护理核心制度督查表
十八项医疗核心制度督查表
3
三级查房制度
20
1、经治医师查房，每日两次查房，上下午各一次；
2、主治医师查房，每周两次查房；节假日每日巡视性查房一次；
3、副主任/主任医师查房，每周一次；
4、科主任查房，每周一次，遇到疑难、危重病人，必须立即主持召开病例讨论。
1、经治医师查房每日少一次，扣1分，当日无查房，扣5分；
4、一次性用血超过2000毫升的，需报医务科、分管领导，并经输血管理委员会履行审批手续。
5、凡输注任何血液及血液成分制品，均须与患者或患者亲属签定：输血同意书。
1、无输血指征用血的，扣10分；
2、无输血同意书，扣10分；
3、病人家属领取血液，扣10分，并提请院办公会讨论追加处罚；
4、成份血使用不足95%，没少一个百分比，扣1分；
10分
1、有死亡病例讨论制度；2、死亡病例一周内及时讨论；3、讨论程序、记录内容符合规范要求。
1、检查科室《死亡病例讨论本》，不符合规定扣1分；2、死亡病例一周内无讨论，每例扣5分；3、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、无记录医师签名），每次扣1分。
2、根据手术分级制度规定，二级以上手术均应开展手术术前讨论并书写术前讨论记录。
3、书写记录按《病历书写规范》要求及时完成。
1、现场抽检，未开展术前讨论的，扣10分；
2、架上病历抽检，未记录讨论内容的，扣5分；
3、术前讨论记录不真实的，扣10分。
10
交接班
制度
10分
1、科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度；2、危重病例重点交接班，有记载可查。
3、按规定实行重大手术报告、审批制度，有原始资料记录。
十八项医疗核心制度督查表
3、副主任/主任医师查房，每周一次；
4、科主任查房，每周一次，遇到疑难、危重 病人，必须立即主持召开病例讨论。
1、 经治医师查房每日少一次，扣1分，当日无查房，扣5分；
2、主治医师查房少一次，扣2分，记录不及时，扣5分；
3、 副主任/主任医师，科主任查房，每少一次扣5分，无记录扣10分。
18
信息安全 管理制度
10分
4、计算机的使用必须由其合法授权者使用，
4、未经允许，不得私自添加、删除与医院网络有关的软件。
未经授权不得使用。
5、未经允许，不得进入医院网络或者使用医院网络资源。
5、医院计算机内网系统仅限于医院内部工
6、未经允许，不得对医院网络功能进行删除、修改或者增加。
作使用，原则上不许接入互联网。因工作需要
20分
严格按照《病历书写规范》要求，在规定时限 内完成病历书写及归档。
1、月度甲级病历小于95%扣10分；
2、一份乙级病历，扣1分；
3、病历不冃匕按时归档，母份，扣1分。
12
会诊制度
10分
1、申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准 确，到位及时；
2、急会诊、急诊科会诊、院内会诊及时到位；
3、会诊记录书写格式、内容符合要求；
1、查阅科室急救组织，如无扣5分
2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救
后6小时内完成，医嘱与记录保持一致，1份不符合规定扣2分；
3、其它不合格，每项扣2分；
5
疑难病例 讨论制度
10分
1、各科有疑难病例讨论制度；
2、疑难危重病例必须进行病例讨论。
3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求；
护理核心制度督查表
护理中心制度监察表监察科室：监察人员：监察日期:年月日监察项目核对制度交接班制度监察细则内一科内二科内三科外一科外二科儿科妇产科手术室急诊科1.护士能否严格履行核对制度，能否进行“三查十对”2.护士能否每天核对医嘱，护士长能否每周大核对医嘱三次3.取血、输血时能否进行“三查八对”4.手术前后能否实行“三步安全核查”5.供给室发放物件时能否严格核对有关信息后发放1、能否准时交接班，仔细交班。
2、能否交接要点突出、记录完好3、毒麻药品、急救物件能否处于完满状态。
4、危重症、急救、手术等重点患者交接清楚，记录完好，表现床头交接分级护理制度护理病历书写规范及管理制度危重症抢救制度1.病情与护理级别符合2.能否依据护理级别准时巡视3.对危重患者严实察看病情变化及生命体征，遵医嘱赐予相应治疗及护理4.护理举措落实到位5.记录客观、正确、实时1.各项护理文件管理严格依据《病历书写规范（2010 版）》要求履行2.书写内容客观、真切、正确、实时、完好、规范3.病历排序齐整、由护士长管理，每周质控一次4.电子病历要有手写署名1.危重症患者在下达病危后实时上报护理部2.备好急救药品、器材，专人专管，值班人员熟习使用方法3.对危重症患者不得以任何借口推延急救，在医生未到以前，依据病人状况采纳一些急救举措4.急救患者后在急救结束后护理不良事件报告制度患者身份辨别制度及核对流程6h 内据实补记护理记录，并加以注明。
1.能否依据报告时限实时上报2.护士对报告原则、形式、流程了解3.科室对护理不良事件的办理举措实时、到位4.科室对护理不良事件有讨论剖析、改良建议1、对不一样患者使用腕带表记颜色正确，信息填写完好、正确2.在各样诊断活动时身份识别时使用双向核查，一定使用两种辨别方式3.有要点流程辨别举措和交接记录1.护士了解紧急值报告、处紧急理程序值报 2. 接报后登记完好，并实时告制通知主管医师度 3. 护理记录中正确记录接报后办理、成效评论等1.配血血标本收集依据流程临床收集并记录输血 2. 送检和取血一定由本院医护理护人员进行，做好核对、交安全接记录管理 3. 取回的血不的搁置过久或制度自行储藏4. 输血严格履行“三查八手术安全核查制度新技术准入制度对”，双人核对署名1.手术室护士能否参加三方核查，并在核查表上署名2.能否依据核查的步骤和流程敌手术患者挨次进行核查，不得提早填写表格3.手术物件、器材双人核查无误4.术中依据医嘱正确履行医嘱1.科室展开新技术能否切合必备条件2.对申报的新技术拟订有相应的护理惯例、操作流程、培训查核3.新技术需护理部组织专家论证同意后方可在临床实行4.对新技术实行按期有评估小结，年总结本次监察共抽查科室，人，了解人数人，不了解人数人，了解率备注：1.每科抽查 2 人对中心制度的了解度2.落实中存在问题对应填入各科室。
护理核心制度督查表2
主持部门 督查项目 督查细则 存在问题 督查科室 整改建议 督查人 日期
科室整改措施 追踪成效评价 主管部门签名
1、治疗护 理操作前 、中、后 查对。2、 科室与药 查对制度 房、配液 中心、保 障科有交 接查对及 记录。 1、交接班 书写符合 要求。2、 交接班时 做到“一 巡视、四 看、五查 、五清楚 。3、手术 科室与手 交接班制度 术室有病 人交接记 录。4、专 科病人有 转运记录 。5、病理 性标本有 交接记录 。 1、病情与 护理级别 相符。2、 按时巡视 。3、护理 分级护理 措施落实 制度 到位。4、 记录客观 、准确及 时。
1、严格执 行输血” 三查八对 制度。2、 双人查对 、双人执 行及签名 。3、库血 取回科室 30分钟内 输血安全 输注。4、 管理制度 输注15分 钟内观察 、中途随 时观察。 有起止及 观察记录 。5、血袋 保留24小 时及时送 回血库。
监管Biblioteka 科室对核 心制度执 行有监管 、督查、 分析及记 录
注：
1、存在问题、整改意见由检查组填写 2、科室整改措施由科室填写 3、追踪效果评价及监管部门由护理部填写。
管部门签名
医疗核心制度执行情况督查表
值班与交接班制度
1、医护人员应知晓值班和交接班制度并落实。
2、病区实行24小时值班制，值班医师应按时接班。
3、护士交班时应共同巡视病人，进行床头交接。
4、医护应有书面交接班记录本，且值班和交接班记录规范完整。
科室质量管理小组意见：
质量小组负责人签字：
科室负责人意见：
1、个别当班医务人员存在侥幸心理，科室负责人监管不到位；
2、新进护理人员思想懈怠，对核心制度的培训不够，护士长监管不到位。
1、加强我科医护人员对核心制度的学习、培训及考核，对于考核不合格的人员，科室提醒和重新考核。
2、严格考核值班人员的考勤情况，出现空岗现象严格考核并通报批评相关人员及科室负责人；
3、护理加强对新进人员的培训及考核，护士长做好管理工作。
2.因门诊及科室上班人员的调整，首诊医师无法对每一位患者负责到底；
3. 转诊登记本上部分信息记录不全面。
4. 部分科室无三级医师；
5. 部分科室三级医师查房执行情况记录本内容记录不完整；
6.上级医师对查房记录审签不及时、不规范。
7.交接班记录本书写及时，但内容空洞，重点不突出；
8. 部分科室护士交班时未共同巡视病房，进行床头交班。
2.转诊登记本上缺上级医生意见记录；
3. 部分夜班医生晚查房不规范；
4.对于危重病人，护士交班未严格进行床头交班。
1、医务人员紧缺，病人量较前增多。
2、护理人员思想懈怠，不重视分级护理，护士长对护理人员交接班监督不到位。
3、部分门诊医生缺乏责任心，思想认识不到位。
1、科室负责人对门诊医生的工作做好监督管理及登记，病纳入考核，负责人做好模仿带头作用。对于优秀的事迹及时进行表扬，不合格及屡教不改情况必要时进行通报批评；
十八项医疗核心制度督查表
5
疑难病例讨论制度
10分
1、各科有疑难病例讨论制度；
2、疑难危重病例必须进行病例讨论。
3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求；
抽查手术科室、非手术科室疑难病例讨论本，疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，每病区扣3分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见无记录医师签名），每例扣1分
6、医院任何科室如发现或怀疑有计算机病毒侵入，应立即断开网络，同时通知信息科技术人员负责处理。信息科应采取措施清除，并向主管院领导报告备案。
7、医院计算机内不得安装游戏、即时通讯等与工作无关的软件，尽量不在院内计算机上使用来历不明的移动存储工具。
1、不得在医院网络中制作、复制、查阅和传播国家法律、法规所禁止的信息。
16
抗菌药物分级管理制度
10分
1、严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。
2、按照《抗菌药物临床应用指导原则》和医院制订的《抗菌药物分级管理实施细则》，规范科室抗菌药物的应用
1、无指征使用抗菌素，扣10分；
2、违反联合应用抗菌素原则，扣2分；
3、超级别使用抗菌素，扣5分；
4、无临床药敏试验，更换抗菌素，扣5分。
1、未按要求及时报告扣10分；
2、科室接到报告未及时处置，扣10分；
3、采取措施，但未记录，扣2分。
15
分级护理制度
10分
严格执行分级护理制度。
1、主管医生应根据病情下达相应护理等级医嘱，不符合的一例扣1分；
2、护理人员应严格按照医嘱执行护理等级，未按医嘱执行的，一例扣1分；
十八项医疗核心制度督查表
十八项医疗核心制度督查表XXX医疗核心制度检查表检查科室：_________ 检查日期：_________ 考核月份：_________ 检查部门：_________序号考核项目分值考核要点考核方法1 抽查病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。
核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1分。
2 门诊日志登记不全扣1分，每超过3人次扣2分。
3 抽查门急诊首诊病历10份；不合格每份扣1分；无登记扣2分。
了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-3分。
4 无转诊制度和规定，扣2分。
5 其它每项不合格扣2分。
6 对转科、转院流程不掌握的每人扣2分。
7 在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分。
扣分1 随机抽查各级医师及医技人员对卫生管理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握知晓情况。
1 首诊医生不推诿病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。
2 首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的处置。
3 危急病人先抢救再办有关手续。
4 首诊病例转诊符合程序规定和制度。
2 首诊责任制度1 经治医师查房，每日两次查房，上下午各一次。
2 主治医师查房，每周两次查房；节假日每日巡视性查房一次。
3 副主任/主任医师查房，每周一次。
4 科主任查房，每周一次，遇到疑难、危重病人，必须立即主持召开病例讨论。
扣分2 三级查房制度1 危重病人的抢救工作应由主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，并能开展工作。
2 有危重病例管理和报告制度。
3 抢救设备齐全，流程合理。
4 抢救指征明确，效果评价适度，有依据。
5 各种记录及时，详细。
扣分3 抢救制度1 查阅科室急救组织，如无扣5分。
2 抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致，1份不符合规定扣2分。
3 其它不合格，每项扣2分。
十八项核心制度执行情况督查表
疑难病例讨论制度执行情况（讨论记录）
6
疑难病例 讨论制度
5
1、有讨论制度及记录本； 2、讨论人员、准备、程序、记录符合要求；
3、按规定,四类情况必须进行病例讨论。
1、病房无疑难病例讨论记录本，每病房扣2分； 2、应有三级医师参加讨论，缺某一级医师每例扣1分； 3、缺主持人意见每例扣1分； 4、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、无总结意见、字迹潦草不易 辨认、无记录医师签名），每例扣1分。
3 会诊制度 5 2、急会诊及时到位；
3、急会诊未在会诊申请发出10分钟内到场，每次扣2分；
3、会诊记录书写格式、内容符合要求；
4、记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不
4、院外会诊申请符合要求，
明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每次扣1分
5、医师外出会诊遵守相关规定。
十八项核心制度执行情况督查表
检查日期:
序 号
核心制度
分 值
检查方法
扣分标准
死亡病例讨论制度执行情况
8
死亡病例 讨论制度
5
1、有死亡病例讨论制度； 2、一周内及时讨论；
3、讨论程序、记录格式符合规范要求。
1、病房无死亡病例讨论记录本的，每病房扣2分； 2、未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣2分； 3、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足, 无上 级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名）， 每次扣1分
格扣1分； 2、查房次数不合格扣1分； 3、跟查房，不符合规定扣2分；
4、保护患者隐私和知情权。
4、违反其他规定扣1-2分
了解常规会诊执行情况（会诊记录）
1、专科会诊，申请会诊书填写清晰、主题明确，程 1、常规会诊未在24小时内完成的，每次扣1分；
护理核心制度督查表
输血安全 2、双人查对，双人执行签名 本；2、现场查看输血 一项不达 管理制度 3、输注15分钟内观察，中途有观察，有起止及观察记录5、血袋保留 记录单、护理记录单； 标扣1分 （30分） 24小时及时送回血库 3、输血患者现场查看
科室对四项核心制度执行落实有督查、分析及改进记录 监管（10分） 查看登记记录 督查者： 一项不达 标扣2分 时间： 2015.1.1再修订
交接班制 2、交接班时做到“一巡视”、“四看”、“五查“、“五清楚” 3、病人转科交接有交接记录。 度 （20分） 4、科室相互间患者转入转出有记录
5、尸体、残肢、病理标本与相关科室有交接记录。 1、病情与护理级别相符 分级护理 2、按时巡视 制度（20 3、护理措施落实到位 分） 4、记录客观、准确、及时 1、严格执行输血“三查”、“十对”制度式 扣分标准 存在问题 1、口头医嘱执行规范， 2、医嘱核对本双人签名，疑问医嘱正确执行（必须询问清楚后，方 查对制度 可执行和转抄） （20分） 3、身份查对，双向核对、核对腕带 4、护士操作过程中“三查”“ 八对”落实 5、毒麻药品规范应用，配伍禁忌；6、特殊用药治疗单 （必须注明病人信息，床号、姓名、药品、剂量） 1、交班报告书写符合要求 1、现场查看口头医嘱 、长期、临时医嘱签名 医嘱核对本；2、现场 一项不达 提问护士2名；3-4查看 标扣1分 护士各2名；6、现场查 看输液、注射情况2例 1、现场查看交接报告 本，急救药品、器械、 一项不达 转科病人交接本，2、 标扣1分 现场查看晨交接、床边 交接； 1、现场查看5名患者 (病历、护理级别相符 一项不达 、护理记录单、巡视卡 标扣1分 、）2、床边查看患者 护理措施落实情况 1、现场查看 输血登记
核心制度检查表
3
三级医师查房制度
1、各级医师按规定查房；
2、查房内容符合要求；
3、查房规范，人员齐全，站位正确，准备充分；
4、保护患者隐私和知情同意权。
抽查2份运行病历(住院5天左右病历)，查看查房制度落实情况：入院48小时内有无主治医师查房记录；主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容是否相同；主任（副主任）医师查房记录与住院医师首次病程记录是否基本相同的；主治医师每周查房少于2次、主任（副主任）医师每周查房少于1次的。
2、死亡病例一周内及时讨论；
3、讨论程序、记录内容符合规范要求。
1、检查科室《死亡病例讨论本》；
2、死亡病例一周内无讨论；
3、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名）。
8
查对制度
1、工作环节严格执行查对制度；
2、有定期检查考核登记；
4、各种资料登记内容情况。
12
会诊制度
1、申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时；
2、急会诊、急诊科会诊、院内会诊及时到位；
3、会诊记录书写格式、内容符合要求；
4、院外会诊、外出会诊申请符合规定；
1、抽查会诊病历，检查会诊申请与记录；
2、检查医师《会诊记录登记本》，是否规范；
3、会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）。
13
医疗技术准入制度
1、执行新技术准入制度；
2、新技术开展申请规范；
3、新技术开展有安全保障措施；
4、新技术开展有可行性论证。
护理核心制度专项督查表
1.严格执业《护士条例》，查护士注册执业时间、地点情 况；2.未经护士执业注册不得独立从事护理工作或书写护理 记录；3.试用期护士无带教老师独立从事护理工作或书写护 理记录；4.
现场与资料相结合，一 项不符扣0.5分
严格按照以下规定执行：1.输液管理规范；2.坠床、跌倒管 十二、护理安 理规范、3.压疮管理规范；4.病床、轮椅和平车的安全使用 管理规范；5.新生儿、婴儿和儿童安全管理规范；6.导管安 全重点环节管 全管理；7.职业暴露防护管理；8.危重病人安全转运管理； 理制度：15分 9.用氧安全使用管理；10.微就好量注射泵安全使用管理； 11.急救药品物品管理规范。 1. 医嘱由医师下达，护士执行医嘱应遵循及时、准确、认真 、完整的原则，严格执行查对制度。 2. 医嘱必须经过执业医师签名后才有效。一般情况下医师不 得下达口头医嘱，因手术及抢救危急病人需要下达口头医嘱 时，执行护士必须复诵一遍，双方确认无误后，方可执行， 并保留安瓶以便再次确认。抢救结束后，医师应在6小时内据 实补记医嘱。 3. 对有疑问的医嘱，护士须核实无误后方可执行。 十三、医嘱执 4. 凡需要下一班执行的临时医嘱要做好交班，交接清楚。 行制度：5分 5.医嘱执行后由执行护士在医嘱单上签执行时间并签名。 6. 临时医嘱：须在在24小时以内执行。对限定执行时间的临 时医嘱，应在限定的时间内执行。即刻医嘱（st）应在医嘱 开出后立即执行。护士执行临时医嘱后，必须在执行时间标 记栏内注明执行的准确时间并签全名。 7. 临时备用医嘱（sos）：12小时内有效，护士执行后，必 须填写执行时间并签全名，若未执行则由当班护士，用红笔 在此项医嘱栏内标注“未用”，并签名。 8. 药物过敏试结果记录：阳性以红笔作“+”标记；阴性以 1.严格执行消毒隔离制度，做好各种消毒登记和核查记录。 2.空气、物表、环境每日清洁、消毒1次，特殊感染区域清洁 十四、消毒隔 消毒每天2次。3.严格实行一人一针一管一带一消毒；每操作 离管理制度（5 一人后应用快速消毒剂消毒手。4、、.消毒液、免洗手液、 分） 抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体等须注明开启日期 和时间，并在有效时间内使用。5.各类物品严格按规定消毒 并做好登记。
十八项核心制度督查表
督导日期： 年 月 日
序号
项目
要求
检查结果及存在问题
1
十八项核心制度知晓情况
资料是否齐全，必要时抽查科室2位医师18项核心制度知晓情况。
2
首诊负责制度
履行首诊负责制，转科、转院流程执行到位，未推诿病人、危重病人派专人护送、书写门诊病历。
3
三级医师查房制度
抽查2份运行病历和住院病人：及时查房并书写查房记录、记录规范。
13
手术分级管理制度
严禁超范围手术，是否进行手术评估、手术安全核查。
14
分级护理制度
抽查2份运行病历和住院病人，了解患者病情和生活自理能力评估情况，级别护理落实情况。
15
手术安全核查与风险评估制度
麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前进行核查，三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
16
临床用血审核制度
执行到位
17
新技术准入制度
开展新技术有审批
18
院长行政查房制度
执行到位。
19
医疗安全责任制度
执行到位
被督查单位负责人签名： 督导组签名：
10
查对制度
执行到位
11
病历书写基本规范
科室有病历质控小组与质控制度。抽查2份运行病历和住院病人，查是否严格执行《病历书写质2
交接班制度
及时交接班；对于急、危、重症、二级以上手术及特殊患者，必须做好床前交接班；有交接班记录本，要求每班有记录且书写规范（查看记录）。
7
术前讨论制度
抽查2份运行手术的病历和住院病人，查术前进行讨论、术前讨论内容规范。
8
死亡病例讨论制度
应一周内进行死亡病例讨论、讨论内容规范（据登记本追查病历来定判断）。
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督查项目
督查细则
督查方式
扣分标准 存在问题
1、口头医嘱执行规范，
1、现场查正确执行（必须询问清楚后，方 、长期、临时医嘱签名
查对制度 可执行和转抄）
医嘱核对本；2、现场 一项不达
（20分） 3、身份查对，双向核对、核对腕带 4、护士操作过程中“三查”“ 提问护士2名；3-4查看 标扣1分
一项不达 标扣1分
护理措施落实情况
输血安全 管理制度 （30分）
1、严格执行输血“三查”、“十对”制度 2、双人查对，双人执行签名 3、输注15分钟内观察，中途有观察，有起止及观察记录5、血袋保留 24小时及时送回血库
1、现场查看 输血登记 本；2、现场查看输血 记录单、护理记录单； 3、输血患者现场查看
八对”落实 5、毒麻药品规范应用，配伍禁忌；6、特殊用药治疗单 护士各2名；6、现场查
（必须注明病人信息，床号、姓名、药品、剂量）
看输液、注射情况2例
1、交班报告书写符合要求
交接班制 2、交接班时做到“一巡视”、“四看”、“五查“、“五清楚”
度
3、病人转科交接有交接记录。
（20分） 4、科室相互间患者转入转出有记录
5、尸体、残肢、病理标本与相关科室有交接记录。
1、现场查看交接报告
本，急救药品、器械、 转科病人交接本，2、 现场查看晨交接、床边
一项不达 标扣1分
交接；
分级护理 制度（20
分）
1、病情与护理级别相符 2、按时巡视 3、护理措施落实到位 4、记录客观、准确、及时
1、现场查看5名患者
(病历、护理级别相符 、护理记录单、巡视卡 、）2、床边查看患者
一项不达 标扣1分
监管（10 分）
科室对四项核心制度执行落实有督查、分析及改进记录
查看登记记录 督查者：
一项不达 标扣2分
时间： 2015.1.1再修订