《CRRT抗凝治疗》

CRRT抗凝目的
❖提高生物相容性，保证CRRT有效进行。 ❖维持体外循环的通畅。 ❖维持滤器的有效滤过功能。 ❖预防因体外循环引起凝血活化而诱发的血栓或
血管栓塞性疾病。 ❖减少体外循环引起凝血活化而导致的补体和细
胞因子激活，减轻炎症反应。
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CRRT抗凝流程
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凝血状态的评估
（一）评估患者出血性疾病 发生的危险
（4～6h）
监测： 抗fXa活性：500～1000U/L 达到有效抗凝 出血倾向：200～400U/L
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三、枸橼酸钠抗凝
局部枸橡酸抗凝(Regional citrate anticoagulation，RCA) 由于体外抗凝效果确切，且无体内抗凝作用，能有效防止出 血并发症的发生，逐渐成为高危出血倾向患者血液净化最理 想的抗凝技术
紧迫感等。
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二、低分子肝素抗凝及护理
适 应 症：
无活动性出血性疾病 脂代谢和骨代谢的异常程度较重 血浆AT-Ⅲ活性在50 %以上 长期卧床具有血栓栓塞性疾病发生的
风险 PLT正常，APTT、PT、INR轻度延长具
有潜在出血风险
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低分子肝素抗凝及护理
方法： 首剂量：60～80IU/Kg 维持量：30～40IU/Kg
稳定 • 目标使APTT达到正常值的1-1.4倍【推荐意见E级】
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并发症
1、出血：如脑出血、消化道出血等。 2、肝素诱导的血小板减少症（HIT）：肝素治疗1周内，
PLT计数较治疗前减少≥50% PLT计数≤150×109/L且较治疗前减少≥30% HIT抗体阳性
3、过敏反应:发生率较低，表现为寻麻疹、皮疹、哮喘；心前区
适用性患者
• 临床上没有出血性疾病的 发生和风险；
• 血浆抗凝血酶Ⅲ活性50%以 上；
• 血小板数量、血浆部分活 化凝血酶原时间、凝血酶 原时间、国际标准化比值、 D-双聚体、纤维蛋白原定 量正常或升高患者
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方法
12500U加入预充液中 浸泡1小时 前稀释: 首剂量：15～20mg
维持量：5～10mg/h 后稀释: 首剂量：20～30mg
➢ 临床上存在明显出血 性疾病或出血倾向， 或血浆部分活化凝血 酶原时间、凝血酶原 时间和国际标准化比 值明显延长的患者
• 局部枸橼酸钠抗凝
• 选择阿加曲班作为抗 凝药物
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实施和监测
4% 枸橼酸钠180ml/h 滤器前持续注入，控制滤器后的 游离钙离子浓度0.25～0.35 mmol/L。
在静脉端给予0.056mmol/L氯化钙生理盐水（10%氯化 钙80ml 加入到1000ml 生理盐水中）40ml/h，控制 CRRT 管路动脉端（滤器前）游离钙离子浓度1.0～ 1.2mmol/L。
＋ Ca＋＋
➢ 枸橼酸根可螯合钙离子，影响凝血过程 ➢ 无钙置换液也可使透析器中钙离子浓度稀释，从而
可能延长凝血时间
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CVVH－枸橼酸抗凝方法
枸橼酸A液
Calcium infusion
动来自百度文库端
超滤液
滤器
静脉端
Citrate anticoagulation system for CRRT
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适用性患者
CRRT抗凝治疗及护理
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血液净化抗凝治疗的历史
Abel 、Rowntree和Turner于1913年研究并使用水蛭素抗凝 Mclean1916年发现肝素
Henny1983年首次报道急性血透中使用低分子量肝素抗凝 1961 年Morita 首次在血液透析中应用局部枸橼酸抗凝法
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血液净化抗凝治疗的现状
❖调查结果:
解放军总医院孙雪峰教授等人对7个 血液净化心中的842例患者进行了流 行病学调查分析
1、虽然都在使用抗凝剂，没有规范化进行凝血状态评估。 2、各类病种患者间抗凝剂用量却没有明显差别。 3、有出血倾向和血栓病史的患者抗凝剂用量无显著差异。 4、目前我国临床上血液净化的抗凝尚处于经验性阶段，没 有个体化的监测。
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枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
静脉标本 滤器后血滤管路 游离钙0.20 – 0.40 mmol/L
PV
枸橼 酸钙
V SAD V PA
heater BLD
ACD-A
UF
R
动脉标本 外周静脉或动脉 游离钙1.00 – 1.20 mmol/L
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并发症：
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枸橼酸抗凝的优劣
优点
局部抗凝，出血并发症小 枸橼酸为体内生理性物质，生物 相容性好 降低局部离子钙水平，还可抑制 补体激活 无肝素相关的血小板、白细胞 减低
. ——《中华医学杂志》2009年第9期
CRRT抗凝
为什么CRRT需要抗凝？
原因一： 体外循环的建立、 血液与滤器及管 路表面接触，血 液易发生凝集。
原因二： CRRT过程中，由 于输血、补充脂肪 乳剂、脱水以及各 种原因引起的高凝 状态，都会引起滤 器或静脉壶部分或 完全阻塞
. 注：抗凝作用仅局限在体外循环的滤器和血路内，并应避免出血。
有无血友病等遗传性出血性疾病 是否长期使用华法林等抗凝血药物
或抗血小板药物 既往有消化性溃疡、肝硬化、痔疮
等潜在出血风险疾病 严重创伤或外科手术后24小时内
（二）评估患者血栓栓塞性 疾病发生的危险
DM、SLE、Systemic Vasculitis等 伴有血管内皮细胞损伤的基础疾病
既往有静脉血栓、动脉血栓、脑血 栓、心肌梗死等血栓栓塞性疾病
——苏白海，秦伟，付平等．预冲式枸椽酸钠抗凝技术在连续性 血液净化高危出血患者中的应用[J]．西部医学，2008，20(2)： 267—270
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高出血风险患者CRRT可采用柠檬酸钠局部抗凝 并注意监测离子钙浓度。[推荐意见A级]
——2011年中华医学会重症医学分会ICU中血液净化的应用指南
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枸橼酸钠抗凝原理
长期卧床
先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏或合并大量 蛋白尿致抗凝血酶Ⅲ从尿中丢失过
多
合并严重的创伤、外科手术、急性
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感染
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抗凝药物的选择
2011年中华医学会重症医学分会ICU 中血液净化的应用指南 2012年英国ICU肾脏替代治疗标准及 推荐意见
抗凝药物
普通肝素抗凝 低分子肝素抗凝 枸橼酸钠抗凝
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一、普通肝素抗凝
维持量：8～15mg/h 治疗结束前30～60 min停药
1mg=125U
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英国ICU肾脏替代治疗
UFH的建议用法 ：
• 根据临床情况选择2000-2500 IU负荷剂量 • 出血风险增加的患者可不使用负荷量 • 输注 5-10 IU/kg/h • 治疗开始后6h测定APTT，此后定期复查直至指标