CRRT的处方的设定和抗凝策略(修改)

自身免疫性疾病
肾病综合征无法控制的水肿 急性重症胰腺炎
心脏体外循环手术防止水负荷 肾移植术后排异
CRRT技术覆盖科室
腹部外科 心胸外科 神经外科 烧伤科 骨科 妇产科 小儿科 急诊科
心血管内科 老年病科 呼吸内科 神经内科 血液病科 肿瘤内科 内分泌科 消化内科
CRRT的处方设定和抗凝策略是 CRRT 的重要组 成部分,也是影响 CRRT 疗效的重要因素；
合理的设定 CRRT 处方和选择抗凝治疗策略,才 能保障 CRRT 的顺利实施,提高 CRRT 治疗效果。
CRRT处方设定
CRRT 治疗模式的选择
CRRT 治疗模式主要包括: 缓慢连续性超滤(SCUF) 连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH) 连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD) 连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF) 连续性动脉-静脉血液滤过(CAVH) 连续性动脉-静脉血液透析(CAVHD) 连续性动脉-静脉血液透析滤过(CAVHDF) 连续性血浆滤过吸附(CPFA)等。 目前临床上常用的技术有SCUF、CVVH、
置换液处方
几种常用的置换液配方如下
1.林格乳酸盐溶液 该溶液含钠135 mmol/L,乳酸盐25 mmol/L, 钙1.5~3 mmol/L,，并可根据需要，另外补充钙、镁和钾离子。 2.Kaplan配方 第一组为等渗盐水1000ml+10%氯化钙20ml; 第二组为 0.45%盐水1000ml+碳酸氢钠50mmol/L,交替输入。 3.Port配方 第一组为等渗盐水1000ml+10%氯化钙10ml; 第二组为等渗 盐水1000ml+50%硫酸镁1.6ml;第三组为等渗盐水1000ml；第四组为5% 葡萄糖1000ml+5%碳酸氢钠250ml。 4.国内南京军区总院配方 等渗盐水3000ml+5%葡萄糖1000ml+10%氯 化钙10ml+50%硫酸镁1.6ml装入输液袋中（A液部分）与5%碳酸氢钠 250ml（B液部分）用同一通道同步输入。
抗凝药物和剂量的选择
①对于临床上没有出血性疾病的发生和风险；血浆抗疑血 酶III活性在50%以上；血小板数量、血浆部分活化凝血酶 原时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、D-双聚体、纤 维蛋白原定量正常或升高的患者, 可选择普通肝素作为抗凝 药物。一般首剂量20～40u/kg体重, 追加剂量5～15u/h/kg 体重；并依据患者临床表现和凝血指标的监测加以调整。
CRRT的内稳调节作用
调节容量平衡 调节离子平衡 调节酸碱平衡 调节温度平衡 调节循环功能 调节免疫平衡
CRRT指征
严重感染
急性溶血
严重创伤
药物中毒
SIRS
严重乳酸性酸中毒
多器官功能衰竭
败血症休克
严重烧伤
高热，中暑
复杂的ARF
挤压综合征
急性肺水肿
预防ARDS
充血性心衰伴严重水肿
脂质代谢异常
肝功能衰竭伴严重水肿
CVVHDF和CPFA。
CRRT治疗模式的选择
主要取决于治疗目的: 治疗容量负荷过重, 单纯清除体内多余的水分, 推荐选择SCUF； 维持体内酸碱代谢和电解质平衡状态,清除中小分子毒素,治疗合 并高分解状态的急性肾衰竭、严重代谢性酸中毒、高钾血症以 及其他电解质紊乱,推荐选择CVVHDF或CVVH； 以清除炎症介质等大分子致病介质和其他大分子毒素为目的,推 荐选择CVVH或CPFA。特别是CVVH与CPFA联用, 既可有效维 持体内酸碱代谢和电解质平衡,又可有效清除各种炎症介质,在重 症病人治疗上具有独特作用。
置换液剂量的设定
CRRT置换液剂量的设定应依据治疗目的、患 者的代谢状态、营养支持的需求、患者心血 管状态以及血管通路和血流量状况、有效治 疗时间等综合考虑。
置换液剂量的设定
①对于一般的急性肾衰竭患者,有报道显示高容量血液滤 过(HVHF)并不改善急性肾衰竭患者 的预后；并且 CRRT与间断性血液滤过（IRRT)、间断性血液透析 (IHD)治疗的急性肾衰竭患者死亡率也没有差别。因此, 对于普通的急性肾衰竭患者,CRRT的置换液剂量设定为 20～35ml/h/kg体重, 就基本上能满足治疗需求。 ②对于合并炎症反应综合征的患者, 以清除炎症介质为 治疗目的的CRRT,则应增加置换液剂量；有报道显示置 换液剂量＞50 ml/h/kg 体重的HVHF,有助于改善危重患 者的预后。但是,CRRT的合理置换液剂量还需要循证医 学的进一步研究。
前后联合稀释与单纯前稀释方式相比，一方面可以延 长滤器和管路的寿命，治疗中断时间短，另一方面适当 增加了滤器内溶质的浓度，增加了溶质的清除率，所以 疗效可能更好。
置换液处方
一般而言, CRRT置换液处方有林格乳酸盐溶液、 Kaplan配方、Port配方及on-line生产置换液等可供 选择。
原则上置换液成分应尽可能接近正常人体细 胞外液, 并依据临床需求加以调整；并且置换液处 方应个体化设定,并随着患者病情变化进行动态调 整。
有条件的单位推荐实施血小板功能、血浆前凝血酶片段1+2、 凝血酶-抗凝血酶III复合物和纤维蛋白肽A的检测；
此外,还需评估患者临床 上有无出血和血栓栓塞性疾病的发生 和风险。
抗凝药物和剂量的选择
CRRT时抗凝药物和剂量选择的原则是个体化、动态 调整。采用前稀释、置换液剂量和血流量较大的患者 可以适当减少抗凝剂用量,而采用后稀释、置换液剂量 和血流量较小的患者应增加抗凝剂用量。
CRRT抗疑策略
CRRT抗凝治疗的目的: 维持体外循环,延长滤器寿命和保证CRRT顺利实施； 预防因体外循环引起血液凝血活化所诱发的DIC和 炎症反应。
研究显示,即时存在出血倾向和表现的患者,如果采用无抗凝剂、间 断性生理盐水冲洗的方式进行长时间CRRT,患者CRRT后血浆D-双 聚体水平升高、血小板数量减少, 提示该模式有诱发和加重患者发 生DIC 的风险。因此,长时间的CRRT需要抗凝治疗。
设定置换液处方时需要注意的问题:
①多器官功能不全及脓毒血症合并乳酸酸中毒和肝功 能障碍的患者不宜选择含乳酸盐的置换液。 ②虽然有报道CRRT时经常发生代谢性碱中毒,但不影 响患者的90天的死亡率；而酸中毒患者预后较差。但 是如果患者存在代谢性或呼吸性碱中毒,则标准碳酸氢 盐浓度的置换液有可能加重碱血症,使患者出现呼吸抑 制、低 氧血症、心律不齐等并发症；而如果患者出现 严重的酸中毒,过快纠正则有引起脑脊液酸化 和组织乳 酸产生过多的危险。因此,对于合并严重酸碱失衡的患 者,应依据患者实际情况, 平稳地纠正酸碱失衡, 逐步达 到并维持患者酸碱平衡在正常水平。
血流量的设定
CRRT血流量的设定主要取决于: ①治疗模式: CRRT的血流量一般从 50ml/min开始, SCUF和CPFA逐渐增加到100～150ml/min；而CVVH 和CVVHDF的血流量可增加到200ml/min以上。 ②患者的心血管状态: 合并心输出量低下和血压低的 患者,血流量设定不易过高。 ③患者的血管通路情况也影响血流量的设定。
置换液处方
我们的配方: 等渗盐水2500ml+注射用水500ml+5%氯化钙 10~15ml（或10%葡萄糖酸钙15~20ml）+25% 硫酸镁2.5ml+50%葡萄糖10ml, 依患者血钾水 平加入适量10%氯化钾。 5%NaHCO3125ml从另外的静脉通路输入，须 依据酸碱失衡程度和等渗盐水用量调整入量。
抗凝药物和剂量的选择
③对于临床上存在明显出血性疾病或出血倾向,或血浆
部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间和国际标准化比 值明显延长的患者,推荐采用前稀释、并选 择阿加曲班或 枸橼酸钠作为抗凝药物。
抗凝药物和剂量的选择
阿加曲班是一种凝血酶抑制剂，对凝血酶具有高度选择性，能可 逆地与凝血酶活性位点结合，发挥其抗凝血作用 。阿加曲班的抗 血栓作用不需要辅助因子抗凝血酶Ⅲ。其半衰期短，在肝脏代谢， 不受残余肾功能影响。
设定置换液处方时需要注意的问题:
⑤对于高钾血症或 低钾血症的患者,应依据患者血钾水 平设定置换液配方,或选用CVVHDF的模式快速纠正, 维持血钾浓度在正常水平；对于严重或难以纠正的低 钾血症患者,也可设定正常钾浓度的置换液、并同时经 静脉通路补充氯化钾溶液。 ⑥对于低钙血症的患者可选择1.75 mmol/L的置 换液 加以纠正,必要时也可静脉补充钙制剂；而对于高钙血 症的患者可选择1.25 mmol/L的 置换液。
抗凝药物和剂量的选择
②对于临床上没有出血性疾病的发生,血浆抗凝血酶III 活性在50%以上,血小板数量基本正常；但血浆部分活 化凝血酶原时间、凝血酶原时间和国际标准化值轻度 延长具有潜在出血风险的患者,推荐选择低分子肝素作 为抗凝药物。一 般给与60～80IU/kg体重静脉注射,每4 ～6小时追加首剂量的1/3～1/2静脉注射,并随CRRT 时间的延长而减少追加剂量。
设定置换液处方时需要注意的问题:
③对于长时间低钠血症的患者,如果患者血钠浓度＞ 125 mmol/L,则可选用标准钠浓度的置换液；但如果 患者血钠浓度＜125 mmol/L,则不宜选择标准钠浓度 的置换液,而应设定高于患者实际血钠浓度 10～15 mmol/L 的置换液,经过若干次治疗平稳纠正,每日患 者血钠浓度上升速度不宜超过 10～15mmol/L。 ④对于高钠血症的患者,如果选择的置换液钠浓度低于 患者血钠浓度的3～4 mmol/L,则有可能增加CRRT 过程中低血压、脑水肿的危险；应设定低于患者血钠 浓度的2 mmol/L 左右的置换液、并给与充分补充等 渗液体, 缓慢前补充叫前稀 释,从滤器后补充叫后稀释。对于相同血流量和 置换液流速来说，后稀释法清除溶质的效率较高 。前稀释法使血液进入滤器前得到稀释，降低了 血液粘稠度，可以减少肝素用量，出血发生率低 ，血液滤过器使用时间较长，但溶质清除效率也 降低，尿素清除率可比后稀释法降低34%左右， 须增加剂量来弥补。