CRRT抗凝治疗

三、枸橼酸钠抗凝
局部枸橡酸抗凝(Regional citrate anticoagulation，RCA) 由于体外抗凝效果确切，且无体内抗凝作用，能有效防止出 血并发症的发生，逐渐成为高危出血倾向患者血液净化最理
想的抗凝技术
——苏白海，秦伟，付平等．预冲式枸椽酸钠抗凝技术在连续 性血液净化高危出血患者中的应用[J]．西部医学，2008，20(2)： 267—270
• 选择阿加曲班作为抗 凝药物
实施和监测
4% 枸橼酸钠180ml/h 滤器前持续注入，控制滤器后的
游离钙离子浓度0.25～0.35 mmol/L。
在静脉端给予0.056mmol/L氯化钙生理盐水（10%氯化
钙80ml 加入到1000ml 生理盐水中）40ml/h，控制 CRRT 管路动脉端（滤器前）游离钙离子浓度1.0～ 1.2mmol/L。
•
局部枸橼酸抗凝(regional citrate anticoagulation，RCA)是一种很有前景 的血液净化抗凝方法，但需要不断调整透析器输出端钙的输注速度，临床应 用过于烦杂。Ridel等人[6] 提出将Duocart生物滤过法用于RCA，即在血液净 化过程中应用无钙无镁透析液，含钙溶液的输注速度由透析传送系统根据在 线测得的离子透析度自动调节。该方法安全、有效、无需监测抗凝程度和离 子钙水平，有望应用于有高危出血风险的患者。Bihorac等人[7] 认为用3L／ h的枸橼酸置换液进行CVVH对于有高危出血风险的患者是一种安全、有效、简 便的方法，能较好地清除毒素、维持液体平衡。Weijmer等人[8] 进行的多中 心随机对照研究表明，用30％的枸橼酸钠给血液透析患者封管可以减少提前 拔管和导管相关感染，从而显著降低导管相关并发症的发生率。
• 枸橼酸纳组的单次滤器及管路治疗时间显 著长于低分子肝素组(P<0．05)
• 枸橼酸纳组患者出血事件明显少于低分子肝素组 (P<0．05)
文献3
• 目前CBP中最常用的抗凝剂是肝素，但肝素用于全身抗凝 时易产生或加重出血、过敏性休克、血小板减少等副反应 n-。近年的研究发现，枸橼酸钠可与钙离子结合，起到局 部抗凝的效果，而且枸橼酸钠进入体内后即进入三羧酸循 环而被代谢，不会产生全身抗凝的作用，是血液透析抗凝 治疗的一种非常理想的方法，尤其适用于有出血倾向的患 者，。我们收集了采用枸橼酸钠与肝素抗凝的随机对照试 验(RCT)进行Meta分析，比较两者对CBP患者的感染率、出 血率和病死率的影响，为枸橼酸钠的临床应用提供循医学 依据。
方 法
12500U加入预充液中 浸泡1小时
前稀释: 首剂量：15～20mg
维持量：5～10mg/h
后稀释: 首剂量：20～30mg 维持量：8～15mg/h 治疗结束前30～60 min停药 1mg=125U
英国ICU肾脏替代治疗
UFH的建议用法 ：
• • • • 根据临床情况选择2000-2500 IU负荷剂量 出血风险增加的患者可不使用负荷量 输注 5-10 IU/kg/h 治疗开始后6h测定APTT，此后定期复查直至指标 稳定 • 目标使APTT达到正常值的1-1.4倍【推荐意见E级】
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
静脉标本 滤器后血滤管路 游离钙0.20 – 0.40 mmol/L
PV heater BLD V V
动脉标本 外周静脉或动脉 游离钙1.00 – 1.20 mmol/L
枸橼 酸钙
SAD
PA UF
ACD-A
R
并发症：
高钠血症
低钙血症
并发症
高钙血症
代谢性碱 中毒
枸橼酸抗凝的优劣
检测凝血状态
监测血液净化治疗的指标
循环血路眼观检查
循环血路压力测定
透析器凝血程度
凝血试验
循环血路眼观检查
血液呈深暗色 透析器出现黑色线条
滴壶和静脉空气捕捉器有泡沫
透析器动脉端出现血块
循环血路压力测定
泵后动脉压增高，静脉压降低，说明 两测压口之间的血路有凝血
泵后动脉压和静脉压均增高，说明静 脉测压口回心血路有凝血 泵后压急剧升高，静脉压轻度升高， 说明循环血路广泛凝血
适 应 症：
无活动性出血性疾病 脂代谢和骨代谢的异常程度较重
血浆AT-Ⅲ活性在50 %以上
长期卧床具有血栓栓塞性疾病发生的 风险 PLT正常，APTT、PT、INR轻度延长具 有潜在出血风险
低分子肝素抗凝及护理
方法：
首剂量：60～80IU/Kg 维持量：30～40IU/Kg （4～6h） 监测： 抗fXa活性：500～1000U/L 达到有效抗凝 出血倾向：200～400U/L
[7] Bihorac A，Ross EA．Continuous venovenous hemofiltration with citrate—based replacement fluid： efficacy， safety， and impact on nutrition『T]．Am T Kidney Dis。2005，46(5)：908 918． [8] Wei jmer MC，van den Dorpel MA，Van de Ven PJ，et a1．Randomized． clinical trial comparison of trisodium citrate 30％and heparin as catheter locking Solution in hema dialysis patients[J] ．J Am Soc Nephrol，2005，16(9)：2769 2777．
并 发 症
1、出血：如脑出血、消化道出血等。
2、肝素诱导的血小板减少症（HIT）：肝素治疗1周内，
PLT计数较治疗前减少≥50% PLT计数≤150×109/L且较治疗前减少≥30% HIT抗体阳性
3、过敏反应:发生率较低，表现为寻麻疹、皮疹、哮喘；心前区
源自文库紧迫感等。
二、低分子肝素抗凝及护理
——Macrae Jm，Dojeinovic I，Djurdjev O，et a1．Citrate 4％versus heparin and the reduction of thrombosis Study(CHARTS)．Clin J Am Soc Nephrol，2008，3：369-374．
优点
局部抗凝，出血并发症小 枸橼酸为体内生理性物质，生物 相容性好 降低局部离子钙水平，还可抑制 补体激活 无肝素相关的血小板、白细胞 减低
缺点
肝功能不全禁用 肺功能不全慎用 住院费用增加 管路护理复杂，劳动量增加 电解质监测频繁(测血电解质及血 气分析，开始时/4h，稳定后 （6-12h)
高出血风险患者CRRT可采用柠檬酸钠局部抗凝 并注意监测离子钙浓度。[推荐意见A级]
——2011年中华医学会重症医学分会ICU中血液净化的应用指南
枸橼酸钠抗凝原理
＋ Ca
＋＋

枸橼酸根可螯合钙离子，影响凝血过程 无钙置换液也可使透析器中钙离子浓度稀释，从而 可能延长凝血时间
CVVH－枸橼酸抗凝方法
抗凝药物 抗凝药物
低分子肝素抗凝 低分子肝素抗凝
枸橼酸钠抗凝 枸橼酸钠抗凝
一、普通肝素抗凝
适用性患者
• 临床上没有出血性疾病的 发生和风险； • 血浆抗凝血酶Ⅲ活性50% 以上； • 血小板数量、血浆部分活 化凝血酶原时间、凝血酶 原时间、国际标准化比值、 D-双聚体、纤维蛋白原定 量正常或升高患者
• •
• • • •
[6] Ridel c，Mercadal L，Bene B，et a1． Regional ci trateanticoagulation during hemodialysis：a simplified procedure using Duocart biofiltration[J] ．Blood Purif，2005，23(6)：473—480．
（二）评估患者血栓栓塞性 疾病发生的危险

有无血友病等遗传性出血性疾病 是否长期使用华法林等抗凝血药物 或抗血小板药物
DM、SLE、Systemic Vasculitis等 伴有血管内皮细胞损伤的基础疾病

既往有静脉血栓、动脉血栓、脑血
栓、心肌梗死等血栓栓塞性疾病

既往有消化性溃疡、肝硬化、痔疮 等潜在出血风险疾病
——佘德宇 当代医学 2011年10月第17卷第28期总 第255期( Contemporary Medicine, Oct. 2011,Vol.17 No.28 Issue No.255)
• 两组患者APTT变化比较 两组患者治疗前后以及动 静脉端APTT变化差异无统计学意义（P>0.05）
• 两组患者穿刺点平均压迫时间和出血情况比较 低分子肝 素钙组患者平均压迫时间明显少于普通肝素组，出血例次 少于普通肝素组，比较均有显著性差异（P<0.05）
管路静脉端采样评估体外循环的凝血状态
检测PT、INR、APTT
治疗后
从管路动脉端采血 检测PT、INR、APTT、血小板计数、D-dimer
关于CRRT抗凝剂的实际研究
文献1
• 60例患者无1例退出研究，期间共行696次净化治 疗。 • 其中低分子肝素钙组350例次， • 普通肝素组346例次。
透析器凝血程度
分级 0级 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 凝血表现 无凝血或数条纤维凝血 部分凝血或成束纤维凝血 严重凝血或半数以上纤维凝血 透析器静脉压明显增高或需要更换透析器
治疗前
检测指标同前
检测凝血状态
从管路动脉端或患者外周静脉采血
治疗过程中
分别从管路动脉端和静脉端采血
管路动脉端采样评估患者体内的凝血状态

长期卧床 先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏或合并大量 蛋白尿致抗凝血酶Ⅲ从尿中丢失过 多

严重创伤或外科手术后24小时内

合并严重的创伤、外科手术、急性 感染
抗凝药物的选择
2011年中华医学会重症医学分会ICU 中血液净化的应用指南 2012年英国ICU肾脏替代治疗标准及 推荐意见
普通肝素抗凝 普通肝素抗凝
提高生物相容性，保证CRRT有效进行。 维持体外循环的通畅。 维持滤器的有效滤过功能。 预防因体外循环引起凝血活化而诱发的血栓或 血管栓塞性疾病。 减少体外循环引起凝血活化而导致的补体和细 胞因子激活，减轻炎症反应。
CRRT抗凝流程
凝血状态的评估
（一）评估患者出血性疾病 发生的危险

文献2
• • • • 陈春艳 ，胡岗等人 湖北理工学院学报2013年4月第29卷第2期 题目：不同抗凝技术对CRRT滤器使用时间的观察 将94例急性肾损伤危重患者按照不同的抗凝方案 分为枸橼酸钠组和低分子肝素组。
2种抗凝技术中，低分子肝素组对体内活化部分凝血活 酶时间(Am )和国际标准化比值(INR)有明显影响 (P<0．05)，而枸橼酸纳组对体内凝血没有影响
CRRT抗凝治疗及护理
血液净化抗凝治疗的历史
Abel 、Rowntree和Turner于1913年研究并使用水蛭素抗凝
Mclean1916年发现肝素
Henny1983年首次报道急性血透中使用低分子量肝素抗凝
1961 年Morita 首次在血液透析中应用局部枸橼酸抗凝法
血液净化抗凝治疗的现状
调查结果:
解放军总医院孙雪峰教授等人对7个 血液净化心中的842例患者进行了流 行病学调查分析
1、虽然都在使用抗凝剂，没有规范化进行凝血状态评估。 2、各类病种患者间抗凝剂用量却没有明显差别。 3、有出血倾向和血栓病史的患者抗凝剂用量无显著差异。 4、目前我国临床上血液净化的抗凝尚处于经验性阶段，没 有个体化的监测。
Calcium infusion
枸橼酸A液
滤 器
动脉端 超滤液 静脉端
Citrate anticoagulation system for CRRT
适用性患者
临床上存在明显出血
性疾病或出血倾向， 或血浆部分活化凝血 酶原时间、凝血酶原 时间和国际标准化比 值明显延长的患者 • 局部枸橼酸钠抗凝
——《中华医学杂志》2009年第9期
CRRT抗凝
原因一： 体外循环的建立、 血液与滤器及管 路表面接触，血 液易发生凝集。
原因二： CRRT过程中，由 于输血、补充脂肪 乳剂、脱水以及各 种原因引起的高凝 状态，都会引起滤 器或静脉壶部分或 完全阻塞
注：抗凝作用仅局限在体外循环的滤器和血路内，并应避免出血。