血液净化的抗凝治疗方案
血液透析抗凝剂的配置和应用
抗凝剂配置流程一、普通肝素配置方法肝素规格：2ml/支，100mg/支，12500iu/支1毫升=5mg配制方法：NS18ml+肝素2ml（1支）计算方法为：加入NS中肝素的总mg÷（NS+加入肝素的总ml）=每毫升盐水所含肝素量二、低分子肝素的配置方法低分子肝素目前多是预充式注射器，或粉剂，规格不同，医嘱给药量也不同，为保证给药量的准确性，低分子肝素应盐水稀释后在给患者推注。
1、低分子肝素规格如为5000iu/支，应配制完成后为每毫升1000iu/ml配置方法：NS4ml+低分子肝素一支（1ml），则每毫升为1000iu。
计算方法：低分子肝素总单位剂量÷（NS量+低分子肝素总毫升量）=每毫升所含低分子量。
2、低分子肝素为粉剂每支5000iu时，应配制完成后为每毫升1000iu/ml配置方法：用生理盐水5ml稀释后，则配置后的肝素为每毫升1000iu/ml总部建议：配置低分子时最好使用10ml注射器进行稀释药液，配置完成后每2ml含有低分子肝素1000iu。
（原因是如使用5ml注射器配置，透析用穿刺针管腔容积为2.5ml，如果患者应用1-3千单位的低分子肝素量，在推注1-3ml后，药液只能停留在穿刺针管腔内，未做到提前全身肝素化要求）。
附件：2019版sop对药物配置的要求：（1）治疗过程中所需的肝素溶液、低分子肝素制剂、红细胞生成刺激剂、铁剂等药品的配置，必须在透析准备室针对每位患者进行配置。
（2）配置后的药品直接送至每位患者的透析单元，标识清楚，一人一用。
已经进入透析治疗区的药品不可返回进入透析准备室。
（3）配置后未用的药品不能用于其他患者。
抗凝剂剂量选择和使用方案一、普通肝素抗凝1．血液透析、血液滤过或血液透析滤过一般首剂量0.3～0.5mg/kg，追加剂量5～10mg/h，间歇性静脉注射或持续性透析器/滤器前静脉输注（常用）；血液透析结束前30～60min 停止追加。
血液净化的抗凝治疗
血液净化抗凝治疗的现状
▪ 7个血液净化中心的842例患者进行了流行病学调查分析 ▪ 解放军总医院孙雪峰教授等人 ▪ 发表于《中华医学杂志》2009年第9期
血液净化抗凝治疗的现状
▪ 调查结果 1、被调查的7个血液净化中心，虽然都在使用抗凝剂，但没有一
个中心定期检测患者的凝血指标，没有规范化进行凝血状态评估。 2、进行透析的患者中46%为慢性肾炎患者、15%为糖尿病患者、
高危
活动性出血停止或手术、创伤后小于3天
中危
活动性出血停止或手术、创伤后大于3天而小于7天
低危
活动性出血停止或手术、创伤后大于7天
评估患者临床上血栓Байду номын сангаас塞性疾 病发生的风险
患有糖尿病、系统性红斑狼 疮、系统性血管炎等伴有血 管内皮细胞损伤的基础疾病。
既往存在静脉 血栓、脑血栓、
动脉栓塞、心 肌梗死等血栓
抗凝剂用量须个体化!
选择抗凝剂剂量
普通肝素
血液透析、血液滤过或血液透析滤过
✓ 首剂量0.3 ～ 0.5 mg/kg ✓ 追加剂量5 ～ 10 mg/h ✓ 间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用） ✓ 血液透析结束前30 ～60 min 停止追加 ✓ 依据患者的凝血状态个体化调整剂量
选择抗凝剂剂量
普通肝素
血液灌流、血浆吸附或血浆置换
✓ 首剂量0.5 ～ 1.0 mg/kg ✓ 追加剂量10 ～ 20 mg/h ✓ 间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用） ✓ 预期结束前30 min 停止追加 ✓ 实施前给予4 mg/dl 的肝素生理盐水预冲、保留20 min 后，再给
予生理盐水500 ml冲洗，有助于增强抗凝效果 ✓ 依据患者的凝血状态个体化调整剂量
血液净化的抗凝与并发症
抗凝方案的选择
现在二十二页，总共五十三页。
抗凝方案的选择
枸橼酸抗凝
使用定制的0.5%枸橼酸盐溶液，起始速度1000~1500 mL/h动脉端通路输入（青
山利康4%，推荐速度200ml/h）维持体外血流速为130~200 mL/min。滤器后钙离子
浓度反映抗凝的充分性，通过检测滤器前后血清离子钙浓度间接指导枸橼酸的用量。
血液净化抗凝的目的
保持良好体外循环状态 避免体外循环凝血而引起的血液丢失 预防因体外循环诱发的凝血活化导致的机体合并血栓性疾病
的危险
减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应
现在一页，总共五十三页。
凝血过程
现在二页，总共五十三页。
理想抗凝剂的要求
确切的抗凝作用
不影响血小板功能
较短的半衰期，血液净化结束后能被迅速代谢而失活 有特异性对抗物质 对脂质代谢无影响 来源充足、价格低廉 不增加出血风险
血者在接受RRT治疗时，应首先考虑局部抗凝
枸橼酸抗凝 肝素+鱼精蛋白
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抗凝方案的选择
对于CRRT的抗凝，首先推荐对于无枸橼酸禁忌 的患者采用枸橼酸抗凝，而非肝素
对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸抗 凝，而不是无肝素抗凝，并应避免采用局部肝素化
抗凝
现在二十一页，总共五十三页。
生理盐水对血液管路、滤器、置换液(透析液)管路和超滤液管路进行预
冲洗30分钟。然后应用无肝素生理盐水冲洗
为防止管路凝血和延长滤器寿命，操作者常采取间断生理盐水冲洗管路
和提高血流速率等措施，但均难达到目的，反复多次管路冲洗还可增加血流
感染的风险
现在三十七页，总共五十三页。
凝血功能监测
血液净化的抗凝治疗临床操作和标准操作规程
血液净化的抗凝治疗临床操作和标准操作规程引言：血液净化是一种重要的治疗方法，用于清除体内毒素和废物，维持体内平衡。
在血液净化过程中，抗凝治疗是必不可少的，以防止血液在体外循环时发生凝血。
本文将介绍血液净化的抗凝治疗的临床操作和标准操作规程，以确保治疗的安全和有效性。
一、临床操作1. 抗凝剂选择：根据患者的具体情况和血液净化方式，选择合适的抗凝剂。
常用的抗凝剂包括肝素、低分子肝素和柠檬酸锁定钠等。
2. 抗凝剂剂量调整：根据患者的体重、病情和净化方式等因素，调整抗凝剂的剂量。
通常，肝素的剂量根据凝血酶时间（ACT）和部分凝血活酶时间（APTT）来监测和调整。
3. 抗凝监测：定期监测患者的凝血功能指标，如APTT、凝血酶原时间（PT）、国际标准化比值（INR）等，以评估抗凝治疗的效果。
4. 血流动力学监测：密切观察患者的血压、心率、尿量等指标，及时发现和处理可能的并发症，如低血压、出血等。
二、标准操作规程1. 导管插入：在导管插入前，进行必要的消毒和局部麻醉。
操作时要注意避免导管与血管壁摩擦，避免过度弯曲和拉扯，以防止导管移位或损伤。
2. 抗凝剂注射：根据抗凝剂的剂量和治疗方案，准确计算和注射抗凝剂。
注射前要检查抗凝剂的质量和过期情况，并遵循无菌操作规范。
3. 抗凝监测：根据抗凝剂的种类和剂量，定期监测患者的凝血功能指标。
操作时要准确记录监测结果，及时调整抗凝剂的剂量，以达到治疗的目标。
4. 并发症处理：如出现低血压、出血等并发症，应立即停止抗凝治疗，采取相应的处理措施，如输液、补液、输血等。
5. 治疗终止：根据治疗方案和患者的情况，及时终止血液净化治疗。
治疗结束后，要及时拔除导管，进行适当的处理和护理。
结论：血液净化的抗凝治疗是确保治疗的安全和有效性的重要环节。
临床操作和标准操作规程的制定和执行，可以减少操作风险，提高治疗的成功率。
在实际操作中，医护人员应具备丰富的临床经验和专业知识，并严格按照操作规程进行操作。
血液净化的抗凝治疗
・综述与讲座・血液净化的抗凝治疗李英 刘茂东作者单位:050051 石家庄市,河北医科大学第三医院,河北省肾脏病研究中心 【关键词】 血液净化;抗凝治疗【中图分类号】 R 459.5 【文献标识码】 A 【文章编号】 1002-7386(2009)04-0464-02 近年来血液净化技术发展很快,在各种急、慢性肾衰竭甚至多器官功能障碍综合征等危重症抢救中发挥了重要作用。
血液净化技术的开展、血液与体外循环血管通路和透析膜的接触可激活凝血系统。
另外,多器官功能障碍综合征患者常存在内皮细胞损伤、凝血及纤溶功能的异常,因此有效、适度的抗凝治疗是保证血液净化顺利进行、减少并发症的关键,以下就抗凝治疗方面的问题做一介绍。
1 血液净化时发生凝血的原因血液与体外血管通路及透析膜材料接触进而激活凝血因子、启动凝血级联反应、活化血小板是凝血发生的基本机制,生物相容性好的膜材料导致凝血的机会少;某些具有吸附性能的膜材料如AN69在清除体内炎性介质的同时也吸附了凝血因子,可加重凝血;体外循环通路不畅如导管受压、打折、移位等因素使血流量降低,检测用动脉、静脉壶气液面过低、血液与空气接触增加、对透析报警处理不及时等因素也是导致凝血发生的常见原因。
另外,患者体内生理性抗凝物质缺乏、止血、凝血及纤溶功能失衡、肝脏疾病、尿毒症状态导致的血管内皮细胞损伤等因素也可增加凝血发生的可能。
2 常用的抗凝剂一种理想的抗凝剂应具备下述4个条件:(1)药物监测方便易行;(2)抗凝活性强,出血危险性少;(3)有相应的拮抗药物;(4)长期应用无全身抗凝反应,最好仅局限于体外循环管路及透析器或滤器部分,能防止血管通路及滤器或透析器凝血,同时不引起机体出血。
目前临床常用的抗凝剂并不理想,并且在抗凝效果评价标准方面无一致意见。
2.1 普通肝素 也称未分级肝素(un fractionated heparin ,UH ),是一种分子量不确定的硫酸粘多醣,主要与抗凝血酶Ⅲ(AT 2Ⅲ)结合,使后者与凝血酶(Ⅱa )结合形成不可逆抗凝血酶2凝血酶复合体的反应速度增加1千倍,还可抑制凝血因子Ⅸa 、Ⅹa 活性作用,但对结合到纤维蛋白上的凝血酶或结合到磷脂表面的Ⅹa 无作用。
血液净化的抗凝治疗
血液净化的抗凝治疗连续性血液净化技术是危急重症病人救治过程中不可缺少的重要方法，抗凝是确保其顺利进行的先决条件，进行抗凝治疗前必须准确掌握病人的凝血情况，据此选择适宜的药物与适宜的剂量，抗凝治疗过程中要密切监测病情变化，如有问题随时调整，保证血液在透析管路中和透析器中处于流动状态。
接下来具体认识下血液净化抗凝治疗的相关事宜。
1.对病人的凝血状态做出准确评估1.评估病人有无出血性疾病的风险：主有包含几个问题：是否得了血友病；是否长时间使用抗凝药物或是抗血小板的药物；曾经有没有得过肝硬化或是消化道溃疡等疾病；发生严重性创伤或是外科手术未过24小时。
2.评估病人发生血栓栓塞疾病的风险：曾经发生过心肌梗死或动脉栓塞等血栓性疾病；有无出现糖尿病；有无血管内皮细胞损伤性疾病等；有效循环的血容量不足，出现低血压等；需要长时间卧床休息的病人；先天性缺乏抗凝血酶，或者抗凝血酶大量丢失的病人；出现急性感染、严重创伤以及外科手术的病人。
1.抗凝剂的选择1、普通肝素：如果病人没有出血性疾病的风险；脂代谢与骨代谢都相对正常；血浆中抗凝血酶Ⅲ的活性超过50%；以及血小板计数、凝血酶原时间、D-双具体还有国家标准化比值都处于正常水平或是有所升高，建议选择普通肝素进行抗凝治疗。
2、低分子肝素：如果病人不存在出血性疾病，而且血浆中抗凝血酶Ⅲ活性也超过50%，血小板计数也基本处于正常情况；如果脂代谢和骨代谢问题较严重，病人可能会发生出血的危险时，建议选择低分子肝素进行抗凝治疗。
长期卧床血栓栓塞性疾病发生率较高的病人，如果国际标准化值降低而血浆中D-双聚体水平呈升高状态，血浆中抗凝血酶Ⅲ的活性超过50%，建议选择低分子肝素进行基础的抗凝治疗。
如果病人是因为合并肝素而造成血小板减少，或者先天性抗凝血酶Ⅲ活性低于50%的病人，建议选择枸橼酸钠或是阿加曲班进行抗凝治疗，而不能使用普通肝素或是低分子肝素进行抗凝治疗。
1.如果病人有非常明显的活动性出血性危险，出血倾向较严重，或者血浆中有些凝血活酶需要长时间才能发挥作用，此时，建议选择枸橼酸钠进行抗凝治疗，也可采用无抗凝剂进行血液净化治疗。
连续性血液净化的抗凝技术
选择低分子肝素
• 临床上没有活动性出血性疾病 • 血浆抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上 • 血小板数量基本正常 • 脂代谢和骨代谢的异常程度较重，或血浆
部分凝血活酶时间、凝血酶原时间和国际 标准化比值轻度延长具有潜在出血风险
其他选择
• 临床上存在明确的活动性出血性疾病或明 显的出血倾向
• 血浆部分凝血活酶时间、凝血酶原时间和 国际标准化比值明显延长
• 推荐选择阿加曲班、枸橼酸钠作为抗凝药 物
• 采用无抗凝剂的方式实施血液净化治疗。
其他选择
• 合并肝素诱发的血小板减少症 • 先天性、后天性抗凝血酶Ⅲ活性在50%以
下的患者 • 推荐选择阿加曲班或枸橼酸钠作为抗凝药
物 • 不宜选择普通肝素或低分子肝素作为抗凝
• 2、既往存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、心肌 梗死等血栓栓塞性疾病。
• 3、有效循环血容量不足，低血压。 • 4、长期卧床。 • 5、先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏或合并大量蛋白尿导致
抗凝血酶Ⅲ从尿中丢失过多。 • 6、合并严重的创伤、外科手术、急性感染。
肝素或低分子肝素禁忌
• 1、患者既往存在肝素或低分子肝素过敏史 • 2、患者既往曾诊断过肝素诱发的血小板减少症
剂
肝素诱发的血小板减少症（HIT）
• 抗肝素-血小板4 因子复合物抗体 • 应用肝素类制剂治疗后5～10 日内血小板下
降50% 以上或降至10 万/μl （100）以下， 合并血栓、栓塞性疾病（深静脉最常见） • HIT 抗体阳性 • 停用肝素5～7 日后，血小板数可恢复至正 常则更支持诊断。
肝素诱发的血小板减少症（HIT）
低分子肝素
• 指南 首剂：60-80U/kg 治疗前20-30min静注 追加：30-40U/kg 每4-6小时iv 治疗时间越长给予追加剂量逐渐减少 监测Xa活性 • 书： 首剂：15-20U/kg 追加：5-10U/kg*h 控制Xa活性在0.3-0.6u/ml
血液净化抗凝技术
肝素抗凝是常规透析和CRRT中最常用的抗凝方法
凝 血 原 理 凝 血 过 程 中 的 凝 血 酶
表 面 激 活
VIII Ca++ ,
III
血小板 活化、聚集,Βιβλιοθήκη 磷 脂 表 面Xa
XIII
Ca++
V
II
I 纤维形成
IIa
Ia
标准肝素抗凝常用的方法
持续肝素化法 间歇肝素化法 小剂量肝素化法 局部肝素化
标准肝素抗凝法
Standard heparin anticoagulation
标准肝素又称未分段肝素（Unfragnated haperin, UFH），是 一混合物，分子量3-56K，半衰期30min-3小时。 肝素的阴离子活性基团与抗凝血酶III（AT-III）的阳离子基团 结合，加速抗凝血酶 - 凝血酶复合体形成，因此产生抗凝效应， 可抑制FXa和FIIa等。
枸橼酸盐在肝、肾、肌细胞内代谢，产生枸橼酸与
碳酸氢根。另有部分可经血液净化滤器排出。
多用于重症血液净化患者，既避免了肝素的副作用，也不增加滤器凝血的机率
RCA 输注方法
从动脉端输入枸橼酸钠 (速率约3%～7%的血流量)， 或按浓度配入臵换液制成含枸橼酸的前稀释臵换液。
从静脉回心端以氯化钙或葡萄糖酸钙补入，或配制含 钙透析液，或按一定钙 / 镁浓度随后稀释液臵换液输 入。
床上广泛开展尚有难度。
肝素对血透患者脂代谢的影响
UFH vs LMWH
23
TG与Ch水平在使用LMWH后有所减低，但重新使用标准肝素后又恢复上升
抗凝的新思路
直接凝血酶抑制剂
血液净化的抗凝治疗方案
血液净化的抗凝治疗方案1000字
血液净化是一种特殊的治疗手段，利用血液净化设备将病人体内的毒素、废物和液体等清除，达到治疗的目的。
而在血液净化治疗过程中，由于血液在设备内循环，容易发生凝血，因此需要进行抗凝治疗，以保证治疗的安全和有效性。
下面就为大家介绍一下血液净化的抗凝治疗方案。
1、肝素抗凝治疗方案
肝素是一种具有强抗凝作用的药物，能够有效地防止血液在血液净化设备内凝结。
具体使用方法如下：
（1）常规剂量：在血液净化治疗前，首先进行肝素的预处理，常规剂量为1.0-1.5mg/kg。
过程中根据血浆凝血酶原时间（APTT）进行调整，APTT维持在1.5-2.0倍正常值范围内，使血液达到理想的抗凝作用。
（2）重度出血者的肝素抗凝治疗方案：对于重度出血者，肝素抗凝治疗方案应适当减量，通常推荐使用肝素剂量为0.5mg/kg，APTT维持在正常值上限的1.5倍左右。
2、利伐沙班抗凝治疗方案
利伐沙班是一种新型口服直接凝血酶抑制剂，对于血液净化治疗中的抗凝治疗有一定的效果。
具体用法如下：
（1）常规剂量：在血液净化治疗前，首先给予利伐沙班50-100mg 的剂量预处理。
在血液净化过程中按医嘱调整利伐沙班的剂量以及APTT，使血液达到理想的抗凝作用。
（2）重度出血者的利伐沙班抗凝治疗方案：对于重度出血者，利伐沙班抗凝治疗方案应适当减少剂量，通常推荐给予利伐沙班25-
50mg的剂量。
以上就是血液净化的抗凝治疗方案，根据患者的具体情况选用适当的抗凝药物，并将剂量和治疗方案进行调整，以保证血液净化治疗的安全和有效。
在治疗过程中，还需要对患者进行密切观察，一旦发生出血等异常情况应及时处理。
血液净化的抗凝治疗
血液净化的抗凝治疗血液净化的抗凝治疗是指在评估患者凝血状态的基础上，个体化选择合适的抗凝剂种类和剂量，定期监测、评估和调整，以维持血液在血液循环管路和滤器中的流动状态，保证血液净化的顺利实施；避免体外循环凝血而引起的血液丢失；预防因体外循环引起血液凝血活化所诱发的血栓栓塞性疾病；防止体外循环过程中血液活化所诱发的炎症反应，提高血液净化的生物相容性，保障血液净化的有效性和安全性。
血液净化抗凝治疗的工作流程见图3.1。
图3.1 血液净化抗凝治疗的工作流程一、评估血液净化治疗前患者的凝血状态（一）评估患者出血性疾病发生的风险1.有无血友病等遗传性出血性疾病。
2.是否长期使用华法林、双嘧达莫等抗凝血药物或抗血小板药物。
3.既往存在消化道溃疡、肝脏疾病等潜在出血风险的疾病。
4.严重创伤或外科手术后24小时内。
（二）评估患者临床上血栓栓塞性疾病发生的风险1.患有系统性红斑狼疮、系统性血管炎、糖尿病等伴有血管内皮细胞损伤的基础疾病。
尿毒症患者存在血液高凝状态，是发生血栓栓塞性疾病的高危人群。
2.既往存在静脉血栓、动脉栓塞等血栓栓塞性疾病。
3.有效循环血容量不足，低血压。
4.长期卧床。
5.先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏或合并大量蛋白尿导致抗凝血酶Ⅲ从尿中丢失过多。
6.合并急性感染、严重的创伤、外科手术。
（三）凝血指标的检测与评估1.外源性凝血系统状态的评估选择性检测凝血酶原时间（PT）、凝血酶原活动度或国际标准化比值（INR）。
PT、凝血酶原活动度和INR延长提示外源性凝血系统的凝血因子存在数量或质量的异常，或血中存在抗凝物质；PT、凝血酶原活动度和INR缩短提示外源性凝血系统活化，易于凝血、发生血栓栓塞性疾病。
2.内源性凝血系统状态的评估选择性检测部分凝血活酶时间（APTT）、凝血时间（CT）或活化凝血时间（ACT）。
APTT、CT和ACT延长提示内源性凝血系统的凝血因子存在数量或质量的异常，或血中存在抗凝物质；APTT、CT和ACT 缩短提示内源性凝血系统活化，血液呈高凝状态。
连续性血液净化的抗凝技术
理想的抗凝剂
抗血栓作用较强 出血的危险性较小 药物抗凝作用只局限于体外循环局部 不影响全身凝血功能 药物监测简便易行,适于ICU床边使用 长期使用无全身副作用 使用过量有相应的拮抗药
CRRT抗凝方式
全身抗凝
肝素 低分量子肝素 前列环素 丝氨酸蛋白酶抑制剂 Orgaran 低分子右旋糖酐 重组水蛭素
Na 140; K 0 ;Mg 1.5;Cl 101.5 Citrate 40mEq/L Dextrose 0.2% zero calcium
Arterial
Filter
Ultrafiltrate
Calcium infusion
5.6mEq/hour
Venous
CRRT抗凝
4％枸橼酸三钠：14mol/L 47.6%枸橼酸三钠：1.4mol/L(TSC) ACD溶液：葡萄糖＋0.038mol/L枸橼酸＋ 0.075mol/L TSC (67% TSC, 33%枸橼酸) 血中枸橼酸水平 正常：0.05mmol/L ACT延长: 4-6mmol/L 枸橼酸代谢 枸橼酸三钠＋3H2CO3=枸橼酸＋3NaHCO3 枸橼酸＝3H2CO3+H2O+3CO2=4H2O+6CO2
丝氨酸蛋白酶抑制剂
甲磺酸萘莫司他(Nafomostat mesilate)抑 制凝血酶Xa因子，XIIa因子，具有抗凝 特性 甲磺酸加贝酯(Gabexate mesilate)减少血 透患者出血倾向及高危患者的输血需要 优点：降低出血的发生率
Orgaran
一种低分子葡糖胺聚糖，用于肝素引起血栓性 血小板患者的抗凝，但出血危险性较大。
CRRT中推荐的肝素剂量
首量 IU/kg 低危患者 50
维持量 IU/kg/h 10-20
血液净化的抗凝治疗PPT
抗凝剂的禁忌症
1.有活动性出血:如消化道、脑、眼底出血， 月经过量，大面积创伤，出血危害性大。
2.近期外科手术:如血管和心脏手术，肾移植、 脑部手术，肾穿。
3.血小板减少低于60万。 4.肝素使用禁忌症:血小板减少。 5.肝功能损害严重。 6.凝血系统疾病。
抗凝剂的合理选择（种类和剂量）
不良反应
1.出血:透析结束发生出血，予鱼精蛋白中和，剂量为透析时肝素总剂 量的1／2.
2.血小板减少症 3.过敏反应:罕见. 4.高脂血症 5.骨质疏松 6.激活补体，引起白细胞下降，脱发.
抗凝剂的合理选择（种类）
枸橼酸钠
适应症
1、临床上存在明确的活动性出血性疾病或明显的出血倾向，或血浆 部分凝血活酶时间、凝血酶原时间和国际标准化比值明显延长
2、既往存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、心肌梗死等血栓栓 塞性疾病。
3、有效循环血容量不足，低血压。 4、长期卧床。 5、先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏或合并大量蛋白尿导致抗凝血酶Ⅲ从 尿中丢失过多。 6、合并严重的创伤、外科手术、急性感染。
凝血状态的评估
检测指标
1.外源性凝血系 统状态的评估 PT INR
抗凝剂的合理选择（种类）
普通肝素
药理学
1、半衰期0.5～2.0 小时，平均50分钟
2、在体内与抗凝血酶Ⅲ结合而发挥抗凝活性
3、病人个体差异，药物半衰期及生物效价较 离散，抗凝作用主要取决于机体对肝素的反 应性、药物的清除速率、肝素本身的活性， 应用时剂量要个体化
4、WBPTT、ACT的延长时间与肝素剂量呈线性关系
严密监测血枸橼酸浓度. ５．凝血
理想的抗凝剂的标准
1、体外具有确切的抗凝活性 2、半衰期短，透析后对体内凝血系统无影响 3、不影响血小板的数量及质量，不招致严重出 血 4、对体内脂代谢及其他物质代谢无影响
奈莫司他血液净化抗凝的标准操作流程
奈莫司他血液净化抗凝的标准操作流程下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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血液净化的抗凝治疗方案血液净化的抗凝治疗是指在评估患者凝血状态的基础上，个体化选择合适的抗凝剂和剂量，定期监测、评估和调整，以维持血液在透析管路和透析器中的流动状态，保证血液净化的顺利实施；避免体外循环凝血而引起的血液丢失；预防因体外循环引起血液凝血活化所诱发的血栓栓塞性疾病；防止体外循环过程中血液活化所诱发的炎症反应，提高血液净化的生物相容性，保障血液净化的有效性和安全性。
一、评估血液净化治疗前患者的凝血状态（一）评估患者出血性疾病发生的风险1、有无血友病等遗传性出血性疾病。
2、是否长期使用华法林等抗凝血药物或抗血小板药物。
3、既往存在消化道溃疡、肝硬化、痔疮等潜在出血风险的疾病。
4、严重创伤或外科手术后 24小时内。
（二）评估患者临床上血栓栓塞性疾病发生的风险1、患有糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性血管炎等伴有血管内皮细胞损伤的基础疾病。
2、既往存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病。
3、有效循环血容量不足，低血压。
4、长期卧床。
5、先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏或合并大量蛋白尿导致抗凝血酶Ⅲ从尿中丢失过多。
6、合并严重的创伤、外科手术、急性感染。
（三）凝血指标的检测与评估1、外源性凝血系统状态的评估选择性检测凝血酶原时间（PT）、凝血酶原活动度或国际标准化比值（INR）。
PT、凝血酶原活动度和INR延长提示外源性凝血系统的凝血因子存在数量或质量的异常，或血中存在抗凝物质； PT、凝血酶原活动度和 INR缩短提示外源性凝血系统活化，易于凝血、发生血栓栓塞性疾病。
2、内源性凝血系统状态的评估选择性检测部份凝血活酶时间（ APTT）、凝血时间（ CT）或活化凝血时间（ ACT）。
APTT、CT 和ACT延长提示内源性凝血系统的凝血因子存在数量或质量的异常，或血中存在抗凝物质； APTT、CT和 ACT缩短提示内源性凝血系统活化，血液高凝状态。
3、凝血共同途径状态的评估如果患者上述各项指标均延长，则提示患者的凝血共同途径异常或血中存在抗凝物质。
此时应检测纤维蛋白原（FIB）和凝血酶时间（ TT），如果 FIB水平正常，则提示血中存在抗凝物质或 FIB功能异常。
4、血液高凝状态外源性凝血系统、内源性凝血系统和共同途径的各项凝血指标均缩短，则提示患者存在血液高凝状态，易于发生血栓栓塞性疾病。
5、血小板活性状态的评估检测全血血小板计数和出血时间（BT）初步评估血小板功能状态：如果血小板数量减少伴出血时间延长提示患者止血功能异常，易于出血；如果血小板数量增多伴出血时间缩短提示血小板易于发生粘附、集聚和释放反应，易于产生血小板性血栓。
对于单位时间内血小板数量进行性降低的患者，推荐检测血浆血小板膜糖蛋白 -140或血中 GMP-140阳性血小板数量，以便明确是否存在血小板活化。
不能检测上述 2项指标时，如果患者伴有血浆 D双聚体水平升高，也提示血小板活化。
二、抗凝剂的使用禁忌（一）肝素或低分子肝素1、患者既往存在肝素或低分子肝素过敏史2、患者既往曾诊断过肝素诱发的血小板减少症(HIT)3、合并明显出血性疾病4、有条件的单位推荐检测患者血浆抗凝血酶Ⅲ活性，对于血浆抗凝血酶Ⅲ活性＜50%的患者，不宜直接选择肝素或低分子肝素；应适当补充抗凝血酶Ⅲ制剂或新鲜血浆，使患者血浆抗凝血酶Ⅲ活性≥ 50%后，再使用肝素或低分子肝素。
（二）枸橼酸钠1、严重肝功能障碍。
2、低氧血症（动脉氧分压＜60mmHg）和/或组织灌注不足。
3、代谢性碱中毒、高钠血症。
（三）阿加曲班合并明显肝功能障碍不宜选择阿加曲班。
（四）抗血小板药物存在血小板生成障碍或功能障碍的患者，不宜使用抗血小板药物；而血小板进行性减少、伴血小板活化或凝血功能亢进的患者，则应加强抗血小板治疗。
三、抗凝剂的合理选择（一）对于临床上没有出血性疾病的发生和风险；没有显著的脂代谢和骨代谢的异常；血浆抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上；血小板计数、血浆部分凝血活酶时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、D-双聚体正常或升高的患者，推荐选择普通肝素作为抗凝药物。
（二）对于临床上没有活动性出血性疾病，血浆抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上，血小板数量基本正常；但脂代谢和骨代谢的异常程度较重，或血浆部分凝血活酶时间、凝血酶原时间和国际标准化比值轻度延长具有潜在出血风险的患者，推荐选择低分子肝素作为抗凝药物。
（三）对于临床上存在明确的活动性出血性疾病或明显的出血倾向，或血浆部分凝血活酶时间、凝血酶原时间和国际标准化比值明显延长的患者，推荐选择阿加曲班、用于A-T3<50%的患者、枸橼酸钠作为抗凝药物，或采用无抗凝剂的方式实施血液净化治疗。
（四）对于以糖尿病肾病、高血压性肾损害等疾病为原发疾病，临床上心血管事件发生风险较大，而血小板数量正常或升高、血小板功能正常或亢进的患者，推荐每天给予抗血小板药物作为基础抗凝治疗。
（五）对于长期卧床具有血栓栓塞性疾病发生的风险，国际标准化比值较低、血浆 D-双聚体水平升高，血浆抗凝血酶Ⅲ活性在 50%以上，推荐每天给予低分子肝素作为基础抗凝治疗。
（六）合并肝素诱发的血小板减少症，或先天性、后天性抗凝血酶Ⅲ活性在50%以下的患者，推荐选择阿加曲班或枸橼酸钠作为抗凝药物。
此时不宜选择普通肝素或低分子肝素作为抗凝剂。
四、抗凝剂剂量的选择（一）普通肝素1、血液透析、血液滤过或血液透析滤过一般首剂量0.3～0.5mg/kg，追加剂量5～10mg/h，间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用）；血液透析结束前 30～60min停止追加。
应依据患者的凝血状态个体化调整剂量。
2、血液灌流、血浆吸附或血浆置换一般首剂量0.5～1.0mg/kg，追加剂量10～20mg/h，间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用）；预期结束前 30min停止追加。
实施前给予 40mg/L的肝素生理盐水预冲、保留20min后，再给予生理盐水500ml冲洗，有助于增强抗凝效果。
肝素剂量应依据患者的凝血状态个体化调整。
3、持续性肾脏替代治疗（CRRT）采用前稀释的患者，一般首剂量15～ 20mg，追加剂量 5～10mg/h，静脉注射或持续性静脉输注（常用）；采用后稀释的患者，一般首剂量20～30mg，追加剂量8～15mg/h，静脉注射或持续性静脉输注（常用）；治疗结束前30～60min停止追加。
抗凝药物的剂量依据患者的凝血状态个体化调整；治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。
（二）低分子肝素一般给予60～80IU/kg静脉注射。
血液透析、血液灌流、血浆吸附或血浆置换的患者无需追加剂量；CRRT患者可每4～6小时给予 30～40IU/kg静脉注射，治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。
有条件的单位应监测血浆抗凝血因子 Xa活性，根据测定结果调整剂量。
（三）枸橼酸钠用于血液透析、血液滤过、血液透析滤过或 CRRT 患者。
枸橼酸浓度为4%～46.7%，以临床常用的一般给予4%枸橼酸钠为例，4%枸橼酸钠180ml/h滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度0.25～0.35mmol/L；在静脉端给予0.056mmol/L氯化钙生理盐水（ 10%氯化钙 80ml加入到 1000ml生理盐水中） 40ml/h，控制患者体内游离钙离子浓度 1.0～ 1.35mmol/L；直至血液净化治疗结束。
也可采用枸橼酸置换液实施。
重要的是，临床应用局部枸橼酸抗凝时，需要考虑患者实际血流量、并应依据游离钙离子的检测相应调整枸橼酸钠（或枸橼酸置换液）和氯化钙生理盐水的输入速度。
（四）阿加曲班血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT患者，一般首剂量250μg/kg、追加剂量2μg/(kg·min)，或2μg/(kg·min)持续滤器前输注；CRRT患者给予1～2μg/(kg·min)持续滤器前输注；血液净化治疗结束前 20～30分钟停止追加。
应依据患者血浆部分活化凝血酶原时间的监测来调整剂量。
（五）无抗凝剂血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT患者，血液净化实施前给予 4mg/dL的肝素生理盐水预冲、保留 20min 后，再给予生理盐水 500ml冲洗；血液净化治疗过程每 30～60min，给予 100～200ml生理盐水冲洗管路和滤器。
五、抗凝治疗的监测由于血液净化患者的年龄、性别、生活方式、原发疾病以及合并症的不同，患者间血液凝血状态差异较大；因此为确定个体化的抗凝治疗方案，应实施凝血状态监测。
（一）血液净化前和结束后凝血状态的监测血液净化前凝血状态的监测主要是为了评估患者基础凝血状态，指导血液净化过程中抗凝剂的种类和剂量选择；血液净化结束后凝血状态的监测主要是了解患者血液净化结束后体内凝血状态是否恢复正常以及是否具有出血倾向。
因此，血液净化前和结束后凝血状态的评估是全身凝血状态的监测。
从血液净化管路动脉端采集的样本，由于血液刚刚从体内流出，因此各项凝血指标的检测可反映患者的全身凝血状态。
（二）血液净化过程中凝血状态的监测血液净化过程中凝血状态的监测主要是为了评估患者血液净化过程中体外循环是否达到充分抗凝、患者体内凝血状态受到抗凝剂影响的程度以及是否易于出血，因此，不仅要监测体外循环管路中的凝血状态，而且还要监测患者全身的凝血状态。
从血液净化管路静脉端采集的样本，由于血液刚刚流过体外循环管路，因此各项凝血指标的检测可反映体外循环的凝血状态。
血液净化过程中凝血状态的监测，需要同时采集血液净化管路动、静脉端血样进行凝血指标的检测，两者结合才能全面地判断血液透析过程中的凝血状态。
（三）不同抗凝剂的检测指标1、以肝素作为抗凝剂时，推荐采用活化凝血时间（ ACT）进行监测；也可采用部份凝血活酶时间（ APTT）进行监测。
理想的状态应为血液净化过程中，从血液净化管路静脉端采集的样本的ACT/APTT维持于治疗前的1.5～2.5倍，治疗结束后从血液净化管路动脉端采集的样本 ACT/APTT基本恢复治疗前水平。
2、以低分子肝素作为抗凝剂时，可采用抗凝血因子Ⅹ a活性进行监测。
建议无出血倾向的患者抗凝血因子Ⅹ a活性维持在500～1000U/L，伴有出血倾向的血液透析患者维持在 200～400 U/L。
但抗凝血因子Ⅹ a活性不能即时检测，临床指导作用有限。
3、以枸橼酸钠作为抗凝剂时，应监测滤器后和患者体内游离钙离子浓度；也可监测活化凝血时间（ACT）或部份凝血活酶时间（APTT），从血液净化管路静脉端采集的样本的 ACT或 APTT维持于治疗前的1.5～2.5倍，而治疗过程中和结束后从血液净化管路动脉端采集的样本 ACT或 APTT应与治疗前无明显变化。
4、以阿加曲班作为抗凝剂时，可采用部份凝血活酶时间（APTT）进行监测。
从血液净化管路静脉端采集的样本的APTT维持于治疗前的1.5～2.5倍，而治疗过程中和结束后从血液净化管路动脉端采集的样本 APTT应与治疗前无明显变化。