妇科完整病历
妇科大病历范文模板(5篇)
妇科大病历范文模板第1篇1、制定各级护理人员职责和各班职责，分工明确，责任到人。
20XX年手术增多，药流也开始实施。
我们针对这些工作进行了分工，手术患者从进治疗室开始，全程有人护送迎接，实行无缝护理，确保安全。
药流患者定班次观察，每一个小时巡视一次，对在院期间的病情变化做到心中有数，及时向医生反馈。
2、坚持实行交*制度，查对制度，手术患者身份识别制度，护理安全缺陷上报制度。
3、护理培训及考核力度增强，护理人员职业素质逐步提升。
根据年初制定的三基理论、技能培训与考核计划，今年我们积极参加医院的各种业务学习和操作培训，每个护士都通过了考核。
每月进行一次结合妇科专业和护理基础理论的学习，并对学习内容进行考试。
4、加强新员工带教，尽快掌握专科技能。
今年我科引进两名护士，安排高年资的护士进行带教。
根据护理部制定的新人带教手册，结合妇科特点进行修订，对新人的素质，护理理论，专业操作等方面入手，手把手教授，使她们尽快掌握妇科各种常见病的护理和专科仪器的操作。
5、努力查找护理安全隐患，确保患者在护理过程中的一切安全。
今年查找护理安全隐患有墙角防磕碰隐患，雾化机防报警隐患，水循环仪器防碰伤隐患等等。
妇科大病历范文模板第2篇1、存在护理工作只重视疾病护理，对患者心理、社会等重视不够，管理督查不到位。
2、护理人员专业素质及专科水平有待进一步提升;与护理人员年资低、学历浅，专业理论及操作技能水平不高有关。
尊敬的浦北县民政所领导：您好！我叫xxx，现年58岁，是六硍镇横岭村委会里德村村民。
我家有4口人，老婆、我和两个儿子。
我于20xx年11月患了严重脑出血、高血压等方面的。
疾病，先后在浦北县人民医院、广西医科大学第一附属医院、广西壮族自治区江滨医院（区第三人民医院）等就医，现已经花去医疗费元。
目前尚未康复，仍在治疗之中。
老婆xxx，身小力薄，身体也不是很好，在家务农，没收入。
我的儿子xxx还在广西医科大学读书，读书的钱也是靠助学贷款。
中医妇科门诊病历书写范文
中医妇科门诊病历书写范文
病历姓名：李XX 性别：女年龄：38岁
门诊日期：2021年8月12日
主诉：月经不调、腹痛
现病史：患者近半年来月经周期不规律，时长不一，间歇腹痛。
每次经量中等，质地暗红色，不伴有明显血块。
腹痛部位在下腹部，呈持续性隐痛，疼痛程度可适度增加，无放射痛，无腹胀、乏力、纳差等不适症状。
既往史：否认药物过敏史、手术史等。
个人史：婚育史：已婚、生育两次，现无怀孕计划。
月经史：初潮14岁，周期不规律，一般为30-40天，经期5-7天，无
特殊异常。
曾有一次紧急避孕措施。
家族史：否认家族遗传性疾病史。
查体：神清，精神状态良好，一般情况可。
血压：
120/80mmHg，心率：76次/分钟。
妇科检查：外阴、阴道无
明显异常。
子宫大小正常，质地稍软，活动度尚可，无压痛。
双侧附件未扪及明显异常。
初步诊断：月经不调、功能性腹痛
辅助检查：B超检查示：子宫大小正常，内膜厚度不均匀。
诊疗计划：中医辨证分型：肝郁血瘀证。
治则：疏肝理气、活血祛瘀。
方药：调理月经方加减。
方剂：柴胡调理汤
处方：柴胡12g，白芍12g，川芎9g，赤芍9g，丹参9g，当归9g，香附9g，郁金9g，人参9g，山楂9g，柴胡9g。
用法：一副煎服，每日一剂。
饮食：忌辛辣、油腻食物，注意饮食规律。
生活建议：增加体育锻炼，保持良好的生活作息。
复诊日期：2021年8月25日，观察效果，调整治疗方案。
医生签名：。
中医妇科门诊病历范文
中医妇科门诊病历范文
病历。
患者姓名，李女士。
性别，女。
年龄，35岁。
职业，家庭主妇。
主诉，月经不调、经期腹痛。
现病史，患者自述月经不调已有3个月，经期腹痛伴有头晕、乏力等症状，影响日常生活，遂来就诊。
既往史，未发现有重大疾病史，无手术史，无药物过敏史。
个人史，平素体质较弱，易感冒，饮食规律，睡眠不足。
家族史，无遗传病史。
体格检查，患者面色苍白，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。
辅助检查，血常规、B超、内分泌检查等。
诊断，中医诊断为月经不调、经期腹痛。
治疗方案，中药调理，针灸治疗。
处方，当归、川芎、熟地、白芍、茯苓、丹参等。
治疗过程，患者按时服用中药，每周接受一次针灸治疗，连续治疗2个月后，月经恢复正常，经期腹痛明显减轻，头晕、乏力等症状消失。
随访，患者康复出院，随访3个月，未见复发症状。
总结，中医治疗妇科疾病有其独特优势，患者在配合下取得了良好疗效。
希望患者继续保持良好的生活习惯，预防疾病的复发。
医师签名，日期，20XX年X月X日。
以上是一份典型的中医妇科门诊病历范文，患者因月经不调、经期腹痛等症状前来就诊，经过中医的治疗方案，患者取得了良好的疗效，康复出院后也未见复发症状。
这充分展示了中医在妇科疾病治疗中的独特优势，也为其他患者提供了借鉴和参考。
希望更多的患者能够重视中医治疗，找到适合自己的治疗方案，早日康复。
妇产科病历书写范文
妇产科病历书写范文患者姓名：张XX性别：女年龄：30岁主诉：阴道不规则出血1个月。
现病史：患者于1个月前开始出现阴道不规则出血，初次出现时量较少，色淡红，没有伴随明显的腹痛或其他不适感觉。
随后数天内，出血量逐渐增多并伴有阵发性腹痛，呈阵发性增减趋势。
患者虽有围产期史，但围产期出血并未有特殊情况。
患者出血不规则，不能预计其发作频率和时间。
既往史：患者于3年前卵巢囊肿切除手术，手术过程顺利，恢复良好，术后未复发。
患者无其他系统疾病史，没有其他妇科疾病史。
个人史：患者生活规律，饮食均衡。
未吸烟，饮酒社交场合偶尔饮用。
体育锻炼适中。
家族史：患者父母健康，无遗传性疾病。
患者无兄弟姐妹，家族无肿瘤疾病史。
婚育史：患者为已婚，无多个性伴侣。
围产史如上述。
体格检查：一般情况良好，面色红润，体温36.5℃，血压115/75mmHg，呼吸20次/分钟，脉搏80次/分钟。
有规律，心音清，无呼吸音异常听闻。
腹部平坦，压痛及反跳痛阴性，查体无异常发现。
盆腔检查时，阴道无异常分泌物，宫颈上升，质地韧实，大小正常，表面光滑。
辅助检查：1. 妇科B超检查：宫腔大小正常，内膜厚度不均匀，双侧附件未见异常。
2. 妇科涂片：未见明显炎症或恶性细胞。
3. 甲功及凝血功能检查：未见明显异常。
诊断：1. 子宫内膜异位症2. 子宫切除术后引起的不规则出血治疗计划：1. 抗感染治疗：针对子宫内膜异位症，并预防感染。
2. 选择性内分泌治疗：采用黄体酮治疗，调整激素水平，减少出血。
3. 定期随访：观察出血情况是否改善，并针对患者症状进行调整治疗。
4. 进一步检查：如症状持续或加重，考虑子宫内膜刮片检查以排除其他病变。
讨论：患者的症状是阴道不规则出血1个月，考虑子宫内膜异位症或子宫切除术后引起的不规则出血。
通过妇科B超检查、妇科涂片以及甲功和凝血功能检查，可以进一步确诊或排除相关病变。
根据患者的治疗方案，预计可以缓解患者症状，并提高生活质量。
备注：此为一篇范文，具体妇产科病历书写请根据实际情况进行填写。
妇产科平行病历800字
妇产科平行病历800字
病历记录
姓名：高XX
性别：女
年龄：25岁
主诉：月经量少，经期不规律
现病史：高XX，25岁，女，因月经量少，经期不规律住院治疗，月经提前3天，腹痛，大便时出血，血量及血块多，发热，口干。
既往史：未曾有妊娠，未有重大疾病，未有手术史
体格检查：身高170cm，体重53公斤，心肺正常，腹部触诊未
见异常，宫底有肌松状
实验室检查：血常规：白细胞：4.7 × 109/L，中性粒细胞：72.2％，淋巴细胞：23.6％，红细胞：3.7 × 1012/L，血红蛋白：146g/L，
血小板：176 × 109/L，血尿素：4.6mmol/L，血清尿酸：205μmol/L，血清肌酐：133μmol/L
影像学检查：腹部超声：子宫内可见有多只结节，结节大小在
10mm-20mm，宫腔见有血性液体，双侧输卵管可见未闭塞。
诊断：子宫内膜异位症
治疗：行子宫内膜异位症手术治疗，术后阴道内安放牛黄梅毒抗生素滴液，术后注意休息，避免过度活动。
随访：术后注意休息，避免过度活动，及时吃药，阴道有异物感觉则及时去医院复查。
结论：本次就诊病人高XX，25岁，月经量少，经期不规律，行子宫内膜异位症手术治疗，术后阴道内安放牛黄梅毒抗生素滴液，术后注意休息，避免过度活动，及时吃药，阴道有异物感觉则及时去医院复查。
妇科大病历范文
妇科大病历范文**医院手术记录姓名：*** 年龄：35岁性别：女手术日期：临床诊断：1、手术前左附件肿物性质待查：畸胎瘤？2、慢性宫颈炎手术后：1、左卵巢囊性良性畸胎瘤2、慢性宫颈炎麻醉方法：连硬外麻醉医师：*** 输血量：0手术名称：左卵巢囊肿剔除术手术医师：*** *** *** 手术护士：***手术时间：开始9 点分完毕10 点5 分共用1 小时5 分钟手术经过：麻醉成功后，取仰卧位，常规消毒手术野，铺无菌巾单，于下腹正中作一长约12cm纵形切口，梭形切除原手术疤痕，逐层开腹，电凝止血，洗手入盆腹腔探查：子宫前位，大小正常，质中，活动可，左卵巢增大别形成5×6×5cm3偏囊性肿物，沉甸感，表面光滑，活动可，右卵巢约2×1×2cm3大小，部分手术性缺如，双输卵管正常，考虑做左卵巢畸胎瘤，逐行左侧肿物剔除术。
徒手托出肿物，纱垫保护周围组织，近找出肿物与正常卵巢分界，沿血管较少区弧形切开卵巢皮质，提起切缘，沿其与囊肿壁间隙钝性逐步将肿物剥除，送冰冻为良性畸胎瘤。
妥善出血，用3/ 0肠线间断缝合基底部，剩于卵巢其边缘连续锁扣式缝合以重建卵巢。
查各创面无活动性出血，盐水清洗腹腔，置生物蛋白胶于创面处，清点纱布器械对数无误，逐层关腹。
术中出血50ml，生命体征平稳，尿管肠，色清，麻醉满意，手术顺利，安返。
标本肉眼所见：剔除之肿物5×6×5cm3大小偏囊性，表面光滑，切开内见油脂及毛发签名：妇科手术记录手术日期××年×月×日开始时间×××结束时间×××全程时间×时×分术前诊断：阴道前壁膨出术中诊断：阴道前壁膨出手术名称：阴道前壁修补术手术者：×××助手：××，×××护士：×××麻醉方式：硬腰联合手术经过：体位：膀胱截石位皮肤消毒：0.5％碘伏切口部位、方向、长度：无引流材料名称：导尿管数目：1根放置部位：膀胱送验标本名称：阴道壁术中用药（麻醉药品除外）：×××输血：×××患者麻醉成功后取膀胱截石位，常规消毒阴部皮肤，铺无菌巾单，布置术野。
妇产科完整病历
妇产科完整病历病人信息- 姓名：[病人姓名]- 年龄：[年龄]- 性别：[性别]- 婚姻状况：[婚姻状况]- 职业：[职业]- 联系方式：[联系方式]主诉[病人的主要症状或原因]现病史[病人目前的症状和病情描述]既往史- 婚史：[婚史情况]- 孕史：[孕史情况]- 分娩史：[分娩史情况]- 引产史：[引产史情况]- 月经史：[月经史情况]- 其他既往史：[其他与妇产科相关的既往病史]家族史- 妇科相关疾病：[家族中是否有与妇科相关的疾病]体格检查- 一般情况：[病人整体情况的描述，如神志、面色等]- 体温：[体温数值]- 脉搏：[脉搏数值]- 呼吸：[呼吸频率数值]- 血压：[收缩压/舒张压数值]- 其他相关体格检查：[详细描述其他相关体格检查的情况]辅助检查- 实验室检查：[列举相关实验室检查的结果，如血液检查、尿液检查等]- 影像学检查：[列举相关影像学检查的结果，如超声检查、CT 扫描等]- 其他辅助检查：[列举其他相关辅助检查的结果]诊断- 主要诊断：[针对病人目前的症状和检查结果给出的主要诊断] - 次要诊断：[针对病人可能存在的其他诊断给出的次要诊断]治疗- 药物治疗：[详细描述给予病人的药物治疗方案]- 手术治疗：[如果需要，详细描述病人需要进行的手术治疗] - 其他治疗措施：[列举其他针对病人病情的治疗措施]随访- 随访计划：[描述病人的随访计划，包括随访时间和内容]- 随访结果：[随访过程中的观察结果和疗效评估]注意事项- [给予病人的注意事项，如饮食、活动、用药等]以上是病例的完整内容，请按照实际情况填写和调整。
妇科医疗机构门诊通用病历
妇科医疗机构门诊通用病历一、基本信息患者姓名：XXX 性别：女年龄：XX岁职业：XXX就诊日期：XXXX年XX月XX日二、主诉患者主诉XXXXXXXXXXXXXX。
三、现病史患者于XXXX年XX月XX日开始出现XXXX症状，逐渐加重。
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。
四、既往史1. 婚育史：患者已婚X年，共生育X胎，顺产/剖宫产X次，XXXXX。
2. 月经史：患者月经初潮年龄X岁，经期规律/不规律，持续X天，量多/中/少，伴有痛经/不伴痛经，周期X天。
最近一次月经开始日期：XXXX年XX月XX日。
3. 病史：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。
五、个人史患者XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。
六、家族史患者家族成员XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。
七、体格检查1. 一般情况：患者精神好，面色红润，体型匀称，营养状况良好。
2. 体温：XX℃ 口腔黏膜湿润，无充血、溃疡。
3. 血压：XXX/XX mmHg 脉搏：XX次/分钟呼吸：XX次/分钟。
八、专科检查1. 外阴检查：外阴正常/异常，无肿物、溃疡、出血等。
2. 阴道检查：阴道正常/异常，无分泌物异常，宫颈无异常。
3. 子宫大小：正常/异常，无压痛，无包块。
4. 附件检查：附件正常/异常，无包块、压痛。
九、辅助检查1. 实验室检查：血常规、尿常规、肝肾功能、血型、凝血功能等，具体检查结果如下：- 血常规：XXXX- 尿常规：XXXX- 肝肾功能：XXXX- 血型：XXXX- 凝血功能：XXXX2. 影像学检查：如有拍片、超声、CT等检查，结果如下：- XXXX- XXXX十、诊断根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，结合临床经验，初步诊断为XXXX。
需排除XXXX。
十一、治疗方案1. 针对诊断，给予相应的治疗措施，如药物治疗、手术治疗等。
2. 给予相关的护理指导和建议，如休息、饮食、生活习惯等方面的调整。
妇科护理病历
妇科护理病历一、患者基本信息姓名：[XXXXX]性别：女年龄：XX岁住院号：XXXXXX二、病史及家族史1. 主诉：下腹部胀痛XX天，阴道不规则出血XX天。
2. 既往史：无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、输血、外伤史。
3. 家族史：无家族遗传病史。
三、身体状况描述1. 生命体征：体温[XXXXX]，脉搏[XXXXX]，呼吸[XXXXX]，血压[XXXXX]/[XXXXX]。
2. 身高：XXcm3. 体重：XXkg4. 身体状况：患者神志清楚，精神状态良好，营养良好，发育正常。
四、诊断及治疗方案1. 诊断：子宫肌瘤2. 治疗方案：全子宫切除术+双侧附件切除术。
五、护理计划与措施1. 术前护理：（1）术前评估：评估患者的健康状况，了解其生活习惯和心理状态。
（2）术前准备：完善相关检查，如心电图、血常规、凝血功能等；进行皮肤准备、肠道准备等。
（3）心理护理：向患者及家属介绍手术及术后注意事项，减轻患者的焦虑和恐惧情绪。
2. 术后护理：（1）密切监测生命体征及病情变化。
（2）观察手术部位的渗血、渗液情况，保持引流管通畅。
（3）预防性应用抗生素，防止感染。
（4）鼓励患者早期下床活动，促进肠蠕动恢复。
（5）加强疼痛管理，提高患者舒适度。
3. 健康指导：指导患者保持良好的生活习惯，定期复查，如有异常及时就诊。
六、病情观察与记录1. 观察患者的生命体征、意识状态及腹部体征等变化情况。
2. 记录引流液的量、颜色和性质，评估患者恢复情况。
3. 观察并发症的征兆，如发热、寒战、气短、恶心、呕吐等，发现异常及时处理并报告医生。
妇产科完整病历
妇产科完整病历姓名：×××籍贯：福建省南安市性别：女住址：福建省南安市成功街XX号年龄：44岁入院日期：2007－10－15婚姻：已婚记录日期：2007－10－16职业：干部病史陈述者：患者本人民族：汉族可靠程度：可靠主诉：月经期延长，经量增多3年余。
现病史：患者平素月经规则，初潮16岁，5/27 LMP:2007.10.5,月经量中等，色鲜红，无血块，无痛经，白带正常，无异味。
患者于2004年7月份开始无明显诱因出现月经量增多，第2～4天时经量明显增多，每天用卫生巾约10片，每天较前多用5～6片，伴有暗红色小凝血块。
经期由4～5天延长至8～10天，月经周期无明显变化。
月经期偶有便秘及尿频、尿急、夜尿增多，每晚夜尿5～6次，无尿痛、排尿困难、腹痛，当时外院就诊，行B超检查，提示“冠心病40，直径约2cm大小“，随后定期复查，发现肌瘤逐渐增大，入院前3月再次B超检查，提示”冠心病40直径约4cm“，今为进一步治疗收入我科。
起病以来，患者偶有月经期面色苍白，四肢乏力，无头晕、眼花、心悸、气促，无腰酸、下腹坠胀感，无鼻腔鼻窦癌1、畏寒，无服用激素类药物，精神、胃纳、睡眠可，大便正常，每天1次，小便色清，体重无明显下降。
既往史：既往体健，否认“高血压、糖尿病、心脏病、肾病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病病史否认药物食物过敏史，否认手术外伤史，否认输血史。
系统回顾：呼吸系统：无长期咳嗽、咯血、咯痰、气喘，无手足多汗症3发作，无呼吸困难及胸痛史。
循环系统：无头晕、心悸、发绀、气急、咯粉红色泡沫样痰及夜间阵发性呼吸困难史，无高血压史。
消化系统：无反酸、喛气、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、便血、黑便史。
血液系统：无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史，无全身骨痛史。
泌尿生殖系：除现病史外，无腰酸、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常史，无生殖器溃疡史。
代谢及内分泌系统：无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史，身体无显著消瘦或肥胖史，无性格异常改变等。
中医妇科住院病历范文完整版(通用14篇)
中医妇科住院病历范文完整版(通用14篇)医学是一个实践性很强的行业，在慢慢地实践中才能不断地积累经验，一种症状可以是多种不同的疾病，一种疾病也可以有多种不同的症状，这需要医生详细的问诊及细心的检查，给予明确诊断，才能对症治疗，对病人负责，这是医生最起码的责任心！有人说“你犯的错误越多，进步就越大”，可是医学例外，医务人员绝对不能犯一点错误，毕竟人的生命只有一次，在从医过程中，我一直在告诫自己一定要谨慎小心，医学来不得半点马虎，我自己也觉得压力很大，在20xx年的接诊中，认识到自己还有很多不足，遇到不懂的地方，除了看书加强理论知识的学习外，我还想要多了解其他医院、门诊的医生的诊治措施和方法，学习她们成功的病例和好的经验，改进自己的不足，我也希望能有学习进修的机会进一步提高自己的技术水平，另外要把B超学会，让自己多掌握一门技术，更好的为病人服务！1、对医疗设备专人负责，定期保养，及时维护，保证机器正常工作。
对于故意损害机器或责任心不到位致机器损害的，根据损害价值赔偿。
2、严格执行操作规程，保证检验检查结果正确。
对玩忽职守致报告结果不正确者，每发现一次罚款20元。
认真填写报告单及登记，对原始材料妥善保管，对出示虚假报告或遗漏原始材料所致纠纷，每份罚当事人20元。
20xx年是医院迎接等级医院复审的关键一年，医疗质量管理委员会的总体和重点工作依然是对医疗质量的管理和持续改进。
进一步加强制度建设，对医疗质量进行科学化、规范化、制度化管理。
1、加强“核心制度”内容培训学习，促进各项制度的落实。
根据年初制定的计划着重从核心制度落实、病案质量管理与科室自身建设等方面不断深入培训学习。
牢记及落实首诊责任制、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、死亡病例讨论、交接班等核心制度，督促检查护理人员在岗及岗位职责履行情况，及时发现护理工作中存在的偏差，及时给予纠正处理。
坚持每月定期召开科室质量与安全小组会议，分析在核心制度执行方面存在的问题，分析原因，提出整改措施，并监督措施的执行，以确保医疗质量与安全的不断改善与提高。
妇科住院病历
珠海市第二人民医院妇科入院记录（1）第次入院住院号：姓名性别年龄民族出生地婚姻状况职业病史陈述者：（与标准病历排版相同）入院日期：年月日时记录日期：年月日时主诉：现病史：既往史：传染病或慢性病史：无，有年患（已愈，未愈）药物或食物过敏史：无，有（）外伤与手术史：无，有（）输血及输血制品史：无，有（）其他：无月经史：初潮年龄岁，周期天，经期天，经量：多中等少，色：血块：无有痛经：无有；程度：轻中重；时间：经前经期经后。
绝经年LMP：PMP：白带：量：平常多少；异味：无有其他：婚姻史：未婚；性生活：无有；已婚：结婚年龄岁；再婚（本人配偶），再婚年龄岁离婚丧寡；配偶年龄岁，健康情况：性病史：妇科入院记录（2）姓名：住院号：生育史：孕产，足月产次，早产次，自然流产次，人流次。
宫外孕次，有无难产：臀位，吸引产，钳产，剖宫产次，其他：现有子女，末次妊娠时间：末次分娩时间：避孕措施：上环：种类，药物：，工具：其他：个人史：不良嗜好：无有（冶游史，嗜烟支/日，约年；嗜酒无有）传染病接触史：无有毒物接触：无有家族史：父：健在，患病（）；已故，死因：（）母：健在，患病（）；已故，死因：（）兄弟姐妹：；子女及其他：体格检查T: P: 次/分R: 次/分BP: / mmHg WT: kg 一般情况：发育：良好中等不良营养：良好中等不良消瘦肥胖神态：清醒淡漠模糊嗜睡昏迷体位：自动被动强迫体位辗转不安面容：安静烦躁痛苦皮肤粘膜：色泽：红润干燥黄染苍白温度：灼热温暖冰冷弹性：良好中等松弛体毛分布正常异常皮疹：无有部分腹部手术瘢痕：浅淋巴结：无肿大有肿大部位头部：头颅（）五官（）眼：瞳孔：正常散大缩小对光反射：正常迟缓消失眼睑：正常水肿下垂结膜：正常充血苍白出血滤泡巩膜：鼻翼：正常扇动鼻：外观：正常畸形口：唇部：正常青紫苍白发绀干燥粘膜：正常溃疡鹅口疮咽部：正常充血扁桃体：正常肿大（ⅠⅡⅢ）妇科入院记录（3）姓名：住院号：颈部：软强直：无有静脉怒张：无有气管：居中偏移（左右）甲状腺：正常肿大部位胸部：胸廓：对称畸形局部隆起（凹陷）呼吸：平稳表浅急促困难潮式双侧乳房：乳汁分泌：无有肺部：叩诊：清音浊音实音鼓音部位：呼吸音：正常湿罗音干罗音哮鸣音部位：心脏：心前区隆起：无有心尖搏动：正常异常部位震颤：无有心率：次/分心律：齐不齐奔马律心界：正常异常心音：正常遥远杂音：无有腹部：腹壁：平坦膨隆凹陷瘢痕：无有部位：质地：软硬板状压痛：无有部位反跳痛：无有部位肝脏：肋下未及扪及（右肋下cm）脾脏：肋下未及，增大（左肋下cm）包块：无有（）移动性浊音：无有可疑肠鸣音：正常减弱亢进肾区扣痛：无有（左右）输尿管行程压痛：无有部位肛门：外痔：无有其他脊柱：正常畸形（）四肢：正常畸形（），静脉曲张：无有部位肌张力：正常减弱增强水肿：无有部位神经：膝反射：（正常亢进减弱）部位瘫痪：无有部位病理反射：无有部位专科检查（双合诊三合诊肛诊）外阴：发育：正常异常（）已产式未产式色素：正常异常阴毛：正常异常（）阴蒂：正常异常（）前庭大腺：正常增大：左（）右（）性状妇科入院记录（4）附件：双侧未触及，压痛：无有：左（）右（）增厚：无有（左右）肿块：位置性状大小质地活动度边界压痛子宫骶韧带：增粗：无有（左右）结节：无，有（大小质地触痛：无，有）辅助检查：诊断：医师签名：记录日期：。
妇科大病历
妇科大病历
患者女性，46岁，以下腹部疼痛为主诉来到医院就诊。
疼痛初发时为轻度，后逐渐加重并伴随下腹部隐痛感、发热、排尿困难等症状。
患者于两周前曾因类似症状就诊于当地医院，因治疗无效而被转诊到
我院。
经过详细询问患者病史，得知患者曾经多次患尿路感染、宫颈炎
等妇科疾病，并多次接受治疗。
体格检查发现下腹部有明显压痛，子
宫增大，宫颈口闭合，双附件有触痛和包块。
为进一步明确病情，患者接受了盆腔B超和核磁共振检查。
结果
显示患者子宫附件区域有包块，大小约为5厘米，依据其表现特征和
影像学表现，诊断为宫外孕可能性较大。
经过讨论，患者接受了腹腔
镜手术治疗，术后病理学检查证实子宫附件区域为异位妊娠导致的宫
颈外孕。
在治疗期间，患者住院观察，接受抗感染、止疼等治疗。
术后恢
复顺利，症状明显改善，出院时体检示宫颈口已经开放，双附件无明
显异常。
建议患者注意身体保健，定期复查。
以上就是患者的妇科大病历记录。
妇产科门诊病历
妇产科门诊病历
1. 基本信息：
- 患者姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 婚姻状况：
- 联系方式：
2. 就诊日期：
3. 主诉：
4. 现病史：
5. 既往史：
- 个人史：
- 家族史：
6. 月经史：
- 初潮年龄：
- 月经周期：
- 持续天数：
- 月经量：
- 月经质地：
- 月经痛情况：
- 是否有异常出血：
- 是否有经前经后不适症状：
7. 婚育史：
- 婚姻年限：
- 男方性别及年龄：
- 男方生殖系统疾病史：
- 曾尝试怀孕次数：
- 妊娠次数：
- 分娩次数：
- 流产次数：
- 引产次数：
8. 过敏史：
9. 体格检查：
- 一般情况：
- 身高：
- 体重：
- 体温：
- 血压：
- 心率：
- 呼吸频率：
- 头颅：
- 颈部：
- 胸部：
- 腹部：
- 盆腔：
- 外生殖器：
- 乳腺：
- 触诊：
- 其他特殊检查：
10. 辅助检查： - B超：
- 实验室检查： - 其他检查：
11. 初步诊断：
12. 治疗计划：
13. 随访计划：
14. 注意事项：
15. 处方：
以上内容为常见的妇产科门诊病历所包含的项目，具体的内容会根据患者的病情和就诊目的有所调整。
妇科门诊病历书写范文
妇科门诊病历书写范文一、基本信息:•患者姓名: XXX•年龄: XX岁•性别: 女•就诊日期: XXXX年XX月XX日•就诊医生: XXX医生二、主诉:患者主诉下腹疼痛和异常阴道流血。
三、现病史:患者于XXXX年XX月XX日开始出现下腹疼痛和异常阴道流血的症状，疼痛性质为隐痛，不伴随发热和呕吐。
月经周期规律，量正常，末次月经是在XX日，历时X天。
此次异常阴道流血无规律，颜色为鲜红色，量较多，并伴有血块排出。
没有其他明显不适症状。
四、既往史:1.生育史:–婚育史: 已婚X年，生育X次，闭经X年。
–分娩史: 顺产X次，剖宫产X次。
–流产史: 无。
2.婚育情况:–结婚年龄: XX岁。
–月经初潮年龄: XX岁。
–年经期: 28天左右。
–末次月经: XX年XX月XX日。
3.病史:–过敏史: 无。
–高血压病史: 无。
–糖尿病史: 无。
–心脏病史: 无。
–性病史: 无。
–其他病史: 无。
五、家族史:患者父母及兄弟姐妹经常健康，没有类似病史。
六、体格检查:1.患者一般情况: 清醒，自主呼吸，心率X次/分，血压X/XmmHg，体温X℃。
2.皮肤: 建自然色泽，无黄染。
3.甲状腺: 未触及异常肿大。
4.颈部淋巴结: 未触及异常肿大。
5.心肺听诊: 心音有力，无杂音；肺呼吸音清晰，无啰音。
6.腹部触诊:–脐部: 未见任何结块或肿胀。
–观察阴道口: 见红色分泌物。
–其他腹部区域: 未触及明显异常。
七、辅助检查:1.血常规:–血红蛋白(Hb): XX g/dL (参考范围: 12-15 g/dL)–白细胞计数(WBC): XX /mm³ (参考范围: 4000-10000/mm³)–血小板计数(PLT): XX /mm³ (参考范围: 150000-400000/mm³)2.盆腔B超检查:–子宫大小及形态: 正常–卵巢: 未见明显异常–输卵管: 双侧未见明显异常3.阴道分泌物常规检查:–pH值: X–外阴及阴道镜检: 见鲜红色流血，无其他明显异常。
妇产科病历书写范文
妇产科病历书写范文——病历范文1——患者基本情况：姓名：李某性别：女年龄：28岁就诊日期：2021年5月22日主诉：腹痛，阴道流血5天现病史：患者于5月18日开始感觉下腹部隐痛，同时出现阴道流血，血量不多。
初时患者未予重视，并未及时就医。
然而，症状并未改善，反而逐渐加重，腹痛加剧，血量增多，伴有不适感。
因此，患者于5月22日来我院就诊。
既往史：无特殊疾病史。
个人史：婚史：已婚，未生育。
生活史：日常饮食习惯正常，无不良嗜好，未曾吸烟、饮酒或注射毒品等。
体格检查：体重：55kg；身高：160cm；体温：36.8℃。
全身情况：一般情况良好，神志清楚，精神状况较好，表情自如，无恶心呕吐、头晕等不适。
腹部检查：腹壁柔软，压痛明显，肝、脾未触及，无腹水。
盆底检查：阴道口处红肿，子宫颈口闭合；左右卵巢未触及异常。
实验室检查：血常规：白细胞计数14.5×10^9/L，中性粒细胞占80.0%。
内分泌：FSG 8.99mIU/ml；LH 7.23mIU/ml；E2211.2pg/ml；P 1.31ng/ml。
B超检查：子宫增大，内部混合性低回声区，左附件见低回声形态不规则区，不清楚是实质性疾病还是囊性病变，伴有点状回声。
诊断：慢性宫颈炎合并子宫内膜异位症，宫腔内占位待明确，左侧附件病变。
备注：患者病情紧急，需进行进一步治疗，请尽快安排手术。
——病历范文2——患者基本情况：姓名：王某性别：女年龄：32岁就诊日期：2021年8月2日主诉：妊娠32周，腰骶痛现病史：患者怀孕32周，自8月1日开始出现腰部疼痛感，伴有下腹部轻微疼痛，恶心，呕吐。
就诊时患者腰骶痛持续存在，并伴有腰椎周围肌肉紧张，宫缩不规律，宫底高度为27cm。
既往史：患者曾患有过敏性鼻炎，否认其他相关疾病史。
个人史：婚史：已婚，现在怀孕。
生活史：日常饮食习惯良好，无不良嗜好，未曾吸烟、喝酒或注射毒品等。
体格检查：体重：64kg；身高：165cm；体温：36.7℃。
妇产科大病历书写范文(必备12篇)
妇产科大病历书写范文(必备12篇)半年来全体同志都能做好自己的本职工作，努力提高专业技术水平，工作“精益求精”、“一丝不苟”，认真执行各项核心制度，病历书写规范，甲级病历大于95%，做到合理检查，合理治疗，合理用药，无抗生素滥用现象，能做好母婴同室的管理及母婴喂养的宣传工作，能熟练掌握妇产科的常见病，多发病及疑难病的诊治技术，能熟练处理产科失血性休克，感染性休克，妊高症及其他产科并发症及合并症，开展妇产科手术及各种计划生育手术，积极开展阴式子宫切除及微创手术，今年取得采用中西医结合治疗母儿血型不合，取得了较好的效果，今年上半年共收治重危病人11人，经过我们的治疗，最终都使病人转危为安，我们注重各级医护人员的继续教育工作，经常派人外出参加学术会议，用新的理论指导临床，各级医护人员每年均进行理论考试及操作，工作之余，积极撰写论文，全科人员共发展论文十余篇，常年开展宫颈癌筛查工作，产前检查，注重加强高危孕妇的监管，积极配合计生部门做好工作，全年计划生育手术，包括人流、药流、上环、取环、引产等手术，未出现任何意外情况。
1.开展各种妇产科手术，如：各种妇科肿瘤、子宫脱垂及妇科整形手术、腹式全子宫切除术、阴式全子宫切除术、腹式妇科肿瘤手术、子宫肌瘤剥除术、腹腔镜下子宫肌瘤剥除术、卵巢囊肿剥除术、盆腔粘连松解术、宫腔粘连分离手术、宫外孕病灶清除术及切除术、输卵管造口术、输卵管复通术、慢性宫颈炎微创LEEP修复术等。
2.开展各种计划生育手术，如：无痛可视人流术、诊刮术、无痛宫颈LEEP术、输卵管通液术、放取环术等。
3.开展输卵管复通、排卵监测、朱琏针炙促排卵为不孕症患者明确病因并针对不同病因确立个体化治疗方案同时结合我科中西医并举的特点采用中药保留灌肠+盆腔理疗+雷火炙+通管汤+朱琏针炙治疗输卵管性不孕及排卵障碍性不孕，发挥中西医结合的优势为广大不孕症患者带来福音。
4.中西医结合治疗妇科生殖系统炎症、女性性传播疾病、妇科生殖内分泌疾病、女性不孕不育症、子宫内膜异位症、妇科良性及恶性肿瘤、子宫脱垂及其他疑难杂症。
妇科病史模板
二. 异位妊娠住院志姓名:XXX 性别:女年龄:25岁职业:职员入院日期:2001-11-12主诉:停经50天,阴道流血半个月,腹痛一周.现病史:患者平素月经规律,7天/23-28天,量多,无痛经,有血块.LMP2001.9.23,停经后无恶心,呕吐等早孕反应,停经35天出现阴道流血,量少,暗红色,不伴有腹痛,自以为来月经,未去医院诊治,11月2日晚出现腹痛,以左侧为重,隐痛,持续性,能忍受,无肛门坠胀感及里急后重感,未向其它处放射.次日到护国寺中医院检查尿妊娠试验(+).B超报告:内膜线增粗,盆腔少量积液,宫颈内囊状回声,未给予治疗.腹痛无明显加重.11月5日因阴道出血多来我院门诊检查,查尿妊娠试验(+),B超报告:宫内未见胎囊,内膜增厚.血HCG1678mIu/ml.考虑宫外孕不除外,嘱严密监测自觉症状及血HCG.11月7日再次来我院,自诉阴道流血减少,无腹痛,血HCG2205mIu/ml,今日复查B超报告:宫内未见明显胎囊,内膜增厚,左附件可见Φ3cm包块,门诊以"宫外孕"收入院.患者发病以来无发热,食欲好,二便正常,精神睡眠好.既往史:96年患肺结核,98年治愈.否认肝炎,高血压,心脏病,糖尿病,肾病,血液病史,无手术外伤史,无输血史.个人史:原籍北京,从事文秘工作,否认烟酒嗜好及疫区居留史.对止痛片过敏.月经婚育史:12岁,7天/23-28天,无痛经,有血块,量多,LMP2001.9.23.23岁结婚,爱人体健,否认性病史.G2P0,半年前人流一次.未避孕.家族史:家族中无遗传性疾病及传染病史.体检:T36.5℃P88次/分R20次/分BP110/80mmHg一般情况良好,发育正常,营养中等,表情自然,神清语利,自主体位,步态自如,查体合作.全身皮肤黏膜无苍白,黄染,充血,紫绀,出血点及皮疹,全身浅表淋巴结无肿大.头颅五官无畸形,眼睑无水肿,结膜无苍白,双瞳孔等大正圆,对光反应灵敏.颈无抵抗,气管居中,甲状腺不大,无压痛及震颤.胸廓对称无畸形,双乳房对称,丰满,无肿物触及.双肺呼吸运动一致,双侧语音震颤对称,双肺叩清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音.心前区无隆起,无震颤,心界叩诊不大,各瓣膜区未闻及杂音及心包摩擦音.腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性.肠鸣音5次/分.脊柱四肢无畸形,活动自如.膝腱反射(+),Babinski 征(-).妇科检查:外阴正常,阴道通畅,有少量血性分泌物,宫颈光滑,外口松,无举痛及摆动痛,穹窿不饱满,后穹窿有触痛,子宫后位,质软,饱满,活动可,无压痛,右附正常,左附件区增厚,似触及ф3cm囊性包块,压痛(+),活动不明显.化验及辅助检查:2001.11.5 尿妊娠试验(+);血色素120g/L;WBC8.5*109/L;2001.11.5 血HCG1687mIU/ml,2001.11.7 血HCG2205mIU/ml; 2001.11.12 B超示子宫后位,增大,形状尚可,宫内未见孕囊,可见内膜厚约2+cm,右卵巢约3+cm,左卵巢约3+cm,其左旁可及约ф3cm不均质回声团,内反射杂乱,后陷凹有少量液区.初步诊断:左输卵管妊娠签名首次病程记录一.病例特点:1.青年女性,急性起病.2.主因停经50天,阴道出血半月,腹痛一周入院.3.体检无异常,妇科检查:外阴正常,阴道通畅,有少量血性分泌物,宫颈光滑,外口松,无举痛及摆动痛,穹窿不饱满,后穹窿有触痛,子宫后位,质软,饱满,活动可,无压痛,右附件正常,左附件区增厚,似触及ф3cm囊性包块,压痛(+),活动不明显.4.化验及辅助检查: 尿妊娠试验(+);血色素120g/L;WBC8.5*109/L;2001.11.5 血HCG1687mIU/ml,2001.11.7 血HCG2205mIU/ml;B超示子宫后位,增大,形状尚可,宫内未见孕囊,可见内膜厚约2+cm,右卵巢约3+cm,左卵巢约3+cm,其左旁可及约ф3cm不均质回声团,内反射杂乱,后陷凹有少量液区.二,诊断及鉴别诊断:1. 异位妊娠:患者育龄妇女,月经规律,有停经史,阴道少量出血半月,腹痛一周,尿妊娠试验(+),血HCG2天内由1687 mIU/ml升至2205mIU/ml, B超示子宫增大,宫内未见孕囊,内膜厚,左卵巢旁可及约ф3cm不均质回声团,内反射杂乱,后陷凹有少量液区.因此异位妊娠诊断可能性大,可继续监测血HCG及B超以明确诊断。
中医妇科大病历
中医妇科大病历
中医妇科大病历是中医医生对妇科疾病患者进行诊断和治疗的重要依据。
以下是一个中医妇科大病历的示例：
患者姓名：XXX 性别：女年龄：45岁
主诉：月经不调半年，加重1个月。
现病史：患者半年前开始出现月经不调，经期延长，经量增多，伴有腰酸乏力，头晕耳鸣等症状。
近一个月来，症状加重，经期延长至10天以上，经量增多，伴有腹痛、腹胀等不适感。
患者曾自行服用中药调理，但症状未见明显改善。
既往史：无特殊疾病史。
个人史：无吸烟、饮酒等不良习惯。
体格检查：神志清楚，面色晦暗，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。
腹部软，无压痛及包块。
初步诊断：中医诊断为“月经不调”，辨证为“气血两虚”。
西医诊断为“功能性子宫出血”。
治疗方案：中药调理为主，配合针灸、艾灸等辅助治疗。
具体方剂为“四物汤加减”，每日一剂，分两次服用。
针灸穴位为“关元”、“气海”、“足三里”等，每周一次。
艾灸穴位为“神阙”、“关元”等，每日一次。
同时建议患者注意休息，避免过度劳累和情绪波动。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
祁阳县人民医院病历记录姓名：刘倩科室：产科住院号：317818入院记录姓名：刘倩籍贯：永州市祁阳县性别：女住址：祁阳县三口塘年龄：34岁入院日期：2014-10-14 10:00婚姻：已婚记录日期：2014-10-14 12:00职业：务农病史陈述者：患者本人民族：汉族可靠程度：可靠主诉：月经增多2年余,加重3个月。
现病史：平素月经规则，15岁 5-6/28-30天，量中，色红，无明显痛经，无血块。
2012年11月开始无诱因出现月经增多，经期第2-3天量有如潮水涌出，色暗红，伴血块，偶伴头晕，腰酸、下腹坠胀，无畏寒及发热。
一般经行5-6天干净。
曾到我院门诊就诊，行B超检查未见异常，自服中药调理，上述症状稍缓解．近3个月来，经量进一步增加，量如平时经量2倍，服用中药无缓解，为进一步治疗而来我院就诊，门诊行B超提示：子宫增大，宫内稍高回声区（内膜增生过长？）宫颈小囊肿。
由门诊拟"1、宫内占位性质待查；2、中度贫血"收住我科。
自发病以来，精神好、食欲、睡眠尚可，大便正常，体重无明显减轻。
既往史：否认有既往有心肌缺血、腰椎退行性变、乳腺增生病史。
否认有肝炎等传染病史，无药物及其他接触物的过敏史，预防接种史不详。
系统回顾：呼吸系统：无长期咳嗽、咯血、咯痰、气喘，无手足多汗症3发作，无呼吸困难及胸痛史。
循环系统：无头晕、心悸、发绀、气急、咯粉红色泡沫样痰及夜间阵发性呼吸困难史，无高血压史。
消化系统：无反酸、喛气、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、便血、黑便史。
血液系统：无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史，无全身骨痛史。
泌尿生殖系：除现病史外，无腰酸、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常史，无生殖器溃疡史。
代谢及内分泌系统：无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史，身体无显著消瘦或肥胖史，无性格异常改变等。
肌肉骨关节系统：无游走性关节红、肿、热、痛，无关节畸形，肌痛、肌肉萎缩。
神经系统：无昏厥、抽搐、无感觉异常，视力障碍及记忆力减退。
精神状态：无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。
个人史：出生、生长于原籍，无外地长期居住史，未到过流行病疫区。
家庭经济条件及居住环境一般，无特殊不良嗜好。
否认冶游史。
月经婚育史:平素月经规则，15岁5-6/28-30天，末次月经2014年10月07日，现干净2天。
孕2产1，足月顺产1个，小孩健在，94年人流1次。
家族史：双亲与兄弟、姐妹疾病健康情况。
无类似本病患者，无传染病及遗传病史。
体格检查T36.0℃，P83次/分，R20次/分，BP120/83mmHg一般情况：发育正常，营养良好，急性病容，神志清楚，对答切题，自动体位，查体合作。
皮肤粘膜：全身皮肤、粘膜无黄染、口唇及指甲无紫绀，皮肤弹性好，无瘀点、瘀斑、皮疹、皮下结节。
无蜘蛛痣、溃疡。
毛发分布正常。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部头颅：无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。
头发浓黑，有光泽，分布均匀，无秃发。
眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。
两眼睑无浮肿，眼球无突出，运动自如，睑结膜稍苍白，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，两眼瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应好，辐辏反射存在。
耳部：两耳廓正常无畸形，外耳道未见异常分泌物，乳突区无压痛，两耳听力粗测正常。
口腔：口唇无发绀及疱疹，无口角皲裂，牙齿正常，牙龈无肿胀、出血及溢脓；舌苔薄白，舌无震颤，伸舌居中，口腔粘膜无出血及溃疡。
咽后壁无充血，扁桃体不肿大，无充血及脓性性分泌物。
声音无嘶哑。
颈部：两侧对称，颈软，无抵抗感。
无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，肝颈回流征阴性，甲状腺不肿大，无血管杂音，气管居中。
胸部：胸廓两侧对称。
无局部膨隆或凹陷，无胸骨压痛，无皮下气肿及静脉曲张。
乳房对称，无红肿、压痛及肿块，乳头无分泌物。
肺脏视诊：胸式呼吸，呼吸两侧对称，无增强或减弱，肋间隙无增宽或变窄。
触诊：语音震颤两侧相等，无增强或减弱，无胸膜摩擦感，皮下埝发感。
叩诊：双肺叩诊呈清音；肺下界两侧对称，在锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，肩胛下角线第10肋间；呼吸移动度为4cm。
听诊：双肺呼吸音清晰，语音传导双侧对称，无增强或减弱，未闻及干、湿罗音，无摩擦音及埝发音。
心脏视诊：心前区无局限隆起，心尖搏动在左侧第5肋间、锁骨中线内0.5cm处，搏动范围直径约1.5CM，无异常搏动点。
触诊：心尖搏动位置、范围同上，心前区无抬举性冲动、震颤及摩擦感。
叩诊：心脏相对浊音界无扩大，如下表左cm 肋间右cm2.0 Ⅱ 2.02.0 Ⅲ 4.03.0 Ⅳ 6.0Ⅴ 8.0左锁骨中线距前正中线9.0cm听诊：心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无额外心音，无心包摩擦音。
周围血管：无奇脉，水冲脉，交替脉，脉搏短绌，无毛细血管搏动征，大血管枪击音。
腹部视诊：腹壁平坦，对称，未见胃型、肠型及蠕动波未见腹壁静脉曲张，未见手术疤痕。
触诊：腹壁柔软，无肌紧张，全腹无压痛及反跳痛。
未触及包块。
肝、脾未触及。
胆囊未触及，Murphy征（－），双肾均未触及，输尿管点无压痛。
叩诊：肝浊音上界在右锁骨中线第5肋间，肝、脾区无叩击痛，无移动性浊音。
双肾区无叩痛。
听诊：肠鸣音正常，4次/分。
胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。
生殖器：详见专科情况。
肛门直肠：无脱肛及痔核。
脊柱四肢：脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，运动无障碍。
肋脊角无压痛及叩击痛。
四肢无畸形，无杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张，肌张力及肌力正常。
四肢关节无红肿、畸形及运动障碍。
神经系统：四肢运动及感觉良好，二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射及跟腱反射均正常，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
专科情况：妇检：外阴发育正常，阴道畅，宫颈I度糜烂,肥大，有数个那氏囊肿，子宫后位，增大如孕6周，质中，活动好，无压痛，双侧附件区未及包块，无压痛。
辅助检查1、三大常规：血常规示WBC 6.29X109/L ，N 56.6% RBC4.34X 1012/L ，HGB 87g/L，PLT 388X109/L，血型"O"型。
2、血液生化：HCO3-21mmol/L GLu 5.4mmol/L Bun 3.8mmol/L Crea 56umol/L K+ 3.9mmol/L Na+ 138mmol/L CL+ 107mmol/L Ca2+2.14mmol/L。
3、心电图：心电图时：窦性心律，心电图正常范围。
4、B超、X光及其他特殊检查结果：门诊B超：子宫后位，宫体范围约6.5X6.2X5.8CM，形态规则，轮廓清楚，实质回声欠均匀，宫腔线居中，可见范围约3.7X1.2CM的稍高回声区，边界欠清楚，内部回声不均匀，延续至宫颈．宫颈部见一液区，边界清楚，内液透声好，直径约0.9cm。
双侧附件区未发现异常回声。
提示：子宫增大，宫腔内稍高回声区（内膜增生过长？）宫颈小囊肿。
病历摘要患者刘倩，女，40岁，因"月经增多2年余,加重3个月" 于2014年10月14日08时40分门诊入院。
病史特点及入院时情况：（1）已婚妇女，40岁。
（2）平素月经规则，15岁 5-6/28-30天，量中，色红，无明显痛经，无血块。
2006年11月开始无诱因出现月经增多，经期第2-3天量有如潮水涌出，色暗红，伴血块，偶伴头晕，腰酸、下腹坠胀，无畏寒及发热。
一般经行5-6天干净。
曾到我院门诊就诊，行B超检查未见异常，自服中药调理，上述症状稍缓解．近3个月来，经量进一步增加，量如平时经量2倍，服用中药无缓解，为进一步治疗而来我院就诊，门诊行B超提示：子宫增大，宫内稍高回声区（内膜增生过长？）宫颈小囊肿。
由门诊拟"1、宫内占位性质待查；2、中度贫血"收住我科。
自发病以来，精神好、食欲、睡眠尚可，大便正常，体重无明显减轻。
（3）既往有心肌缺血、腰椎退行性变、乳腺增生病史，否认药物过敏史。
15岁5-6/28-30天，末次月经2008年10月07日，现干净2天。
孕2产1，足月顺产1个，小孩健在，94年人流1次。
（4）T36.0℃，P83次/分，R20次/分，BP120/83mmHg，神清，心肺未闻异常。
腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未扪及异常包块。
妇检：外阴发育正常，阴道畅，宫颈I度糜烂,肥大，有数个那氏囊肿，子宫后位，增大如孕6周，质中，活动好，无压痛，双侧附件区未及包块，无压痛。
（5）门诊B超：子宫后位，宫体范围约6.5X6.2X5.8CM，形态规则，轮廓清楚，实质回声欠均匀，宫腔线居中，可见范围约3.7X1.2CM的稍高回声区，边界欠清楚，内部回声不均匀，延续至宫颈．宫颈部见一液区，边界清楚，内液透声好，直径约0.9cm。
双侧附件区未发现异常回声。
提示：子宫增大，宫腔内稍高回声区（内膜增生过长？）宫颈小囊肿。
初步诊断：1、子宫占位性质待查：子宫粘膜下肌瘤？2、中度贫血3、腰椎退行性病变4、乳腺增生症签字：时间：。