CRRT抗凝的相关护理要点

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CRRT抗凝的相关
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首都医科大学附属北京友谊医院 重症医学科 金艳鸿
体外血液循环凝血的负面影响及诱因
Premature circuit clotting is a major problem in daily practice of continuous renal replacement therapy (CRRT), increasing blood loss, workload, and costs. Early clotting is related to bioincompatibility, critical illness, vascular access, CRRT circuit, and modality.
▪ NS3000ml ▪ 5%GS1000ml ▪ 5%碳酸氢钠200ml ▪ 钾镁 ▪ 无钙
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连接病人
❖ 准备输液泵：泵入枸橼酸 ❖ 将输液管路与血滤管路的动
脉端相连接 ▪ 最接近患者处
(血泵前) ❖ 根据患者病情, 设置血滤机
的常规参数
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连接病人
❖ 准备注射泵：泵入钙 ❖ 将泵前管路与血滤管路的静
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无肝素治疗
❖ 使用无肝素血滤时，预冲管路要充分 ❖ 无肝素血滤时，每30’-60’冲洗体外循环管路一次 ❖ 血滤开始后逐渐增加血流量，直到达到所需速度，在未
达到所需泵速之前，不要开启超滤泵 ❖ 各个连接部位是否牢固，每小时检查一次插管有无渗血
，避免出现松扣、滑脱，造成渗血等情况 ❖ 定时监测凝血时间
摘自 : Patency Βιβλιοθήκη Baiduf the circuit in continuous renal replacement therapy Michael Joannidis, Austria, 2007
过早的体外循环凝血是常规CRRT治疗中的一个严重问题，会增加血 液的丢失，工作量和治疗费用。
生物相容性差，急性疾病，血管通路和治疗模式都与早期凝血的发 生有关。
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管路判断
❖ 按无菌操作规程消毒深静脉插管 ❖ 用5ml注射器抽出A管腔内残留的肝素水2ml ❖ 用20ml空注射器抽出A管腔回血（5秒钟之内抽20ml血没阻力说明
A管通畅）再将血液注回体内 ❖ 用20ml注射器推10ml盐水将A端血液冲干净 ❖ 用同样的方法将V端管腔准备好
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没有侧孔的新型导管
±3.0% vs12.6 ±1.7%
11American Journal of Kidney disease , 19A96
各种抗凝方式的监测
❖抗凝药物剂量要准确 ❖抗凝监测的方法要准确 ❖采血点位置要准确
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习惯用法
方法
预充
肝素
2升生理盐水 1万~2万U
低分子肝 2升生理盐水 素
局部枸橼 2升生理盐水 酸
开始 剂量 20U/Kg
30~40 mg
维持量
监测
10U/Kg.h
ACT200~250s
APTT.A90s V45s
10~30 mg/4- Xa因子 6h
4%枸橼酸 170ml/h 三钠
ACT200~250s
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枸橼酸局部抗凝图示
枸橼酸
葡 萄 糖 酸 钙
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药品准备
❖ 枸橼酸抗凝液（血液保存液）： ❖ 置换液
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双腔导管: 再循环率
250cc/min 血流 ❖ 锁骨下静脉 , 颈内静脉 < 3% ❖ 导管长度
▪ 股静脉 24cm : 10% 15cm : 18%
400 c.c/min 血流 ▪ 38% 股静脉
298 c.c/min 血流 - 股静脉 vs 锁骨下 : 16.1% vs 4.1% - 股静脉导管 13.5 cm vs 19.5 cm : 22.8
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抗凝的相关护理问题
❖ 操作方面 ❖ 各种抗凝方式操作要点
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体外血液循环发生凝血的原因
血液接触空气 血液与粗糙的表面接触 血滤器膜材的生物相容性低 血球细胞破损放出胶原蛋白或组织凝血活素
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❖预充： 预充液中是否加肝素？ 如果加肝素是否会影响凝血系统？
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预防血液中有气泡
❖预冲时检查 ❖更换置换液 ❖置换液称 ❖冲洗：不能离开
脉端相连接 ▪ 最接近患者处
根据患者病情, 设置血滤 机的常规参数
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枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
静脉标本 滤器后血滤管路 游离钙0.20 – 0.40 mmol/L
PV
枸橼 酸钙
V SAD V PA
heater BLD
ACD-A
UF
R
动脉标本 外周静脉或动脉 游离钙1.00 – 1.20 mmol/L
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枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
❖ 每次更换配套管路后1 – 2小时内应监测离子钙 ❖ 若血泵停止数分钟以上
▪ 必须关闭枸橼酸泵(防止枸橼酸进入患者体内) ▪ 必须关闭葡萄糖酸钙泵(防止过量钙进入患者体内) ❖ 若因病情需要停止血滤(如诊断, 更换导管, 手术, 凝血或 更换管路), 应在重新开始血滤时按照停止前的速度设置 枸橼酸及葡萄糖酸钙泵速
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导管上形成的血凝块
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封管方法
❖ 断开A . V脉病人端 ❖ 使用20ml盐水注射器分别冲净留置管各腔内残留血液, ❖ 再使用5ml注射器抽取2ml肝素及0.7ml盐水(盐水量根据管腔粗细
而定)分别注入留置管A . V端内(按管腔侧壁提示操作 ） ❖ 最后以无菌肝素帽旋紧A . V端口,以无菌纱布包裹备用 ❖ 嘱病人置管处肢体避免剧烈活动.