SOAP病史1-高血压
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高血压soap病历模板范文# 高血压SOAP病历。
一、主观资料（Subjective，S）# （一）患者基本信息。
患者名叫老王，男，55岁，是个出租车司机。
这人啊，平时就风风火火的，性子有点急。
# （二）现病史。
老王说他大概从半年前开始，就老是觉得脑袋昏昏沉沉的，就像脑袋里装了团棉花似的。
特别是在拉活儿忙了一天之后，或者是遇到堵车心里着急的时候，那头晕就更明显了。
有时候还感觉后脑勺那儿“砰砰”地跳，像是有个小鼓在里面敲呢。
他自己寻思着可能是累着了，就没太在意。
可是最近这一个月，头晕的次数越来越多了，甚至早上起来刚睁眼就晕乎乎的。
而且啊，他发现自己看东西有时候会有点模糊，就像眼前蒙了层雾似的。
这可把他吓坏了，觉得不能再这么拖着了，就来咱这儿看病了。
# （三）既往史。
# （四）家族史。
刚刚也提到了，他老爸老妈都有高血压，他叔叔也是因为高血压引发的脑溢血去世的。
这家族病史可真是给他敲响了警钟啊。
# （五）社会心理史。
老王每天的工作就是开出租车，从早到晚的，在车里一坐就是十几个小时。
拉活儿的时候还经常遇到各种奇葩乘客，难免会着急上火。
他说他平时也没啥爱好，下了班就想躺着休息，也不怎么运动。
而且啊，他家里经济条件一般，上有老下有小的，压力也不小呢。
二、客观资料（Objective，O）# （一）体格检查。
1. 血压：一量血压，乖乖，160/100 mmHg呢。
老王看着这个数字直摇头，说早知道就早点来检查了。
2. 心率：心率85次/分，节律还算整齐。
3. 心肺听诊：肺部听诊呼吸音清晰，没听到啥干湿啰音。
心脏听诊呢，心音有力，但是在主动脉瓣听诊区能听到轻微的收缩期杂音，不过不是很明显。
4. 眼底检查：眼底镜一看，发现视网膜动脉有点变细、反光增强，这可能是长期高血压对眼底血管造成的影响啊。
5. 其他：身高170cm，体重75kg，有点超重了。
肚子圆滚滚的，典型的中心性肥胖啊。
# （二）实验室检查。
1. 血常规：基本正常，白细胞、红细胞、血小板啥的都在正常范围内。
全科医学科 SOAP病历模板 心脏病病例
全科医学科 SOAP病历模板心脏病病例主诉患者主诉出现胸闷、心悸等心脏相关症状。
现病史患者女性，年龄56岁，有高血压、高血脂、糖尿病等慢性病史。
近半年来出现间歇性胸闷、心悸的症状，持续时间约数分钟至数小时不等，伴有乏力和气短感。
症状与活动有关，较小的运动或情绪激动会加重症状。
既往史1. 高血压病，确诊已有5年。
2. 高血脂，确诊已有3年。
3. 糖尿病，确诊已有8年，经常口服降糖药物控制血糖。
家族史患者父亲有高血压病史。
体格检查1. 一般情况：患者神志清楚，自主呼吸。
2. 血压：收缩压160mmHg，舒张压90mmHg。
3. 心脏听诊：心率85次/分，心律整齐，无杂音。
4. 肺部听诊：呼吸音清晰，无干湿罗音。
5. 其他系统检查正常。
辅助检查1. 心电图（ECG）：正常窦性心律，心肌缺血的表现，T波低平。
2. 血脂检查：总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇升高。
3. 血糖检查：血糖控制良好。
诊断1. 高血压病。
2. 高血脂症。
3. 糖尿病。
4. 心绞痛。
讨论与治疗计划根据患者的主诉、现病史和辅助检查结果，初步诊断为心绞痛，并与患者沟通进行详细进一步的检查，以排除冠心病和其他心脏疾病。
治疗计划如下：1. 加强药物治疗：维持高血压、高血脂和糖尿病的药物治疗，如β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、阿司匹林等。
2. 调整生活方式：建议患者改善饮食结构，减少高脂高盐食物的摄入，增加蔬果和粗细粮的摄入；同时，提倡适量的有氧运动，如散步、慢跑等。
3. 定期随访：起初每周随访一次，观察症状改善情况以及药物耐受性；若症状有明显好转，则改为每月随访一次，监测心电图和血脂、血糖等指标。
4. 临床可能需要安排进一步检查，如心脏超声、心脏核素显像等。
注意事项1. 注意患者的心理健康，及时沟通和交流，减少焦虑和紧张情绪。
2. 定期复查心电图、血脂和血糖等指标，并根据查体和辅助检查结果调整治疗方案。
以上为患者心脏病病例的全科医学科SOAP病历模板，供医生进行参考和记录。
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高血压soap病历模板范文# 高血压SOAP病历。
一、主观资料（S Subjective）# （一）患者基本信息。
患者姓名：张大伯，男，55岁，是一位出租车司机。
# （二）现病史。
“大夫啊，我最近这脑袋啊，老是晕乎乎的，就跟喝了二两酒似的，可我滴酒不沾啊。
有时候开车的时候突然就感觉一阵晕，可把我吓个够呛，这万一出点啥事可不得了。
这种晕乎劲儿大概有个把月了吧。
还有啊，我这脖子老是觉得发紧，就像被人掐着似的，可难受了。
晚上睡觉也不踏实，老觉得心慌慌的，就像有只小兔子在里面蹦跶。
”# （三）既往史。
# （四）家族史。
“我刚刚也说了，我爸有高血压。
我妈身体还行，没什么大毛病。
我兄弟姐妹也没听说谁有这方面的问题。
”# （五）生活方式。
“我这工作啊，一天到晚都坐在车上，活动量少得可怜。
吃饭也不规律，有时候忙起来，随便对付两口就过去了。
我还特别爱吃咸的，什么咸菜、咸鸭蛋，就着馒头，可香了，一顿能吃好几个。
烟呢，我抽得不多，一天也就半包。
酒是真不喝。
”二、客观资料（O Objective）# （一）体格检查。
1. 生命体征。
血压：160/100 mmHg（多次测量取平均值），这血压一出来，就感觉有点不太妙啊。
心率：85次/分，节律还算整齐，就像一个小鼓手在有节奏地敲鼓。
体温：36.8℃，不烧不冷，这个温度倒是挺正常的。
呼吸：18次/分，呼吸也比较平稳，就像微风轻轻吹过一样。
2. 一般状况。
张大伯看起来有点胖嘟嘟的，精神状态还可以，就是眼睛里透着点疲惫，就像没睡好觉的大熊猫。
3. 头颈部。
头颅外观无畸形，脖子有点粗，甲状腺没有肿大，但是颈动脉能摸到搏动比较有力，感觉像是里面有个小马达在运转。
4. 心肺听诊。
心脏听诊：心音正常，但是能听到一点轻微的杂音，就像风吹过门缝发出的那种很轻微的声音。
肺部听诊：双肺呼吸音清晰，没有干湿啰音，就像平静的湖面一样，没有波澜。
5. 腹部检查。
腹部柔软，没有压痛，肝脾肋下未触及，就像一个平静的小港湾，没有什么暗礁。
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高血压soap病历模板范文# 高血压SOAP病历。
一、主观资料（S Subjective）# （一）患者基本信息。
“今天来了个挺典型的患者。
这是一位55岁的大叔，姓李，人还挺热情的，一进来就跟我唠上了。
”# （二）现病史。
“大叔说啊，他这高血压已经有个小几年了。
最近感觉脑袋晕乎乎的，就像脑袋里装了个小风车，转个不停。
特别是早上刚起来或者累着的时候，晕得更厉害。
他还说偶尔会觉得心慌慌的，就像有只小兔子在里面乱蹦跶。
问他血压控制得咋样，他挠挠头说，之前吃着药呢，但最近工作忙，药也没按时吃，想起来就吃一粒，这可不行啊。
”# （三）既往史。
“大叔以前身体还可以，就是有点小毛病。
年轻的时候抽烟比较凶，一天能抽半包呢，不过现在已经慢慢减少了。
喝酒也是，偶尔和朋友聚会会喝一点。
另外，他还有点高血脂，这高血压加上高血脂，就像两个调皮的小鬼，凑一块儿可就更麻烦了。
家族史呢，他老爸就是高血压患者，看来这高血压还有点家族遗传的倾向。
”# （四）生活习惯。
“这大叔的生活习惯啊，有点让人操心。
他平时工作压力大，经常坐在办公室一忙就是好几个小时，很少起来活动活动。
饮食方面呢，偏爱重口味，咸的辣的来者不拒。
睡眠也不太好，晚上经常翻来覆去的，只能睡个五六个小时。
”二、客观资料（O Objective）“我给大叔做了个体格检查。
先量了量血压，好家伙，这一量吓一跳，高压都到160mmHg了，低压也有100mmHg。
心率倒是还可以，85次/分。
看他的脸，有点红扑扑的，像个熟透的苹果。
眼睛呢，眼底动脉有点细，这可能和他长期高血压有关。
再听听心脏，有点轻微的杂音，不过不太严重。
腹部检查倒是没发现什么异常。
”# （二）实验室检查。
“给他开了些检查单。
血常规显示基本正常，没有贫血之类的情况。
血脂呢，胆固醇和甘油三酯都有点高，这和他之前说的高血脂相符。
肾功能检查，肌酐和尿素氮在正常范围偏高一点的位置，得引起重视了。
还有心电图，有点心肌缺血的表现，虽然不严重，但也是个信号啊。
(完整word版)SOAP病历
SOAP病历姓名：马志林性别：男年龄：54岁家庭住址：四川省成都市武侯区九如村街主诉、病史（S）：反复头晕、头痛5+年，加重5天患者5+年前诊断高血压病，症状为反复头晕、头痛，自测血压波动在150-160/90-100mmHg，5年前就诊于当地社区医院，予以间断口服“复方降压片”（具体剂量不详）控制血压，自述血压控制较差。
无胸痛、晕厥、肢体麻痹无力等症状。
近5天由于情绪激动及焦虑，导致睡眠不佳，上述症状加重，遂就诊于我卫生中心。
既往史无特殊，否认冠心病、糖尿病、结核、乙肝等，吸烟20+年，10支/日，未戒烟。
查体、辅助检查（O）：T：36.6℃，P：68次/分，R：20次/分，BP：155/80mmHg，体重51kg。
神清，一般情况良好。
双肺呼吸音清，心音有力，率齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软无压痛及反跳痛，双下肢无水肿，双侧颈动脉、锁骨下动脉及腹主动脉未闻及血管杂音。
实验室检查结果：总胆固醇193mg/d，高密度脂蛋白50mg/d，低密度脂蛋白91mg/d，甘油三酯304mg/d，肌酐1.01mg/d，尿素氮16.5mg/dl。
心电图：异常T波。
诊断、评价（A）：根据病人症状、病史及血压，可以诊断为高血压病，又经过系统查体病结合实验室指标，基本可以排除继发性高血压的可能，故诊断为：1、高血压1级中危组2、高血脂患者病史较长，血压尚未达到理想范围。
处理计划（P）：诊断计划：1、查血糖、肝肾功、眼底2、三个月后复查血脂治疗计划：规律锻炼、戒烟、饮食控制、药物降压、降脂治疗。
贝那普利5mg，口服，每天1次硝苯地平缓释片10mg，口服，每天2次非洛贝特胶囊200mg，口服，每天1次健康指导：1、每天自测血压并记录，仔细观察病情变化，及时咨询及就医；2、低盐、低脂饮食；3、精神放松、保持愉快心情；4、选择适当运动方式如步行、运动器材，但避免剧烈运动，控制体重；5、按时按量服药。
SOAP病历
SOAP病历主观资料（S）主诉：间断头晕1月，加重3天。
现病史：患者2月前体检时发现血压升高，测血压160/100mmHg，1月前间断出现头晕，偶有疼痛，劳累、失眠不好时加重，每次服用“硝苯地平缓释片”后头晕、头痛缓解，无恶心、呕吐，无眩晕耳鸣、无视物模糊，无胸闷、胸痛、心悸，无下肢水肿，颈肩轻度疼痛，活动后缓解，平时血压时高时低，最高血压曾达170/110mmHg。
近3天夫妻吵架，出现上述症状加重，故来就诊。
发病来精神差，纳差，大小便正常，体重无变化既往史：失眠症2月，口服阿普唑仑，无冠心病、糖尿病、脑血管病等病史。
家族史：母亲患“高血压、糖尿病”。
个人史：出租车司机，吸烟10年，20只/天，少量饮酒，喜咸食，不运动，精神紧张，易怒。
客观资料（O）查体：T：36.2℃，P：86次／分，R：17次／分， BP：160/112mmHg，身高：176cm，体重：86Kg。
神志清，皮肤、结膜及口唇等未见异常，无眼睑水肿，颈静脉无怒张，颈动脉未闻及明显血管杂音，心界不大，心率86次/分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，未见异常，肺部未见异常，腹主动脉及肾动脉听诊无杂音，未见异常，颈椎旁轻度压痛，无双下肢水肿，神经系统查体未见异常，。
实验室检查：血、尿、粪三大常规正常，尿微量白蛋白阴性，GLU:7.1mmol/L,TG:1.7 mmol/L，TC:5.2 mmol/L，HDL:0.8 mmol/L，LDL:3.0 mmol/L。
心电图提示：左室肥厚。
彩超提示：颈动脉发现动脉粥样斑块。
腹主动脉及肾动脉彩超未见明显血管狭窄。
心脏彩超提示正常。
眼底检查回示视网膜动脉反光增强。
评价（A）诊断：1、高血压病3级高危组2、高脂血症3、颈动脉斑块形成4、颈椎病？5、2型糖尿病？6、失眠症根据病人症状、病史及血压指标，可以诊断为高血压病，又经过系统查体并结合化验指标，可以排除继发性高血压、高血压脑病、脑梗塞等。
评估分析：患者依从性差，间断服用降压药物，夫妻关系不和睦，有家族史，患者因工作原因，长期精神紧张、易怒，失眠，且活动量少，肥胖等，都是血压控制不理想的因素处置计划（P）诊查计划：1、糖化血红蛋、糖耐量、肝肾功能、BNP等。
SOAP病史1-高血压
SOAP病史1：张美华，女，77岁S：主观资料主诉：发现血压升高30余年。
现病史：患者30余年前体检发现血压升高，于市五院就诊，诊断高血压病，后开始长期规律服用珍菊降压片，血压控制情况不详（未测血压），10年前因头晕不适再次就诊，测血压最高达180/100mmHg，调整降压药为玄宁， 1#qd，血压控制可，波动于120-140/80-90mmHg，病程中否认泡沫尿，否认视物模糊，否认周期性肢体麻痹，精神可，胃纳、夜眠可，二便如常，体重无减轻。
既往史：否认糖尿病等慢性疾病史，否认药物过敏史，否认乙肝等传染病史。
家族史：父亲有高血压、脑梗死病史。
生活习惯、心理及社会因素：否认烟酒嗜好，饮食清淡、少食高脂肪食物，退休生活和谐，对疾病治疗态度积极。
O：客观资料身高158cm，体重55Kg，腰围86cm，臀围96cmBP：130/70mmHg，T 36.3℃，HR 70次/分，R 20次/分。
神清，精神可，双肺呼吸音清，心音有力，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及杂音。
腹平软，无压痛，肝脾未及。
双侧颈动脉、锁骨下动脉、腹主动脉及股动脉未及杂音，四肢肌力正常，双下肢不肿，双足背动脉搏动可及。
辅助检查：暂无。
A：评价根据患者主诉及病史、体格检查，口服降压药治疗有效，原发性高血压诊断明确，血压最高达180/100mmHg，故为3级高危组，需要预防高血压所致心脑肾等并发症的发生。
患者依从性良好，建议在规律服药的基础上进行适当运动及饮食控制等非药物性治疗。
P：处置计划1.药物治疗：（玄宁）马来酸左旋氨氯地平片 2.5mg*28# sig：2.5mg qd po；阿司匹林肠溶片 100mg*30# sig：100mg qd po。
2.非药物治疗：低盐低脂饮食，每日食钠盐<6g；适当运动，控制体重；规律服药，参与有关高血压知识指导定期复查肝肾功能、血脂、血糖、尿常规、眼底检查等，必要时上级医院查心超、劲动脉超声等。
soap高血压病
以高血压病为例（一）、主观资料 S1、先询问核对患者姓名、年龄、婚姻、学历、职业2、主诉主要健康问题+时间间断头晕几年，加重几天；或发现血压升高几年，血压波动几天3、现病史：（1）发病时间及主要症状(头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸）（2）诱因（过度劳累、长期的精神紧张、激动、焦虑，工作压力大、嗜盐嗜肥腻饮食、低钾饮食、大量饮酒、过度肥胖、家族遗传、受噪声或不良视觉刺激等因素均可使血压升高。
吸烟可加速动脉粥样硬化的过程）（3）主要症状特点及发展变化（是否在劳累、精神紧张、情绪波动后加重，在休息后恢复)。
（4）伴随症状（黑曚、恶心呕吐、视物旋转、注意力不集中、记忆力减退、肢体麻木、夜尿增多、心悸、胸闷、乏力、神志不清、抽搐）、（5）诊治经过：在哪里就诊过做过哪些检查（血常规、尿常规、肾功能、血糖、血脂、血钾、超声心动图、心电图、胸部X线或胸部头颅CT、眼底、动态血压监测、颈动脉超声）如有要收集起来以利书写SOAP病历用。
有无用药，什么药名，具体用法。
（6）一般情况：二便、食欲、睡眠。
4、既往史：疾病史{冠心病、脑血管疾病、血脂异常、肥胖、糖尿病、睡眠呼吸暂停低通气综合征、慢性肾脏疾病（肾动脉狭窄、肾脏实质损害、肾上腺占位性病变、嗜铬细胞瘤、其他神经内分泌肿瘤）、甲状腺疾病}；有没有服用避孕药、激素、消炎止痛药等病史；传染病、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物药物过敏史。
5、个人史（出生地，嗜好）婚姻史、月经生育史，6、家族史：重点询问高血压、糖尿病、高脂血症、脑血管疾病史。
7、家庭社会关系（家庭及工作单位关系是否和谐、经济情况）和健康行为（是否锻炼）、生活方式{有无吸烟，每天几支、饮酒（是否白酒、每天几两）、每日食盐多少克、油脂多少克、肉蛋类多少克、蔬菜水果多少克、主食多少克}。
带教老师：与患者核实、补充病史，指导培训对象认真询问病史、强调全科医生关注重点内容（如相关疾病史、生活方式、心理、家庭环境等）(二）客观资料(O)1、体格检查 T P R BP，重点是正确测量血压，2、一般情况（观察有无库欣病面容、甲状腺功能亢进性突眼征或下肢水肿，必要时测量体重指数（BMI）、腰围及臀围）3、心肺检查，重点是心脏的全面检查。
soap病历书写范文高血压
soap病历书写范文高血压# SOAP病历高血压。
一、主观资料（S Subjective）# （一）患者基本信息。
患者老张，男，55岁，是个热情豪爽的老大哥，在一家工厂上班，平时工作压力不算特别大，但就是生活习惯有点“糙”。
# （二）现病史。
老张自己说啊，最近这几个月老是感觉头晕乎乎的，就像脑袋里装了一团棉花似的。
特别是早上刚起床或者下午忙了一阵之后，那头晕就更明显了。
一开始还以为是没休息好，毕竟上了年纪，睡眠质量也不如以前了。
可是连着好多天都是这样，他就有点担心了。
而且啊，有时候还觉得心慌慌的，像是有只小兔子在胸口乱蹦跶。
他说这感觉可不好受，就像自己的身体在偷偷地给自己发警报一样。
# （三）既往史。
老张身体以前还算可以，就是有点小毛病。
年轻的时候抽烟比较凶，一天能抽个一包多，最近这几年在家人的强烈要求下，慢慢减少到一天半包左右了。
喝酒也比较规律，每天晚饭的时候都要来上一小杯白酒，说是可以活血，这可真是个老观念。
既往没有得过什么大病，就偶尔感冒发烧啥的，吃点药也就好了。
# （四）家族史。
这一问啊，还真发现点问题。
老张的爸爸就是高血压患者，一直在吃药控制着。
老张说他以前没太在意这个，觉得自己还年轻，不会那么容易得高血压的，现在想想真是有点后悔当初没多注意。
# （五）社会心理史。
老张在工厂里人缘特别好，大家都喜欢他。
但是呢，他这个人比较爱操心，家里的大事小事都要管，再加上现在孩子上学、结婚的事也都摆在眼前，经济压力也不小，他心里的那根弦一直绷得紧紧的。
平时休闲活动就是和几个老伙计下下象棋，不过最近因为身体不舒服，连下棋都没什么心思了。
二、客观资料（O Objective）# （一）体格检查。
1. 生命体征。
血压：160/100 mmHg，这血压可有点高了，老张看到这个数字的时候，脸上的表情都有点惊讶。
心率：85次/分，节律还算整齐。
体温：36.8℃，正常范围。
呼吸：18次/分，也比较平稳。
2. 一般状况。
全科医学科 SOAP病历模板 老年人高血压病例
全科医学科 SOAP病历模板老年人高血
压病例
患者信息
- 姓名：XXX
- 年龄：XX岁
- 性别：X
- 就诊日期：XX年XX月XX日
主诉
患者主要症状为头痛、头晕、胸闷，血压偏高。
既往病史
- 高血压病史：患者有多年高血压病史，近期血压波动较大。
- 冠心病：患者有冠心病病史。
- 其他慢性病史：如糖尿病、高血脂等。
家族史
- 高血压家族史：患者的父母均有高血压病史。
体格检查
- 血压：收缩压XXX mmHg，舒张压XXX mmHg。
- 心率：XX次/分钟，有不规则节律。
- 其他体征：...
实验室检查
- 血常规：...
- 尿常规：...
- 肝功能：...
- 肾功能：...
- 血脂：...
- 心电图：...
诊断和治疗计划
- 高血压：根据患者病史、体格检查和实验室检查结果，确诊为高血压。
- 冠心病：需要进一步检查以明确诊断。
- 治疗计划：
- 药物治疗：根据患者情况，给予降压药物控制血压。
- 生活方式调整：建议患者改善饮食结构、增加锻炼、戒烟限酒等。
- 随访计划：定期复诊，监测血压和症状变化。
注意事项
- 定期测量血压，注意控制血压波动。
- 遵医嘱服药，定时定量。
- 坚持生活方式调整，保持良好的饮食和运动惯。
以上为患者的病历记录，请医生参考并制定适合患者的治疗方案。
如有任何问题或需要进一步检查，请及时与患者联系。
全科医学SOAP病例范例
S主观资料：一般情况及主诉
• 姓名：符XX • 性别：男 • 年龄：53岁 • 婚姻：已婚
• 民族：汉族 • 职业：的士司机 • 出生地：湘潭市 • 入院日期：2019-08-10
主诉：间断头晕2年，加重1周
S主观资料：现病史
患者2年前无明显诱因下出现间断性头晕、血压偏高，曾多次在 我院全科医学门诊部就诊，并纳入社区高血压管理，每2周随访 一次，患者规律服药（伲福达1粒QD,厄贝沙坦氢氯噻嗪1粒QD）， 平时血压控制可，1周前患者诉外出旅游后出现头晕症状加重， 无恶心呕吐，无头痛呕吐，无视物旋转，无耳鸣、无恶心呕吐等 情况，今日再来我院全科医学门诊部就诊，测得血压 200/106mmHg, 以口服尼群地平10mg降压，1小时后复测血压 180/100mmHg，遂建议家属转我院全科医学病房住院。一般情况： 精神食欲睡眠可，大小便正常。
疾病风险亦较高 ➢ 并且患者入院后拒绝完善心电监护
P处置计划：健康宣教
P处置计划：心理疏导
➢ 仔细讲解治疗方案、治疗细节，劝说患者完善必要检查 ➢ 主动与患者进行非医疗活动的接触，注意与患者情感上的沟通，
根据患者的职业特点适当的称呼 ➢ 消除患者敌对情绪护理，注意调整病人的情绪，帮助病人解决
困难和问题，利用病人间的交叉影响，改变思维角度，通过病 人间的较多接触，改变其原来的思维，避免任何对病人身心上 的刺激，尽可能使病人的要求得到满足，使病人情趣稳定
P处置计划：药物治疗
➢ 原则：达标、平稳、综合管理 ✓ 降压达标：将血压控制在目标值以下是根本 ✓ 平稳降压：长期坚持生活方式干预和药物治疗，保持血 压长期平稳，推荐使用长效制剂 ✓ 综合干预管理：选择降压药物时应综合考虑其伴随合并 症情况以降低心血管疾病再发及死亡风险 ✓ 尽量第六日 第七日 第八日
全科高血压soap病历范文
全科高血压soap病历范文
主诉:我这几天测血压都测到比较高,请问医生看看是什么原因导致的,如何治疗。
现病史:患者,岁,月日来我院就诊。
患者表示,这两三天他自己用家庭血压计测血压时,静息血压一直在140-150/90-100之间波动,相对之前都是正常的。
没有明显脑幻觉、头晕等症状。
既往史:无特殊既往史。
体格检查:体温36.5°,心率80次/分,呼吸18次/分。
除血压略高外,其他各系统查体无明显异常。
实验室检查:血常规、肝功、肾功、血脂等尚未进行检查。
社会功能:工作型态未见异常,生活功能正常。
诊断性鉴别:1. 暂时性高血压:可能原因未明,需观察随访;2. 恶性高血压:是否存在靶器官损害待进一步检查;3. 基础性高血压:需长期随访确诊。
处理与预后:1. 告知患者高血压危险性及重要性,建议长期定期血压监测;2. 开立甲铵灵片0.1每日一次,观察1周;3. 准备做基础检查尚未进行,建议患者1周后回诊;4. 告知患者饮食控制与运动控制等生活方式调整的重要性。
预后待进一步观察判断。
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soap病历书写范文高血压# 高血压患者SOAP病历。
一、主观资料（S Subjective）# （一）患者基本信息。
“王大爷，70岁啦，是个老烟枪，每天都得抽上半包烟。
酒呢，偶尔也喝两口小酒，就好那口二锅头。
”# （二）现病史。
“大爷说啊，这血压高已经有好些年喽。
最近老是觉得头晕乎乎的，就像脑袋上顶了个铅球似的，特别是早上起来和晚上睡觉前，晕得更厉害。
而且有时候还会心慌慌的，感觉心脏就像小兔子在里面乱蹦跶。
以前吃的降压药，有时候就忘了吃，这血压啊，就跟那调皮的孩子似的，一下子就蹿上去了。
”# （三）既往史。
“大爷身体以前就有点小毛病。
年轻的时候得过肺炎，不过早就治好了。
还有啊，他的腰不太好，腰椎间盘有点突出，时不时就会腰疼，这可能是以前干活累的。
血压高这事儿，家里人都知道，也一直都在关注着。
”# （四）家族史。
“说到家族史，大爷的爸爸就是因为高血压引起的脑溢血走的，所以这血压问题啊，家里人都特别担心会遗传。
大爷的儿子呢，现在也时不时地量量血压，就怕也得了这高血压。
”# （五）生活习惯。
“大爷的生活习惯有点不太健康。
前面说了抽烟喝酒，饮食也比较重口味，爱吃咸的，什么咸菜、咸鱼啊，每餐都少不了。
运动也少，平时就喜欢坐在门口和老伙计们聊聊天，最多也就是在院子里走走，就几步路的事儿。
”二、客观资料（O Objective）# （一）体格检查。
“我给大爷做了个体格检查。
这血压一量，好家伙，高压都到160了，低压也有100呢。
心率倒是还正常，每分钟75次。
心脏听诊的时候，能听到有点轻微的杂音，不过不是很严重。
眼睛有点轻度的动脉硬化表现，眼底的小动脉看起来有点细，反光增强。
大爷的体型有点偏胖，体重指数（BMI）算下来都到28了，肚子圆滚滚的，像个小皮球。
”# （二）实验室检查。
“抽血检查结果出来了。
血脂有点高，胆固醇和甘油三酯都超出正常范围了。
血糖倒是还正常，这算是不幸中的万幸了。
肾功能也查了，肌酐和尿素氮都还在正常范围内，说明肾脏暂时还没受到太大的影响。
SOAP病历
SOAP病历姓名：马志林性别：男年龄：54岁家庭住址：四川省成都市武侯区九如村街主诉、病史（S）：反复头晕、头痛5+年，加重5天患者5+年前诊断高血压病，症状为反复头晕、头痛，自测血压波动在150-160/90-100mmHg，5年前就诊于当地社区医院，予以间断口服“复方降压片”（具体剂量不详）控制血压，自述血压控制较差。
无胸痛、晕厥、肢体麻痹无力等症状。
近5天由于情绪激动及焦虑，导致睡眠不佳，上述症状加重，遂就诊于我卫生中心。
既往史无特殊，否认冠心病、糖尿病、结核、乙肝等，吸烟20+年，10支/日，未戒烟。
查体、辅助检查（O）：T：36.6℃，P：68次/分，R：20次/分，BP：155/80mmHg，体重51kg。
神清，一般情况良好。
双肺呼吸音清，心音有力，率齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软无压痛及反跳痛，双下肢无水肿，双侧颈动脉、锁骨下动脉及腹主动脉未闻及血管杂音。
实验室检查结果：总胆固醇193mg/d，高密度脂蛋白50mg/d，低密度脂蛋白91mg/d，甘油三酯304mg/d，肌酐1.01mg/d，尿素氮16.5mg/dl。
心电图：异常T波。
诊断、评价（A）：根据病人症状、病史及血压，可以诊断为高血压病，又经过系统查体病结合实验室指标，基本可以排除继发性高血压的可能，故诊断为：1、高血压1级中危组2、高血脂患者病史较长，血压尚未达到理想范围。
处理计划（P）：诊断计划：1、查血糖、肝肾功、眼底2、三个月后复查血脂治疗计划：规律锻炼、戒烟、饮食控制、药物降压、降脂治疗。
贝那普利5mg，口服，每天1次硝苯地平缓释片10mg，口服，每天2次非洛贝特胶囊200mg，口服，每天1次健康指导：1、每天自测血压并记录，仔细观察病情变化，及时咨询及就医；2、低盐、低脂饮食；3、精神放松、保持愉快心情；4、选择适当运动方式如步行、运动器材，但避免剧烈运动，控制体重；5、按时按量服药。
高血压SOAP
.全科医师SOAP病历高血压病接诊日期:2016年07月10日主诉、病史（S）：间断头晕、头痛十余年，加重两天。
患者既往有高血压病10年，间断头晕、头痛，间断服用“复方降压片”控制血压，使血压波动于170-179/90-100mmHg，期间最高血压曾达220/102mmHg，一年前在专科医院治疗,开始接受规律性服药治疗，血压基本得到控制。
近两天来由于睡眠不佳，出现上述症状加重，故来就诊。
既往有慢性胃炎、失眠等病史。
否认冠心病、糖尿病、慢性肾病、结核等病史。
患病期间无周期性肢体麻痹或无力、无血压突然身高及心律失常现象。
查体、辅助检查（O）：BP165/76mmHg， P68次/分， R17次/分， T 36.9℃，体重51Kg神清，语利，无“满月脸”及体毛增多，双肺呼吸音清晰，心音有功，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软无压触痛，双下肢无浮肿，双侧颈动脉、锁骨下动脉及腹主动脉未闻及杂音。
实验室检查结果：血钾3.70mmol/L，血钠138.1mmol/L，葡萄糖98.2mg/dl，尿素氮16.5mg/dl，肌酐1.01mg/d，甘油三酯304mg/d，总胆固醇193mg/d，高密度脂蛋白50mg/d，低密度脂蛋91mg/d。
心电图：异常T波。
诊断、评价（A）:根据病人症状、病史及血压指标，可以诊断为高血压病，又经过系统查体并结合化验指标，基本上可以排除继发性高血压的可能，故目前诊断为：1．高血压病2级中危组2．高脂血症。
患者病史较长，血压尚未达到理想范围。
处理计划（P）:诊断计划:：1. 查血糖、肝肾功能、眼底；2. 三个月后复查血脂。
治疗计划：规律锻炼、饮食控制和药物降压、调脂治疗。
贝那普利片5mg，口服，每天1次硝苯地平缓释片10mg，口服，每天2次非洛贝特胶囊200mg，口服，每晚1次健康指导：1.每天自测血压并记录，仔细观察病情变化，及时咨询及就医；2.低盐、低脂饮食，3.精神放松、保持愉快心情；4.选择适当运动方式如步行、运动器材，但避免剧烈运动，控制体重；5.按时按量服药。
高血压SOAP参考
全科医师SOAP病历比赛高血压病SOAP病例书写格式（5分）主诉、病史（S）：(总分20分）发现血压升高20年，头晕2天（2分）患者20年前体检时发现血压升高，当时测血压在160/90mmHg，无头晕，无头痛，无恶心呕吐，无胸闷气促等症状，在当地诊所考虑为“高血压病”，并予“罗布麻降压片 2片 3次/日”控制血压，患者间断口服罗布麻降压片，血压控制不详。
2天前患者无明显诱因出现头晕，头晕为间断性，休息后头晕能缓解，无头痛，无恶心呕吐，无发热，无胸闷气促，今来我院门诊测血压190/115mmHg。
患者近2天来，精神软，食欲尚可，二便正常，夜间睡眠尚可。
（8分）既往2年前患者体检时查血脂全套总胆固醇7.2mmol/L，甘油三脂4.2mmol/L，颈动脉彩超示双侧颈总动脉斑块形成、右侧颈总动脉内中膜稍增厚，平素未予任何治疗。
(2分）否认冠心病、糖尿病等病史，（1分）否认肝炎结核等传染病史。
（1分）否认家族遗传性病史。
（2分）平素喜食肉类、咸菜等腌制品。
（1分）吸烟30余年，每天1包。
（1分）享受职工退休医保，（1分）家人关系不和睦。
（1分）查体、辅助检查（O）：（总分15分）体：T36.6℃，R18次/分，P76次/分，BP：190/115mmHg。
神志清楚，精神软，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，唇无紫绀，伸舌居中，颈软无抵抗，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，心音可，心率76次/分，律齐，各瓣膜未闻及杂音，腹部膨隆，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，四肢肌力肌张力正常，双下肢无水肿，Babinsiki征（-）。
（10分）辅助检查：心电图：窦性心律，左心室肥大。
（5分）诊断、评价（A）:（总分25分）诊断为：1．高血压病3级（极高危）（5分）2．高胆固醇血症（1分）3．高甘油三酯血症（1分）4．颈动脉硬化（1分）存在的健康问题及预后：1.患者病史较长，血压尚未达到理想范围。
高血压危险因素：患者老年男性，76岁，体重指数>28Kg/m2,腹型肥胖，有吸烟史；靶器官受损：血脂异常、颈动脉硬化、左心室肥厚，可考虑患者为高血压病3级（极高危）。
SOAP病史1-高血压
SOAP病史1：张美华，女，77岁S：主观资料主诉：发现血压升高30余年。
现病史：患者30余年前体检发现血压升高，于市五院就诊，诊断高血压病，后开始长期规律服用珍菊降压片，血压控制情况不详（未测血压），10年前因头晕不适再次就诊，测血压最高达180/100mmHg，调整降压药为玄宁， 1#qd，血压控制可，波动于120-140/80-90mmHg，病程中否认泡沫尿，否认视物模糊，否认周期性肢体麻痹，精神可，胃纳、夜眠可，二便如常，体重无减轻。
既往史：否认糖尿病等慢性疾病史，否认药物过敏史，否认乙肝等传染病史。
家族史：父亲有高血压、脑梗死病史。
生活习惯、心理及社会因素：否认烟酒嗜好，饮食清淡、少食高脂肪食物，退休生活和谐，对疾病治疗态度积极。
O：客观资料身高158cm，体重55Kg，腰围86cm，臀围96cmBP：130/70mmHg，T 36.3℃，HR 70次/分，R 20次/分。
神清，精神可，双肺呼吸音清，心音有力，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及杂音。
腹平软，无压痛，肝脾未及。
双侧颈动脉、锁骨下动脉、腹主动脉及股动脉未及杂音，四肢肌力正常，双下肢不肿，双足背动脉搏动可及。
辅助检查：暂无。
A：评价根据患者主诉及病史、体格检查，口服降压药治疗有效，原发性高血压诊断明确，血压最高达180/100mmHg，故为3级高危组，需要预防高血压所致心脑肾等并发症的发生。
患者依从性良好，建议在规律服药的基础上进行适当运动及饮食控制等非药物性治疗。
P：处置计划1.药物治疗：（玄宁）马来酸左旋氨氯地平片 2.5mg*28# sig：2.5mg qd po；阿司匹林肠溶片 100mg*30# sig：100mg qd po。
2.非药物治疗：低盐低脂饮食，每日食钠盐<6g；适当运动，控制体重；规律服药，参与有关高血压知识指导定期复查肝肾功能、血脂、血糖、尿常规、眼底检查等，必要时上级医院查心超、劲动脉超声等。
接诊记录模板SOAP(高血压)
P：诊断计划：定期检查血压、心电图、胸片、尿常规、肾功及血脂、血糖、体重指数水平等。
治疗计划：
1.口服降血压药物；
2.低盐饮食，逐步现方式做保护处理对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑并不能对任何下载内容负责
全科医疗病历（问题描述及进展记录）
高血压
S：头痛头晕1月余，饮酒史20年，近10年来每天2餐饮白酒，每次约2两，菜肴味咸，父亲65岁死于脑中风。
O：面红体胖，性格开朗。血压180/110mmhg，心率96次/分。眼底动脉节段性变细缩窄，反光增强。
3.低脂饮食，减少富含胆固醇食物，多食膳食纤维。
4、控制饮酒。
5、控制体重，适量运动。
病人பைடு நூலகம்育：
1.有关高血压知识指导，高血压危险因素评价。
2.生活方式及日常行为指导。
3.自我保健知识指导。
4、病人家属的相关知识教育。
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高脂血症soap病历
高脂血症soap病历姓名：李某某性别：男年龄：67岁职业：退休工人就诊日期：2019年11月11日主观资料(S)：主诉：反复阵发性头晕15年，再发1周。
现病史：患者15年前无明显诱因出现头晕，伴有轻微恶心，无呕吐，无明显的胸闷气短，无四肢运动障碍，无肌无力，无阵发性心悸、大汗、面色苍白，无向心性肥胖、皮肤紫纹及毛发增多等，为此患者于社区门诊测血压高达180/90mmHg，随即转至上级医院(新医大五附院)住院治疗，完善动态心电图动态血压、肾上腺CT、双肾血管等相关检查后，明确诊断为“高血压病”，此后开始规律服用降压药物“苯磺酸氨氯地平片5mg/日”，血压水平逐渐降至140/90mmHg以下，头晕症状明显好转。
病程中患者多次因漏服降压药物血压出现波动，血压水平一旦高于150/80mmHg即可出现头晕症状。
1周前患者再次出现头晕不适，监测血压波动明显，最高时可达170/95mmHg，服用降压药物后头晕症状略患者，为此就诊于社区门诊。
病程中患者无黑朦、晕厥，无偏瘫失语，无视物模糊、意识障碍、肢体活动障碍等情况。
近期患者精神尚可，饮食正常，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：既往“高脂血症”病史1年余。
否认冠心病、慢性肾炎等疾病；否认结核、肝炎等传染病：无外伤手术史；无药物过敏史；预防接种与同龄人同时接种。
个人史：生于原籍，在原籍长大，成年后进疆定居。
吸烟史30年，每日10支左右，无饮酒嗜好。
婚姻史：育1子1女，身体体健。
配偶健康情况良好。
家族史：父母已故(母亲生前患有“糖尿病”，父亲患病情况不详)，兄妹两人体健，家族中无传染病及遗传病史。
生活方式、心理、生活因素：家庭条件良好，夫妻关系和睦。
无焦虑、抑郁等不良情绪。
饮食规律，每日主食约350克左右，喜食肉类，食盐摄入量约15g 左右，规律运动，每周6次，每次步行时间约40-60分钟。
客观检查(0)：体格检查：T：36.8℃P：78次/分R：22次/分BP：120/70mmHg身高：172cm体重：80kgBM：2704Kg/m正常面容。
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SOAP 病史1：张美华，女，77 岁
S:主观资料
主诉：发现血压升高30 余年。
现病史:患者30 余年前体检发现血压升高，于市五院就诊，诊断高血压病，后开始长期规律服用珍菊降压片，血压控制情况不详（未测血压），10 年前因头晕不适再次就诊，测血压最高达180/100mmHg ，调整降压药为玄宁，1#qd ，血压控制可，波动于120-140/80-90mmHg ，病程中否认泡沫尿，否认视物模糊，否认周期性肢体麻痹，精神可，胃纳、夜眠可，二便如常，体重无减轻。
既往史:否认糖尿病等慢性疾病史，否认药物过敏史，否认乙肝等传染病史。
家族史:父亲有高血压、脑梗死病史。
生活习惯、心理及社会因素:否认烟酒嗜好，饮食清淡、少食高脂肪食物，退休生活和谐，对疾病治疗态度积极。
O:客观资料
身高158cm，体重55Kg，腰围86cm，臀围96cm
BP : 130/70mmHg , T 36.3 C, HR 70 次/分，R 20 次/分。
神清，精神可，双肺呼吸音清，心音有力，心率70 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及杂音。
腹平软,无压痛,肝脾未及。
双侧颈动脉、锁骨下动脉、腹主动脉及股动脉未及杂音,四肢肌力正常,双下肢不肿,双足背动脉搏动可及。
辅助检查:暂无。
A:评价
根据患者主诉及病史、体格检查,口服降压药治疗有效,原发性高血压诊断明确, 血压最高达
180/100mmHg ,故为3级高危组,需要预防高血压所致心脑肾等并发症的发生。
患者依从性良好,建议在规律服药的基础上进行适当运动及饮食控制等非药物性治疗。
P:处置计划
1 .药物治疗:
玄宁）马来酸左旋氨氯地平片2.5mg*28# sig : 2.5mg qd po ；
阿司匹林肠溶片100mg*30# sig ：100mg qd po 。
2. 非药物治疗：
低盐低脂饮食，每日食钠盐<6g ；
适当运动，控制体重；
规律服药，参与有关高血压知识指导
定期复查肝肾功能、血脂、血糖、尿常规、眼底检查等，必要时上级医院查心超、劲动脉超声等。
3. 门诊随访。
医生签名：周金霞。