crrt抗凝护理
CRRT中的抗凝治疗
Van de Wetering 1996
(二) 枸橼酸抗凝
(Regional Citrate)
• 是一种局部抗凝方式，成人应用较多 • 抗凝原理及过程： 加入体外血循环，通过螯合钙离子达到抗凝效果 大部分枸橼酸钙可通过滤膜排至废液袋中(小分子) 回流的枸橼酸钙在肝、肾、肌肉中进行代谢分解 回输部分钙重新释放至血液中 • 膜后离子钙（iCa++）降至 <0.35 mmol/L可达最佳效果 • 血浆离子 Ca++ = 0.96 ~ 1.20 mmol/L • 需要对病人静脉补充钙剂补偿抗凝过程中的丢失
• 枸橼酸钠置换液: 3%枸橼酸钠 13.3 mmol/L
• 血流量 120～160 ml/min，超滤 250ml/h
• 置换液 2 L/h （枸橼酸钠 25 mmol/h) • 持续性补钙: 10 %葡萄糖酸钙 15～30ml/ h
• 另一静脉补镁: 25 %硫酸镁 0. 6 ml/ h
局部枸橼酸抗凝
• 在CRRT治疗开始时必须使病人处于抗凝状态
• 给予肝素 30~100 u/kg，随后维持 5~15 u/kg/h • 活化凝血时间(ACT)达到并维持在180~220秒 • 凝血活酶生成时间(APTT) 提高至 55~80 秒(1.5~2倍) • 监测凝血指标：血小板，凝血功能 • 根据凝血监测结果调整治疗：肝素剂量，补充凝血因子 • 治疗期间禁止深静脉穿刺，手术等创伤性操作 • 治疗结束前20min停止抗凝治疗。停CRRT后酌情给予鱼精蛋白
有解救药物
• 抗凝监测： 监测方法简便可行：床旁，准确，即刻出报告
目前可用的抗凝方法
普通肝素 (Unfractionated heparin)
crrt护理团体标准解读
crrt护理团体标准解读CRRT（Continuous Renal Replacement Therapy）护理团体标准是指在CRRT 实施过程中，为护理团队提供的一系列规范化行为和操作流程。
这些标准旨在确保CRRT的实施统一、安全、有效，并提高临床护理的质量。
本文将对CRRT护理团体标准进行解读。
一、CRRT治疗前的评估1.患者评估：在开始CRRT治疗前，应对患者进行全面的评估，包括生命体征、病情、肾功能状况等。
根据评估结果，确定患者是否适合进行CRRT治疗，并制定相应的治疗方案。
2.设备准备：确保CRRT设备齐全、完好，包括透析机、滤器、管路等。
检查设备的消毒和清洁情况，确保其处于良好状态。
二、CRRT治疗过程中的护理1.血管通路：建立良好的血管通路是进行CRRT治疗的关键。
根据患者情况和医生建议，选择合适的血管通路，如中心静脉导管或动静脉内瘘等。
在置管或穿刺时，应严格执行无菌操作，避免感染。
2.血流速度：在CRRT治疗过程中，应控制血流速度在适宜的范围。
根据患者病情和医生建议，设置合适的血流速度，并密切观察患者是否出现不良反应。
3.抗凝治疗：在CRRT治疗过程中，患者往往需要接受抗凝治疗以防止血栓形成。
根据患者情况和医生建议，选择合适的抗凝药物和剂量，并注意观察患者是否出现出血等不良反应。
4.并发症的观察和处理：在CRRT治疗过程中，患者可能出现一些并发症，如低血压、心律失常等。
护理人员应密切观察患者病情变化，及时发现并处理并发症，确保患者安全。
三、CRRT治疗后的护理1.导管护理：对于使用中心静脉导管的患者，应在治疗后进行导管护理，包括消毒、更换敷料等，以保持导管清洁、干燥、无菌。
2.饮食护理：在CRRT治疗后，患者需要合理的饮食调整以促进康复。
应根据患者病情和医生建议，给予合适的饮食建议，如高蛋白、低盐、低脂等。
3.心理护理：CRRT治疗过程中，患者往往存在焦虑、紧张等情绪。
护理人员应及时与患者沟通，给予心理支持，增强患者的信心和配合度。
CRRT抗凝的护理进展
汇报人：可编辑
2024-01-11
目录
• CRRT抗凝技术概述 • 当前CRRT抗凝的护理现状 • 新型CRRT抗凝技术的护理应用 • 未来CRRT抗凝的护理发展趋势 • 结论
01
CRRT抗凝技术概述
CRRT抗凝技术的定义
定义
CRRT抗凝技术是指在持续肾脏替 代治疗中，使用抗凝剂来防止血 液凝结的方法。
并发症处理
及时发现并处理抗凝过程 中的并发症，如出血、凝 血等。
患者沟通
加强与患者的沟通，提高 患者对治疗过程的认知和 配合度。
护理效果的评估与反馈
护理效果评估
定期评估CRRT抗凝的护理效果， 包括治疗效果、患者舒适度等。
反馈机制
建立有效的反馈机制，及时收集和 处理患者及医护人员的意见和建议 。
持续改进
未来CRRT抗凝技术的创新和改进
新型抗凝剂的研发和应用
01
针对现有抗凝剂的不足，研发新型抗凝剂，提高抗凝效果和安
全性。
抗凝技术的优化和改进
02
通过技术手段优化和改进抗凝过程，降低抗凝并发症的发生率
，提高患者的生存率和生活质量。
智能化监测系统的应用
03
利用智能化监测系统实时监测患者的生理指标和抗凝效果，及
感谢您的观看
THANKS
护理技术的发展方向和趋势
智能化护理
利用先进的信息技术，如大数据、人工智能等，实现护理过程的 智能化和自动化，提高护理效率和准确性。
个性化护理
根据患者的具体情况和需求，制定个性化的护理方案，提供更，通过科学合理的预防措施，降低患 者并发症的发生率，提高患者的生活质量。
新型CRRT抗凝技术能够减少患 者的痛苦和不适感，提高患者的
CRRT治疗护理措施
CRRT治疗护理措施
1.患者观察
监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的变化；注视患者的意识状态，及时报告任何神经系统异常；
对患者的尿量和颜色进行监测，及时评估肾功能的恢复；注意观察患者的皮肤状况，防止感染和其他并发症。
2.护理措施
设定准确的治疗目标并密切监测患者的液体平衡情况；
定期检查和清洗滤器，确保其正常运转；
定期更换血管通路和导管，以减少感染的风险；
根据患者的状况调整治疗参数，如滤过速率和抗凝剂用量；保持患者舒适，提供必要的精神支持和心理援助；
鼓励患者及家属积极参与治疗的决策和实施过程。
3.治疗后的观察与护理
监测患者的血流动力学稳定性，避免低血压和循环衰竭；
确保患者的电解质平衡和酸碱平衡恢复正常；
关注患者的肝功能和凝血功能，及时处理相关问题；
观察患者的病情变化，及时调整治疗计划；
提供相应的饮食和营养支持，维持患者的营养状态；
定期评估患者的心理和社会需求，并提供适当的帮助和支持。
以上是CRRT治疗护理措施的主要内容，希望对您有所帮助。
如有需要，请随时咨询。
CRRT-抗凝
持续肾脏替代的抗凝选择
基础疾病：凝血功能、肝肾功能 现有抗凝措施 临床经验 经济因素
肝素 抗凝
最新课件
13
CRRT时的肝素抗凝
一般首次负荷剂量2 000～5 000 IU静注，维持剂量500-2 000 IU/h
或负荷剂量25～30 IU/kg静注，然后以5～10 IU/（kg·h） 的速度持续静脉输注
持续肾脏替代的抗凝
血滤滤器与管 路的抗凝作用
全身抗凝 有害作用
抗凝需谨慎
持续肾脏替代的预冲
通常采用5 000～10 000 IU/L肝素生理盐水对管路进行预 冲洗。
用2 000 IU/L、10 000 IU/L肝素生理盐水或无肝素的生理 盐水预冲洗管路，其血栓发生率无显著差异
体外管路采用肝素生理盐水预冲洗对寿命无影响
无肝素抗凝
优势
出血风险低？
适用于对合并出血或存在出血风险的高危人群？
枸橼酸局部 抗凝
最新课件
36
枸橼酸理化特性
别名：柠檬酸三钠 分子式：C6H5Na3O7.2H2O；分子量：294.10 物理特性：一种弱酸强碱盐，且易溶于水，难
溶于乙醇，PH值约为8 具有金属离子络合能力，对钙、镁、铁具有良
葡萄 糖酸 钙
PV V SAD
V PA
ACD-A
heater BLD
常规情况下选择前稀 释方式
UF R
枸橼酸局部抗凝方案
葡萄 糖酸 钙
PV V SAD
V PA
ACD-A
heater BLD
UF
置换液中不含钙
常规置换液配方
0.9% NS 注射用水
5% NaHCO3 25% MgSO4 10% CaGlu
CRRT抗凝的护理PPT课件
经验总结与展望
经验总结
通过以上案例分析，我们总结出CRRT 抗凝治疗成功的关键在于选择合适的 抗凝剂、准确评估患者凝血状态、严 格遵守操作规程以及密切监测患者病 情变化。
展望
随着医疗技术的不断进步，CRRT抗凝 治疗将更加成熟和规范，未来我们将 继续探索更加安全、有效的抗凝方法， 为更多患者带来福音。
患者准备
告知患者CRRT治疗的目 的、过程和注意事项，帮 助患者放松心情，配合治 疗。
抗凝过程中的监测与调整
监测凝血功能
定期监测患者的凝血功能，包括 凝血酶时间（TT）、活化部分凝 血活酶时间（APTT）等指标，以
便及时调整抗凝剂的剂量。
观察滤器情况
观察滤器的颜色变化、滤器压等情 况，判断是否需要更换滤器或调整 抗凝剂的剂量。
效果。
数据分析
对评估结果进行数据分析，找 出影响护理效果的因素和改进 点。
制定改进措施
根据数据分析结果，制定相应 的改进措施，提高护理效果。
持续监测
对改进措施的实施情况进行监 测和评估，确保改进措施的有
效性和可持续性。
06
案例分享与经验总结
成功案例分享
成功案例一
患者因急性肾功能衰竭入院，经 过CRRT抗凝治疗，肾功能逐渐恢 复，患者康复出院。
在CRRT过程中，常用的抗凝剂包括肝素、低分子量肝素、枸橼酸钠等。这些抗 凝剂的作用机制各有不同，但都是通过抑制凝血酶和凝血因子的活性来达到抗凝 目的。
抗凝剂的选择和使用
根据患者的具体情况和CRRT治疗的需 求，医生会选择适当的抗凝剂和抗凝 方案。
此外，护理人员在操作过程中也需要 注意观察患者的情况，及时发现和处 理任何异常情况，确保患者的安全和 治疗效果。
crrt的护理要点
crrt的护理要点Crrt的护理要点Crrt（连续性肾脏替代治疗）是一种用于治疗急性肾损伤的重要方法。
在进行Crrt护理时，需要注意以下要点：1. 充分了解患者病情：在开始Crrt之前，护士需要详细了解患者的病情，包括患者的病史、肾功能、液体平衡情况、电解质紊乱等。
这些信息有助于制定个性化的治疗方案。
2. 定期监测生命体征：Crrt过程中，护士需要定期监测患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸频率等。
这有助于及时发现并处理潜在的并发症。
3. 确保血管通路通畅：Crrt需要建立血管通路，通常是通过颈静脉或股静脉插入导管。
护士需要定期检查导管的通畅性，并避免导管堵塞或脱出。
4. 控制抗凝剂使用：Crrt过程中需要使用抗凝剂来防止滤器和导管的血栓形成。
护士需要根据患者的凝血功能和出血风险，合理控制抗凝剂的使用量。
5. 监测滤器功能：滤器是Crrt治疗的核心部分，护士需要定期监测滤器的功能状态，包括滤器的通畅性、滤过率和超滤率等。
如发现滤器故障或漏滤，需要及时更换或修复。
6. 积极管理液体平衡：Crrt能够有效调节患者的液体平衡，护士需要根据患者的体重、尿量和临床表现等来调整治疗参数，确保患者的液体平衡在正常范围内。
7. 监测电解质水平：Crrt治疗可能会导致患者的电解质紊乱，护士需要定期监测患者的血钾、血钠、血钙等电解质水平，并及时调整治疗参数来纠正异常。
8. 防止感染：Crrt治疗需要插入导管，容易引发感染。
护士需要严格执行无菌操作，定期更换导管敷料，保持导管通畅，并监测患者的体温、白细胞计数等指标，及早发现感染征象。
9. 疼痛管理：Crrt治疗可能会引起患者的不适和疼痛。
护士需要及时评估患者的疼痛程度，并给予适当的镇痛治疗，以提高患者的舒适度。
10. 心理支持：Crrt治疗对患者来说是一种长期的治疗过程，容易引起患者的焦虑和抑郁。
护士需要与患者进行沟通和交流，提供心理支持，帮助患者缓解情绪压力。
11. 定期评估疗效：Crrt治疗需要定期评估疗效，包括患者的尿量、肾功能指标、电解质水平等。
CRRT枸橼酸抗凝方案
CRRT枸橼酸抗凝方案1、血滤机常规预冲，根据患者病情选择适当治疗模式2、准备枸橼酸抗凝液（ACD-A 600ml/袋）及输液泵，并将输液管路与血滤管理的动脉端相连接（最接近患者处）。
初始的ACD-A泵速（ml/hr）设置为血液流速（BFR）的1.2-1.5倍。
例如：BFR=120ml/min，则ACD-A泵速为144-180ml/hr。
3、准备10%葡萄糖酸钙溶液或10%氯化钙及注射器泵，将输液管路连接至血滤管路静脉端。
a）葡萄糖酸钙溶液初始泵速为8.8-11.0ml/hr（ACD-A泵速的6.1%）b）氯化钙溶液初始泵速为2.9-3.6ml/hr（ACD-A泵速的2%）4、根据患者病情，设置血滤机的常规参数。
5、选择前稀释方式6、开始进行CRRT7、24小时内，开始应用枸橼酸后，2h后监测离子钙（血气分析）一次，以后每4h监测。
每次更换输液部位或管路后1-2小时内应监测离子钙，下机后需监测外周静脉一次血离子钙需要从两个部位取血测定离子钙：a）滤器后：从滤器后静脉取血部位取血-标记为“静脉”标本b）全身：从患者外周静脉或动脉端取血-标记为“动脉”标本8、每班应将其他生化指标送至检验科生化室（不应根据血气分析结果判定）：普通生化指标（尤其是Na+）及总钙（为监测螯合枸橼酸钙的蓄积）9、根据下表调整ACD-A泵速ACD-A输注速度调整方案血滤管路离子钙ACD-A输注速度调整从滤器后静脉取血部位取血＜0.2mmol/L 降低5ml/hr0.20-0.40mmol/L 维持不变0.41-0.50mmol/L 增加5ml/hr＞0.50mmol/L 增加10ml/hr10、根据下表调整葡萄糖酸钙或氯化钙溶液泵速CBP治疗中枸橼酸抗凝钙剂输注速度调整方案患者体内离子钙从外周静脉或动脉取血氯化钙输注速度调整葡萄糖酸钙输注速度调整＞1.45mmol/L 降低2 ml/hr 降低6.1ml/hr 1.21-1.45mmol/L 降低1 ml/hr 降低3.1ml/hr 1.00-1.20mmol/L 维持不变维持不变0.90-1.00mmol/L 增加1ml/hr 增加3.1ml/hr＜0.90mmol/L 0.1ml/kg推注后，增加2ml/hr 0.31ml/kg推注后，增加6.1ml/hr11、注意以下情况：a）若患者碳酸氢根增加＞10mEq/L（提示：需要确认ACD-A输注部位正确，没有直接进入患者体内；然后，降低ACD-A泵速25%，2-4小时后测定碳酸氢根，若测定结果仍不正常，再次将ACD-A泵速降低25%）b）若患者血钠上升10mEq/L或＞155mEq/L（提示：需要确认ACD-A输注部位正确，没有直接进入患者体内；然后，降低ACD-A 泵速25%，2-4小时后测定血钠，若测定结果仍不正常，输注5%GS）c）如果出现意外凝血-可能为管路血流不通畅导致12、其他注意事项：a）若血泵停止数分钟以上，ACD-A泵必须夹闭或关闭，以防止枸橼酸进入患者体内，数小时后可导致全身离子钙水平降低b）若血泵停止数分钟以上，葡萄糖酸钙泵或氯化钙必须夹闭或关闭，以防止过量钙进入患者体内c）置换液中不含钙d）若因病情需要停止血滤（如诊断，手术，更换导管，凝血或更换管路），应在重新开始血滤时按照停止前的速度设置ACD-A及葡萄糖酸钙泵速及氯化钙e）如输注葡萄糖酸钙或氯化钙溶液的部位或管路改变，应在1-2小时内复查离子钙f）全身离子钙水平很低时需要补充钙，此时若患者临床情况稳定且无症状，应在30分钟内输注完毕，否则应在10分钟内输完.。
CRRT治疗护理策略
CRRT治疗护理策略概述连续性肾脏替代治疗（CRRT）是一种用于重症患者的血液净化技术，旨在清除体内的代谢废物和多余液体。
在实施CRRT治疗过程中，护理人员需要采取一系列的护理策略以确保治疗的安全和有效。
护理策略以下是一些CRRT治疗护理的策略：1. 仔细监测：护理人员应当密切监测患者的生命体征、出入量、电解质和酸碱平衡等指标，以评估患者的病情和治疗效果。
2. 密切观察透析器状态：定期检查透析器的状态，包括透析器压力、渗漏和紫外线透射率等情况，以确保透析器的正常运行和有效功能。
3. 防止感染：护理人员在操作CRRT装置和更换透析器时需严格遵守无菌操作要求，以预防感染的发生。
4. 管路清洁和抗凝：定期对CRRT的管路进行清洁和检查，及时更换或清洁阻塞或损坏的管路，同时使用适当的抗凝剂以防止管路堵塞。
5. 维持适当的超滤速度：根据患者的情况和治疗目标，调节超滤速度以达到合适的液体平衡，并防止不必要的液体丢失。
6. 监测抗凝和出血情况：定期检查患者的抗凝指标和凝血功能，并密切观察患者是否存在出血倾向，及时采取相应措施。
7. 管路和患者定位：确保管路的固定和固定程度，同时保持患者的舒适和安全，避免管路被拉扯或压迫。
8. 密切监测并发症：定期评估患者是否出现并发症，如低血压、感染、溶血等，及时采取有效措施进行处理。
结论CRRT治疗是一项复杂的护理工作，护理人员需要掌握相关的护理策略以保证治疗的成功。
通过仔细监测、防止感染、维持适当的超滤速度和定期检查等策略，我们可以提高治疗的安全性和效果，为重症患者提供更好的护理服务。
参考文献:1. 沈丽. (2015). 连续肾脏替代治疗的临床应用进展[J]. 临床护理杂志, 20(1), 70-72.2. 张冬梅, 卢一平. (2014). 连续性肾脏替代治疗患者护理的探讨[J]. 现代医学综述, 10(4), 953-954.。
CRRT的抗凝(共21张PPT)
局部枸橼酸抗凝：并发症
3）高钠血症： 处理方法
•需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有无直接进入患者体内
•保证有效抗凝情况下，降低枸橼酸钠抗凝剂泵速25%，2 – 4小时后测定血 Na+若测定结果仍不正常，可输5%GS
4）低钙血症 •没有补充足够Ca2+
长期使用无严重不良反应。
廉价。
CRRT常用的抗凝方式
全身抗凝： 普通肝素
低分子肝素
局部抗凝： 枸橼酸钠
肝素/鱼精蛋白
无抗凝
CRRT抗凝的工作流程
评估治疗前凝血状态 明确抗凝剂的使用禁忌 选择抗凝剂种类 选择抗凝剂剂量
监测凝血状态 处理并发症
调整剂量
透析治疗前 透析过程中 透析结束后
评估治疗前患者凝血状态
抗Xa因子活性维持在； 2）枸橼酸蓄积（Citrate Lock）
•需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有无直接进入患者体内
•枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力
每次更换输液部位或管路后，1 – 2小时内应监测离子钙浓度；
局部枸橼酸抗凝：并发症
CRRT常用的抗凝方式
严重创伤或外科手术后24小时内
严重创伤或外科手术后24小时内
每血次风更险换的输疾液部病位或管路后，1 – 2小时内应监测离子钙浓度； 梗死等血栓栓塞性疾病
•调整置换液配方（减少5%碳酸氢钠输注量）以降低代谢性碱中毒和高钠血症的发生
或 负荷严剂重量创2伤5～或3外0 科IU手/kg术静后注2，4小维时持内剂量 5～10 IU/（kg·h）。 有无先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏或合并大量蛋白尿导致抗凝
局部枸橼酸抗凝：并发症
•需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有无直接进入患者体内
crrt治疗低分子肝素抗凝标准
crrt治疗低分子肝素抗凝标准全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：CRRT治疗是一种常见的重症监护治疗方法，用于急性肾衰竭、多器官功能障碍综合征等危重症患者。
在CRRT治疗中，低分子肝素是常用的抗凝剂之一，用于防止血管内管道的凝血和防止血栓形成。
在使用低分子肝素抗凝剂的过程中，需要严格遵循一定的标准和规范，以确保治疗效果和安全性。
一、CRRT治疗的适应症和禁忌症CRRT治疗适用于急性肾损伤、严重感染、多器官功能障碍综合征等危重症患者。
禁忌症包括出血倾向、严重凝血功能障碍、广泛性血管内凝血等情况。
在确定使用CRRT治疗时，需要仔细评估患者的病情和血液凝血功能状态，避免出现不良反应。
二、低分子肝素抗凝剂的作用机制低分子肝素是一种抗凝药物，其作用机制主要是通过抑制凝血酶的活性，防止血液凝固。
在CRRT治疗中，低分子肝素可有效阻止血管内管道的凝血和防止血栓形成。
低分子肝素还可减少血栓栓塞、循环系统的血栓形成，有助于维持病患的血管通畅。
1.根据患者的体重、病情和凝血功能状态等因素，确定低分子肝素的剂量和给药途径。
一般而言，CRRT治疗开始时需进行一次性大剂量的肝素给药，以建立有效的抗凝状态；继而采用维持剂量，适时调整剂量以维持治疗效果。
2.监测患者的凝血功能指标，包括APTT、PT、INR等，并根据实际情况调整低分子肝素的剂量，避免发生过度抗凝或凝血状态。
3.定期监测患者的血小板计数、凝血功能、血常规等指标，及时发现并处理可能的不良反应和并发症。
4.严格遵循护理规范，确保CRRT治疗过程中低分子肝素抗凝剂的安全有效使用，避免不必要的并发症和凝血异常。
四、低分子肝素抗凝剂的常见不良反应和处理方法1.出血：出现出血的患者应停止低分子肝素的使用，采取积极止血措施，包括输注凝血因子、血浆等，并及时调整低分子肝素的剂量。
2.过度抗凝：如出现APTT、PT、INR过长等迹象，应及时停用低分子肝素，输注抗凝酶等解抗凝药物，维持正常的凝血功能。
CRRT的抗凝策略
全身肝素化法
通常将1000-10 000U 的肝素加入1-2L的生理盐水作为 预冲溶液
首剂：30U/kg（2000-5000u） 维持剂量：5-10U/( kg - h)（500-1000u/h） 监测：活化凝血时间（ACT)和APTT
ACT结果易受干扰 APTT值维持在34-45秒或者正常值的1.5-2倍
无抗凝剂的优缺点
优点
缺点
出血风险低
超滤未达标 血液丢失多 凝血几乎是必然的 护士工作量增大
枸橼酸钠是KIDGO指南推荐首选
对于CRRT的抗凝，首先推荐对于无枸橼酸禁忌的患 者采用枸橼酸钠抗凝，而非肝素； 对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸钠抗凝， 而不是无肝素抗凝，并应避免采用局部肝素化抗凝
全身肝素法
监测：每6小时监测一次PTT，维持PTT 40-45秒; 如果PTT > 45秒；每小时减少肝素用量100单位； 如果PTT<45秒；增加肝素100u/h;
局部肝素化法:
于动脉端输注肝素，速度为1000U/h, 同 时在静脉端输注鱼精蛋白，速度为 10mg/h。保持滤器内部分凝血酶原时间 (PTT)在130秒左右，全身抗凝作用轻微。
血液透析 通过血管注射 对于无出血危险或血透持续4小时左右的患者，应在透析开始时通过 动脉端单次注射大约65IU/kg剂量的低分子肝素。 可依据患者体重范围调整使用剂量
如有必要，可依据患者个体情况或血透技术条件调整使用剂量。 如有出血危险，可将标准剂量减半。
低分子肝素 vs. 肝素
低分子肝素 抗Ⅱa（大片段）和Xa（小片
Liu et al. Critical Care (2016) 20:144
枸橼酸抗凝和肝素抗凝并发症的比较
枸橼酸抗凝
CRRT---护理
稀释法—配套选择时 （前或者后）
置换液：品种或配方
CRRT模式 抗凝剂
名称 负荷量 维持剂量 监测 项目及留取标本时间
允许血流速度、冲洗频 率及量
平衡要求
预充液 置换液 透析液 抗凝剂
设置流速时应注意的问题
血流速 起始100~120ml/min逐渐增加180ml/min 置换液流速
最高限值
200mmHg以上
考虑更换配套
原因：管道夹住或扭结，传感器失灵，漏气等
降低血流速（但仍>100ml/min）无有效降低△P时应在15min内更换配 套或停止治疗
当△P已达到250mmHg 栓
并不能有效降低时，请勿回血，以免引起血
滤器阻塞
滤器正在阻塞中
TMP增加的幅度（比最初数值）增加150mmHg △P的幅度（比最初数值）增加100mmHg
未来发展趋势--预防性使用CRRT
在主要症状如ARF、ARDS、SIRS或MODS出现 前，提早开始CVVH，控制炎症介质或细胞因子的 产生，防止严重症状的发生，提高病人存活率，缩 短病人住院时间等
在欧洲--已被广泛认同 制定--规程
CRRT 常用治疗方式
SCUF - Slow Continuous UltraFiltration
Effluent
比较
Access Return
Access Return
Dialysate
Replacement (pre or post dilution)
Access Return
Dialysate
Access Return
Replacement
I
(pre or
post dilution)
CRRT抗凝方式的选择及注意事项
柠檬酸三钠代谢
分子量294.1 枸橼酸钙在体内分解，
通过肝脏、骨骼肌和 肾脏代谢为碳酸氢盐。 1mmol枸橼酸转化为 3mmol碳酸氢盐。 枸橼酸-钙复合物半衰 期为5分钟
目前我科使用枸橼酸钠成品液： 4%枸橼酸三钠 （8g/200ml/袋）
上 机 确 定 枸 橼 酸 规 格
谢谢！
CRRT抗凝方式的选择及注意事项
ICU-Ⅱ室 顾晓峰
内容提纲
简单介绍CRRT CRRT的抗凝方式及注意事项
CRRT包括的各种治疗方法
CVVH CVVHD CVVHDF SCUF HVHF TPE HP
连续（静）静脉血液滤过 连续（静）静脉血液透析 连续（静）静脉血液透析滤过 缓慢连续超滤 高容量血液滤过 血浆置换 血液灌流
生物利用度高。 抗凝作用理想，出血风险降低。
低分子肝素
低分子量肝素阻断 Xa 因子的作用强于阻断 IIa 因子的作用
抗Xa活性为主，且存在显著量效关系。 抗II因子活性较小，FIIa活性由APTT反映，故对
APTT影响不大。
低分子肝素抗凝方法
低分子肝素浓度高不利于同血 液充分混合。 建议40ml+4100U低分子肝素。 首剂15-20U/kg,追加每小时 7.5-10U/kg。
局部肝素化---滤器后鱼精蛋白拮抗。 1mg鱼精蛋白拮抗100U肝素。滤器中APTT 130秒
左右
肝素抗凝优缺点：
优点：价廉，易操作，易监测，有对抗药 物，半衰期短。
缺点：出血、HIT、醛固酮减少、血脂异常 、耐药。
低分子肝素
由标准肝素提取，分子量集中，约 4000~6000d， 常规血透清除极少，半衰期显著高于标准肝素， 约为2~5 小时。
CRRT的护理常见的问题
管路凝血护理策略（1）
❖ 3、每小时冲洗管路，观察滤器凝血情况，结 合凝血指标调整肝素用量
❖ 4、减少机器报警，及时解除机器报警 称重漂移 静脉压降低 动脉压降低
出血的护理对策（2）
病情观察 • 穿刺点渗血 • 皮肤粘膜瘀点、瘀斑、出血 • 血尿 • 血便 • 血性引流液
出血的护理对策（3）
出血的处理 ❖ 停止或减少抗凝药物剂量，重新选择抗凝方
法 ❖ 针对不同的抗凝剂给予相应的拮抗剂治疗
肝素或低分子肝素——鱼精蛋白 ❖ 使用止血药物
出血的护理对策（3）
对策
❖ 防止堵塞： ❖ 治疗结束下机时肝素封管： ❖ 普通肝素一支(2ml) +100ml生理盐水 ❖ 导管静脉端、动脉端各10ml ❖ 不做治疗时定时48—72小时封管一次 ❖ 下次治疗前从管内各抽出2ml 血液弃掉，以
防血栓进入体内。
对策
❖ 防止感染 ❖ 严格无菌操作，导管的接头注意消毒。 ❖ 导管局部定时换药，保持局部清洁干燥，敷
❖ 升压药等血管活性药物需建立另一条血管通 路输人
七、机器的消毒
❖ 1、每次治疗结束后，如没有肉眼可见的污染时应 对透析机外部进行初步的消毒，采用500mg/L的含 氯消毒剂擦拭消毒。
❖ 2、禁止使用化学清洗剂或者是化学消毒剂来清洗 或者擦拭机器的显示屏幕。
❖ 3、如果血液污染到机器，应立即用1500 mg/L浓度 的含氯消毒剂的一次性布擦拭去掉血迹后，再用 500mg/L浓度的含氯消毒剂擦拭消毒机器外部。
留气体 • 机器报警血泵停转未及时处理
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• 原因： • 循环血容量不足：脉硬化、低血压 • 血液流通不畅：血管细、静脉炎、血管痉挛 • 穿刺或位置不当：靠近血管壁、体位不当 • 避免不当抽吸：血泵抽吸一方面可以加重血细胞和血小板
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预防凝血的八大措施
• 滤器的预处理 • 置换液稀释方式的选择 • 血流量的设置 • 超滤量的设置 • 避免空气进入循环管路 • 循环血路压力值监测 • 血管通路维护 • 输血时机的选择
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1.滤器的预处理 • 肝素盐水预冲后密闭循环0.5～1 h使中空纤
维膜充分浸泡，可提高其相容性，减少凝 血
• 无肝素抗凝法对于活动性出血、重度血小板减少 及其他因素无法应用肝素患者，是一种相对较安 全的方法
• 局部枸橼酸抗凝法尤其适用于活动性出血及不耐 受无肝素抗凝者，是目前最为理想的抗凝方式。
• 其他：前列腺素抗凝、局部肝素抗凝、重组水蛭
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各种抗凝方法的比较
抗凝方法 肝素
低分子肝素
局部肝素化 ＋鱼精蛋白 中和 局部枸橼酸
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5.避免空气进入循环管路
滤器及管路预冲过程中，用钝力轻敲滤器两端，使 滤器中空纤维内的空气逐渐排尽 避免静脉壶产生气液平，如管壁附有血栓时，可将 液面逐渐下降，减少血栓的扩大 更换生理盐水、碳酸氢钠及置换液等人为操作不当 时，也可导致空气进入血路管使滤器凝血
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6.循环血路压力值监测
挤压破坏导致凝血因子激活， 另一方面产生吸空现象将 空气吸人血液回路增加气液接触，从而加重凝血
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8.输血的时机
• 输血及使用脂肪乳剂，可增加血滤器凝血的危险
• 血制品输入最好在停CBP后或在更换血滤器期间快速输入 • 输注单采血小板者，12h后再行CBP治疗 • 血制品、脂肪乳必须输注时应从周围血管逐步输注，避开
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2.置换液稀释方式的选择 • 秦伟等研究，前后联合稀释方式与前稀释
方式相比能够显著延长CVVH治疗时管路和 滤器的寿命
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3.血流量的设置
• 血流量一般设置在150-250ml/min • 血流量低于100ml／min时，血液在体外循环停留时间延
长容易使机器监测系统报警导致血泵停止 • 当血流量超过250 mL／min时，导管再循环量增加，引起
治疗侧肢体，避免因这些药物通过血滤器导致局部高黏度、 高渗和经过动静脉壶时破坏原有水液面，诱发体外循环管 路凝血现象的发生
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无肝素抗凝(生理盐水定时冲洗)
• 滤器预处理：肝素盐水彻底冲洗管路及滤器后浸泡30 min以上，使用 前以生理盐水彻底冲洗干净再接患者继续治疗。
• 采用加温盐水(37℃)冲洗，一方面维持内环境稳态，有利于加快物质 交换及水和溶质的充分清除；另一方面，充分利用了生理温度下能使 凝血因子失活速度加快，血液抗凝活性增强的原理，有效减少治疗期 间管路的凝血现象。
无抗凝，定 无出血危险 时盐水冲洗
低血压、价格昂 贵
滤过膜凝血，影 响血流动力学
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不足 较好
血栓弹力图
滤器的凝血程度分级
• 0级：为无凝血或数条纤维凝血 • 1级：为部分凝血或成束纤维凝血 • 2级：为严重凝血或半数以上纤维凝血 • 3级：为透析器跨膜压明显增高或需要更换透析器
• 0-l级提示抗凝效果良好，2-3级提示抗凝效果欠佳。
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影响CRRT凝血因素
• 患者因素：血小板、抗凝物质、血制品 • 血管通路：管道位置、病人体位、透析管 • 滤器：材料、中空纤维孔径、肝素层 • 治疗参数：血流量、前后稀释方法
• 护理：专业人员，操作熟练
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凝血发生的常见原因 • 血流量不足 • 血泵停止时间过长 • 抗凝剂用量不足 • 病情不允许使用抗凝剂
氧合下降，增加滤器及管路发生凝血的可能性
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4.超滤量的设置
• 根据患者的血压、生理需要量、尿量、引流量、输液速度 及输入液体的种类调整每小时超滤量，避免超滤过多使血 压下降，引起血液浓缩而加快凝血发生。
• 维持性CRRT患者超滤速度以每小时输入液量加患者当日 超滤量平均值加每小时冲管液量，进行匀速个体化治疗。
过与体外循环 • 中的游离钙相结合，使血液中钙离子减少，
导致凝血酶原 • 转化为凝血酶受阻，以达到抗凝的目的。
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CRRT抗凝方法的研究进展
• 肝素抗凝法是血液滤过中最常用的抗凝方法。适 用于无出血倾向的危重患者
• 低分子肝素因具有出血危险性小、生物利用度高 及使用方便等优点，用于高危有出血危险的患者
优点 抗凝效果好，监 测方便，半衰期 短 降低血小板减少 症，使用方便 减少出血
出血危险性最小
不足 出血、血小板减 少症
出血，监测不方 便 剂量难确定，易 发生抗凝反跳
代谢失调，需要 特殊置换液
功效 良好
良好 良好
特好
监测指标 WBPTT/AC T 抗Xa活性
PTT/ACT
离子钙 PTT/ACT
前列腺环素 降低出血危险
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低分子量肝素
• 是标准肝素降解分离后得到的，其抗凝效果是通 过抑制凝血酶，保存抗Xa 因子的抗凝作用实现
• 与标准肝素比较血小板减少发生率低( 但仍有发 生)，而且减少出血、脂质代谢紊乱、高钾血症、 脱发等不良反应，
• 凝血检测频率也少于肝素。
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局部枸橼酸钠 • 钙是激活凝血途径所必须的，枸橼酸盐通
• 动脉压报警：提示血流量不足，可通过调整导管的位置或 降低血流速度，保证充足血流量
• 静脉压报警：过低提示血路管有漏气，过高提示静脉回路 有凝血，应检查管路各接头是否连接紧密，有无折叠受压
• 滤器前压增高、静脉压下降：表示滤器阻力增大，有凝血 • 滤器前压及静脉压明显升高：排除导管折叠受压扭曲等因
CRRT抗凝的护理进展
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肝素
• 与血液中的抗凝血酶Ⅲ结合后通过抑制凝血酶作用达到抗凝效果 • 半衰期为30 ～ 120 分钟。静脉注射肝素3 分钟后，抗凝作用出现，
注射5 ～ 10 分钟出现作用高峰值。停止使用肝素3 ～ 4 小时后， 凝血恢复正常。 • 不良反应包括瘙痒、血小板减少( 血液透析中少见)、高脂血症、骨 质疏松症、脱发、过敏反应( 少见） • 主要的并发症是出血