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圈名：绿叶圈 圈长：余 晓
成立日期：2011年8月 辅导员：朱晒红、丁四清、严谨
圈员：王晓琳 肖 莎 林婉丽 赵丽霞 潘伊枝 唐迎际 周孙媛 邹小艳 杨 尧 徐 龙
所属单位：中南大学湘雅三医院
主要工作：气道安全管理
活动期间：2011年8月－2012年5月
圈名：绿叶圈 呼吸像绿叶一样顺畅自然。
圈徽：
各类导管UEX中，患者自主拔除占绝大部分，为UEX的76%92%。意外拔管后需要重新置管的病人死亡率达25%。
1.发掘问题
UEX的发生可危及患者生命导致死亡。
再次气管插管易致患者气管损伤、延迟拔管、
延长住院天数、患者医疗费用增加，还使重插
管率增加，增加了院内感染的机会。
步骤1
步骤2
步骤3
女 女
女 女 女 女 女
医学学士 医学学士
医学学士 医学学士 本科 本科 本科
护师 护师
主管护师 护师 护师 主管护师 护士
方案实施
标准化
10
11
杨尧
徐龙
女
男
本科
本科
护师
护士
效果确认
记录员
1.发掘问题
气管插管机械通气是救治严重呼吸衰竭患者的一种呼吸支
持疗法，非计划性拔管（Unplanned extubation，UEX）是 常见的严重并发症之一。 据报道，国外非计划性拔除气管插管（UEE）的发生率占气 管插管的3.4%-22.5%，国内约为5.4%-15.5%。
制作“非计划性拔管”查检表
回顾性分析医院2011年1月至2011年7月1789例插管病人中共 75例非计划拔管患者资料，制作查检表，将相关情况记录于 查检表，统计频次，计算所占比例及累计百分比。
引起UEX的原因 发生次数 所占比例（%）
患者用手自拔
患者活动、翻身时脱出 护士搬运时牵拉脱出 护士协助翻身时牵拉脱出
头脑风暴 甘特图 检查表 柏拉图 特性要因图 脑力激荡法 系统图法 PDCA循环模式
外科楼7楼 外科楼7楼 外科楼7楼 外科楼7楼 外科楼7楼 外科楼7楼 外科楼7楼 外科楼7楼 外科楼7楼 外科楼7楼
柏拉图
外科楼7楼
…表示计划， ---表示实施，W1-2为当月的1-2周，W3-4当月的3-4周，依次类推
树枝的形状类似气管的结构，绿色 的树枝寓意着保持气道畅通，像绿 叶一样自由呼吸，健康之树常绿， 生命之树常青。
序号 1 2
姓名 余ຫໍສະໝຸດ Baidu 王晓琳
性别 女 女
学历 医学学士 医学学士
职称 主管护师 护师
小组分工 方案审核 方案策划
3 4
5 6 7 8 9
肖莎 林婉丽
赵丽霞 潘伊枝 周孙媛 唐迎际 邹小艳
步骤4
全体圈员 通过头脑 风暴法， 列出所有 有待解决 的问题
将其相似 性分类成 亲和图
采用评价法 对亲和图所 总结出的问 题就上级政 策相符重要 性、迫切性 、圈能力4个 方面分别打 分
确定活动 主题： 降低非计 划性拔管 发生率
主题
1、降低气管插管非计划性拔管率
上级 政策
31
重要 性
35
迫切 性
标注 8月 W1-2 W3-4 W1-2 W3-4 2011年 9月
WHEN
2012年 10-12月 1月 2-4月 5月
WHO
HOW
WHERE
负责人
品管工具
活动地点
严谨 余晓 王晓琳 余晓 W1-2 W3-4 W1-4 W1-2 W3-4 W1-2 W2-3 W3-4 W3-4 余晓 赵丽霞 潘伊枝 唐迎际 邹小艳 周孙媛 余晓
故本次活动的目标值即将气管插管非计划性拔管发 生率目标值 4.2% -（4.2% ×70.9%×70%）=2.1%
27
圈能 总分 力
25 118
顺 序
1
选 定
☆
2、降低气管食管瘘发生率
3、降低VAP发生率 4、降低吸痰过程中对气道粘膜的损 伤率 5、降低气管插管致脸颊皮肤及口腔 黏膜破损率
29
22
32
26
28
24
24
26
113
98
3
6
26
28 26
28
30 24
22
30 29
26
26 22
102
114 101
4
患 者 脱 衣 时 牵 拉 脱 出 计 合
改善前柏拉图分析
0
20
40
60
80 发生次数 所占比例（%）
100
120
要因筛查结果
引起UEX的原因 发生次数 所占比例（%）
患者用手自拔
患者活动、翻身时脱出 护士搬运时牵拉脱出
40
13 8
53.3
17.4 10.7
根据80/20原则（80%的结果是由20%的原因造成的），得 出最主要的原因是前三者，故本圈改善的重点是患者用
导管拔除，其中包括医护人员操作不当至拔管。
气管插管非计划性拔管发生率
=气管插管非计划性拔管例数/接受气管插管带管24小时 患者数*100%。
病人
减少患者痛苦与不适感，降低医 疗成本，提高危重症患者救治质 量及成功率。 减少工作量，提高工作效率，交 接工作更严谨更科学。
同仁
医院
提高危重患者救治效率，经济效 益与社会效益均得到提高。
Tools
头脑风暴法 PDCA循环 鱼骨图 柏拉图 选定主题 拟定计划
现状与目标 析因与对策
第 2月
第 1月
3-6月
评估环境 对策实践
Concept
整改方案 巩固效果
第10月
7-9月
收集数据 效果确认
WHAT 时间 项目 主题选定 活动计划 现状调查 目标设定 风险分析 措施制定 措施实施 评价分析 效果确认 标准化 分析整改
40
13 8 6
53.3
17.4 10.7 8.0
家属协助翻身时牵拉脱出
患者脱衣时牵拉脱出 合计
4
4 75
5.3
5.3 100
患 者 活 动 、 翻 身 时 脱 出 拔 自 手
80 70 60 50 40 30 20 10 0
患 者 用
护 护 士 协 助 翻 身 时 牵 拉 脱 出 出 脱 拉 牵 出 时 脱 身 拉 翻 牵 助 时 协 运 属 搬 家 士
手自拔；患者活动、翻身、搬运时脱出。
通过品管方法的目标值设定公式进行设定。
目标值＝现况值－（现况值×改善重点×圈能力）
圈能力=圈员对圈能力评价平均值3.5/5×100%=70%
现况值=发生例数/总插管例数=75/1789=4.2%
改善重点累积百分比=患者用手自拔发生率+患者活
动翻身时脱出发生率=70.9%
2 5
6、提高脱机试验的执行有效率
评分赋值说明
分数 1
上级政策 没听说过
重要性 不可行
迫切性 一年后再说
圈能力 需多部门配合
3
5
偶尔为之
总常提醒
较可行
可行
下次解决
尽快解决
需一个部门配合
自行能解决
气管插管非计划性拔管
非计划性拔管（意外脱管）(Unplanned Extubation，
UEX)是指导管意外脱落或未经医护人员同意，患者将
成立日期：2011年8月 辅导员：朱晒红、丁四清、严谨
圈员：王晓琳 肖 莎 林婉丽 赵丽霞 潘伊枝 唐迎际 周孙媛 邹小艳 杨 尧 徐 龙
所属单位：中南大学湘雅三医院
主要工作：气道安全管理
活动期间：2011年8月－2012年5月
圈名：绿叶圈 呼吸像绿叶一样顺畅自然。
圈徽：
各类导管UEX中，患者自主拔除占绝大部分，为UEX的76%92%。意外拔管后需要重新置管的病人死亡率达25%。
1.发掘问题
UEX的发生可危及患者生命导致死亡。
再次气管插管易致患者气管损伤、延迟拔管、
延长住院天数、患者医疗费用增加，还使重插
管率增加，增加了院内感染的机会。
步骤1
步骤2
步骤3
女 女
女 女 女 女 女
医学学士 医学学士
医学学士 医学学士 本科 本科 本科
护师 护师
主管护师 护师 护师 主管护师 护士
方案实施
标准化
10
11
杨尧
徐龙
女
男
本科
本科
护师
护士
效果确认
记录员
1.发掘问题
气管插管机械通气是救治严重呼吸衰竭患者的一种呼吸支
持疗法，非计划性拔管（Unplanned extubation，UEX）是 常见的严重并发症之一。 据报道，国外非计划性拔除气管插管（UEE）的发生率占气 管插管的3.4%-22.5%，国内约为5.4%-15.5%。
制作“非计划性拔管”查检表
回顾性分析医院2011年1月至2011年7月1789例插管病人中共 75例非计划拔管患者资料，制作查检表，将相关情况记录于 查检表，统计频次，计算所占比例及累计百分比。
引起UEX的原因 发生次数 所占比例（%）
患者用手自拔
患者活动、翻身时脱出 护士搬运时牵拉脱出 护士协助翻身时牵拉脱出
头脑风暴 甘特图 检查表 柏拉图 特性要因图 脑力激荡法 系统图法 PDCA循环模式
外科楼7楼 外科楼7楼 外科楼7楼 外科楼7楼 外科楼7楼 外科楼7楼 外科楼7楼 外科楼7楼 外科楼7楼 外科楼7楼
柏拉图
外科楼7楼
…表示计划， ---表示实施，W1-2为当月的1-2周，W3-4当月的3-4周，依次类推
树枝的形状类似气管的结构，绿色 的树枝寓意着保持气道畅通，像绿 叶一样自由呼吸，健康之树常绿， 生命之树常青。
序号 1 2
姓名 余ຫໍສະໝຸດ Baidu 王晓琳
性别 女 女
学历 医学学士 医学学士
职称 主管护师 护师
小组分工 方案审核 方案策划
3 4
5 6 7 8 9
肖莎 林婉丽
赵丽霞 潘伊枝 周孙媛 唐迎际 邹小艳
步骤4
全体圈员 通过头脑 风暴法， 列出所有 有待解决 的问题
将其相似 性分类成 亲和图
采用评价法 对亲和图所 总结出的问 题就上级政 策相符重要 性、迫切性 、圈能力4个 方面分别打 分
确定活动 主题： 降低非计 划性拔管 发生率
主题
1、降低气管插管非计划性拔管率
上级 政策
31
重要 性
35
迫切 性
标注 8月 W1-2 W3-4 W1-2 W3-4 2011年 9月
WHEN
2012年 10-12月 1月 2-4月 5月
WHO
HOW
WHERE
负责人
品管工具
活动地点
严谨 余晓 王晓琳 余晓 W1-2 W3-4 W1-4 W1-2 W3-4 W1-2 W2-3 W3-4 W3-4 余晓 赵丽霞 潘伊枝 唐迎际 邹小艳 周孙媛 余晓
故本次活动的目标值即将气管插管非计划性拔管发 生率目标值 4.2% -（4.2% ×70.9%×70%）=2.1%
27
圈能 总分 力
25 118
顺 序
1
选 定
☆
2、降低气管食管瘘发生率
3、降低VAP发生率 4、降低吸痰过程中对气道粘膜的损 伤率 5、降低气管插管致脸颊皮肤及口腔 黏膜破损率
29
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26
28
24
24
26
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6
26
28 26
28
30 24
22
30 29
26
26 22
102
114 101
4
患 者 脱 衣 时 牵 拉 脱 出 计 合
改善前柏拉图分析
0
20
40
60
80 发生次数 所占比例（%）
100
120
要因筛查结果
引起UEX的原因 发生次数 所占比例（%）
患者用手自拔
患者活动、翻身时脱出 护士搬运时牵拉脱出
40
13 8
53.3
17.4 10.7
根据80/20原则（80%的结果是由20%的原因造成的），得 出最主要的原因是前三者，故本圈改善的重点是患者用
导管拔除，其中包括医护人员操作不当至拔管。
气管插管非计划性拔管发生率
=气管插管非计划性拔管例数/接受气管插管带管24小时 患者数*100%。
病人
减少患者痛苦与不适感，降低医 疗成本，提高危重症患者救治质 量及成功率。 减少工作量，提高工作效率，交 接工作更严谨更科学。
同仁
医院
提高危重患者救治效率，经济效 益与社会效益均得到提高。
Tools
头脑风暴法 PDCA循环 鱼骨图 柏拉图 选定主题 拟定计划
现状与目标 析因与对策
第 2月
第 1月
3-6月
评估环境 对策实践
Concept
整改方案 巩固效果
第10月
7-9月
收集数据 效果确认
WHAT 时间 项目 主题选定 活动计划 现状调查 目标设定 风险分析 措施制定 措施实施 评价分析 效果确认 标准化 分析整改
40
13 8 6
53.3
17.4 10.7 8.0
家属协助翻身时牵拉脱出
患者脱衣时牵拉脱出 合计
4
4 75
5.3
5.3 100
患 者 活 动 、 翻 身 时 脱 出 拔 自 手
80 70 60 50 40 30 20 10 0
患 者 用
护 护 士 协 助 翻 身 时 牵 拉 脱 出 出 脱 拉 牵 出 时 脱 身 拉 翻 牵 助 时 协 运 属 搬 家 士
手自拔；患者活动、翻身、搬运时脱出。
通过品管方法的目标值设定公式进行设定。
目标值＝现况值－（现况值×改善重点×圈能力）
圈能力=圈员对圈能力评价平均值3.5/5×100%=70%
现况值=发生例数/总插管例数=75/1789=4.2%
改善重点累积百分比=患者用手自拔发生率+患者活
动翻身时脱出发生率=70.9%
2 5
6、提高脱机试验的执行有效率
评分赋值说明
分数 1
上级政策 没听说过
重要性 不可行
迫切性 一年后再说
圈能力 需多部门配合
3
5
偶尔为之
总常提醒
较可行
可行
下次解决
尽快解决
需一个部门配合
自行能解决
气管插管非计划性拔管
非计划性拔管（意外脱管）(Unplanned Extubation，
UEX)是指导管意外脱落或未经医护人员同意，患者将