crrt抗凝护理
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影响CRRT凝血因素
• 患者因素：血小板、抗凝物质、血制品 • 血管通路：管道位置、病人体位、透析管 • 滤器：材料、中空纤维孔径、肝素层 • 治疗参数：血流量、前后稀释方法
• 护理：专业人员，操作熟练
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凝血发生的常见原因 • 血流量不足 • 血泵停止时间过长 • 抗凝剂用量不足 • 病情不允许使用抗凝剂
无抗凝，定 无出血危险 时盐水冲洗
低血压、价格昂 贵
滤过膜凝血，影 响血流动力学
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不足 较好
血栓弹力图
滤器的凝血程度分级
• 0级：为无凝血或数条纤维凝血 • 1级：为部分凝血或成束纤维凝血 • 2级：为严重凝血或半数以上纤维凝血 • 3级：为透析器跨膜压明显增高或需要更换透析器
• 0-l级提示抗凝效果良好，2-3级提示抗凝效果欠佳。
优点 抗凝效果好，监 测方便，半衰期 短 降低血小板减少 症，使用方便 减少出血
出血危险性最小
不足 出血、血小板减 少症
出血，监测不方 便 剂量难确定，易 发生抗凝反跳
代谢失调，需要 特殊置换液
功效 良好
良好 良好
特好
监测指标 WBPTT/AC T 抗Xa活性
PTT/ACT
离子钙 PTT/ACT
前列腺环素 降低出血危险
氧合下降，增加滤器及管路发生凝血的可能性
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4.超滤量的设置
• 根据患者的血压、生理需要量、尿量、引流量、输液速度 及输入液体的种类调整每小时超滤量，避免超滤过多使血 压下降，引起血液浓缩而加快凝血发生。
• 维持性CRRT患者超滤速度以每小时输入液量加患者当日 超滤量平均值加每小时冲管液量，进行匀速个体化治疗。
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低分子量肝素
• 是标准肝素降解分离后得到的，其抗凝效果是通 过抑制凝血酶，保存抗Xa 因子的抗凝作用实现
• 与标准肝素比较血小板减少发生率低( 但仍有发 生)，而且减少出血、脂质代谢紊乱、高钾血症、 脱发等不良反应，
• 凝血检测频率也少于肝素。
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局部枸橼酸钠 • 钙是激活凝血途径所必须的，枸橼酸盐通
CRRT抗凝的护理进展
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肝素
• 与血液中的抗凝血酶Ⅲ结合后通过抑制凝血酶作用达到抗凝效果 • 半衰期为30 ～ 120 分钟。静脉注射肝素3 分钟后，抗凝作用出现，
注射5 ～ 10 分钟出现作用高峰值。停止使用肝素3 ～ 4 小时后， 凝血恢复正常。 • 不良反应包括瘙痒、血小板减少( 血液透析中少见)、高脂血症、骨 质疏松症、脱发、过敏反应( 少见） • 主要的并发症是出血
过与体外循环 • 中的游离钙相结合，使血液中钙离子减少，
导致凝血酶原 • 转化为凝血酶受阻，以达到抗凝的目的。
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CRRT抗凝方法的研究进展
• 肝素抗凝法是血液滤过中最常用的抗凝方法。适 用于无出血倾向的危重患者
• 低分子肝素因具有出血危险性小、生物利用度高 及使用方便等优点，用于高危有出血危险的患者
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预防凝血的八大措施
• 滤器的预处理 • 置换液稀释方式的选择 • 血流量的设置 • 超滤量的设置 • 避免空气进入循环管路 • 循环血路压力值监测 • 血管通路维护 • 输血时机的选择
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1.滤器的预处理 • 肝素盐水预冲后密闭循环0.5～1 h使中空纤
维膜充分浸泡，可提高其相容性，减少凝 血
• 无肝素抗凝法对于活动性出血、重度血小板减少 及其他因素无法应用肝素患者，是一种相对较安 全的方法
• 局部枸橼酸抗凝法尤其适用于活动性出血及不耐 受无肝素抗凝者，是目前最为理想的抗凝方式。
• 其他：前列腺素抗凝、局部肝素抗凝、重组水蛭
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各种抗凝方法的比较
抗凝方法 肝素
低分子肝素
局部肝素化 ＋鱼精蛋白 中和 局部枸橼酸
挤压破坏导致凝血因子激活， 另一方面产生吸空现象将 空气吸人血液回路增加气液接触，从而加重凝血
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8.输血的时机
• 输血及使用脂肪乳剂，可增加血滤器凝血的危险
• 血制品输入最好在停CBP后或在更换血滤器期间快速输入 • 输注单采血小板者，12h后再行CBP治疗 • 血制品、脂肪乳必须输注时应从周围血管逐步输注，避开
素，表示滤器及静脉壶内凝血呈进行性加重 • 跨膜压升高：提示滤器严重凝血
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7.血管通路
• 血流量不足、血流速度缓慢易引起机器报警及血泵停止， 增加凝血
• 原因： • 循环血容量不足：脉硬化、低血压 • 血液流通不畅：血管细、静脉炎、血管痉挛 • 穿刺或位置不当：靠近血管壁、体位不当 • 避免不当抽吸：血泵抽吸一方面可以加重血细胞和血小板
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2.置换液稀释方式的选择 • 秦伟等研究，前后联合稀释方式与前稀释
方式相比能够显著延长CVVH治疗时管路和 滤器的寿命
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3.血流量的设置
• 血流量一般设置在150-250ml/min • 血流量低于100ml／min时，血液在体外循环停留时间延
长容易使机器监测系统报警导致血泵停止 • 当血流量超过250 mL／min时，导管再循环量增加，引起
治疗侧肢体，避免因这些药物通过血滤器导致局部高黏度、 高渗和经过动静脉壶时破坏原有水液面，诱发体外循环管 路凝血现象的发生
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无肝素抗凝(生理盐水定时冲洗)
• 滤器预处理：肝素盐水彻底冲洗管路及滤器后浸泡30 min以上，使用 前以生理盐水彻底冲洗干净再接患者继续治疗。
• 采用加温盐水(37℃)冲洗，一方面维持内环境稳态，有利于加快物质 交换及水和溶质的充分清除；另一方面，充分利用了生理温度下能使 凝血因子失活速度加快，血液抗凝活性增强的原理，有效减少治疗期 间管路的凝血现象。
• 动脉压报警：提示血流量不足，可通过调整导管的位置或 降低血流速度，保证充足血流量
• 静脉压报警：过低提示血路管有漏气，过高提示静脉回路 有凝血，应检查管路各接头是否连接紧密，有无折叠受压
• 滤器前压增高、静脉压下降：表示滤器阻力增大，有凝血 • 滤器前压及静脉压明显升高：排除导管折叠受压扭曲等因
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5.避免空气进入循环管路
滤器及管路预冲过程中，用钝力轻敲滤器两端，使 滤器中空纤维内的空气逐渐排尽 避免静脉壶产生气液平，如管壁附有血栓时，可将 液面逐渐下降，减少血栓的扩大 更换生理盐水、碳酸氢钠及置换液等人为操作不当 时，也可导致空气进入血路管使滤器凝血
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6.循环血路压力值监测
影响CRRT凝血因素
• 患者因素：血小板、抗凝物质、血制品 • 血管通路：管道位置、病人体位、透析管 • 滤器：材料、中空纤维孔径、肝素层 • 治疗参数：血流量、前后稀释方法
• 护理：专业人员，操作熟练
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凝血发生的常见原因 • 血流量不足 • 血泵停止时间过长 • 抗凝剂用量不足 • 病情不允许使用抗凝剂
无抗凝，定 无出血危险 时盐水冲洗
低血压、价格昂 贵
滤过膜凝血，影 响血流动力学
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不足 较好
血栓弹力图
滤器的凝血程度分级
• 0级：为无凝血或数条纤维凝血 • 1级：为部分凝血或成束纤维凝血 • 2级：为严重凝血或半数以上纤维凝血 • 3级：为透析器跨膜压明显增高或需要更换透析器
• 0-l级提示抗凝效果良好，2-3级提示抗凝效果欠佳。
优点 抗凝效果好，监 测方便，半衰期 短 降低血小板减少 症，使用方便 减少出血
出血危险性最小
不足 出血、血小板减 少症
出血，监测不方 便 剂量难确定，易 发生抗凝反跳
代谢失调，需要 特殊置换液
功效 良好
良好 良好
特好
监测指标 WBPTT/AC T 抗Xa活性
PTT/ACT
离子钙 PTT/ACT
前列腺环素 降低出血危险
氧合下降，增加滤器及管路发生凝血的可能性
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4.超滤量的设置
• 根据患者的血压、生理需要量、尿量、引流量、输液速度 及输入液体的种类调整每小时超滤量，避免超滤过多使血 压下降，引起血液浓缩而加快凝血发生。
• 维持性CRRT患者超滤速度以每小时输入液量加患者当日 超滤量平均值加每小时冲管液量，进行匀速个体化治疗。
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低分子量肝素
• 是标准肝素降解分离后得到的，其抗凝效果是通 过抑制凝血酶，保存抗Xa 因子的抗凝作用实现
• 与标准肝素比较血小板减少发生率低( 但仍有发 生)，而且减少出血、脂质代谢紊乱、高钾血症、 脱发等不良反应，
• 凝血检测频率也少于肝素。
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局部枸橼酸钠 • 钙是激活凝血途径所必须的，枸橼酸盐通
CRRT抗凝的护理进展
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肝素
• 与血液中的抗凝血酶Ⅲ结合后通过抑制凝血酶作用达到抗凝效果 • 半衰期为30 ～ 120 分钟。静脉注射肝素3 分钟后，抗凝作用出现，
注射5 ～ 10 分钟出现作用高峰值。停止使用肝素3 ～ 4 小时后， 凝血恢复正常。 • 不良反应包括瘙痒、血小板减少( 血液透析中少见)、高脂血症、骨 质疏松症、脱发、过敏反应( 少见） • 主要的并发症是出血
过与体外循环 • 中的游离钙相结合，使血液中钙离子减少，
导致凝血酶原 • 转化为凝血酶受阻，以达到抗凝的目的。
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CRRT抗凝方法的研究进展
• 肝素抗凝法是血液滤过中最常用的抗凝方法。适 用于无出血倾向的危重患者
• 低分子肝素因具有出血危险性小、生物利用度高 及使用方便等优点，用于高危有出血危险的患者
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预防凝血的八大措施
• 滤器的预处理 • 置换液稀释方式的选择 • 血流量的设置 • 超滤量的设置 • 避免空气进入循环管路 • 循环血路压力值监测 • 血管通路维护 • 输血时机的选择
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1.滤器的预处理 • 肝素盐水预冲后密闭循环0.5～1 h使中空纤
维膜充分浸泡，可提高其相容性，减少凝 血
• 无肝素抗凝法对于活动性出血、重度血小板减少 及其他因素无法应用肝素患者，是一种相对较安 全的方法
• 局部枸橼酸抗凝法尤其适用于活动性出血及不耐 受无肝素抗凝者，是目前最为理想的抗凝方式。
• 其他：前列腺素抗凝、局部肝素抗凝、重组水蛭
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各种抗凝方法的比较
抗凝方法 肝素
低分子肝素
局部肝素化 ＋鱼精蛋白 中和 局部枸橼酸
挤压破坏导致凝血因子激活， 另一方面产生吸空现象将 空气吸人血液回路增加气液接触，从而加重凝血
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8.输血的时机
• 输血及使用脂肪乳剂，可增加血滤器凝血的危险
• 血制品输入最好在停CBP后或在更换血滤器期间快速输入 • 输注单采血小板者，12h后再行CBP治疗 • 血制品、脂肪乳必须输注时应从周围血管逐步输注，避开
素，表示滤器及静脉壶内凝血呈进行性加重 • 跨膜压升高：提示滤器严重凝血
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7.血管通路
• 血流量不足、血流速度缓慢易引起机器报警及血泵停止， 增加凝血
• 原因： • 循环血容量不足：脉硬化、低血压 • 血液流通不畅：血管细、静脉炎、血管痉挛 • 穿刺或位置不当：靠近血管壁、体位不当 • 避免不当抽吸：血泵抽吸一方面可以加重血细胞和血小板
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2.置换液稀释方式的选择 • 秦伟等研究，前后联合稀释方式与前稀释
方式相比能够显著延长CVVH治疗时管路和 滤器的寿命
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3.血流量的设置
• 血流量一般设置在150-250ml/min • 血流量低于100ml／min时，血液在体外循环停留时间延
长容易使机器监测系统报警导致血泵停止 • 当血流量超过250 mL／min时，导管再循环量增加，引起
治疗侧肢体，避免因这些药物通过血滤器导致局部高黏度、 高渗和经过动静脉壶时破坏原有水液面，诱发体外循环管 路凝血现象的发生
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无肝素抗凝(生理盐水定时冲洗)
• 滤器预处理：肝素盐水彻底冲洗管路及滤器后浸泡30 min以上，使用 前以生理盐水彻底冲洗干净再接患者继续治疗。
• 采用加温盐水(37℃)冲洗，一方面维持内环境稳态，有利于加快物质 交换及水和溶质的充分清除；另一方面，充分利用了生理温度下能使 凝血因子失活速度加快，血液抗凝活性增强的原理，有效减少治疗期 间管路的凝血现象。
• 动脉压报警：提示血流量不足，可通过调整导管的位置或 降低血流速度，保证充足血流量
• 静脉压报警：过低提示血路管有漏气，过高提示静脉回路 有凝血，应检查管路各接头是否连接紧密，有无折叠受压
• 滤器前压增高、静脉压下降：表示滤器阻力增大，有凝血 • 滤器前压及静脉压明显升高：排除导管折叠受压扭曲等因
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5.避免空气进入循环管路
滤器及管路预冲过程中，用钝力轻敲滤器两端，使 滤器中空纤维内的空气逐渐排尽 避免静脉壶产生气液平，如管壁附有血栓时，可将 液面逐渐下降，减少血栓的扩大 更换生理盐水、碳酸氢钠及置换液等人为操作不当 时，也可导致空气进入血路管使滤器凝血
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6.循环血路压力值监测