CRRT抗凝治疗
CRRT的抗凝治疗PPT课件
32
32
以3%ACD-A为例 泵入速度：为血流速的2.0-2.5% 泵速(ml/hr)=2.0-2.5%x60xBFR(ml/min)
= 1.2-1.5 x BFR (ml/min)
血流量
100ml/min 120ml/min 150ml/min
ACD-A 2%
120ml/h
144ml/h 180ml/h
缺点
• 不可预测、复杂的药 代动力学特点
• 有较高出血风险
• 诱导血小板减少 （HIT）的风险
• ATⅢ 缺乏的患者不 适用
9
全身抗凝——低分子肝素
影响Xa因子的活性发挥作用
10
低分子肝素常规用法
• 依诺肝素:负荷剂量40mg，后10-40mg/h； • 达肝素钠:负荷剂量20U/kg，后10U/kg/h； • 治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少； • 有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa 活性， 根据测定结果调整剂量。
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并发症
• 代谢性酸中毒或碱中毒 • 高钠血症 • 低钙血症 • 高钙血症 • 低镁血症
40
总结
• 抗凝在CRRT治疗中很重要 • 常用的抗凝方法都有各自的优缺点，没有一种适合所
有病人 • 根据病人情况和医疗条件选取恰当的抗凝方式 • 枸橼酸抗凝是高出血风险病人适用的抗凝方式
41
25
临床适应证
• 出血风险增高
• 近期手术、创伤病史 • 活动性或近期胃肠道出血 • 颅内病灶 • 尿毒症性心包炎 • 严重糖尿病性视网膜病 • 恶性高血压 • 严重凝血功能障碍
• 肝素诱导性血小板减少症和血栓形成 • 高钙血症
26
禁忌证
• 严重肝功能衰竭和肌肉灌注量降低 • 严重肝硬化 • 枸橼酸不耐受（进行性代谢性酸中毒）
CRRT治疗中的抗凝技术课件
枸椽酸
出血最少，代谢 最好
PTT/AC
失调，需特殊液
T
体
•CRRT治疗中的抗凝技术
与钙离
•31
无肝素CRRT治疗：
• Smith对25名患者进行了为期1年的无肝素治疗 观察，68％患者的血小板计数低于8万，或凝 血酶原时间（PT）大于18秒。进行缓慢持续超 滤时滤器的开放平均时间为17.6h，
• Bellomo等进行的随机对照性研究发现，存在 凝血病理与出血倾向，无肝素与低剂量肝素 （500U／h）的滤器寿命没有区别；
•CRRT治疗中的抗凝技术
•23
血滤器凝血（或管路凝血）的判定：
➢血压正常，超滤率减少：
➢ 计算滤液尿素氮/血尿素氮比值，如果比值 小于0.6，判定凝血；
➢ 体外循环部分的血液颜色变暗；
➢ 静脉回路的血液变冷；
➢ 体外循环部分可以见到血液红细胞和血浆 分离。
➢监测跨膜压力变化；
•CRRT治疗中的抗凝技术
的拮抗剂；剂量调整依赖血小板聚集试验，
复杂；易出现剂量依赖性低血压反应；此
多数学者认为CRRT患者应谨慎使用前列腺
素抗凝。
•CRRT治疗中的抗凝技术
•17
前列腺素抗凝法:
方法：初始量为5ng/（kg.min); 维持：每20分钟酌情追加1ng/(kg.min)； 最大剂量：10－20ng/(kg.min)
•28
肝竭的患者的抗凝：
• 肝衰竭患者体内存在AT-Ⅲ缺陷；
• 肝素的一个严重并发症就是肝素诱发的 血小板减少症(HIT),
• 无抗凝剂CRRT的方案,
1肝素预冲;
2提高血流量;
3使用生物相容性好的透析器;避免透析过 程中输血和脂肪乳剂等。
CRRT的无肝素抗凝
CRRT中抗凝方法大致有以下几种： 中抗凝方法大致有以下几种： 中抗凝方法大致有以下几种
1、常规全身肝素抗凝法 、 普通肝素抗凝是CRRT最常用的抗凝方法之 普通肝素抗凝是CRRT最常用的抗凝方法之 CRRT 肝素的不良反应有出血的风险、 一，肝素的不良反应有出血的风险、血栓性血 小板减少症等。 小板减少症等。
在常规方法和白蛋白涂布法中： 在常规方法和白蛋白涂布法中： 白蛋白涂布法中 每15min～30min，用100ml～ 15min～30min， 100ml～ 200ml0.9%生理盐水快速冲洗血滤器 200ml0.9%生理盐水快速冲洗血滤器 生理盐水快速冲洗 和血路。 和血路。
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4、血流量： 、血流量：
Page 10
禁忌症： 禁忌症： 无绝对禁忌症，相对禁忌症： 无绝对禁忌症，相对禁忌症：高凝 状态、血流动力学不稳定的患者。 状态、血流动力学不稳定的患者。
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CRRT中的抗凝简介 中的抗凝简介 CRRT的无肝素抗凝适应症和禁忌症 的无肝素抗凝适应症和禁忌症 CRRT无肝素抗凝的具体方法 无肝素抗凝的具体方法 特殊病例介绍 无肝素抗凝的注意事项 无肝素抗凝评述
Page 20
5、置换液： 、置换液：
置换液量大多4000ml/h 置换液量大多4000ml/h，我们推荐 量大多4000ml/h， 4000ml/h-6000ml/h置换液行前稀释，前 4000ml/h-6000ml/h置换液行前稀释， 置换液行前稀释 稀 释法以高血流量降低血液粘滞度和血流阻 力延长滤器的使用寿命， 力延长滤器的使用寿命，并且供血流量是 防止凝血的关键。 防止凝血的关键。
张竞葳, 张竞葳,等.现代医药卫生.2006,22(20):3175-3176. 现代医药卫生.2006,22(20):3175.2006,22(20):3175 安徽卫生职业技术学院学报.2005,4(2):54. 任 霞.安徽卫生职业技术学院学报.2005,4(2):54.
CRRT的抗凝(共21张PPT)
局部枸橼酸抗凝：并发症
3）高钠血症： 处理方法
•需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有无直接进入患者体内
•保证有效抗凝情况下，降低枸橼酸钠抗凝剂泵速25%，2 – 4小时后测定血 Na+若测定结果仍不正常，可输5%GS
4）低钙血症 •没有补充足够Ca2+
长期使用无严重不良反应。
廉价。
CRRT常用的抗凝方式
全身抗凝： 普通肝素
低分子肝素
局部抗凝： 枸橼酸钠
肝素/鱼精蛋白
无抗凝
CRRT抗凝的工作流程
评估治疗前凝血状态 明确抗凝剂的使用禁忌 选择抗凝剂种类 选择抗凝剂剂量
监测凝血状态 处理并发症
调整剂量
透析治疗前 透析过程中 透析结束后
评估治疗前患者凝血状态
抗Xa因子活性维持在； 2）枸橼酸蓄积（Citrate Lock）
•需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有无直接进入患者体内
•枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力
每次更换输液部位或管路后，1 – 2小时内应监测离子钙浓度；
局部枸橼酸抗凝：并发症
CRRT常用的抗凝方式
严重创伤或外科手术后24小时内
严重创伤或外科手术后24小时内
每血次风更险换的输疾液部病位或管路后，1 – 2小时内应监测离子钙浓度； 梗死等血栓栓塞性疾病
•调整置换液配方（减少5%碳酸氢钠输注量）以降低代谢性碱中毒和高钠血症的发生
或 负荷严剂重量创2伤5～或3外0 科IU手/kg术静后注2，4小维时持内剂量 5～10 IU/（kg·h）。 有无先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏或合并大量蛋白尿导致抗凝
局部枸橼酸抗凝：并发症
•需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有无直接进入患者体内
CRRT抗凝治疗监测说课材料
枸橼酸抗凝的监测
➢ 抗凝效果监测
- 凝血时间
全血凝血时间（WBCT） 全血活化凝血时间（WBACT）：动脉端90-120s，静脉端延长一倍
以上
- 离子钙水平
静脉端离子钙0.25-0.35mmol/L - 滤器使用寿命
枸橼酸抗凝的监测
➢ 安全性监测 - 血 清 枸 橼 酸 浓 度 0.5-0.8mmol/L （ 正 常 0.14mmol/L） - 血清离子钙1.0-1.2mmol/L - 血清总钙/离子钙>2.1时说明枸橼酸蓄积
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
静脉标本 滤器后血滤管路 游离钙0.20 – 0.40 mmol/L
PV
枸橼 酸钙
V SAD V PA
heater BLD
ACD-A
UF
R
动脉标本 外周静脉或动脉 游离钙1.00 – 1.20 mmol/L
血流速度（ml/min）
ACD-A泵速(ml/hr)
葡萄糖酸钙泵速(ml/hr)
• 维持量：8～12U/（Kg · h）
• APTT（活化部分凝血活酶时间）比 正常值延长15S
• 明显出血倾向：尤其是多发创伤、 外科手术后
• 首剂量：5～存在15U/Kg （正常负 荷量的1/4）
• 维持量：5～10U/（Kg · h）
• APTT维持在正常值
• 凝血功能明显异常：PLT＜ 50×109/L，且APTT明显延长
在体外循环的静脉端（通过三通器）输入 ➢ 注意枸橼酸是否持续注入 ➢ 掌握建立体外循环的时机，治疗过程中尽量缩短停泵时间 ➢ 严密观察机器各种压力参数的改变以及体外循环是否通畅，疑有凝血或UFR下降更换滤器 ➢ 测血电解质及血气分析，开始时/4h，稳定后/6-12h
crrt治疗低分子肝素抗凝标准
crrt治疗低分子肝素抗凝标准全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：CRRT治疗是一种常见的重症监护治疗方法，用于急性肾衰竭、多器官功能障碍综合征等危重症患者。
在CRRT治疗中，低分子肝素是常用的抗凝剂之一，用于防止血管内管道的凝血和防止血栓形成。
在使用低分子肝素抗凝剂的过程中，需要严格遵循一定的标准和规范，以确保治疗效果和安全性。
一、CRRT治疗的适应症和禁忌症CRRT治疗适用于急性肾损伤、严重感染、多器官功能障碍综合征等危重症患者。
禁忌症包括出血倾向、严重凝血功能障碍、广泛性血管内凝血等情况。
在确定使用CRRT治疗时，需要仔细评估患者的病情和血液凝血功能状态，避免出现不良反应。
二、低分子肝素抗凝剂的作用机制低分子肝素是一种抗凝药物，其作用机制主要是通过抑制凝血酶的活性，防止血液凝固。
在CRRT治疗中，低分子肝素可有效阻止血管内管道的凝血和防止血栓形成。
低分子肝素还可减少血栓栓塞、循环系统的血栓形成，有助于维持病患的血管通畅。
1.根据患者的体重、病情和凝血功能状态等因素，确定低分子肝素的剂量和给药途径。
一般而言，CRRT治疗开始时需进行一次性大剂量的肝素给药，以建立有效的抗凝状态；继而采用维持剂量，适时调整剂量以维持治疗效果。
2.监测患者的凝血功能指标，包括APTT、PT、INR等，并根据实际情况调整低分子肝素的剂量，避免发生过度抗凝或凝血状态。
3.定期监测患者的血小板计数、凝血功能、血常规等指标，及时发现并处理可能的不良反应和并发症。
4.严格遵循护理规范，确保CRRT治疗过程中低分子肝素抗凝剂的安全有效使用，避免不必要的并发症和凝血异常。
四、低分子肝素抗凝剂的常见不良反应和处理方法1.出血：出现出血的患者应停止低分子肝素的使用，采取积极止血措施，包括输注凝血因子、血浆等，并及时调整低分子肝素的剂量。
2.过度抗凝：如出现APTT、PT、INR过长等迹象，应及时停用低分子肝素，输注抗凝酶等解抗凝药物，维持正常的凝血功能。
crrt治疗低分子肝素抗凝标准-概述说明以及解释
crrt治疗低分子肝素抗凝标准-概述说明以及解释1.引言1.1 概述近年来，连续性肾脏替代疗法（CRRT）已成为危重患者肾脏功能衰竭的重要治疗手段。
在CRRT治疗过程中，低分子肝素被广泛应用作为抗凝剂，以避免在血液循环中发生凝血事件。
然而，低分子肝素的使用需要严格控制剂量，以确保患者能够达到良好的抗凝效果，同时又不会出现出血等不良反应。
本文旨在探讨CRRT治疗中低分子肝素抗凝标准的制定及实施情况，为临床医生提供相关参考和指导。
通过深入研究低分子肝素的抗凝原理和应用标准，我们希望能够为提高CRRT治疗的安全性和有效性提供一定的帮助。
最终目的是为了更好地保障患者的健康和生命质量。
1.2文章结构1.2 文章结构本文主要分为引言、正文和结论三部分。
在引言部分，将对CRRT治疗、低分子肝素抗凝的概念进行概述，并明确本文的目的。
在正文部分，将首先介绍CRRT治疗的概述，包括定义、适应症、治疗原理等内容；其次阐述低分子肝素抗凝的原理，探讨其在CRRT治疗中的重要性；最后详细讨论低分子肝素抗凝的标准，包括给药途径、剂量调整、监测方法等方面。
在结论部分，将对全文进行总结，探讨低分子肝素抗凝标准在临床实践中的意义，并展望未来在该领域的研究方向和发展趋势。
整篇文章结构清晰，逻辑性强，旨在全面阐述CRRT治疗低分子肝素抗凝标准的相关内容。
1.3 目的本文的目的主要在于探讨CRRT治疗中低分子肝素抗凝的标准。
通过对低分子肝素抗凝的原理及标准进行深入分析，旨在为临床医生提供更具参考价值的治疗指导，确保患者在接受CRRT治疗过程中获得最佳的抗凝效果和疗效。
同时，通过本文的研究，也可以为今后相关疾病的治疗提供一定的借鉴和指导，促进临床实践的进一步完善和发展。
2.正文2.1 CRRT治疗概述连续性肾脏替代治疗（CRRT）是一种用于重症患者进行血液净化的技术。
它主要应用于重症监护病房（ICU）中患有急性肾损伤（AKI）或其他严重的肾脏功能障碍的患者。
CRRT抗凝详解
局部枸橼酸抗凝
• 原理： • 枸橼酸钠可通过络合钙（IV因子）来降低 离子钙浓度，阻断血液凝固 • 补充足量离子钙，凝血功能即可恢复正常 • 枸橼酸钠可被机体充分代谢
局部枸橼酸抗凝模拟图
局部枸橼酸抗凝(1)
• 枸橼酸抗凝液
成分 分子量 枸橼酸三钠（2H2O） 294.1 枸橼酸（H2O） 葡萄糖（H2O） 210.14 198.17 含量 22 8 24.5 mmol/L 75 38 120
处理：增加酸负荷（生理盐水pH5.4） 增加HCO3或枸橼酸
枸橼酸抗凝并发症
• 低钙/高钙血症 枸橼酸与钙剂的输注速度不得当 处理：1.及时监测（注意离子钙水平不能低于 0.7mmol/L） 2.调整枸橼酸与钙剂的输注速度
枸橼酸抗凝的并发症
国内文献报道的抗凝状况
抗凝方法
单药抗凝 普通肝素 低分子肝素 枸橼酸 联合抗凝 肝素+低分子 肝素+枸橼酸
比例%
37.9 30.8 1.2 21.7 2.3 6.1
无抗凝
抗凝方法
肝素的使用方法
• 肝素常规用法： • 预处理：2500U（20毫克）肝素的2L生理盐水 预处理滤器； • 首次剂量予5～20U／kg；维持量为5～15U／ （kg· h）或500U／h。 • 定时监测患者凝血功能，保证滤器后活化凝血 时间（ACT）维持于200～250s之间（正常150～ 170s）。
局部枸橼酸抗凝(3)
A液 Na+ ClGa 2+ Mg 2+ 105 105 0 0 加入B液后终浓度 140 105 0 0
K+
Glu
0
11.2
0
11.2
肾脏病与透析肾移植杂志，2002,11（2）：101
CRRT抗凝技术
CRRT抗凝技术首都医科大学附属北京友谊医院冀晓俊CRRT 是连续肾脏替代疗法的英文缩写。
1995 年，在美国圣地亚哥召开的首届国际性 CRRT 学术会议上， CRRT 被正式定义为‘所有能够连续性清除溶质，并对脏器功能起支持作用的血液净化技术 '，又名 CBP 或者床旁血液滤过。
CRRT 治疗过程中理想的抗凝技术始终是一个难以解决的问题 , 虽然现在抗凝方式逐渐丰富，但始终都不那么完美，理想的抗凝方法仍然在探索之中。
一、体外循环的凝血机制如（ ppt4 ）图片所示，血栓形成主要包括两个机制：一是通过血液与利器表面接触，起动内外源性凝学途径，进而一系列反应放大，最终凝血酶活化，纤维蛋白凝集；另一个机制是血小板黏附和活化，释放 ADP 、血栓素等，血小板积聚收缩最终形成血栓。
无论是哪种抗凝方法，都是通过上述凝血机制的某一个或者某几个环节而起作用。
二、抗凝方法常用的抗凝方法有普通肝素、低分子肝素、局部枸橼酸方法和局部肝素鱼精蛋白方法。
除了以上四种常用的抗凝方法，其它几种应用比较少的抗凝方法有直接凝血酶抑制剂、 Xa 因子抑制剂以及抗血小板聚集剂等。
（ ppt6 ）图片显示的是 2007 年在一项范围涉及 23 个国家的大规模的调查研究显示，在急性肾衰病人进行 CRRT 治疗时，普通肝素是最多被采用的抗凝方案，比例高达42.9% ，其余的依次是枸橼酸、低分子肝素等，但使用的比例均不超过 10% 。
另外，约三分之一的采用无抗凝的策略。
（一）普通肝素：普通肝素分子由 5,000-30,000Da 的片段组成。
如（ ppt8 ）图片所示，普通肝素与抗凝血酶酸结合，主要通过抑制 FIIa 和FXa 发挥作用，另外，它也能抑制 XII 、 XI 、 IX 因子活性，而且还能抑制血小板极聚集，通过多个作用靶位，起到抗凝作用。
普通肝素的半衰期大约为90 分钟。
通过肾脏代谢，肾功能不全的患者中，其半衰期可以延长到 3 个小时。
CRRT抗凝方式的选择及注意事项
柠檬酸三钠代谢
分子量294.1 枸橼酸钙在体内分解，
通过肝脏、骨骼肌和 肾脏代谢为碳酸氢盐。 1mmol枸橼酸转化为 3mmol碳酸氢盐。 枸橼酸-钙复合物半衰 期为5分钟
目前我科使用枸橼酸钠成品液： 4%枸橼酸三钠 （8g/200ml/袋）
上 机 确 定 枸 橼 酸 规 格
谢谢！
CRRT抗凝方式的选择及注意事项
ICU-Ⅱ室 顾晓峰
内容提纲
简单介绍CRRT CRRT的抗凝方式及注意事项
CRRT包括的各种治疗方法
CVVH CVVHD CVVHDF SCUF HVHF TPE HP
连续（静）静脉血液滤过 连续（静）静脉血液透析 连续（静）静脉血液透析滤过 缓慢连续超滤 高容量血液滤过 血浆置换 血液灌流
生物利用度高。 抗凝作用理想，出血风险降低。
低分子肝素
低分子量肝素阻断 Xa 因子的作用强于阻断 IIa 因子的作用
抗Xa活性为主，且存在显著量效关系。 抗II因子活性较小，FIIa活性由APTT反映，故对
APTT影响不大。
低分子肝素抗凝方法
低分子肝素浓度高不利于同血 液充分混合。 建议40ml+4100U低分子肝素。 首剂15-20U/kg,追加每小时 7.5-10U/kg。
局部肝素化---滤器后鱼精蛋白拮抗。 1mg鱼精蛋白拮抗100U肝素。滤器中APTT 130秒
左右
肝素抗凝优缺点：
优点：价廉，易操作，易监测，有对抗药 物，半衰期短。
缺点：出血、HIT、醛固酮减少、血脂异常 、耐药。
低分子肝素
由标准肝素提取，分子量集中，约 4000~6000d， 常规血透清除极少，半衰期显著高于标准肝素， 约为2~5 小时。
CRRT治疗中枸橼酸抗凝PPT课件
改善血流动力学
CRRT治疗能够缓慢、连续地清 除体内多余水分，减轻心脏负 担，改善血流动力学状态。
抗炎、抗氧化
CRRT治疗可以清除炎症介质和自由 基，具有抗炎和抗氧化作用，有助 于减轻组织损伤和器官功能衰竭。
CRRT治疗的适用范围
引起的生命体征不稳定。
抗凝效果的评估方法
滤器寿命评估法
通过统计滤器的使用时间和更换频率，评估枸橼酸抗凝的效果。
凝血功能指标评估法
通过监测凝血功能指标的变化，评估枸橼酸抗凝的效果。
血液流变学指标评估法
通过监测血液流变学指标的变化，评估枸橼酸抗凝的效果。
05
CRRT治疗中枸橼酸抗凝的注意事项
枸橼酸抗凝的副作用
智能化发展
未来枸橼酸抗凝可能会实现智能 化管理，通过实时监测和调整， 确保治疗过程中的安全性和有效
性。
枸橼酸抗凝的研究方向
新型抗凝剂的研发
针对枸橼酸抗凝的不足，研究新型抗凝剂，以提高疗效和降低副 作用。
抗凝效果的评估
深入研究枸橼酸抗凝对不同患者群体的效果评估，为个性化治疗提 供依据。
抗凝与其他治疗的结合
代谢性酸中毒
枸橼酸抗凝过程中，过量 的枸橼酸被肝脏代谢产生 碳酸，可能导致代谢性酸 中毒。
低钙血症
枸橼酸抗凝过程中，钙离 子与枸橼酸结合形成枸橼 酸钙，可能导致低钙血症。
出血风险
枸橼酸抗凝可能导致出血 风险增加，特别是对于有 严重出血倾向的患者。
枸橼酸抗凝的禁忌症
严重肝功能不全
由于枸橼酸需要经过肝脏代谢， 严重肝功能不全的患者不宜使用
其他适应症
除了上述适应症外，CRRT治疗还适用于脓毒症、急性呼 吸窘迫综合征、肝功能衰竭等多种疾病的治疗。
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• 选择阿加曲班作为抗 凝药物
实施和监测
4% 枸橼酸钠180ml/h 滤器前持续注入，控制滤器后的
游离钙离子浓度0.25～0.35 mmol/L。
在静脉端给予0.056mmol/L氯化钙生理盐水（10%氯化
钙80ml 加入到1000ml 生理盐水中）40ml/h，控制 CRRT 管路动脉端（滤器前）游离钙离子浓度1.0～ 1.2mmol/L。
•
局部枸橼酸抗凝(regional citrate anticoagulation，RCA)是一种很有前景 的血液净化抗凝方法，但需要不断调整透析器输出端钙的输注速度，临床应 用过于烦杂。Ridel等人[6] 提出将Duocart生物滤过法用于RCA，即在血液净 化过程中应用无钙无镁透析液，含钙溶液的输注速度由透析传送系统根据在 线测得的离子透析度自动调节。该方法安全、有效、无需监测抗凝程度和离 子钙水平，有望应用于有高危出血风险的患者。Bihorac等人[7] 认为用3L／ h的枸橼酸置换液进行CVVH对于有高危出血风险的患者是一种安全、有效、简 便的方法，能较好地清除毒素、维持液体平衡。Weijmer等人[8] 进行的多中 心随机对照研究表明，用30％的枸橼酸钠给血液透析患者封管可以减少提前 拔管和导管相关感染，从而显著降低导管相关并发症的发生率。
长期卧床 先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏或合并大量 蛋白尿致抗凝血酶Ⅲ从尿中丢失过 多
严重创伤或外科手术后24小时内
合并严重的创伤、外科手术、急性 感染
抗凝药物的选择
2011年中华医学会重症医学分会ICU 中血液净化的应用指南 2012年英国ICU肾脏替代治疗标准及 推荐意见
普通肝素抗凝 普通肝素抗凝
[7] Bihorac A，Ross EA．Continuous venovenous hemofiltration with citrate—based replacement fluid： efficacy， safety， and impact on nutrition『T]．Am T Kidney Dis。2005，46(5)：908 918． [8] Wei jmer MC，van den Dorpel MA，Van de Ven PJ，et a1．Randomized． clinical trial comparison of trisodium citrate 30％and heparin as catheter locking Solution in hema dialysis patients[J] ．J Am Soc Nephrol，2005，16(9)：2769 2777．
抗凝药物 抗凝药物
低分子肝素抗凝 低分子肝素抗凝
枸橼酸钠抗凝 枸橼酸钠抗凝
一、普通肝素抗凝
适用性患者
• 临床上没有出血性疾病的 发生和风险； • 血浆抗凝血酶Ⅲ活性50% 以上； • 血小板数量、血浆部分活 化凝血酶原时间、凝血酶 原时间、国际标准化比值、 D-双聚体、纤维蛋白原定 量正常或升高患者
适 应 症：
无活动性出血性疾病 脂代谢和骨代谢的异常程度较重
血浆AT-Ⅲ活性在50 %以上
长期卧床具有血栓栓塞性疾病发生的 风险 PLT正常，APTT、PT、INR轻度延长具 有潜在出血风险
低分子肝素抗凝及护理
方法：
首剂量：60～80IU/Kg 维持量：30～40IU/Kg （4～6h） 监测： 抗fXa活性：500～1000U/L 达到有效抗凝 出血倾向：200～400U/L
三、枸橼酸钠抗凝
局部枸橡酸抗凝(Regional citrate anticoagulation，RCA) 由于体外抗凝效果确切，且无体内抗凝作用，能有效防止出 血并发症的发生，逐渐成为高危出血倾向患者血液净化最理
想的抗凝技术
——苏白海，秦伟，付平等．预冲式枸椽酸钠抗凝技术在连续 性血液净化高危出血患者中的应用[J]．西部医学，2008，20(2)： 267—270
——《中华医学杂志》2009年第9期
CRRT抗凝
原因一： 体外循环的建立、 血液与滤器及管 路表面接触，血 液易发生凝集。
原因二： CRRT过程中，由 于输血、补充脂肪 乳剂、脱水以及各 种原因引起的高凝 状态，都会引起滤 器或静脉壶部分或 完全阻塞
注：抗凝作用仅局限在体外循环的滤器和血路内，并应避免出血。
文献2
• • • • 陈春艳 ，胡岗等人 湖北理工学院学报2013年4月第29卷第2期 题目：不同抗凝技术对CRRT滤器使用时间的观察 将94例急性肾损伤危重患者按照不同的抗凝方案 分为枸橼酸钠组和低分子肝素组。
2种抗凝技术中，低分子肝素组对体内活化部分凝血活 酶时间(Am )和国际标准化比值(INR)有明显影响 (P<0．05)，而枸橼酸纳组对体内凝血没有影响
——Macrae Jm，Dojeinovic I，Djurdjev O，et a1．Citrate 4％versus heparin and the reduction of thrombosis Study(CHARTS)．Clin J Am Soc Nephrol，2008，3：369-374．
并 发 症
1、出血：如脑出血、消化道出血等。
2、肝素诱导的血小板减少症（HIT）：肝素治疗1周内，
PLT计数较治疗前减少≥50% PLT计数≤150×109/L且较治疗前减少≥30% HIT抗体阳性
3、过敏反应:发生率较低，表现为寻麻疹、皮疹、哮喘；心前区
紧迫感等。
二、低分子肝素抗凝及护理
CRRT抗凝治疗及护理
血液净化抗凝治疗的历史
Abel 、Rowntree和Turner于1913年研究并使用水蛭素抗凝
Mclean1916年发现肝素
Henny1983年首次报道急性血透中使用低分子量肝素抗凝
1961 年Morita 首次在血液透析中应用局部枸橼酸抗凝法
血液净化抗凝治疗的现状
调查结果:
提高生物相容性，保证CRRT有效进行。 维持体外循环的通畅。 维持滤器的有效滤过功能。 预防因体外循环引起凝血活化而诱发的血栓或 血管栓塞性疾病。 减少体外循环引起凝血活化而导致的补体和细 胞因子激活，减轻炎症反应。
CRRT抗凝流程
凝血状态的评估
（一）评估患者出血性疾病 发生的危险
——佘德宇 当代医学 2011年10月第17卷第28期总 第255期( Contemporary Medicine, Oct. 2011,Vol.17 No.28 Issue No.255)
• 两组患者APTT变化比较 两组患者治疗前后以及动 静脉端APTT变化差异无统计学意义（P>0.05）
• 两组患者穿刺点平均压迫时间和出血情况比较 低分子肝 素钙组患者平均压迫时间明显少于普通肝素组，出血例次 少于普通肝素组，比较均有显著性差异（P<0.05）
Calcium infusion
枸橼酸A液
滤 器
动脉端 超滤液 静脉端
Citrate anticoagulation system for CRRT
适用性患者
临床上存在明显出血
性疾病或出血倾向， 或血浆部分活化凝血 酶原时间、凝血酶原 时间和国际标准化比 值明显延长的患者 • 局部枸橼酸钠抗凝
方 法
12500U加入预充液中 浸泡1小时
前稀释: 首剂量：15～20mg
维持量：5～10mg/h
后稀释: 首剂量：20～30mg 维持量：8～15mg/h 治疗结束前30～60 min停药 1mg=125U
英国ICU肾脏替代治疗
UFH的建议用法 ：
• • • • 根据临床情况选择2000-2500 IU负荷剂量 出血风险增加的患者可不使用负荷量 输注 5-10 IU/kg/h 治疗开始后6h测定APTT，此后定期复查直至指标 稳定 • 目标使APTT达到正常值的1-1.4倍【推荐意见E级】
• 枸橼酸纳组的单次滤器及管路治疗时间显 著长于低分子肝素组(P<0．05)
• 枸橼酸纳组患者出血事件明显少于低分子肝素组 (P<0．05)
文献3
• 目前CBP中最常用的抗凝剂是肝素，但肝素用于全身抗凝 时易产生或加重出血、过敏性休克、血小板减少等副反应 n-。近年的研究发现，枸橼酸钠可与钙离子结合，起到局 部抗凝的效果，而且枸橼酸钠进入体内后即进入三羧酸循 环而被代谢，不会产生全身抗凝的作用，是血液透析抗凝 治疗的一种非常理想的方法，尤其适用于有出血倾向的患 者，。我们收集了采用枸橼酸钠与肝素抗凝的随机对照试 验(RCT)进行Meta分析，比较两者对CBP患者的感染率、出 血率和病死率的影响，为枸橼酸钠的临床应用提供循医学 依据。
透析器凝血程度
分级 0级 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 凝血表现 无凝血或数条纤维凝血 部分凝血或成束纤维凝血 严重凝血或半数以上纤维凝血 透析器静脉压明显增高或需要更换透析器
治疗前
检测指标同前
检测凝血状态
从管路动脉端或患者外周静脉采血
治疗过程中
分别从管路动脉端和静脉端采血
管路动脉端采样评估患者体内的凝血状态
检测凝血状态
监测血液净化治疗的指标
循环血路眼观检查
循环血路压力测定
透析器凝血程度
凝血试验
循环血路眼观检查
血液呈深暗色 透析器出现黑色线条
滴壶和静脉空气捕捉器有泡沫
透析器动脉端出现血块
循环血路压力测定
泵后动脉压增高，静脉压降低，说明 两测压口之间的血路有凝血
泵后动脉压和静脉压均增高，说明静 脉测压口回心血路有凝血 泵后压急剧升高，静脉压轻度升高， 说明循环血路广泛凝血
（二）评估患者血栓栓塞性 疾病发生的危险
有无血友病等遗传性出血性疾病 是否长期使用华法林等抗凝血药物 或抗血小板药物
DM、SLE、Systemic Vasculitis等 伴有血管内皮细胞损伤的基础疾病