CRRT抗凝选择
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体外管路 1、滤器的特性、材质、中空纤维长度、孔径、
肝素涂层 2、管路的材质、涂层 3、周期性血流降低
6
影响凝血的因素
治疗因素 血流 滤过分数 前/后稀释 护理因素 对报警的反应时间
7
8
9
10
抗凝选择
• 普通肝素 • 肝素局部抗凝(鱼精蛋白) • 低分子肝素 • 盐水冲管 • 柠檬酸盐局部抗凝 • 前列环素 • 水蛭素
阿加曲班
危重患者CRRT中， argatroban给药速度与
APACHE II 积分明显相关。
Andreas Link, Crit Care Med 2009. 37( 1):105-110
51
谢谢
52
Oudemans-van .Intensive Care Med (2006) 32:188–202
35
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40
41
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
静脉标本 滤器后血滤管路 游离钙0.25 – 0.35 mmol/L
PV
枸橼 酸钙
V SAD V PA
heater BLD
ACD-A
＜0.20
降低5ml/h ＞1.45
降低6ml/h
0.20-0.40 不变
1.21-1.45 降低3ml/h
0.41-0.50 增加5ml/h 1.00-1.20 不变
＞0.50
增加10ml/h 0.90-1.00 增加3ml/h
＜0.90
推
注
0.3ml/kg，
增加6ml/h
枸橼酸过量处理
• 减慢血流，减少或停用枸橼酸的输入； • 加快透析液流速，增加弥散； • 改为无抗凝或者改为其它方法抗凝。
• 将肝素抗凝效应局限于体外，降低出血风 险。
• 用法：滤器前肝素以 1000–1500 U⁄h泵 入，滤器后鱼精蛋白以 10–12 mg⁄h泵入 （一般为1:1）。
• 监测指标与普通肝素一样，监测频率更高。
局部肝素法
• 并不能显著延长滤器寿命。 • 易出现肝素化反跳：鱼精蛋白用量不足，低温时
肝素代谢减慢，鱼精蛋白比肝素代谢快等。 • 鱼精蛋白不良反应包括：低血压，肺动脉高压，
11
普通肝素
12
13
14
普通肝素剂量调整
APTT（秒） 推注 泵入速度
< 40 40.1–45.0 45.1–55.0 55.1–65.0
> 65.0
1000 U +200 U/hr +100 U/hr 维持 停0.5hr，并- 100 U/hr
停1hr，并- 200 U/hr
复测APTT （小时） 6h 4h 6h 4h
出血以及过敏反应。
Van Der Voort PH, Blood Purif (2005) 23:175–180 Oudemans-van Straaten HM, Intensive Care Med (2006) 32:188–202.
局部肝素法
• 尽管减少了出血风险，但由于抗凝方案众 多，鱼精蛋白不良反应发生率高，不推荐 使用。
UF R
动脉标本 外周静脉或动脉 游离钙1.10 – 1.30 mmol/L
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
Q2h x 4
Day 1
Q4h x 4
Day 2 Q 6 –8 h
枸橼酸局部抗凝:剂量调整
橼酸根据滤器后离子钙水平,10%葡萄糖酸钙根据 外周血离子钙水平调整
滤 器 后 离 子枸橼酸 钙
外周离子钙 10%葡萄糖 酸钙
Murray PT, Kidney Int 2004; 66:2446–2453. Andreas Link, Crit Care Med 2009. 37( 1):105-110.
阿加曲班
危重患者CRRT时argatroban给药速度与患者 吲哚花青绿清除率线性相关
Andreas Link, Crit Care Med 2009. 37( 1):105-110
• 可抑制血小板和凝血因子V, VIII，XIII的活化； • 由肝脏代谢，经胆汁排泄，半衰期18-40min。 • 对ACT、APTT呈现剂量依赖效应。 • 效应短暂，达峰时间为1-3小时，停药后2-4小时
APTT、ACT恢复基线水平。
阿加曲班
• 限用于：血流动力学稳定,无慢性肝病者 (ChildPugh 积分<6)。
Van Der Voort PH, Blood Purif (2005) 23:175–180 Oudemans-van Straaten HM, Intensive Care Med (2006) 32:188–202.
低分子肝素
• 优点:减少出血风险，很少引起血小板减少 • 缺点:价格比较昂贵，监测困难，小剂量可
与肝素相比，可降低患者病死率
citrate hospital and 3-month mortality rates were 15% lower in the citrate than in the nadroparin group
Heleen M. Crit Care Med,2009 , 37( 2):545-552.
• 首剂:2ug/kg/min ,维持0.5ug/kg/min. • 目标APTT:1.5-3倍. • 首剂后30分钟，其后每60监测APTT一次，逐步
加量：0.25 g/kg/min. • 健康人半衰期50 min (39–60 min); • 肝功能不全 (Child-Pugh >6), 半衰期达3h。
4h
J Crit Care 20:155–161, 2005
局部肝素法
• 适用于活动性出血，高危出血倾向者。 • 动脉端给予肝素，静脉端给予适当剂量的鱼精蛋
白中和。 • 抗凝作用仅发生在体外，显著减少患者出血的危
险。
局部肝素法
局部肝素法
• 鱼精蛋白具有强碱性基团，在体内可与强 酸性的肝素结ห้องสมุดไป่ตู้，形成稳定的复合物。
外源性凝血途径 组织损伤
内源性凝血途径
XIIa
XII
凝血酶抑 制剂
组织因子 VII
Ca++
XIa
XI
IXa
IX
VII
Ca++
血小板因子3
IXa-Ca++-VIII VII-Ca++ 血小板因子3 磷脂
Xa
X
V
Ca++
磷脂
凝血酶
凝血酶原
纤维蛋白
纤维蛋白原
阿加曲班
• 一种由精氨酸衍化而成的小分子化合物，与凝血 酶的活性部位呈立体性结合，可快速，选择性， 可逆地阻断凝血酶的催化位点。
3
影响凝血的因素
患者因素 1、血小板计数和功能 2、组织因子途径凝血的激活 3、抗凝血因子减少 4、抗凝血酶、肝素辅因子、蛋白C激活、组
织因子途径抑制物 5、血制品输注
4
影响凝血的因素
血管通路 1、管路异位和扭曲 2、血管的充盈度 3、患者体位改变 4、胸内负压 5、导管的长度、直径
5
影响凝血的因素
CRRT抗凝技术
ICU 周保纯
CRRT的概念与基本原理
• CBP:指把患者血液引出体外并通过一种净 化装置，除去其中某些物质，净化血液， 达到治疗疾病的目的，这个过程即为血液 净化。
• CRRT:是指任何一种旨在替代受损的肾脏 概念而进行的持续至少24小时的体外血液 净化治疗技术。
2
CRRT的抗凝
致滤器凝血，易在体内蓄积。
21
22
盐水冲管
• 应用指征 1、自发性出血 2、APTT>60sec 3、PLT<60×109 4、新近手术者(<48h)
23
盐水冲管
• 前稀释+盐水冲管
24
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枸橼酸与肝素相比滤器寿命
Kutsogiannis DJ, Gibney RTN, Stollery D et al. Regional citrate versus systemic heparin anticoagulation for continuous renal replacement in critically ill patients. Kidney Int 2005; 67: 2361-2367
肝素涂层 2、管路的材质、涂层 3、周期性血流降低
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影响凝血的因素
治疗因素 血流 滤过分数 前/后稀释 护理因素 对报警的反应时间
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抗凝选择
• 普通肝素 • 肝素局部抗凝(鱼精蛋白) • 低分子肝素 • 盐水冲管 • 柠檬酸盐局部抗凝 • 前列环素 • 水蛭素
阿加曲班
危重患者CRRT中， argatroban给药速度与
APACHE II 积分明显相关。
Andreas Link, Crit Care Med 2009. 37( 1):105-110
51
谢谢
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Oudemans-van .Intensive Care Med (2006) 32:188–202
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37
38
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枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
静脉标本 滤器后血滤管路 游离钙0.25 – 0.35 mmol/L
PV
枸橼 酸钙
V SAD V PA
heater BLD
ACD-A
＜0.20
降低5ml/h ＞1.45
降低6ml/h
0.20-0.40 不变
1.21-1.45 降低3ml/h
0.41-0.50 增加5ml/h 1.00-1.20 不变
＞0.50
增加10ml/h 0.90-1.00 增加3ml/h
＜0.90
推
注
0.3ml/kg，
增加6ml/h
枸橼酸过量处理
• 减慢血流，减少或停用枸橼酸的输入； • 加快透析液流速，增加弥散； • 改为无抗凝或者改为其它方法抗凝。
• 将肝素抗凝效应局限于体外，降低出血风 险。
• 用法：滤器前肝素以 1000–1500 U⁄h泵 入，滤器后鱼精蛋白以 10–12 mg⁄h泵入 （一般为1:1）。
• 监测指标与普通肝素一样，监测频率更高。
局部肝素法
• 并不能显著延长滤器寿命。 • 易出现肝素化反跳：鱼精蛋白用量不足，低温时
肝素代谢减慢，鱼精蛋白比肝素代谢快等。 • 鱼精蛋白不良反应包括：低血压，肺动脉高压，
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普通肝素
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普通肝素剂量调整
APTT（秒） 推注 泵入速度
< 40 40.1–45.0 45.1–55.0 55.1–65.0
> 65.0
1000 U +200 U/hr +100 U/hr 维持 停0.5hr，并- 100 U/hr
停1hr，并- 200 U/hr
复测APTT （小时） 6h 4h 6h 4h
出血以及过敏反应。
Van Der Voort PH, Blood Purif (2005) 23:175–180 Oudemans-van Straaten HM, Intensive Care Med (2006) 32:188–202.
局部肝素法
• 尽管减少了出血风险，但由于抗凝方案众 多，鱼精蛋白不良反应发生率高，不推荐 使用。
UF R
动脉标本 外周静脉或动脉 游离钙1.10 – 1.30 mmol/L
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
Q2h x 4
Day 1
Q4h x 4
Day 2 Q 6 –8 h
枸橼酸局部抗凝:剂量调整
橼酸根据滤器后离子钙水平,10%葡萄糖酸钙根据 外周血离子钙水平调整
滤 器 后 离 子枸橼酸 钙
外周离子钙 10%葡萄糖 酸钙
Murray PT, Kidney Int 2004; 66:2446–2453. Andreas Link, Crit Care Med 2009. 37( 1):105-110.
阿加曲班
危重患者CRRT时argatroban给药速度与患者 吲哚花青绿清除率线性相关
Andreas Link, Crit Care Med 2009. 37( 1):105-110
• 可抑制血小板和凝血因子V, VIII，XIII的活化； • 由肝脏代谢，经胆汁排泄，半衰期18-40min。 • 对ACT、APTT呈现剂量依赖效应。 • 效应短暂，达峰时间为1-3小时，停药后2-4小时
APTT、ACT恢复基线水平。
阿加曲班
• 限用于：血流动力学稳定,无慢性肝病者 (ChildPugh 积分<6)。
Van Der Voort PH, Blood Purif (2005) 23:175–180 Oudemans-van Straaten HM, Intensive Care Med (2006) 32:188–202.
低分子肝素
• 优点:减少出血风险，很少引起血小板减少 • 缺点:价格比较昂贵，监测困难，小剂量可
与肝素相比，可降低患者病死率
citrate hospital and 3-month mortality rates were 15% lower in the citrate than in the nadroparin group
Heleen M. Crit Care Med,2009 , 37( 2):545-552.
• 首剂:2ug/kg/min ,维持0.5ug/kg/min. • 目标APTT:1.5-3倍. • 首剂后30分钟，其后每60监测APTT一次，逐步
加量：0.25 g/kg/min. • 健康人半衰期50 min (39–60 min); • 肝功能不全 (Child-Pugh >6), 半衰期达3h。
4h
J Crit Care 20:155–161, 2005
局部肝素法
• 适用于活动性出血，高危出血倾向者。 • 动脉端给予肝素，静脉端给予适当剂量的鱼精蛋
白中和。 • 抗凝作用仅发生在体外，显著减少患者出血的危
险。
局部肝素法
局部肝素法
• 鱼精蛋白具有强碱性基团，在体内可与强 酸性的肝素结ห้องสมุดไป่ตู้，形成稳定的复合物。
外源性凝血途径 组织损伤
内源性凝血途径
XIIa
XII
凝血酶抑 制剂
组织因子 VII
Ca++
XIa
XI
IXa
IX
VII
Ca++
血小板因子3
IXa-Ca++-VIII VII-Ca++ 血小板因子3 磷脂
Xa
X
V
Ca++
磷脂
凝血酶
凝血酶原
纤维蛋白
纤维蛋白原
阿加曲班
• 一种由精氨酸衍化而成的小分子化合物，与凝血 酶的活性部位呈立体性结合，可快速，选择性， 可逆地阻断凝血酶的催化位点。
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影响凝血的因素
患者因素 1、血小板计数和功能 2、组织因子途径凝血的激活 3、抗凝血因子减少 4、抗凝血酶、肝素辅因子、蛋白C激活、组
织因子途径抑制物 5、血制品输注
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影响凝血的因素
血管通路 1、管路异位和扭曲 2、血管的充盈度 3、患者体位改变 4、胸内负压 5、导管的长度、直径
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影响凝血的因素
CRRT抗凝技术
ICU 周保纯
CRRT的概念与基本原理
• CBP:指把患者血液引出体外并通过一种净 化装置，除去其中某些物质，净化血液， 达到治疗疾病的目的，这个过程即为血液 净化。
• CRRT:是指任何一种旨在替代受损的肾脏 概念而进行的持续至少24小时的体外血液 净化治疗技术。
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CRRT的抗凝
致滤器凝血，易在体内蓄积。
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盐水冲管
• 应用指征 1、自发性出血 2、APTT>60sec 3、PLT<60×109 4、新近手术者(<48h)
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盐水冲管
• 前稀释+盐水冲管
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枸橼酸与肝素相比滤器寿命
Kutsogiannis DJ, Gibney RTN, Stollery D et al. Regional citrate versus systemic heparin anticoagulation for continuous renal replacement in critically ill patients. Kidney Int 2005; 67: 2361-2367