个人健康档案表
居民健康档案(信息采集用表)
居民健康档案（信息采集用表）居民编码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（19位）一、一般信息1.1姓名1.2性别①男②女□1.3出生日期□□□□年□□月□□日1.4证件号码（身份证、）□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.5家庭地址1.6联系电话（固定电话、手机）二、慢病病史及慢病知晓治疗情况2.1在本次测量血压前,您是否了解自己的血压情况?□①患有高血压②血压正常③测过但不清楚④从未测过2.1.1您记得以前测过的最高一次血压值是多少吗?收缩压□□□mmHg 舒张压□□□mmHg2.2.2您近2周内是否服用降压药？①是②否□2.2在本次测量血糖前，您是否了解自己的血糖情况？□①患有糖尿病②患空腹血糖受损或糖耐量受损③血糖正常④测过但不清楚⑤从未测过2.2.1您近2周内是否使用治疗糖尿病的药物？①是②否□2.3在本次测量血脂前，您是否了解自己的血脂情况？□①血脂异常②血脂正常③测过但不清楚④从未测过2.4您知道自己目前的体重吗？①知道②不知道□2.5您是否曾被告知患有以下其他慢病?2.5.1冠心病①是②否□2.5.2脑卒中①是②否□2.5.3慢性阻塞性肺部疾病①是②否□2.5.4癌症①是②否□三、吸烟3.1到目前为止,合计起来您是否吸足100支烟或3两烟叶?□①是②否3.2过去30天,您是否吸过1支以上卷烟?（可以代换为烟叶）□①是②否3.3过去一周中，总共有多少天有人当着您的面吸烟？□①没有②1—２天③3—4天④5—6天⑤7天3.4过去一周中，您平均每天有多长时间处于其他人吸烟的烟雾中？□①没有②0—15分钟③16—30分钟④31—60分钟⑤61分钟—2小时⑥2小时以上四、体格检查4.1身高：□□□.□厘米4.2体重：□□□.□公斤4.2.1如果是育龄女性，是否处于孕期①是②否□4.3腰围：□□□厘米4.4血压（两次均值）收缩压□□□mmHg舒张压□□□mmHg五、实验室检查5.1空腹血糖（FBG）：□□.□□mmol/L或□□□mg/dl5.2血总胆固醇（TC）：□□.□□mmol/L或□□□mg/dl5.3血甘油三脂（TC）：□□.□□mmol/L或□□□mg/dl信息收集人签名：收集日期：□□□□年□□月□□日表2,慢病高危人群和患者管理信息表表2.1,膳食信息采集用表一、就餐习惯1.您家通常在一起就餐的人数□1.1其中6岁及以下的人数□2.你早餐通常在哪里吃?①家里②食堂③餐馆④不吃□3.你午餐通常在哪里吃?①家里②食堂③餐馆④不吃□4.你晚餐通常在哪里吃?①家里②食堂③餐馆④不吃□二、各类食物摄入情况5.您平均每天吃多少主食（米、面、杂粮等）?□□.□两6.您平均每天吃多少新鲜蔬菜?□□.□两7.您平均每天吃多少水果?□□.□两8.您平均每天饮水量是多少?（1杯＝250ml）□□杯9.您通常食用猪牛羊及禽肉的次数?□①每天1—2次②每周5—6次③每周3—4次④每周1—2次⑤每月1—3次⑥每年6—11次⑦基本不吃或不吃9.1您平均每天吃多少猪牛羊肉及禽肉？□□.□两10.您通常食用水产品的次数？□①每天1—2次②每周5—6次③每周3—4次④每周1—2次⑤每月1—3次⑥每年6—11次⑦基本不吃或不吃10.1您平均每次吃多少水产品？□□.□两①每天2次及以上②每天1次③每周3—5次④每周1—2次□⑤每月1—3次⑥基本不吃或不吃11.1您平均每次吃多少蛋类？□□.□个12.您通常食用奶及奶制品的次数？□①每天1次及以上②每周5—6次③每周3—4次④每周1—2次⑤每月1—3次⑥基本不吃或不吃12.1您平均每次吃多少奶及奶制品？（折合成鲜奶）□□□□.□克13.您通常食用干豆类的次数？□①每天1—2次②每周5—6次③每周3—4次④每周1—2次⑤每月1—3次⑥每年6—11次⑦基本不吃或不吃13.1您平均每次吃多少干豆类？□□.□两14.您通常食用豆制品的次数?□①每天1—2次②每周5—6次③每周3—4次④每周1—2次⑤每月1—3次⑥每年6—11次⑦基本不吃或不吃14.1您平均每次吃多少豆制品？□□.□两三、调味品以下信息以家庭为单位回答（15—20）15.您家通常每个月吃多少斤植物油？□□.□斤/月16.您家通常每个月吃多少斤动物油？□□.□斤/月17.您家通常每个月吃多少两盐？□□.□两/月18.您家通常每个月吃多少斤酱油？□□.□斤/月19.您家通常每个月吃多少斤酱？□□.□斤/月20.您家通常每个月吃多少两咸菜？□□.□两/月表2.2,身体活动信息采集用表请你以周为单位，回忆平均每天的身体活动情况（没有填“0”）：1.您的工作主要属于以下何种活动□①以坐位的读写为主，上下肢活动很少，如文秘、管理、操作电脑等②以需要上肢或下肢参与，但用力不多的活动为主，如缝纫、售货等③含有较多中等强度体力活动内容，如搬举轻物、快步走路、装修工、瓦工、保洁等④含有较多重体力活动内容，如搬运重物、人力挖掘和装卸等2.通常情况下，您使用以下交通工具上下班、上下学、购物等的时间（只计算每次持续10分钟以上的活动）2.1自行车□天/周；平均每天□□小时□□分钟2.2步行□天/周；平均每天□□小时□□分钟2.3乘车或开车□天/周；平均每天□□小时□□分钟3.以一周计算，您进行以下体育锻炼的时间是（只计算每次持续10分钟以上的活动）3.1大强度体育锻炼，如中速跑步、中速游泳、足球、篮球、羽毛球等□天/周；平均每天□□小时□□分钟3.2中等强度体育锻炼，如快走、慢跑、慢速游泳、太极拳、木兰拳、乒乓球、扇子舞、交谊舞、秧歌等□天/周；平均每天□□小时□□分钟3.3快速步行锻炼□天/周；平均每天□□小时□□分钟4.以一周计算，您在家进行家务劳动的时间是（只计算每次持续10分钟以上的活动）4.1重度家务劳动，如搬运重物、挑水、劈柴、自制蜂窝煤等□天/周；平均每天□□小时□□分钟4.2中度家务劳动，如擦窗户、手洗衣服、拖地板、看护孩子（背抱、游戏走动）□天/周；平均每天□□小时□□分钟5.闲暇时，您每天坐着、靠着或躺着（如看电视、电脑、阅读、写字、吃饭、打麻将、打牌、下棋等，请减去睡眠时间）的累计时间是□□小时□□分钟6.您每天白天和晚上合计睡眠的时间是□□小时□□分钟表2.3,尼古丁成瘾评估信息采集用表1.您通常每天吸多少支卷烟？□□支/天（烟叶可以代换为卷烟）2.您早晨醒来后多长时间吸第一支烟？□□□分钟3.你认为哪支烟你最为愿意放弃？□①其他时间②早上第一支烟4.你早上醒来后第一个小时是否比其他吸烟时间多？□①是②否5.你卧病在床是仍旧吸烟吗？□①是②否6.你是否在许多不准吸烟的场所很难控制吸烟的需求？□①是②否表2.4,饮酒信息采集用表请你回忆在过去一年里的饮酒情况，填写下表。
教职工个人健康档案
姓 名： 家庭住址： 联系电话：
建档单位： 建档日期：
年月日
个人基本信息表
姓名
性别
出生日期Βιβλιοθήκη 身份证号工作单位现住地址
联系电话
家庭电话:
联系人姓名
联系人电话
常住类型 □户籍□ 非户籍
民族
血 型 □ A 型 □B 型 □ O 型 □AB 型 □其他特殊血型
□不清楚
文化程度 □初中及以下 □高中 □中专 □大专 □本科及以上
婚姻状况 □已婚 □未婚
疾病
1 高血压 6 精神分裂症 □确诊时间
2 糖尿病 7 肝炎 年 月/
3 冠心病 4 恶性肿瘤
??其他
□确诊时间
年
??结核病 □无 月
既
手术
□无 名称 1
□有
□三次以上：
时间
/ 名称2
时间
往
外伤
□无 名称 1
□有
□三次以上：
时间
/ 名称2
时间
史
输血
□无 □有 原因 1
□三次以上： 时间
4 恶性肿瘤 5 过敏症 6 精神分裂
10 先天畸形 11 其他
遗传病史 □无 □有：疾病名称
有无残疾
□无残疾 □智力残疾
□耳残疾 □眼残疾
□言语残疾 □精神残疾
□肢体残疾 残疾证号：
/ 原因2
时间
过 敏 □无 史
□有：1 青霉素 2 磺胺 3 链霉素 4 其他
传 染 □否认 □有： 病史
父
亲 □/□/□/□/□ □无
母
亲 □/□/□/□/□ □无
家族史
兄 弟 姐 妹 □/□/□/□/□ □无
居民健康档案及随访表格
居民健康档案封面附件3个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□姓名：编号□□□-□□□□□接诊记录表姓名：编号□□□-□□□□□就诊者的主观资料：就诊者的客观资料：评估：处置计划：医生签字：接诊日期：年月日填表说明1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。
2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。
3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。
4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。
5．处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。
会诊记录表姓名：编号□□□-□□□□□会诊原因：会诊意见：会诊医生及其所在医疗卫生机构：医疗卫生机构名称会诊医生签字责任医生：会诊日期：年月日填表说明1．本表供居民接受会诊服务时使用。
2．会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况。
3．会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处置、指导意见。
4．会诊医生及其所在医疗卫生机构：填写会诊医生所在医疗卫生机构名称并签署会诊医生姓名。
来自同一医疗卫生机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名。
双向转诊单----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转入单位科室接诊医生。
转诊医生（签字）：年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊（转出）单（机构名称）：现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。
健康档案表格
健康档案表格姓名。
编号：性别。
男 / 女出生日期。
年月日身份证号：民族：常住类型。
户籍 / 非户籍联系联系人姓名：联系人工作单位：职业。
工人 / 离退休者 / 专业技术人员 / 行政管理者 / 办事人员 / 军人 / 企业家 / 商业服务业员工 / 学生 / 其他文化程度。
文盲及半文盲 / 小学 / 初中 / 高中 / 中专 / 大专及以上 / 不详婚姻状况。
已婚 / 未婚 / 离婚 / 丧偶 / 分居医疗费用支付方式。
全公费 / 部分公费 / 城镇职工医疗保险 / 城镇居民医疗保险 / 商业医疗保险 / 新型农村合作医疗 / 贫困救助 / 全自费 / 其他过敏史：药物过敏史。
无 / 青霉素 / 磺胺 / 链霉素 / 其他暴露史。
无 / 化学品 / 毒物 / 射线既往疾病史：高血压 / 糖尿病 / 冠心病 / 恶性肿瘤 / 脑卒中 / COPD / 结核病 / 精神分裂症 / 肝炎 / 其他手术史。
无 / 有：名称1________时间________/名称2________时间________外伤史：输血史。
无 / 有：名称1________时间________/名称2________时间________家族史：高血压 / 糖尿病 / 冠心病 / 恶性肿瘤 / 过敏史 / 精神分裂症/ 结核病 / 肝炎 / 脑卒中 / 先天畸形 / 其他遗传病史。
无 / 有：疾病名称____________残疾情况：无残疾 / 听力残 / 言语残 / 肢体残 / 智力残 / 眼残 / 精神残残疾证号：表3.1 健康检查表年检日期：检查项目：1.头痛2.头晕3.心悸4.胸闷5.胸痛6.慢性咳嗽7.咳痰8.呼吸困难9.多饮10.多尿责任医生：姓名：编号：表3.2 生活方式及疾病用药情况表责任医生：检查项目：一般状况：症状：体重下降、乏力、关节肿痛、视力模糊、手脚麻木、消瘦、尿痛、便秘、腹泻、恶心呕吐、眼花、耳鸣。
健康档案登记表
健康档案登记表
一、个人信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•身高：
•体重：
•联系电话：
•电子邮件：
二、过去病史
•是否曾经有过以下疾病（√表示有，×表示无）：
–高血压：
–糖尿病：
–心脏病：
–癌症：
–肺病：
–肾病：
–其他：
三、家族病史
•是否有家族史（父母、兄弟姐妹、子女）中有人患有以下疾病（√表示有，×表示无）：
–高血压：
–糖尿病：
–心脏病：
–癌症：
–肺病：
–肾病：
–其他：
四、生活习惯
•吸烟史：
–吸烟年限：
–每天吸烟量：
•饮酒史：
–饮酒频率：
–每次饮酒量：
•饮食习惯：
–主要食物类型：
–每日膳食摄入量：
五、体检结果
•血压：
–收缩压（高压）：
–舒张压（低压）：
•血糖：
•血脂：
–总胆固醇：
–甘油三酯：
–高密度脂蛋白胆固醇：
–低密度脂蛋白胆固醇：
六、运动情况
•是否坚持运动：
–运动类型：
–运动频率：
–每次运动时长：
七、心理健康状况
•是否有焦虑或抑郁症状：
•是否经常感到紧张或压力大：
八、睡眠质量
•平均每晚睡眠时间：
•是否有入睡困难或早醒问题：
九、其他注意事项
•是否对某些食物或药物过敏：
•是否有其他需要特别注意的事项：
以上档案内容仅供参考，您可根据个人实际情况进行填写。
如需详细了解个人健康状况，请咨询专业医生或进行健康体检。
检验科工作人员身体健康档案表
检验科工作人员身体健康档案表个人信息
姓名：
性别：
出生日期：
身份证号码：
联系
婚姻状况
婚姻状况：
配偶姓名：
子女人数：
教育背景
最高学历：
毕业院校：
所学专业：
就业经历
目前工作单位：
入职日期：
是否有过体检记录：
如果有，请提供相关体检记录：
健康状况
是否有以下健康问题（请填写“√”表示有，空白表示没有）：高血压：
糖尿病：
冠心病：
肺结核：
肺癌：
白血病：
肝炎：
肾病：
艾滋病：
其他：
家族病史
是否有以下家族病史（请填写“√”表示有，空白表示没有）：高血压：
糖尿病：
冠心病：
白血病：
肺癌：
其他：
近期体检情况
最近一次体检日期：
体检机构：
是否有体检异常情况：
如果有，请提供相关体检报告：
其他注意事项
是否有其他需要注意的健康问题：
是否正在服用药物：
是否存在任何健康限制或注意事项：
以上填写内容将作为您的身体健康档案，请如实填写。
如有变动，请及时更新。
医生健康档案表
医生健康档案表医生健康档案表是一种记录医生个人健康信息的表格。
通过填写医生健康档案表，有助于维护医生的健康状况，并提供必要的健康保障。
档案信息- 姓名：填写医生的姓名。
姓名：填写医生的姓名。
- 出生日期：填写医生的出生日期。
出生日期：填写医生的出生日期。
- 性别：填写医生的性别。
性别：填写医生的性别。
- 工作单位：填写医生所在的工作单位。
工作单位：填写医生所在的工作单位。
- 科室：填写医生所在的科室。
科室：填写医生所在的科室。
- 工作年限：填写医生的从业年限。
工作年限：填写医生的从业年限。
联系方式- 手机号码：填写医生的手机号码。
手机号码：填写医生的手机号码。
- 电子邮箱：填写医生的电子邮箱地址。
电子邮箱：填写医生的电子邮箱地址。
- 家庭地址：填写医生的家庭住址。
家庭地址：填写医生的家庭住址。
健康状况- 过敏史：填写医生是否有过敏史，如有，请详细描述过敏源以及过敏的症状。
过敏史：填写医生是否有过敏史，如有，请详细描述过敏源以及过敏的症状。
- 疾病史：填写医生是否有患过某些疾病，如有，请详细描述疾病名称、患病时间以及治疗情况。
疾病史：填写医生是否有患过某些疾病，如有，请详细描述疾病名称、患病时间以及治疗情况。
- 药物使用：填写医生是否正在使用某些药物，如有，请详细描述药物名称、用药目的以及用药剂量。
药物使用：填写医生是否正在使用某些药物，如有，请详细描述药物名称、用药目的以及用药剂量。
- 体检记录：填写医生最近一次的体检结果，包括身高、体重、血压、血糖等指标。
体检记录：填写医生最近一次的体检结果，包括身高、体重、血压、血糖等指标。
使用须知- 保密性：医生健康档案表的填写内容应保密，仅供工作需要使用，不得随意泄露。
保密性：医生健康档案表的填写内容应保密，仅供工作需要使用，不得随意泄露。
- 更新频率：医生健康档案表应定期更新，保持信息的准确性和完整性。
更新频率：医生健康档案表应定期更新，保持信息的准确性和完整性。
健康档案表格模板
健康档案表格模板一、个人基本信息姓名性别年龄手机号码职业紧急联系人紧急联系电话男 / 女 / 其他二、身体状况1. 身体测量体重：________ kg身高：________ cm体质指数（BMI）：________2. 健康状况是否有过敏症状：是 / 否•如果是，请详细说明：是否有慢性疾病：是 / 否•如果是，请详细说明：是否在服用药物：是 / 否•如果是，请详细说明：3. 运动习惯每周运动时间：________ 小时每周运动频率：________ 次4. 饮食习惯是否吃早餐：是 / 否是否有特殊饮食需求：是 / 否•如果是，请详细说明：是否有饮食记录习惯：是 / 否三、生活习惯1. 吸烟状况是否吸烟：是 / 否•如果是，请填写以下信息：–每天吸烟量：________ 支–开始吸烟年龄：________ 岁2. 饮酒状况是否饮酒：是 / 否•如果是，请填写以下信息：–每周饮酒频率：________ 次–每次饮酒量：________ ml 3. 睡眠状况每晚睡眠时间：________ 小时是否存在睡眠障碍：是 / 否四、心理健康是否存在心理问题：是 / 否•如果是，请填写以下信息：–类型：________–是否正在接受心理咨询：是 / 否五、家族病史家族成员是否有以下疾病：•高血压：是 / 否•糖尿病：是 / 否•心脏病：是 / 否•癌症：是 / 否•其他疾病：是 / 否六、其他信息请在此处提供任何其他对您的健康档案有意义的信息。
以上为健康档案表格模板，填写完整的个人健康档案信息有助于医务人员更全面地了解您的健康状况，以便做出更准确的诊断和治疗方案。
在每次就诊或体检时，请务必更新健康档案表格，以确保医疗服务的质量和安全。
居民健康档案范本
编号□□□□□□ - □□□ - □□ - □□□□□安龙县居民健康档案姓名：现地址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：年月日安龙县卫生局印制安龙县卫生和食品药品监察管理局居民健康档案表单目录1.居民健康档案封面2.个人基本信息表3.健康体检表4.要点人群健康管理记录表（图、卡）（见各专项服务规范有关表单）4.1 0 ～36个月小孩健康管理记录表4.1.1 重生儿家庭访视记录表4.1.2 1 岁之内小孩健康检查记录表4.1.3 1 ～2 岁小孩健康检查记录表4.1.4 3 岁小孩健康检查记录表4.1.5 小孩生长发育监测图4.1.5.1 男童年纪别体重4.1.5.2 男童年纪别身长4.1.5.3 女童年纪别体重4.1.5.4 女童年纪别身长4.2 孕产妇健康管理记录表4.2.1 第 1 次产前随访服务记录表4.2.2 第 2～5 次产前随访服务记录表4.2.3 产后访视记录表4.2.4 产后 42 天健康检查记录表4.3 预防接种卡4.4 高血压患者随访服务记录表4.52 型糖尿病患者随访服务记录表4.6 重性精神疾病患者管理记录表4.6.1 重性精神疾病患者个人信息增补表4.6.2 重性精神疾病患者随访服务记录表5.其余医疗卫生服务记录表5.1 接诊记录表5.2 会诊记录表6.居民健康档案信息卡编号□□□□□□ - □□□ - □□ - □□□□□安龙县居民健康档案姓名：现地址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：附件 3个人基本信息表姓名：编号□□ - □□□□□性别0未知的性别1男 2 女9 未说明的性别□出生□□□□□□ □□日期身份证号工作单位自己电话联系人姓名联系人电话常住种类1户籍 2非户籍□民族 1 汉族 2 少量民族□血型 1 A 型 2 B型 3 O型 4AB型5 不详 /RH阴性：1否 2是3不详□/ □文化程度1文盲及半文盲2小学 3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上 6 不详□1 国家机关、党群组织、公司、事业单位负责人2 专业技术人员3 做事人员和有关职业人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及有关人员7军人 8 不便分类的其余从业人员□婚姻状况1未婚 2 已婚3丧偶 4离婚5未说明的婚姻状况□医疗花费 1 城镇员工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新式乡村合作医疗□/ □/支付方式4贫穷救援5商业医疗保险6全公费 7全自费 8其余□药物过敏史1无有： 2青霉素 3磺胺 4链霉素5其余□/□/□/ □1无 2高血压3糖尿病4冠芥蒂5慢性堵塞性肺疾病 6 恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9 结核病10肝炎 11 其余法定传得病 12 其余疾病□ 确诊时间年月 /□确诊时间年月 /□ 确诊时间年既月往□ 确诊时间年月 /□确诊时间年月 /□ 确诊时间年史月手术1无 2有：名称 1时间/ 名称2时间□外伤1无 2有：名称 1时间/ 名称2时间□输血1无 2有：原由 1时间/ 原由2时间□父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□家族史兄弟姐妹□/□/□/□/□ / □子女□/□/□/□/□/□1无 2高血压3糖尿病 4冠芥蒂5慢性堵塞性肺疾病6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病9结核病10 肝炎11天生畸形 12其余遗传病史1无 2有：疾病名称□1 无残疾2视力残疾3听力残疾4语言残疾 5肢体残疾□/ □/ □/ □/ □/残疾状况6智力残疾7精神残疾8其余残疾□附件 465岁以上老人健康体检表姓名：编号□□ - □□□□□体检日期年月日责任医生内容检查项目1无症状 2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽 8咳痰9呼吸困难 10多饮症11 多尿 12 体重降落13 乏力 14 关节肿痛15 视力模糊16 手脚麻痹17 尿急 18 尿痛状19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛25 其余体温一呼吸频次般状身高况腰围臀围体育锻炼饮食习惯抽烟状况生活方式喝酒状况职业裸露情况口腔脏器视力功听力能运动功能皮肤查巩膜体淋奉承□/□/ □/□/□/□/□/ □/□/ □℃脉率次/ 分钟次/ 分钟左侧/mmHg血压/mmHg右侧cm体重Kgcm体质指数cm腰臀围比值锻炼频次1每天 2每周一次以上 3有时 4不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式1荤素平衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□抽烟状况 1 从不抽烟 2 已戒烟 3 抽烟□日抽烟量均匀支开始抽烟年纪岁戒烟年纪岁喝酒频次1从不 2有时 3常常 4每天□日喝酒量均匀两能否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年纪：岁□开始喝酒年纪岁近一年内能否曾醉酒 1 是 2否□喝酒种类1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒５其余□/ □1无 2 有（详细职业从业时间年）□毒物种类化学品防备举措 1 无 2有□毒物防备举措 1 无 2有□射线防备举措 1 无 2有□口唇1红润2苍白3发干4皲裂5疱疹□齿列1正常2缺齿3蛀牙4义齿(假牙)□咽部 1 无充血2充血3淋巴滤泡增生□左眼右眼（改正视力：左眼右眼）1听见 2听不清或没法听见□1可顺利达成 2 没法独立达成此中任何一个动作□1正常 2潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6 色素沉稳 7其余□1正常 2黄染3 充血4其余□1未涉及2锁骨上3腋窝 4 其余□肺桶状胸： 1 否 2 是□呼吸音： 1 正常 2异样□罗音：1无 2 干罗音3湿罗音 4 其余□心脏心率次/ 分钟心律：1齐 2不齐 3绝对不齐□杂音：1无2有□压痛：1无 2有□包块：1无 2有□腹部肝大：1无 2有□脾大：1无 2有□挪动性浊音： 1 无 2 有□下肢水肿1无 2单侧3两侧不对称 4 两侧对称□足背动脉搏动1未涉及 2 涉及两侧对称 3 涉及左边弱或消逝 4 涉及右边弱或消逝□其他 *脑血管疾病1未发现2缺血性卒中 3脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发生现存6 其余□/ □/ □/□/ □主要1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭 4 急性肾炎 5慢性肾炎健康肾脏疾病6 其余□/ □/ □/□/ □问题心脏疾病1未发现2心肌梗死 3心绞痛 4 冠状动脉血运重修 5 充血性心力弱竭1 体检无异样□2有异样异样 1健康评论异样2异样 3异样 41按期随访危险要素控制：□/□/□/□/□/□健2归入慢性病患者健康管理1戒烟 2 健康喝酒3饮食4锻炼康3建议复查5减体重（目标）指导 4建议转诊6建议疫苗接种□/ □/ □/ □7其余附件 1重生儿家庭访视记录表姓名：编号□□－□□□□□0 未知的性别 1 男2女□9 未说明的性别出诞辰期□□□□ □□ □□性别身份证号家庭地址父亲姓名职业联系电话出诞辰期母亲姓名职业联系电话出诞辰期□出生孕周周母亲妊娠期生病疾病状况1糖尿病 2妊娠期高血压 3 其余助产机构名称出生状况1安产2 头吸3产钳4剖宫5双多胎6 臀位7其余□ / □□重生儿窒息 1 无2有（轻中重）能否有畸型 1 无2有□重生儿听力筛查 1经过 2 未经过 3 未筛查□重生儿出生体重kg出生身长cm饲养方式 1 纯母乳 2 混淆 3 人工□体温℃呼吸频次次/ 分钟脉率次/ 分钟面色 1红润 2 黄染3其余□ / □□前囟cm×cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其余□眼1未见异样 2异样□四肢活动度 1 未见异样 2 异样□耳1未见异样 2异样□颈部包块 1无2 有□ / □鼻 1未见异样 2异样□皮肤 1未见异样2 湿疹3腐败 4其余□口腔 1未见异样 2异样□肛门 1未见异样 2 异样□心肺 1未见异样 2异样□外生殖器 1 未见异样 2异样□腹部 1未见异样 2异样□脊柱 1未见异样 2 异样□脐带 1未脱 2零落 3脐部有溢出 4 其余□转诊 1无 2有原由：机构及科室：□/ □/□/ □指导 1饲养指导 2母乳饲养 3护理指导 4疾病预防指导本次访视日期年月日下次随访地址下次随访日期年月日随访医生署名附件 21岁之内小孩健康检查记录表姓名：项目随访日期体重（ kg）身长（ cm）面色 1红润 2黄染 3其余皮肤1 未见异样2 异样前囟 1闭合２未闭cm×cm眼1未见异样2异样耳 1未见异样 2异样出牙数 ( 颗)体心肺1未见异样2异样格腹部 1 未见异样 2 异样检脐部 1 未见异样 2 异样四肢 1 未见异样 2 异样查佝偻病症状1无2夜惊 3多汗 4浮躁佝偻病体征1无2颅骨融化 3方颅 4枕秃5 肋串珠6 肋外翻7 肋软骨沟8 鸡胸 9 手镯征 10“ O”型腿、11“X”型腿肛门 / 外生殖器1 未见异样2 异样血红蛋白值（ g/L ）户外活动小时/ 日服用维生素D IU/ 日发育评估1经过2未过两次随访间生病状况1未生病2生病其余转诊指导下次随访日期随访医生署名编号□□－□□□□□满月3月龄6月龄8月龄上中下上中下上中下上中下上中下上中下上中下上中下———————————————————————————————————1无2有□ 1无2有□ 1无2有□1无2有□原由：原由：原由：原由：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：1 饲养指导 1 饲养指导 1 饲养指导1饲养指导2 母乳饲养 2 母乳饲养 2 母乳饲养2预防不测损害3 疾病预防 3 疾病预防 3 疾病预防3疾病预防附件 31～2岁小孩健康检查记录表姓名：项目随访日期体重 (kg)身长 (cm)面色 1红润 2其余皮肤 1 未见异样 2 异样前囟 1闭合２未闭cm ×cm眼1未见异样 2异样体耳1未见异样 2异样出牙数（颗）格心肺 1未见异样 2 异样检腹部 1未见异样 2 异样四肢 1 2 异样未见异样查步态 1未见异样 2 异样佝偻病体征1无2颅骨融化 3 方颅4枕秃 5肋串珠 6肋外翻7 肋软骨沟 8 鸡胸9 手镯征 10“O”型腿11“X”型腿血红蛋白值（ g/L ）户外活动小时 /日服用维生素 D IU/ 日发育评估 1 经过 2 未过两次随访间生病状况1未生病 2 生病其余转诊指导下次随访日期随访医生署名编号□□－□□□□□12 月龄18 月龄24 月龄30 月龄___上中下___上中下___上中下___上中下___上中下___上中下___上中下___上中下—————————————————————————————————————————————1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□原由：原由：原由：原由：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：1 饲养指导 1 饲养指导 1 饮食指导 1 饮食指导2 不测损害 2 不测损害 2 不测损害 2 不测损害3 预防疾病 3 预防疾病 3 预防疾病 3 预防疾病附件 4姓名：随访日期体格发育体格发育评论体格检查发育评估少儿期生病状况过敏史其余3岁小孩健康检查记录表编号□□－□□□□□年月日体重g（上中下）身长cm（上中下）1正常 2低体重 3 消瘦 4 发育缓慢 5 肥胖□面色□步态□1红润2异样1正常2异样眼□耳□1未见异样2异样1未见异样 2异样心肺□肝脾□1未见异样2异样1未见异样 2异样行为□交际□1经过2未过1经过2未过1无 2肺炎次 3麻疹4贫血 5 营养不良6佝偻病7因腹泻住院次8因外伤住院次9其余□/□/□/□/□/□/□/ □1无2有□1无2有□转诊原由：机构及科室：指导1 饮食指导 2预防不测损害 3 疾病预防□/ □/□随访医生署名附件 1第 1 次产前随访服务记录表姓名：编号□□－□□□□□填表日期年月日填表孕周周丈夫姓名丈夫年纪丈夫电话孕次产次末次月经年月日预产期年月日既往史1无 2心脏病 3 肾脏疾病 4肝脏疾病 5 高血压6贫血 7糖尿病8 其余□/□/□/□/□/□/□家族史 1 遗传性疾病史 2 精神疾病史 3 其余□/□/□妇科手术史1无２有□孕产史 1 流产2死胎3死产4重生儿死亡身高cm体重Kg 体质指数血压/mmHg听诊心脏： 1 未见异样 2 异样□肺部： 1 未见异样 2 异样□外阴： 1 未见异样 2 异样□阴道： 1 未见异样 2 异样□妇科检查宫颈： 1 未见异样 2 异样□子宫： 1 未见异样 2 异样□附件 : 1 未见异样 2 异样□血惯例血红蛋白值g/L白细胞计数值/L 血小板计数值/L其余尿惯例 *尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其余血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L肝功能 *白蛋白g/L总胆红素μ mol/L 协助检查联合胆红素μ mol/L肾功能 *血清肌酐μ mol/L血尿素氮mmol/L 血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L阴道分泌物 *1 未见异样2滴虫 3霉菌 4其余□/□/□梅毒血清学试验 *1阴性 2阳性□HIV 抗体检测 *1阴性 2阳性□整体评估 1 未见异样2异样□转诊 1无 2有□原由：机构及科室：下次随访日期年月日随访医生署名第 2～5 次产前随访服务记录表姓名：编号□□－□□□□□项目第2次第3次第4次第5次随访日期孕周(周)主诉体重（kg）产宫底高度（ cm）科腹围（ cm）检胎心率（次 / 分查钟）血压（ mmHg）////血红蛋白值（ g/L ）尿蛋白 *其余检查 * B 超血糖筛查分类 1 未见异样□ 1 未见异样□ 1 未见异样□ 1未见异样□2异样2异样2异样 2 异样1个人卫生1个人卫生1个人卫生1个人卫生指导2饮食2饮食2饮食2饮食3 心理3心理3心理3心理4运动4自我监护4临盆准备4临盆准备5母乳饲养5母乳饲养5母乳饲养1无2有□1无2有□1无 2有□ 1无2有□转诊原由：原由：原由：原由：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：下次随访日期随访医生署名产后访视记录表姓名：编号□□－□□□□□随访日期年月日体温℃一般健康状况一般心理状况血压/mmHg乳房 1 未见异样2异样□恶露 1 未见异样2异样□子宫 1 未见异样2异样□伤口 1 未见异样2异样□其他分类 1 未见异样 2异样□1个人卫生2心理指导3营养4母乳饲养5重生儿护理与饲养□/ □/□/□/□1无 2 有□转诊原由：机构及科室：下次随访日期随访医生署名填表说明1．本表为产妇出院后3~7 天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写，产妇情况填写此表，重生儿状况填写“重生儿家庭访视表”。
个人健康档案【范本模板】
个人健康档案姓名：性别：□男□女年龄: 岁民族：籍贯：住址：联系电话：资料来源：□患者□家属□其他可靠程度:□可靠□基本可靠□不可靠评估记录时间：年月日评估人员:1、日常生活状况宗教信仰：□无□佛教□基督教□伊斯兰教□其他主要膳食种类：□素食□中餐□海鲜□西餐□印度菜□日韩料理□即食品□其他三餐规律：□是□否（描述：__________________________）外出用餐频率：__________次/周特殊饮食习惯爱好：□无□有（描述：___________________________）食欲：□正常□亢进□下降□厌食排尿：□正常□少尿□多尿□无尿□膀胱刺激征□尿潴留□尿失禁排便：□正常□便秘（日/ 次;辅助排便：□无□有）□腹泻（次/ 日)活动能力：□无限制□需使用工具□床旁活动□卧床自理能力:□完全自理□半自理□失能体格锻炼：方式：□健身房□户外慢跑□户外散步□游泳频率：________次/周外出、上班方式：□步行□骑自行车□代步平衡车□汽车作息时间规律：□是□否（描述：___________________________）睡眠：□正常□异常（描述： )定期保养、理疗:□无□有：项目：___________________________频率:_____________次/年定期体检：□无□有（___________次/年）减肥、增重行为:□有□无体重与去年对比：□基本无差异（2斤以内）□有差异（2—5斤）□差异较大(5斤以上）吸烟:□无□偶吸□大量（支/日已抽年已戒年）饮酒:□无□偶饮□大量(______次/日已饮年已戒年）药物依赖：□无□有（药名、剂量：）2、既往史既往健康状况:□良好□一般□差既往患病/住院史：□无□有（描述: )传染病史：□无□有（描述: )预防接种史：□无□有(描述： )手术/外伤史：□无□有（描述：）输血史：□无□有血型：型过敏史：□无□食物(描述：_______________________ ）□药物（描述： ) □不详婚姻史：结婚年龄岁配偶健康状况:□健在□患病□已故生育史:妊娠次顺产胎剖腹产胎死产胎月经史：初潮岁绝经年龄岁末次月经日期每月号月经周期（天)3、家族史父：□健在□患病□已故死于母：□健在□患病□已故死于子女：□健在□患病□已故死于兄弟姐妹：□健在□患病□已故死于4、系统疾病筛查5、心理评估疲劳、压抑：□有□无记忆力减退：□有□无适应能力减退：□有□无活力、反应能力减退：□有□无情绪：□镇静□易激动□焦虑□恐惧□紧张□悲哀□其他压力：□无□有（来源于：□工作□家庭□社会）缓压方法:□睡眠□运动□旅游□音乐□娱乐□心理咨询师□其他对自我的看法:□满意□不满意□其他对疾病认识：□完全□部分□不认识过去1年内重要生活事件：无□有□（）遇到困难最愿向谁倾诉：□父母□子女□其他6、社会评估家庭关系：□和睦□冷淡□紧张婚姻状况：□未婚□已婚□离婚□丧偶□其他居住情况:□独居□和家人同住□和亲友同住□酒店□其他职业性质:□国家机关负责人□企业、事业负责人□商业、服务业人员□专业技术人员□军人□其他□离职文化程度：□小学/初中□高中/中专□大专□本科□硕士□硕士以上社会交往情况：□频繁□正常□较少□回避医疗费用支付形式：□公费□医疗保险□自费□其他7、体格检查T：_ __℃ P:____次/分 R：____次/分 BP：__ _mmHg 身高：____cm 体重： kg GLU: mmol/l（□空腹□餐后）全身状况发育：□正常□异常(描述：）营养：□良好□中等□不良体型：□正常□肥胖□消瘦面容：□正常□病容（类型： )体位：□主动□被动□强迫体位( 类型： )步态：□正常□异常(类型： )意识状态：□清楚□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷语言表达：□清楚□含糊□语言困难□失语皮肤粘膜颜色：□正常□发红□苍白□发绀□黄染□色素沉着□其他湿度：□正常□潮湿□干燥温度:□正常□稍热□稍冷弹性：□正常□减退水肿：□无□有(部位/程度: ）完整性:□完整□皮疹□破损（部位/范围：□压疮（期，部位/范围：）□其他淋巴结：□正常□肿大头面部眼睑：□正常□水肿结膜：□正常□水肿□出血巩膜:□正常□黄染瞳孔：□正常□异常(大小/形状: ）对光反射：□正常□迟钝□消失口唇：□红润□发绀□红肿□苍白□疱疹□歪斜口腔黏膜:□正常□充血□出血点□糜烂溃疡□疱疹□白斑□其他牙齿：□完好□缺齿□龋齿□义齿视力：□正常□异常（描述：）听力：□正常□异常(描述: )嗅觉:□正常□异常（描述：）颈部颈项强直：□无□有颈静脉:□正常□怒张气管：□居中□偏移肝—颈静脉回流征：□阴性□阳性胸部呼吸方式：□自主呼吸□机械呼吸呼吸节律：□规则□不规则（描述：）呼吸困难：□无□轻度□中度□重度□极重度呼吸音：□正常□异常（描述： )啰音：□无□有（描述: ）心率：次/分心律:□齐□不齐杂音：□无□有（描述：）腹部外形：□正常□膨隆□凹陷□胃型□肠型可触及包块:□无□有（描述：）腹肌紧张:□无□有（描述: )压痛：□无□有（描述：）反跳痛：□无□有（描述：）肝大:□无□有（描述：）脾大：□无□有（描述： )移动性浊音:□阴性□阳性肠鸣音：次/分□正常□亢进□减弱□消失直肠肛门□未查□正常□异常（描述：）外生殖器□未查□正常□异常（描述：）脊柱四肢脊柱：外形：□正常□畸形(描述: ）活动：□正常□受限四肢：外形：□正常□畸形（描述：）活动：□正常□受限神经系统疼痛：□无□有（描述：）疼痛程度：□0分无痛□1—3分轻微痛□4—6分比较痛□9分非常痛□10分剧痛肌力：□正常□异常（描述: ）肢体瘫痪：□无□有（描述：）肌力：级病理反射：□阴性□阳性脑膜刺激征：□无□有（□颈强直□Kerning 征□Brudzinski 征)8、专科情况吸氧：□无□有（描述: ）气管切开/插管：□无□有（描述：）留置导尿:□无□有（描述：）引流管：□无□有（描述：引流液颜色：性状: 量： ml) 造瘘：□无□有（描述：）牵引:□无□有（描述：）其他：9、初步护理诊断。
学生健康档案表1
档学 生 健 康 案 卡建档单位： 编号：基本信息1.姓名：份证号2.身：别£男 £女3.性：龄详则实龄岁4.出生日期： 年 月 日，年（如出生日期不，足年：或月）区现县(区) 乡(街道) 村（小）5.住址： 省 市联电话6.系：状况状状诊7.健康：□无症 □其他症□疑似病例 □确病例发热温状: □：最高度 ℃其他症和体征战□寒 □干咳□咳痰□鼻塞□流涕 □咽痛头关节□痛 □乏力□肌肉酸痛□酸痛气难闷结□促 □呼吸困 □胸□胸痛 □膜充血恶呕泻□心□吐 □腹 □腹痛□其他发诊否□是8.病后是否就：□诊医称如是，首次就日期：诊年 月 日，就院名医学观否 □是，如是，察始日期：观开年 月 日9.是否察：□医称年 月 日10.是否住院：□否□是，如是，院名：日期：危险因素与暴露史区□是□否11.假期是否曾前往湖北等重点疫：发热状人：续传区有或有呼吸道症的12.是否接触过有湖北或其他有本地病例持播地□是□否13.是否有确病例、症病例或无症感染者的接史：□是□否诊轻状触过农贸场清14.是否去市：□是□否□不楚若去，病例是市的： □市人货进货□消者费过农贸场场从业员□供／商饭经□其他（含送、找人、途等）触15.合肥本地密切接者信息：（1）姓名： 年： 性： 手机： 本人系：龄别号与关龄别号与关（2）姓名： 年： 性： 手机： 本人系：龄别号与关（3）姓名： 年： 性： 手机： 本人系：。
居民健康档案个人说明基本信息表
个人基本信息表姓名：编号□□-□□□□□填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。
如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。
2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。
3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。
离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。
5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。
8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。
10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。
（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。
对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。
可以多选。
（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。
如有，应填写具体手术名称和手术时间。
（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。
如有，应填写具体外伤名称和发生时间。
（4）输血填写曾经接受过的输血。
如有，应填写具体输血原因和发生时间。
11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。
有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。
可以多选。
健康体检表填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。
学生心理健康档案表
学生心理健康档案表
个人信息
姓名：XXX
籍贯：XXX
出生年月：XXXX年X月
性别：XX
民族：XXX
政治面貌：XXX
身体状况：身体健康，血型为XX
既往病史：无
身高体重：XXXcm，XXXkg
生理缺陷：无
联系方式：Email(QQ)：XXX，联系XXX 家庭情况
家庭住址：XXX
家庭人口：X人
父亲职业：XXX
母亲职业：XXX
是否独生子女：是
文化程度：父亲XXX，母亲XXX
家庭经济年收入：XXX元
家长的教育方式：XXX
是否是单亲或离异家庭：否
学生心理健康状况一览表
学年度：XXXX-XXXX
研究状况：成绩优秀，担任班干部职务
生活状况：睡眠充足，精神状态良好
研究态度：认真负责，积极进取
研究兴趣：对XXX学科有浓厚兴趣
研究动机：为了未来的目标而努力研究
研究意志力：具有较强的自我管理能力
考试心理：自信，不畏挑战
业余活动：XXX
成绩等级：一等/二等/三等
家庭氛围：亲子关系良好，家庭和睦
睡眠状况：规律，充足
精神状态（心理倾向）：乐观，积极向上
人际关系状况：与同学、老师和家人都相处融洽成功经历：XXX
困惑与烦恼：XXX
与父母关系：良好
与老师关系：良好
与同学关系：良好
失败经历：XXX
心理干预：XXX
关注程度评估：重点关注。
员工职业健康档案范本
员工职业健康档案范本员工职业健康档案员工姓名：__________________员工职位：__________________部门：__________________入职日期：__________________健康评估日期：_________________个人信息：性别：__________________年龄：__________________出生日期：__________________住址：____________________健康评估：1. 个人健康史- 有无患有慢性疾病（如高血压、糖尿病等）？- 是否有家族遗传性疾病？若有，请说明。
- 过去是否有手术或严重疾病史？若有，请说明。
- 对某些特定药物是否过敏？若是，请说明。
- 是否有正在进行的医疗治疗？若是，请说明。
2. 职业健康史- 是否在该职位上存在与工作相关的健康风险？若是，请说明。
- 是否有在此岗位上接触有害物质的工作经历？若是，请说明。
- 是否存在压力过大或工作强度过高的情况？若是，请说明。
3. 健康状况评估- 目前身体状况是否良好？- 是否存在职业紧张或长期压力状况？- 是否存在工作环境中的危险因素？若是，请说明。
- 是否存在职业疲劳或过劳现象？4. 健康促进与培训- 是否参与公司提供的健康促进活动或培训？- 是否关注公司提供的职业健康信息？- 是否有意愿参与职业健康培训？若是，请说明意向和需求。
5. 其他备注健康评估结果：_______________________________医生签名：____________________日期：_______________________。