压疮诊疗护理规范2017.09
压疮诊疗及护理规范
压疮诊疗及护理规范一、定义：压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。
引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。
二、好发部位：压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。
仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。
侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。
俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。
坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。
三、诊断：1．瘀血红润期：瘀血红润期又称为Ⅰ期压疮。
受压部位出现暂时性血液循环障碍，局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛，解除压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常。
2．炎性浸润期：炎性浸润期又称Ⅱ期压疮。
如红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，表现为局部红肿向外浸润、扩大、变硬；皮肤颜色转紫红色，压之不退色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。
3. 溃疡期：溃疡期又称Ⅲ期压疮。
根据组织坏死程度又可分为浅度溃疡期和坏死溃疡期（深度溃疡期）。
浅度溃疡期：表皮水泡破溃，可显露出潮湿红润的创面，有黄色渗出液流出；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。
坏死溃疡期：坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感染向周围及深部组织扩展，侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；严重者可引起脓毒血症或败血症，危及患者生命。
四、治疗原则：局部治疗为主，全身治疗为辅。
1．全身治疗：积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。
2．局部治疗：（1）瘀血红润期：去除危险因素，避免压疮加重。
可采用湿热敷、局部按摩等方法，但按摩力量要轻柔，避免防止造成新的皮肤损害。
对瘀血时间过长难以恢复的患者可以应用凡士林油纱布或康惠尔减压贴膜保护创面。
压疮的诊疗与护理规范
压疮的诊疗与护理规范一、概念压疮是由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧、营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。
二、压疮的好发部位仰卧位：枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟。
侧卧位：耳廓、肩峰、肋骨、肘部、髋部、膝关节内外侧及内外踝。
俯卧位：面颊部、耳廓、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、足趾。
坐位——坐骨结节。
三、高危人群1、神经系统疾病患者2、老年人或肥胖者3、水肿、疼痛、发热患者4、身体衰弱、营养不良患者5、使用矫形器械患者6、大、小便失禁患者7、使用镇静剂患者四、压疮的分期及临床表现Ⅰ期压疮：皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，伴疼痛、皮温变化，常局限于骨隆突处。
Ⅱ期压疮：部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红、无结痂；也可为完整或破溃的充血性水疱。
Ⅲ期压疮：全层皮肤缺失，但骨、肌腱或肌肉尚未暴露，可有潜行和窦道。
Ⅳ期压疮：皮肤全层缺损，伴骨、肌腱或肌肉我露，局部可有坏死组织或焦痂，通常有潜行和窦道。
可疑深部组织损伤：皮肤完整，但由于压力或剪切力造成皮下软组织损伤，皮肤颜色改变，成紫色或褐红色，或出现充血性水疱，可伴疼痛、硬块；肤色较深部位，深部组织损伤难以检出，须在完成清创后方能准确分期。
难以分期的压疮：全层皮肤缺失，但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。
需在腐痂或痂皮充分去除后方能确定真正的深度和分期。
五、压疮的评估1、压疮面积的测量二维测量法：长乘宽用厘米尺或同心圆尺测量，沿人体纵轴测出伤口最长处为伤口的长，沿横轴测出伤口最宽处为伤口的宽。
2、压疮深度的测量用无菌棉棒或探针放入伤口最深处，去掉皮肤外面的部分后放在厘米尺上测量，用棉棒以顺时针方法探测到的水平最深度为压疮深度。
注意坏死组织覆盖伤口时，则不能测量深度。
六、压疮的处理1、Ⅰ期：护理重点是去除致病原因，防止压疮继续发展。
除加强压疮预防措施外，局部可使用水胶体敷料加以保护。
压疮的诊疗及护理规范
屏山县中医医院压疮的诊疗及护理规范一、压疮的定义压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。
压疮可发生于躺卧或长期坐位（如轮椅）的病人，尤其在老年患者中这更是一个极为困扰的问题，因为随着年龄增长，患压疮的风险也增加。
二、诊断1.淤血红润期（Ⅰ期）：为压疮初期，局部皮肤受压，出现暂时血液循环障碍，表现为红、肿、热、麻木或触痛，解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。
2.炎性浸润期（Ⅱ期）：红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血。
受压部位呈现紫红色，皮下产生硬节、皮肤因水肿变薄，可有水泡形成，水泡破溃后，可见潮湿红润的创面，病人有疼痛感。
3.浅度溃疡期（Ⅲ期）：表皮水泡逐渐扩大，真皮层创面有黄色渗出液，感染后表皮有脓液覆盖，致死浅层组织坏死，形成溃疡。
4.坏死溃疡期（Ⅳ期）：为压疮严重期，坏死组织发黑，脓液分泌物增多，有臭味；感染向周围或深部组织扩散，侵入真皮下层和肌肉层。
可深达骨骼；严重者可引起脓毒血症和败血症，危及患者生命。
三、治疗局部治疗为主，辅以全身治疗。
1.全身治疗：积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗的呢过。
2.局部治疗：（1）淤血红润期：去除危险因素，避免压疮加重。
可采取湿热敷、局部按摩等方法，但按摩力量要轻柔，防止造成新的皮肤损害。
对淤血时间过长，难以恢复的患者，可以应用凡士林油纱布，保护创面。
水胶体敷料可作为治疗保护创面，但必须在皮肤充分清洁的前提下使用，因为容易造成过于潮湿的环境。
（2）炎性浸润期：保护皮肤，预防感染，防止感染是本期的关键治疗，a、减少摩擦，防止水泡破裂，促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后，消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎。
b、创面无感染时，可以单纯用凡士林油纱覆盖伤口；在伤口没有过多潮湿或渗出时也可应用水胶体敷料，但需加强观察创面渗出和感染，一旦有过多渗出或感染，应立即停用，防止渗出过多引起的创面加深或扩散。
压疮护理规范
压疮护理规范及护理措施一、压疮护理规范（一）压疮的预防1、皮肤洁净卫生、完好性好、无异味、无瘙痒。
2、防范措施落实到位（1）床单位洁净干燥平坦（2）高危患者建立床头翻身卡，每 2h 翻身一次，有记录，记录体位与实质状况切合；翻身、变换体位时防范拖、拉、推等动作（3）患者处于各种卧位时应采纳软枕或其余设备垫于骨突处（4）依据病情给与患者使用气垫床（5）平卧需抬高床头时，一般不高于 30°，半卧位时足底垫枕屈髋 30°，并在髋窝下垫软枕（6）长久卧床患者每天进行主动或被动全范围关节活动，体位搁置正确，酣畅安全，肢体处于功能位（二）压疮监控：实行二级监控，有压疮诊疗惯例1、实行护理部 --- 护士长的二级监控，有监控记录2、病区 24h 内“褥疮预告表”上报护理部3、每班护士在落实预防措施后在护理病程记录中应有描述4、护士长每周有监控记录，并指导和督促预防措施的落实，追踪并记录. 高危患者有预告和防范措施，评估分值达到高危值，填写“预告表”并追踪监护。
5、每个月的护士长手册上对预防、发生、治疗压疮的状况有登记解析6、护理部每个月下科室检查，对疑难问题应组织护理专家会诊，并有记录7、不免压疮一定有预告单，经护理部评估确认，护理措施到位，有监控和记录（三）健康教育：患者及家属认识压疮发生、发展预防知识和护理措施1、见告患者及家属压疮发生、发展的预防知识和护理措施2、指导患者自我护理，采纳有效的预防措施（常常改变体位、准时翻身、常常自行检查皮肤状况及保持身体和床褥的洁净卫生等）3、指导患者合理饮食、进高热量、高蛋白、高维生素饮食（1）营养指导：优异的营养是创面愈合的重要条件，应恩赐均衡饮食，增添蛋白质、维生素和微量元素的摄取。
对于营养不良以及长久卧床或病重者，应恩赐充足的营养，可增补瘦肉类等高蛋白食品；西红柿、茄子、红枣等高维生素饮食；不可以进食者在营养师的指导下恩赐鼻饲，或采纳支持疗法。
压疮的诊疗及护理规范
压疮诊疗护理规范二、压疮的诊疗及护理（一）I期此期为可逆性改变，如及时消除致病原因，则可阻止压疮的发展。
护士应做好评估，针对病人的个体情况制定恰当有效的防护措施，并按照制定的计划，有效改善受压部位的微循环。
使用高泡、充气床垫，减轻局部压力，应用透明薄膜黏贴在发红和容易受到摩擦力的部位，以减轻摩擦力，同时给病人翻身时不要拖拉，避免敷料卷曲。
黏贴的透明膜敷料如无卷边和脱落，通常约1周左右更换，如有渗液流出或卷边，应及时更换。
（二）II期1、小水泡（直径小于5mm）：未破溃的小水泡要减少和避免摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收。
先按伤口消毒标准消毒后，直接黏贴透气性薄膜敷料，水泡吸收后才将敷料撕除。
2、大水泡（直径大于5mm）：大水泡可在无菌操作下加以处理。
按伤口消毒标准消毒后，在水泡的边缘用注射器抽出泡内液体或用针头刺破水泡；2.用无菌棉签挤压干净水泡内的液体或用无菌纱布吸干水泡内渗液；3.黏贴透气性薄膜敷料，水泡吸收后才能将敷料撕除。
每天观察，如水泡又出现，不要更换薄膜敷料，按照伤口消毒标准消毒敷料外层后，在敷料的外层，重复1和2的处理步骤，最后剪小块的薄膜敷料将穿刺点封紧，直至水泡完全吸收后才将敷料撕除。
如渗液多，敷料已经松动脱落，可更换新的薄膜敷料。
⑶真皮层损伤：a.生理盐水清洗伤口及周围皮肤，以去除残留在伤口上的表皮破损组织。
b.用无菌纱布抹干。
c.根据伤口渗液情况及基底情况可选用水胶体敷料或藻酸盐敷料。
d.根据伤口渗液情况确定换药次数。
3. 第三期、第四期和不可分期对于这几期的伤口主要是要进行彻底清创、去除坏死组织，减少感染机会，有助于准确地评估伤口、选择合适的伤口敷料促进愈合。
（1）焦痂（黑痂皮和黄痂皮）：有焦痂的伤口在没有去除焦痂时不能直接判断伤口的分期，一定要清除焦痂后才能判断，创面过于干燥或有难以清除的坏死组织时，用水凝胶进行自溶清创：1.先用生理盐水清洗干净伤口及周围皮肤。
2.纱布抹干。
压疮的诊疗及护理规范
压疮的诊疗及护理规范⼀、定义：压疮是指局部组织长时间受压、⾎液循环障碍引起局部持续缺⾎、缺氧、营养不良⽽致的软组织损害，如溃烂和坏死。
引起压疮最基本、最重要的因素是压⼒，故⽬前倾向于将压疮改称为“压⼒性溃疡或压⼒性伤⼝”。
2007NPUAP压疮的新定义：指⽪肤或⽪下组织由于压⼒，或复合有剪切⼒或/和摩擦⼒作⽤⽽发⽣在⾻隆突处的局限性损伤。
⼿术压疮的定义：术后2⼩时到术后六天之内的压疮。
⼆、好发部位：压疮多发⽣于受压和缺乏脂肪组织保护、⽆肌⾁包裹或肌层较薄的⾻隆突处，并与卧位有密切的关系。
平卧位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、⾜跟俯卧位：⾯颊、⽿廓、肩峰、膝部、⾜趾、乳房（⼥性）、⽣殖器（男性）侧卧位：⽿部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝截⽯位：肩胛、肘部、坐⾻粗隆、腘窝、⾜跟三、⾼危患者：1.神经系统疾病病⼈：⾃主活动受限，长期卧床，⾝体局部组织长时间受压。
2.⽼年⼈：>70岁。
3. 肥胖者：加⼤了承受部位的压⼒。
4.⾝体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。
5.⽔肿病⼈：降低了⽪肤抵抗⼒。
6.疼痛病⼈：处于强迫体位，活动减少。
7.⽯膏固定病⼈：翻⾝活动受限。
8.⼤⼩便失禁病⼈：⽪肤经常受到污物、潮湿的刺激。
9.发热病⼈：排汗过多。
10.使⽤镇静剂的病⼈：⾃⾝活动减少。
11.强迫体位严格限制翻⾝。
四、诊断：分期和表现压疮新分期及其表现分期临床表现可疑的深部组织损伤SubspectedDeep Tissue Injury ⒈⽪下软组织受到压⼒或剪切⼒的损害，局部⽪肤完整但可出现颜⾊改变如紫⾊或褐红⾊，或导致充⾎的⽔疱。
与周围组织⽐较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。
⒉厚壁⽔疱覆盖的⿊⾊伤⼝床进展可能更快。
⒊⾜跟部是常见的部位。
⒋这样的伤⼝恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层⽪下组织暴露。
需要谨慎处理！Ⅰ期Stage Ⅰ⒈在⾻隆突处的⽪肤完整，但伴有压之不褪⾊的局限性红斑。
压疮诊疗与护理规范
压疮诊疗与护理规范（一）定义压疮是指身体局部组织长时间受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。
（二）危险因素压疮是多因素相互作用的结果，但在骨隆突处受压是造成压疮的主要因素。
主要分为外源性、内源性因素。
外源性因素产生于软组织上的机械力（包括压力、摩擦力、剪切力、潮湿），内源性因素决定于软组织对机械力的敏感性（包括年龄、皮肤情况、活动力、营养和组织灌注）（三）好发部位任何部位在长时间或反复受压的情况下，均可发生压疮。
压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处及受压部位，并与卧位有密切的关系。
1、仰卧位时好发于：枕骨隆突、肩胛部、肘部、舐尾部及足跟处，尤其好发于舐尾部。
2、侧卧位时好发于：耳廓、肩峰、肋骨、骸骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内、外踝处。
3、俯卧位时好发于：面颊、前额、下颌、耳廓、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、骼前上棘、膝部和足背、趾等处。
4、坐位时好发于：手（外伤或推轮椅时的摩擦）、坐骨结节、肩胛骨、足后跟等处。
（四）压疮高危人群1、年龄大于65岁，持续卧床时间〉4小时，且需要他人协助翻身的患者。
2、身体衰弱、营养不良者。
3、神经系统疾病患者。
4、肥胖、水肿、疼痛、大小便失禁的患者。
5、偏瘫、截瘫、四肢瘫等躯体移动障碍者。
6、发热患者。
7、石膏固定患者。
8、使用镇静剂的患者。
（五）压疮分期（2007年美国NPUAP）1、I期压疮。
受压部位出现暂时性血液循环障碍，局部皮肤完整，有指压不变白的局限性红斑（解除压力30I11in后皮肤颜色不能恢复正常），与周围组织相比，可能有疼痛、硬结、麻木、热或凉等表现。
2、∏期压疮。
如红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，局部红肿向外浸润、扩大、变硬，皮肤颜色转紫红色，压之不退色，表皮常有水泡形成,表现为一个完整或破溃的水疱，具有疼痛感，也可表现为真皮层部分缺损，表现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或淤肿。
压疮诊疗与护理规范
压疮诊疗及护理规范一、压疮定义：长期卧床病人身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。
二、压疮的好发部位:仰卧位——枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟侧卧位——耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节的内外侧、内外踝、股骨粗隆俯卧位——耳部、颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、足趾坐位——坐骨结节、足跟三、预防压疮的措施：昏迷、瘫痪、极度消瘦、营养不良、水肿、长期卧床等病人做到勤翻身、勤观察、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班。
每2小时改变1次体位，必要时建立翻身卡，保持床单位平整、干燥、清洁、睡气垫床，骨突处垫气囊，正确使用大小便器，加强营养，做好健康宣教。
压疮健康宣教内容：向患者介绍压疮的发生、发展、预防及治疗护理的一切知识，使病人及家属积极参与自我护理。
四、、压疮的分期与处理措施第Ⅰ期：淤血红润期压疮初期，受压的局部皮肤出现红、肿、热痛或麻木，，但皮肤表面无破损，为可逆性改变。
护理措施：除去致病原因，积极采取各种措施，防止局部继续受压，增加翻身次数，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激，保持局部清洁、干燥，促进局部血液循环，改善全身营养状况。
第Ⅱ期：炎性浸润期受压部位呈紫红色，皮下产生硬结。
表皮出现水泡。
水泡极易破溃，显露出潮湿红红润的创面，有痛感。
护理措施：保护皮肤，避免感染。
除继续加强上述措施外，有水泡时，未破的小水泡要减少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收；大水泡（直径≥5mm）可在无菌操作下用注射器抽出泡内液体。
表面涂以消毒液，并用无菌敷料包扎等处理。
第Ⅲ期：浅度溃疡期表皮水泡逐渐扩大，破溃，真皮层疮面有黄色渗出液。
皮肤破坏深达皮肤全层，但未穿透皮下组织，在筋膜之上。
护理措施：解除压迫，清洁创面，局部用湿敷料，保持创面湿润，使用去腐生肌的中药物，按外科无菌换药处理。
第Ⅳ期：坏死溃疡期为压疮严重期，坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，浓性分泌物多、坏死继续发展、有臭味、可深达骨面。
压疮诊疗与护理规范
压疮诊疗与护理规范一、压疮分期：1.淤血红润期又称Ⅰ度压疮，表现为受损皮肤呈暗红色，并伴有肿、热、痛。
判断标准为：解除对该部的压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常。
该期损伤仅限于表皮。
2.炎性浸润期又称Ⅱ度压疮。
此期损伤延伸至皮下脂肪层。
受损皮肤呈紫红色，皮下有硬结。
皮肤因水肿而变薄，并有炎性渗出，形成大小不一的水疱。
水疱破溃后，表皮脱落形成潮湿红润的溃疡面。
3.溃疡期又称Ⅲ度压疮。
此期损伤可深及皮下和深层组织。
根据组织坏死程度又可分为浅度溃疡期和坏死溃疡期。
前者较轻，为浅层组织感染、化脓，脓液流出后，形成溃疡。
后者严重，全层皮肤及骨骼、肌肉及肌腱、韧带等发生坏死，溃疡可深达骨面，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。
若细菌及毒素侵入血液循环还可并发败血症和脓毒血症，危及生命。
此期患者须住院治疗。
一般情况下，压疮的发展是由浅到深，由轻到重的过程，但在一些特殊的病例中，也会出现例外。
如个别急性或危重的患者，可在6-12h内迅速出现Ⅲ度压疮；而有些肥胖的患者，还可能出现闭合性压疮，即内部组织已经坏死，而表皮看上去还依然完好，因此，对皮肤情况的观察应是严密和细致的，否则就会贻误病情，造成严重的后果。
二、压疮的治疗和护理1.Ⅰ度压疮此期护理的关键在于去除危险因素，避免压疮进展，主要的措施是增加翻身次数，避免局部过度受压，避免摩擦力和剪切力等。
可采用湿热敷、红外线灯或烤灯照射等方法促进局部血液循环。
不提倡局部按摩，防止造成进一步损害。
2.Ⅱ度压疮此期治疗护理重点在于保护创面，预防感染。
除继续上述措施避免损伤继续发展之外，还须保护受损皮肤避免破溃，大水疱应用无菌注射器抽出水疱内渗液，然后涂以0.02%呋喃西林溶液，再用无菌纱布覆盖。
已经破溃，则应消毒创面后，用无菌敷料包扎。
红外线或烤灯局部照射可起到配合治疗的作用。
3.Ⅲ度压疮此期的治疗护理原则为解除压迫，控制感染，去除坏死组织和促进肉芽组织生长。
主要措施包含局部伤口的护理以及支持措施，如增进营养及减轻皮肤压力，尤其是伤口局部要避免所有压力。
（完整版）压疮诊疗及护理规范
（完整版）压疮诊疗及护理规范压疮诊疗及护理规范一、压疮的定义压疮也叫褥疮，是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而导致的软组织溃疡和坏死。
二、压疮的影响因素1、内在因素：营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、血管病变等。
2、外在因素：压力、摩擦力、剪切力、潮湿等。
3、诱发因素：坐卧的姿势、移动病人的技术、大小便失禁等，。
三、压疮的好发部位1、仰卧位：枕部、肩胛部、肘部、髋骨、骶尾部、足跟部2、侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节的内外侧、内外踝部3、俯卧位：面颊和耳廓、肩峰、乳房（女性）、生殖器（男性）、膝部、足趾4坐位：肩胛部、肘部、坐骨结节四、压疮的检查方法一视（查看皮肤颜色和完整性及渗出液）二触（触摸皮肤弹性和压疮周围水肿范围）三量（测量皮肤变色的区域或水泡或压疮面积及深度：与头同一方向的距离为长，水平方向为宽，用棉签垂直插入伤口最深处测得长度为深度，长cm×宽cm＝面积cm2）四断（判断临床表现进行压疮分期）五录（认真做好压疮记录）五、压疮的分期和临床表现（一）怀疑深层组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的损坏，局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色，或导致充血的水泡，与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏附状的渗出、潮湿、发热或冰冷。
（二）淤血红润期（压疮Ⅰ期）：在骨隆突处皮肤出现压之不退色的局部红斑，但皮肤，深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能和周围的皮肤不同。
局部有红、肿、痛、麻木感。
（三）炎性浸润期(压疮Ⅱ期)：局部皮肤紫红色，皮下有硬结、有水疱易破损；表皮或真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水泡。
（四）浅度溃疡期(压疮Ⅲ期)：全层伤口失去全层皮肤组织，除了骨肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织，有坏死的组织脱落，但坏死组织的深度不太明确，可能有潜行和窦道，浅表溃疡，有黄色渗液，感染时有脓液、疼痛。
压疮的诊疗及护理规范2017年版共28页文档
2、要冒一次险!整个生命就是一场冒险。走得最远的人，常是愿意 去做，并愿意去冒险的人。“稳妥”之船，从未能从岸边走远。-戴尔．卡耐基。
梦 境
3、人生就像一杯没有加糖的咖啡，喝起来是苦涩的，回味起来却有 久久不会退去的余香。
压疮的诊疗及护理规范2017年版 4、守业的最好办法就是不断的发展。 5、当爱不能完美，我宁愿选择无悔，不管来生多么美丽，我不愿失 去今生对你的记忆，我不求天长地久的美景，我只要生生世世的轮 回里有你。
1、最灵繁的人也看不见自己的背脊。——非洲 2、最困难的事情就是认识自己。——希腊 3、有勇气承担命运这才是英雄好汉。——黑塞 4、与肝胆人共事，无字句处读书。——周恩来 5、阅读使人充实，会谈使人敏捷，写作使人精确。——培根
压疮诊疗与护理规范
山东省**医院压疮诊疗和护理规范1、压疮定义：机体某一部位因长久过分受压，由压力、剪力或摩擦力而造成皮肤和深部组织溃疡。
2、压疮好发部位:骶尾骨、髋骨、髂嵴、足跟、坐骨结节、左右耳廓、内外踝处、肋骨、股骨粗隆、膝关节内外侧、、面颊、肩峰、肘、肩胛骨等处。
3 、压疮临床表现：（1）可疑深部组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色，或造成充血水疱，和周围组织比较，这些受损区域软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状渗出、潮湿、发烧或冰凉。
（2）压疮I期：在骨隆突处皮肤出现压之不褪色局限红斑，但皮肤完整，深色皮肤可能没有显著苍白改变，但其颜色可能和周围皮肤不一样。
局部有红、肿、痛、麻木感；（3）压疮II期：局部皮肤紫红色，皮下有硬结、有水疱易破损；表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色擦伤、完整或开放/破裂充血性水疱或表浅溃疡。
（4）压疮III期：全层伤口失去全层皮肤组织，除了骨肌腱或肌肉还未暴露处，可见皮下组织，有坏死组织脱落，但坏死组织深度不太明确，可能有潜行和窦道。
浅表溃疡，有黄色渗液，感染时有脓液，疼痛；（5）压疮IV期：全层伤口，失去全层皮肤组织，伴骨头、肌腱或肌肉外露，局部可出现坏死组织脱落或焦痂，有潜行、窦道。
感染向周围、深部扩散，可深达肌层、骨面，坏死组织发黑，有臭味，可致败血症。
（6）不可分期压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡底部腐烂（黄色、黄褐色、灰色、绿色、褐色）和痂皮（黄褐色、褐色、黑色）覆盖。
4、压疮处理：对处于危险患者采取有效预防策略，包含：分析危险原因、降低压力，预防再次受压、评定营养状态、纠正皮肤不良状态、控制疼痛、避免过分卧床休息和长久坐位，保持皮肤完整性。
一期压疮：加强防护方法，定时温水擦浴，预防再次受压，使之不再继续发展，除去致病原因，增加翻身次数，避免摩擦、潮湿和排泄物刺激，改善局部血液循环，加强营养摄入以增强机体抵御力。
压疮的诊疗及护理规范2017年版共28页文档
压疮的诊疗及护理规范2017年版
56、死去何所道，托体同山阿。 57、春秋多佳日，登高赋新诗。 58、种豆南山下，草盛豆苗Байду номын сангаас。晨兴 理荒秽 ，带月 荷锄归 。道狭 草木长 ，夕露 沾我衣 。衣沾 不足惜 ，但使 愿无违 。 59、相见无杂言，但道桑麻长。 60、迢迢新秋夕，亭亭月将圆。
46、我们若已接受最坏的，就再没有什么损失。——卡耐基 47、书到用时方恨少、事非经过不知难。——陆游 48、书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者。——史美尔斯 49、熟读唐诗三百首，不会作诗也会吟。——孙洙 50、谁和我一样用功，谁就会和我一样成功。——莫扎特
2017年压疮诊疗和护理规范方案
多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。
平卧位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性）侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝截石位：肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窝、足跟四、高危患者：1.神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压。
2.老年人：≥70岁。
3. 肥胖者：加大了承受部位的压力。
4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。
5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力。
6.疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。
7.石膏固定病人：翻身活动受限。
8.大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。
9.发热病人：排汗过多。
10.使用镇静剂的病人：自身活动减少。
11.强迫体位严格限制翻身。
体敷料外敷。
换药间隔：3－5天。
窦道（潜行）：⑴渗出液多者用藻酸盐填充条＋高吸收性敷料或纱布外敷。
⑵渗出液少者用水胶体糊剂＋吸收性敷料或纱布外敷。
不可分期清创是基本的处理原则。
足跟部稳定的干痂予保留。
局部处理注意事项：⒈严格遵守无菌操作原则。
⒉可用生理盐水涡流式冲洗创面（不主张创面过多使用消毒液），伤口边缘至周围125px区域,干燥后用敷料封闭伤口。
⒊如怀疑伤口有感染，不能用密闭性湿性愈合敷料。
六、压疮的评估和护理规范：一、评估：患者入院时初次进行压疮危险因素评估（Braden评分），Braden评分总分23分，评分在15-18分提示轻度危险；评分在13-14分提示中度危险；评分在10-12分提示高度危险；评分在9分以下提示极度危险。
Braden评分≤18分应建立《压疮风险因素评估表》，采取预防压疮的措施，记录观察皮肤受压情况；评分＞18分取消预警防范。
Braden评分≤12分，于床头卡处放置“预防压疮”警示标识，同时根据患者实际情况采取适当的压疮防范措施，观察记录皮肤受压情况。
预防措施：预防压疮主要是通过缓解压力对局部组织作用的时间来防止压疮的发生。
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胜利油田中心医院
压疮诊疗与护理规范
一、压疮定义
压疮：美国国家压疮咨询委员会(NPUAP)和欧洲压疮咨询委员会(EPUAP)联合定义压疮为：皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起。
2016年4月 NPUAP 将“压力性溃疡”（Pressure ulcer）更改为“压力性损伤”(Pressure injury)。
二、压疮预防
（一）压疮风险评估
1.评估工具及风险分级
1.1老年人、内外科成年患者使用Braden压疮风险评估量表（见附件1）。
Braden量表得分范围为6-23分，得分越高，说明发生压疮的危险越低，15-18分为低危；13-14分为中危；10-12分为高危；≤9分为极高危。
其中强迫体位患者自动列入高危患者。
1.2儿童患者使用Braden-Q儿童压疮风险评估量表（见附件2）。
Braden-Q量表得分越高，说明发生压疮危险越低，16-23分为低危；13-15分为中危；10-12分为高危；≤9分为极高危。
2.评估时机
2.1首次评估：患者入院后2小时内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评估。
2.2再次评估：评估极高危者每2天评估1次，高危、中危者每3天评估1次，低危者每周评估1次，患者发生病情变化时应随时评估。
3.评估记录
3.1 成人18分（儿童23分）作为预测有压疮发生危险的诊断界值，Braden评分≤18分（Braden-Q评分≤23分），需填写《Braden/Braden-Q压疮风险评估护理单》(见附件3、4)，并采取有效预防措施。
成人总分＞18分（儿童总分＞23分）可终止评分及记录。
3.2评估为高危及以上的患者，需上报护理部备案；对评估为难免压疮者，科室提出申报，压疮管理小组成员或科护士长进行复核确认，并提出指导意见。
3.3患者发生压疮（含院外）时，一并填写《住院患者/患儿皮肤压疮报告表》（附件5、6），并采取有效护理措施，于24小时内上报护理部，压疮管理小组成员或科护士长3个工作日内现场复核指导。
必要时请伤口造口治疗师会诊，协助处理。
3.4对发生的非难免压疮，一并填写《住院患者/患儿皮肤压疮报告表》，上报护理部，填报护理不良事件，并纳入质量管理体系。
发生科室写出分析报告，一式两份，科室、护理部各一份，保存3年。
3.5需要转科的患者，《Braden/Braden-Q压疮风险评估护理单》、《住院患者/患儿皮肤压疮报告表》一并移交新病区继续填写；患者出院或死亡后，由所在科室保存至少1年。
（二）压疮预防措施
1.警示标识：评估存在危险的患者应在床边或其它醒目位置放置“防压疮”警示标识。
2.皮肤护理：给予有效的皮肤保护可以减少压疮的发生率，免除不良刺激，适当清洗、更换衣物，禁用碱性护肤品，维持皮肤弱酸性同时保持皮肤适度湿润可以保护皮肤，在受压部位使用薄膜敷料、水胶体敷料、泡沫敷料等敷料，可以减小卧床患者皮肤承受的剪切力，对于压疮高危患者及高发部位（枕部、颧骨、肩胛、肘部、骶尾部、髋骨、膝盖、内外踝、足跟等），应考虑使用多层硅胶敷料来强化压疮的预防。
3.体位安置与变换：合理安置压疮高危患者体位，并协助患者定时改变体位是预防压疮的必要措施。
3.1体位变换的频率应该根据患者的病情、皮肤耐受程度、移动能力和所使用的支撑面的材质而决定。
3.2侧卧位时尽量选择30°侧卧位（右侧、仰卧、左侧交替进行），除非病情需要，应避免长时间90°侧卧位。
3.3充分抬高足跟，可在小腿下垫一个软枕，操作中要沿小腿分散整个腿部的重量，不可将压力作用在跟腱上。
3.4除非病情需要，应避免长时间摇高床头超过30°体位、半坐卧位。
因病情需要，必须摇高床头超过30°体位、半卧位时，先摇高床尾至一定高度，再摇高床头，避免在骶尾部形成较大的剪切力。
没有条件摇高床尾时，可在臀部下方垫一支撑物，如软枕等。
3.5限制患者坐在没有支撑面的椅子上的时间，每次最长不超过2小时；若患者骶尾部或坐骨已经发生压疮时，限制每天坐位少于3次，每次少于1小时。
4.支撑面：通过增大与人体的接触面或改变支撑面与身体的接触位置及持续时间，从而降低皮肤接触面的压力，可以有效降低压疮发生率。
4.1使用支撑面仍需定时进行体位变换，并进行压疮预防有效性的持续评估，如使用持续低压床垫的评估方法：可将手掌放于支撑面与患者最低位骨隆突处的接触面之间，观察患者身体将床垫压低了多少；当患者处于坐位或平卧位时，骨隆突处最低位与床垫下平面之间的距离至少达5cm。
4.2在椅子上或轮椅上使用减压坐垫。
指导患者坐轮椅时，采用正确的自我减压方法，应每15～30min减压15～30s，每一小时需减压60s。
5.营养支持：营养不良既是导致压疮发生的因素之一，也是直接影响创面愈合的因素之一。
对压疮高危人群进行营养筛查并积极采取干预是预防压疮发生的重要环节。
对于因急慢性疾病，或接受外科治疗而导致有营养风险或压疮风险的患者，在正常膳食之外，提供高蛋白混合口服营养补充制剂。
三、压疮评估与分期
（一）压疮伤口评估
1.持续的伤口评估是压疮治疗中至关重要的一步，评估应1次/周，或在伤口变化时随时评估，在每次更换伤口敷料时密切观察并记录。
2.压疮伤口评估内容：发生压疮的部位；伤口大小和深度；渗液的颜色、性质与量；伤口床表面；伤口边缘；伤口感染征；伤口周围皮肤；窦道、潜行或腔隙；伤口气味；疼痛与不适等。
（二）压疮分期
1.深部组织损伤：皮肤呈持续的非苍白性深红色，栗色或紫色 是指深度不明的紫色或栗色局部褪色的完整皮肤或充血的水泡，是由皮下组织受压力和/或剪力所致损伤而造成。
2. 1期：指压不变白红斑，皮肤完整 是指皮肤完整的局限性指压不变白红色区域，常位于骨性突起之上。
3. 2期：部分皮层缺失 表现为浅表的开放型溃疡，创面呈粉红色，无腐肉。
也可表现为完好的或开放/破损的血清样水疱。
4. 3期：全层皮肤缺失 可见皮下脂肪，但骨、肌腱、肌肉并未外露。
可有腐肉存在，但并未掩盖组织损失的深度。
可出现窦道和潜行。
5. 4期：全层皮肤和组织缺失 全层组织损伤，并带有骨骼、肌腱或肌肉的裸露。
在创面某些区域可有腐肉和痂疮。
通常会有窦道和潜行。
6. 不可分期：深度不明 全层组织损伤，创面内溃疡基底部覆盖有腐肉（呈黄色、浅棕色、灰色、绿色或者是棕色腐肉）和/或焦痂（呈浅棕色、棕色或黑色）。
四、压疮治疗护理要点
（一）避免压疮局部受压。
（二）长期卧床患者可使用气垫床或者采取局部减压措施，定期更换体位，避免压疮加重或出现新的压疮。
（三）1期压疮：局部使用水胶体敷料或者泡沫敷料加以保护。
（四）2期压疮：创面可覆盖水胶体敷料或泡沫敷料，视伤口渗出液多少决定更换频率，加强翻身，以防止压疮再度发生。
（五）3期压疮：先用生理盐水洗净创面，如创面已有黄色腐肉或坏死组织，可使用水凝胶放置于黄色伤口处自溶性清创，最外层敷料选择能大量吸收渗液与维持一定湿度的泡沫敷料为主，更换敷料的频率视渗液的多少决定。
1～2周伤口坏死组织已清除，为了促进肉芽组织生长，可使用水胶体粉剂、糊剂，外层再覆盖泡沫敷料或者无菌纱布，当肉芽组织长至快与皮肤同高时，须停止使用水胶体粉剂糊剂以防肉芽组织过度生长。
（六）4期压疮 当皮肤出现黑且硬的黑痂时，可进行保守性锐器清创或联合自溶性清创，必要时行外科清创术，确定压疮伤口侵犯的深度与等级，经过清除坏死组织，伤口可深达肌肉或筋膜层，此时伤口处理原则为生理盐水洗净创面，伤口上涂抹水胶体粉剂、糊剂，促进肉芽组织增生；若渗出液量大时，可再覆盖高吸收性敷料（藻酸盐等），吸收过多渗液，维持伤口适当湿度，最后覆盖第三层敷料（最外层敷料），可选用泡沫敷料或者无菌纱布。
（七）对不可分期的压疮和深部组织损伤的压疮，需进一步全面评估，采取必要的清创措施，根据损伤程度选择相应的护理方法。
（八）根据患者的情况加强营养。
五、压疮的管理
（一）难免压疮的界定
强迫体位(重要脏器功能衰竭如肝功能衰竭、心力衰竭等、昏迷、偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折)和生命体征不稳定等病情严重、医嘱严格限制翻身为必备条件。
同时存在高龄、低蛋白血症、高度水肿、极度消瘦、大小便失禁等项中的2项及以上者可申报难免压疮。
（二）压疮护理会诊
压疮诊治需会诊时，病区向伤口造口护理治疗室提出会诊申请，伤口造口治疗师应邀会诊，提出指导意见，协助处理。
（三）压疮护理质量改进
护理质量与安全管理委员会每季度召开会议对全院压疮发生情况进行通报分析；皮肤伤口管理小组每季度召开会议对医院疑难压疮预防及护理进行讨论分析，提出改进意见，学习压疮前沿知识及护理新进展，持续改进压疮护理质量。
六、附件
附件1：《Braden 压疮风险评估量表》
附件2：《Braden-Q 儿童压疮风险评估量表》
附件3：《Braden压疮风险评估护理单》
附件4：《Braden-Q儿童压疮风险评估护理单》
附件5：《住院患者皮肤压疮报告表》
附件6：《住院患儿皮肤压疮报告表》
七、参考依据
1.山东省护理质控中心《住院患者五项风险评估与护理指导意见》（2016.08）
2.中华护理学会造口、伤口、失禁护理专业委员会《中国压疮护理指导意见（2013版）》
3.国家卫生部《临床护理实践指南（2011版）》
护理部
2017年9月15日修订。