发热的鉴别诊断思路

嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；
中性粒细胞碱性磷酸酶积分，C反应蛋白；咽拭子、痰、尿、 粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染 病灶等
结缔组 织病 恶 性 肿 瘤
例如：心内膜炎——心脏杂音；肝脓肿——肝区肿痛、叩痛； 胆道感染——黄疸、墨菲征；粟粒性结核——结素试验等
2. 注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类
无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，
即具有一定特征性的“定位”表现
第二部分 诊断步骤
一、采集病史与体格检查
两 个 原 则
有的放矢的原则
提示：① 细菌感染的诊断是否正确；② 感染菌可 能对所用抗菌药物耐药；③ 是否出现药物热
热
型
许多病人常常在病程中曾经使用过不止 一种抗菌素，此时详细了解用药时间与体温 曲线变化情况可能会发现重要的诊断线索。
注
意
• 1．临床上热型由于受很多因素的影响而不具有典型性。 • 2．分析热型时还应注意到两种或两种以上热型同时存 在或先后出现的现象。 • 3．也有学者将波状热与再发热归为反复发热。 • 4．后发热：此型与双相热较难区分一般是指某些感染 性疾病在退热后一至数天后再次出现发热。有学者提 出分析后发热与第二次发热时应该考虑到以下几种情 况：①其他感染性疾病经治疗好转，但不彻底，停药 复发。②细菌感染疾病抗菌显效，但病原菌并未完全 消灭而转为L型细菌再次发热。③在原发病用药控制 退热后，一直未停药，随后再发热应想到药物热。④ 反复发热疾病的第二次发热。⑤在原发病已经好转、 控制的情况下，并发有关或无关的新并发症。
性疾病
非 感 染
功能性 疾 病
月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、 感染后低热等
长期低热
长期低热者如伴有血沉明显增快，一
般不能用功能性疾病解释，而应考虑结
核、肿瘤或结缔组织病等可能。
（四）伴随症状
1. 寒
战
•以某些细菌感染和疟疾最为常见 •结核病、伤寒、立克次体病与病毒感染者罕见有 寒战，一般也不见于风湿热。
医生遗漏或忽视 病人遗忘、忽视，甚至隐瞒 •疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显 现出来的
采集病史与体格检查
（一）起病姿态
•一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染
伤寒、结核等除外
•非感染性疾病发病相对较慢
恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾
病，可以表现为急骤起病，且病情凶险
2.原因不明发热（Fever of Unknown Origin，FUO）：
定义：指发热持续2～3周以上，体温几度超过38.5 ℃，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验 实检查不能明确诊断者。
感 FUO 病因 染
肿瘤性疾病 结缔组织病 最终诊断不明者
> 80%
5～10%
FUO
不同年龄组 FUO 的病因具有各自不同的规律：
发热性质
感染性 发热
病 因
疾
病
各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 支原体、衣原体、螺旋体、 立克次体、寄生虫、原虫等） 血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人Still病等 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等
4.淋巴结
•全身性淋巴结肿大可见于：
传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、 HIV感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等
•局部淋巴结肿大可见于：
局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等
注意检查引流区
恶性淋巴瘤与淋巴结肿大：
•16%～30%的患者以发热为首发症状； •约70%有颈部淋巴结肿大，但少数病人仅有深部
1. 急性发热：指自然热程在2周以内者 •绝大多数为感染性发热 •病毒是主要病原体
上呼吸道感染〉一些传染性病毒感染性疾病
•非感染者仅占少数
术后的短程发热，在不超过38。C 的情况下， 多被认为是局部吸收所致。此外，部分与自 身免疫机制有关的疾病也可表现为短热程， 如：亚急性甲状腺炎、强直性脊柱炎、 Reiter综合症等。
（三）热度
• ＜380C 低热：多见于病情较轻者、慢性病患者或功能性发热 者。 • 38.10C -390C 中热：大部分疾病伴发热时，体温多在此范围。 • 39.10C -410C 高热:多见于急重症患者。 • ＞410C 超高热:可见于乙型脑炎、脓毒败血症、伤寒（重症）、 中暑及中枢性高热等。
（五）体征
1.面
容
伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口围苍白等
口 唇 疱 疹
•多见于：大叶性肺炎、间日疟、流行 性脑膜炎等 •一般不见于：小叶性肺炎、干酪性肺
炎、恶性疟和结核性脑膜炎
3.皮疹、粘膜疹
玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血点、恢复 期袖套样脱皮等
认识几种特征性皮疹：
莱姆病———慢性移行性红斑 皮肌炎———淡紫色眼睑 Gotton 征 结节性脂膜炎———皮下结节
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热
型
★ 大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无关
应注意：
•动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助 •体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索 •勿滥用退热药
情况1
当 41 日 40 最 39 高 38 体 37 温 （ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 治疗时间（天）
发热的鉴别诊断思路
第一部分 概 论
一、发热的定义
● 人体正常体温范围
平均体温37.0 ℃，波动范围36.2～37.5℃
早晨6点最低，午后4～6点最高。
● 发热的定义
口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃，或一日体温变动 超过1.2 ℃
什么是发热
• 1. 诊断学上的定义是当机体在致热原（pyrogen） 作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍 时，体温升高超出正常范围，称为发热。 • 2．病理生理学上的定义是当由于pyrogen作用使 体温调定点上移而引起调节性体温升高（超过 0.5oC）时，就称之为发热。 • 3．其他参考书上指出发热是指身体因某种原因而 使体温调节中枢机能失常产生的高体温。有的还 指出：发热是指病理性的体温升高，是人体对治 病因子的一种全身性反应。
FUO
其他夹杂病 药物热 人工热 家族性地中海热
心内膜炎 骨髓炎 导管感染
肝
炎
胰腺炎
结节病
甲
亢
前列腺脓肿 骨髓发育不良综合征 干燥综合征 鼻窦炎 结核病 腹腔内脓肿 HIV 感染 肉 瘤 韦格纳肉芽肿 结节性红斑
肺栓塞 周期性粒细胞减少症 心肌梗塞 克隆病
良性心房粘液瘤 直肠癌 肝肿瘤
FUO
据统计，美国 FUO 中：
非 感 染 性 发 热
变态反应及结缔组织病
实体肿瘤
理化损伤
神经源性发热 其 他
热射病、大的手术、创伤及烧伤等
脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等
甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风
感染、肿瘤、结缔组织病最常见
四、鉴别发热总体上应把握的两个要点
1. 即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见 病常见。注意把握一些常见病的非特征表现
提示：治疗得当，病情恢复
情况2
当 41 日 40 最 39 高 38 体 37 温 （ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 治疗时间（天）
提示：① 用药剂量不足或出现耐药菌株；② 可能出 现真菌等二重感染，尤其是应用广谱抗菌药物时
情况3
当 41 日 40 最 39 高 38 体 37 温 （ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 治疗时间（天）
注
意
• 临床上不应以热度来衡量疾病的轻重，在某种 意义上热度的高低反应了机体的防御应急能力。 但热度过高可对机体产生不良影响，特别是体 温＞42oC时，往往提示患者病情严重，应积极 采取措施，以避免高热对组织造成的损伤。
（四）热程
• ＜1个月为短热程 • 1－3个月为中热程 • ＞3个月为长热程 注意：热程的含义并非是指发热不退所 持续的时间，而是更多意义上讲发热疾 病的病程，包括某些反复发热的过程。 在临床上热程的提出有助于疾病的诊断。
○ 最常见的肿瘤性疾病为淋巴瘤 ○ 最常见的实体瘤是肾细胞癌 ○ 最常见的全身性细菌感染是结核病
3.长期低热（慢性微热）
定义：体温37.5～38.4℃，持续4周以上
感 染
非功能 结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病 灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺 炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、 梅毒等 甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未 明的肠炎、血液病、恶性肿瘤
淋巴结受累；
•有些病例肿大的淋巴结甚至可以一过性自行缩小，
易误诊；
•浅表淋巴结肿大的程度与发热的高低不一定呈正比。
5. 其他体征
•对疑诊结缔组织病者，应特别注意了解皮 肤、关节、肌肉等部位的表现。
二、辅助检查及化验
常 规 感染病
血、尿、粪常规，胸片、B 超、血沉等
血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集试验、
二、发热的机理
产热器官 安静时：骨骼肌、肝脏 运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主
甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等
直接导致 发
热
广泛的皮肤病变、心力衰竭等
散热器官
主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）
发热的机理
密集的温觉感受器
散热反应
刺 激
前部
下 丘 脑
后部
少数冷觉感受器
产热反应
神经“情报”整合处理的部 位 体温调节中枢
感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别：
•输液后不久即开始 输 液 反 应
•输液前无反复发作的病史
•颤抖更剧烈，而无明显的乏力、纳差、萎 靡等全身毒血症表现 •停止补液并给予糖皮质激素等处理后， 10～15分钟内寒战即可终止。
2. 其他伴随症状
• 高热伴咳嗽、咳痰者应考虑肺炎、肺脓肿、脓 胸等呼吸系统疾病； • 伴低热、盗汗和乏力多见于结核； • 伴胸痛可能为胸膜疾病和肺部病变如肺炎、肺 癌、以及空洞性肺结核； • 伴咯血时应排外肺癌、肺结核和支气管扩张以 及肺栓塞和肺血管炎； • 高热伴头痛，意识障碍应考虑中枢系统感染， 如流行性脑膜炎、结核性脑膜炎； • 伴尿频、尿急应排外泌尿系感染。
•发热可作为临床许多类疾病的共同表现 •发热的目的：
增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利 于感染或其他疾病发生的病理生理环境。
体温升高 生理性体温升高
• 月经前期 • 剧烈运动 • 应激
病理性体温升高
• 发热（调节性体温升高，与SP相适应） • 过热（被动性体温升高，超过SP水平）
三、常见引起发热的疾病总体分类
★ 不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据
（二）热
型
稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等； 弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺 结核等； 间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等； 波状热：布鲁菌病； 消耗热：败血症； 马鞍热：登革热； 回归热：回归热、何杰金病等； 不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝 脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。
6岁以下患儿——感染性疾病的发病率最高，特别是
原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染； 6～14岁——结缔组织—血管性疾病和小肠炎症性疾 病为最常见的病因； 14岁以上的成人——感染性疾病仍占首位，但肿瘤 性疾病的发病率明显增高。
美国FUO中最常见的疾病分类
感 染 肿 白血病 淋巴瘤 恶 组 瘤 结缔组织病 成人Still病 颞动脉炎 风湿、类风湿
发热的机理
调定点学说
•人体的大部分发热均可能与致热原（pyrogene）作
用于体温调节中枢有关 外源性致热原：LPS、病毒、支原体、衣原体、立克次体、
螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原-抗体复合物、
致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等
内生致热原(EP)：IL-1、IL-6、IF、TNF等
发热的机理
“重复”原则
采集病史与体格检查
Ⅰ. 有的放矢的原则
•询问病史和查体时，也要带有这样明确的目的性。 “我希望发现什么？那里可能有什么线索会帮助我 明确诊断？”
采集病史与体格检查
分析举例
反复出现一过性畏寒、 寒战，继之高热 菌血症
询问、寻找“定位”线索
局部感染灶
如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、 肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等
病
重肝患者，每日午后 高热，伴菌血症表现， 血像明显升高
例
采集病史与体格检查
有局灶感染
未发现病灶
两次 B 超检查
腹腔感染可能性大
病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧
复查B超
膈肌刺激
右膈下脓肿
采集病史与体格检查
Ⅰ. 有的放矢的原则 Ⅱ. “重复” 原则
采集病史、查体、重要检查
•入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏