探讨枸橼酸钠体外抗凝在血液净化中的应用

探讨枸橼酸钠体外抗凝在血液净化中的应用

目的：观察枸橼酸钠溶液在连续性静脉静脉血液滤过（CVVH）中的抗凝效果及治疗效率。方法：使用常规的透析机，透析管路和透析液，将4%的枸橼酸钠以180～230ml/h的速度从透析血路的动脉端输液泵泵入，葡萄糖酸钙也5～10ml/h的速度经病人输液端泵入，在治疗1h、3h、7h后监测凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT），体内血清离子钙水平及体外静脉端离子钙，查动脉血气了解体内枸橼酸根代谢情况，根据体内及体外离子钙水平、动脉血气、调整枸橼酸钠及钙剂输入速度，观察体外循环凝血情况及临床出血事件。结论：1、局部枸橼酸抗凝连续性血液净化过程中能有效抗凝，体外循环能长时间维持。2、治疗后患者临床无出血或出血加重情况，没有出现高血钠、代谢性碱中毒等并发症。

标签：枸橼酸钠血液净化抗凝

连续性血液净化治疗（CRRT）在危重病人抢救方面的优越性已得到广泛认可，但高危出血倾向患者的抗凝一直是ICU难解决的问题。枸橼酸钠体外抗凝是目前国内使用最先进血液净化抗凝方案，对凝血影响小，滤器使用寿命延长，生物相容性好，提高溶质清除效果，对高危出血倾向患者尤其适用。目前我院ICU 在过去使用普通肝素基础上，采用枸橼酸钠体外抗凝方法应用于高危出血病人的CRRT治疗，枸橼酸钠及钙剂持续精确泵入，密切监测体内血清离子钙水平及体外静脉端离子钙，查动脉血气了解体内枸橼酸根代谢情况，根据体内及体外离子钙水平、动脉血气、调整枸橼酸钠及钙剂输入速度，达到体外抗凝而无全身抗凝作用，弥补了既往普通抗凝出血风险大、血小板减少、过敏反应等不足，大大提高了危重病人抢救成功率。

1 研究对象和方法

1.1研究对象

选择最近在我院ICU住院行连续性血液净化治疗的患者10例，其中男性6例，女性4例，14-84岁平均年龄65.3岁，其中2例为重症胰腺炎，1例重型颅脑损伤，5例肾功衰，2例重症肺炎，均使用枸橼酸钠局部抗凝行连续性血液净化治疗。

1.2 研究方法

目前CRRT橼酸钠抗凝的使用方法主要有两种：一种是将枸橼酸钠与置换液分开输入，根据实际情况调整置换液成分，这种方法的缺点是很难掌握合适的置换液钠及碱基浓度，易出现电解质紊乱。另一种方法是将枸橼酸钠加入置换液中，使其成为置换液中的一种成分。这样可保证置换液中总钠及碱基浓度在生理水平，长期使用不会出现电解质紊乱。此种方法的缺点是停止输入置换液后就无抗凝作用。我院ICU主要采取第一种方法将枸橼酸钠经动脉端泵入。使用3000毫

升的生理盐水加入肝素钠1.25万单位预充管路，保持在30分钟以上，然后用干净的生理盐水将预充的肝素水排空，4%的枸橼酸钠以220ml/h 的速度经动脉端泵入，碳酸氢钠以85ml/h经置换液端泵入，10%的葡萄糖酸钙以5～10ml/h的速度经外周泵入，在透析开始后1h，3h，7h后监测病人的凝血功能，动静脉血气分析及血清游离钙水平，随时观察透析静脉压，结合血流速度、透析器和管路颜色、有无血凝块等，遵医嘱及时调节抗凝剂量。根据护理估结果，对原有的出血倾向重点观察如皮肤出血点、口腔黏膜齿龈出血、穿刺点渗血、大便隐血及潜在出血并发症等，同时密切注意生命体征变化以判断出血程度，及时采取治疗和护理措施。

1.3观察指标

（1）透析器及管路凝血情况。0级为透析器及管路无凝血或数条纤维凝血；l级为透析器及管路部分凝血或成束纤维凝血；I1级为透析器及管路严重凝血，或半数以上纤维凝血；Ill级为需更换透析器。（2）对凝血功能影响。患者透析过程中部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT），观察有无出现新的出血或原有出血加剧等情况。（3）透析效果。主要包括尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）及血肌酐（serum creatinine，SCr）浓度、血电解质浓度，（4）不良反应，主要包括口腔异味、皮肤瘙痒、神经系统症状、水钠潴留等。

2 结果

本组10例采用枸橼酸钠局部抗凝透析技术，均为发现有出血情况，也未发生因体外循环凝血致血透中止，透析前和透析过程及透析后APTT无明显差别（P>0.05），均未发现抽搐、痉挛等低血钙症状，对于5例肾功衰的病人透析后血清肌酐、尿素氮与透析前比较均有明显下降。治疗时间均大于15小时。

3讨论

抗凝是血液透析的重要环节，在体内枸橼酸钠很快被代谢为碳酸根离子，并可通过透析器清除，不产生全身抗凝血作用（1）。只有其进入机体速度超过代谢速度时才可能出现中毒现象，主要为低钙血症引起的口唇麻木、四肢抽搐等症状（2）。枸橼酸钠具有纠正酸中毒，能补充钠离子并在肾衰竭患者容易被清除的特性。WiederkehrMR等（3）研究发现慢性代谢性酸中毒可引起生长激素和甲状腺激素轴的紊乱和低蛋白血症的发生，慢性代谢性酸中毒的纠正可改善营养和代谢参数，因而可降低长期透析患者的病死率和死亡率。与肝素抗凝相比，枸橼酸钠相对安全，由于枸橼酸钠抗凝对全身凝血影响很小，几乎没有出血并发症发生。目前枸橼酸钠抗凝最常用于高危出血的患者，但

在肝功能衰竭、低氧血症和行CRRT治疗的患者，有并发枸橼酸蓄积中毒和出血的危险。

参考文献

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[2]Morgera S，Scholle C，V oss G，et a1.Metabolic complica—tions during regional citrate anticoagulation in continuous enovenous hemodialysis：Single—center experience[J]。Nephron Clin Pract，2004，97（4）：c131一c136.

[3]贾利宁，桂保松，国际移植与血液净化杂志2006年7月第4卷第4期