经营场所现场勘察表
现场勘察表
类 型
□枪机 □球机 □微卡 □卡口 □其它
数 量
镜头朝向
安装方式
立杆□单臂 □T型臂 □直角臂
支臂□借杆 □墙壁
检测方式
□线圈检测 □视频检测 □雷达检测仅卡口勾选
车 道
仅微卡、卡口填写。例：双向4车道，3.25m/车道，两向均有辅助车道1.5米
卡口线路
顶管15m地埋80m类型土路架空
网络接入
接入点奥维编号：
架空□借杆 □墙壁
地埋□土路 □方砖 □沥青 □水泥 □草坪
取电方式
接入点奥维编号：
架空□借杆 □墙壁
地埋□土路 □方砖 □沥青 □水泥 □草坪
其它说明
绘草图
勘察人员
日 期
现场勘察记录（电警、信号灯）
编 号
路口名称
XX街-XX路
路口类型
设备类型
□信号灯 □电子警察
现场草图（带指北针）
方位
车道数量
车道宽度
辅道宽度
管道
东向
双向4车道
3.25m
顶管15m地埋80m类型方砖
南向
双向6车道
3.25m
顶管22m地埋80m类型方砖
西向
双向4车道
3.25m
顶管15m地埋80m类型方砖
北向
双向6车道
3.25m
顶管地埋50m类型方砖
网络接入
接入点奥维编号：
架空□借杆 □墙壁
地埋□土路 □方砖 □沥青 □水泥 □草坪
取电方式
接入点奥维编号：
架空□借杆 □墙壁
地埋□土路 □方砖 □沥青 □水泥 □草坪
其它说明
勘察人员
日 期
现场勘察表doc
现场勘察表1．项目概况
（1）基本情况表
（2）工程组成表
（3）设备清单
（4）公用设施
⑴供排水
⑵供电
年用电量度，由提供，从接入。
⑶供热
年用蒸汽量吨，由提供。
（若有锅炉，吨位，燃料及用量）若为电加热，则年用电量度。
2．生产工艺情况
（1）工艺流程图
（2）工艺流程简述
（3）原辅材料消耗
项目物料平衡表
3．项目平面图及四邻
标出项目周边4个方向距离最近的村庄、居民区、企业、学校、医院等敏感点及敏感保护目标的名称及距离。
4．其他相关资料
告知书、土地手续（土地证明、土地预审意见、土地证、租赁合同）、污水排放证明（城阳、市政建设管理处开）、发改委备案通知、危废协议（含危废）、（房地产：供热协议、供水协议、供气协议）
企业现场负责联系人签名：。
商业现场勘查表
小区名称：查勘日期：查勘人：
房屋现状情况
产权人自用□空置□出租他人□（租期：至 年 月 日）
估价对象
建筑面积
房屋所权人
房屋坐落
证载坐落与查看坐落一致□/不一致□查勘坐落为：
总层数
评估层数
层高
建成年代Biblioteka 结构框剪□ 钢混□ 砖混□ 砖木□ 其他（ ）
通风
好□较好□一般□
采光
好□较好□一般□
配套设施：上水□下水□电□气□有线电视□宽带入户□可视对讲□卫星接受□
区位因素
四至
东： 南：
西： 北：
公共配套设施状况
交通状况
1、主干道路： 2、交通管制：有□无□3、停车位：充足/有/无
4、公交车： 5、停车：方便□不方便□
市政基础设施状况
上水□下水□电□气□有线电视□宽带入户□
场地外平整□场地内平整□
物业管理费
元/月·㎡
年客观租金
用途
证载用途与查看实际用作一致□/不一致□实际用途为：
个别因素
外墙
□条形缸砖 □马赛克 □涂料 □水刷石 □清水墙 □其他（ ）
外窗
□铝合金窗 □塑钢窗 □钢窗 □木窗 □其他（ ）
大门
室内
地面：
内墙：
天棚：
平面布局：开间 M，进深 M，临街状况：一面临街□二面临街□三面临街□
环境状况
自然环境： 空气质量：有/无粉尘污染
人文环境： 景观：周边有/没有 公园/湖/河
委托方联系人
联系电话
贷款银行
客户经理
现场查勘许可表(样表)
现场查勘人员签字：
XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX
备注：运营二公司意见由安质部和分管领导审批
运营二公司现场查勘许可表
施工项目
XXXXXXXXX项目（与许可证、方案审批表、方案项目名称必须相同）
施工类型
B4或......
查勘地点
XX线XXXX站
查勘时内容
施工单位
XXX公司（加盖鲜章）
负责人
刘某某（手签）
对口生产部门意见
对口车间负责人审核签字
负责人
部门经理或副经理确认签字
运营二公司
意见
1、运营二公司以外单位的项目，需安质部、分管安质部领导和对口生产部门分管领导审批。
2、运营二公司作为对口业务部门的项目，不需安质部和分管安质部领导审批。安质部审批 分管副总签批
查勘记录：
对口车间组织施工单位共同到施工现场查勘后形成的记录，主要内容：
1、施工可能存在的安全风险及施工环境情况查勘；
现场勘验表(空白模板)
附件1
福山区行政许可现场（联合）勘验申请单勘验商服科编号：审批事项办理编号：
注：1、此表由审批科室填写，并送达勘验商服科。
2、任务通知单一式二份，一份勘验商服科留存，一份勘验商服科签收后审批科室留存。
附件2
**区行政许可现场（联合）勘验通知单
勘验商服科编号：
：
你（单位）于年月日提出的。
经初步审查，提交的申请材料齐全、符合法定形式，根据《中华人民共和国行政许可法》第三十二条第五项的规定，本科室拟于年月日根据相关勘验内容要求到你处进行现场勘验（勘验内容以审批科室告知具体内容为准）。
联系人：联系电话：
勘验商服科（章）
年月日
本文书已于年月日收到。
申请人签字：
身份证号码：
联系电话：
注：勘验通知单一式二份，分别由勘验商服科、申请人留存。
附件3
**区行政许可现场勘验结论表勘验商服科编号：审批事项办理编号：
注：勘验结论一式两份，一份送达审批科室，一份由勘验商服科留存。
**区行政许可现场联合勘验结论表勘验商服科编号：审批事项办理编号：
注：勘验结论一式两份，一份送达审批科室，一份由勘验商服科留存。
**区行政许可现场勘验结论表勘验商服科编号：审批事项办理编号：。
活动场地勘察表
√
√
地勘察表
负责人
最后确认间： 活动场地：
工作项目
项目内容
活动场地勘察表
内容详述
负责方
场地方面
确认场地平整性及可能出现问题 凹陷，漏水等情况
√
√
测量场地尺寸及讨论场地规划 与场地讨论物料摆放，落实人流动向
√
√
电箱位置、供电瓦数 布场进场退场时间 工程部联系人（供电）
与场地方落实电箱位置，评估电线长度 √
√
落实1.布场时间、2.摆放位置、物料等 事项
√
√
√
√
搭建当晚活动场地联系人
现场搭建事宜联系
√
√
搭建所需工作证及手续
√
√
供应商车辆停放处
大货车停放位置
√
√
卸货时间确认及摆放位置
装卸货物运输通道及场地人员配
场地配合事 合
项
施工证办理手续程序
√
√
√
√
√
√
布场前场地清空
√
√
通宵布场配合灯光及电力支持
√
√
搭建特殊要求
√
√
周边广告位资源情况
led，吊旗，水牌等
新开店铺现场考察勘测清单
□是
□ 否 （如何承担_______________）
第 1 页，共 4 页
店铺新址现场考察清单
项目名 称:
网点经 理:
序号 项 目
业主项目负责人: 业主工程负责人: 具体要求
电话： 电话：
业主确认信息
①用电量：电压为220/380V,不少于100KW；
□业主提供空调 业主提供用电量___ ___KW □自设空调 业主提供用电量____ ____KW
10 供 电
②三相五线铜芯（380V/220V，50HZ，100KW）YJV专用电缆（一路供电）将电送至 承租人租赁区域内指定位置处并预留5米（承租人配电柜上口）
□业主提供空调 电缆规格
关_
A
□自设空调 电缆规格____
mm
开
___mm 开关____A
①出租人在室外屋面（或室外墙面、地面位置等）提供给承租人不低于6M2的位置 □业主可提供室外机位 □业主不能提供室外机位 室
□
是
□否
③消火栓、喷淋系统：具备给水系统，给水管网及喷淋头；整个系统工作正常
□是 □否
18
消防
④喷淋：店铺内具有上、下喷淋（有天花设计，天花至楼板距离≥800mm需装上 喷；无天花设计，遇到宽度≥800mm的矩形风管或直径≥1M的圆形风道，在下方需 安装下喷）？喷淋为明装式还是暗藏式？喷淋离地高度？是否与出风口高度平齐？
喷淋具有 □ 上喷淋 □ 下喷淋； 喷淋安装方式：□ 明装 □ 暗藏； 喷淋离地高度_______m； 与出风口平齐 □是 □ 否。
⑤如需加装或调整喷淋系统，业主是否负责？如由我方负责，业主是否有指定(或 由业主负责加装或调整 □是
建议)消防厂商？
现场勘查记录表
8。静电地板下分别设有强电线槽、弱点线槽。（合格)
8.机房温度与湿度：湿度:45%RH-60%RH ； 温度：20℃—25℃（合格）
9.有必要的消防措施，如气体灭火(合格）
9。施工作业现场正常（合格）
10。施工作业环境正常（合格）
编制： 审核/批准:
现场勘查记录表
现场勘查记录表
项目名称：
勘查时间:
2015年6月19日
参与人员间基础条件符合要求
3。服务器主机房200㎡
4。两相对机柜正面之间的距离大于1。5m（合格）
5.机柜侧面距墙大于1.5m（合格）
6.机房机柜的高度和通风的高度为2。4m(合格）
6。设备上架：音视频已分开、网络已分开、强电和弱点已分开、没有迹象表明干扰防止现象的产生(合格）
勘察现场检查表
勘察现场检查表(总3页)本页仅作为文档封面，使用时可以删除This document is for reference only-rar21year.March(1/3) CMSC现场审核工作表格版本/修改码（F/2）■部门检查表■受审核部审核员及日期门审核过程检查内容及方法1查项目策划文件（勘、测、试验大纲/或质量计划），抽查典型过程.查其策划文件的合理性及有效性：查项目所需过程（勘察、测量、测试）是否被识别、并被确定.2 检查策划文件内容是否包括：a）是否规定具体产品的要求/质量目标（应与合同/规范一致）b）是否明确产品的实现过程是否有过程的控制文件（作业指导书/规程）没有文件时如何对过程控制c）是否规定所需的资源（人员、设备，包括监测和测量设备）d）是否规定了验证、检查和验收准则、时机、方式等和验证人员的资格e）是否规定了对过程记录的要求f）产品交付后服务的要求。
3 评审、批准是否符合要求4 是否发生更改更改后是否经过审批7.5.1勘察现场：1 对勘察的实现过程是如何策划的策划文件（勘察大纲）是否有授权人批准2 是否有规程（如国标《岩土勘察工程勘察规范》/行标）或制定作业指导书。
3 勘察设备是否符合大纲要求，设备在使用前是否进行检验/标定/试运转查检验记录。
4 岩/土/水样有采取和交付是否按规定进行的5 检查地质编录和孔内试验记录是否符合要求（准确、真实、规范、签署齐全）6 勘察作业人员和验证人员的资格符合要求7 现场地质编录是否按规定进行验证（如自查和互查等）测量外业（现场）1 对测量的实施过程是如何策划的策划文件（测量纲要）是否有授权人批准2 是否有测量规程（如国标《工程测量规范》/行标）或制定作业指导书。
共 2 页第 1 页共 2 页第 2 页。
现场勘查记录表格模板
无预埋采用何种敷设方式（架空、掩埋）
是否具有人孔井或手孔井接续点
若有接续点数及距离
室外主干线盒到施工楼接续点距离
施工是否对其他单位有影响
室外走线情况补充说明：
垂直干线是否有管道预敷设
预敷设或原有管径大小，余量
垂直走线是否有弱电专用桥架（强弱电分开）
干线子系统详细情况补充说明：
用户方需提供的资料及图纸汇总（以附件形式提供）：
1.建筑平面鸟缆图
2.建筑平面图
3.机房建筑平面图
4.机房装修效果图纸
5.原有大楼强、弱电走线图
6.机房设备设施布局图
7.原有网络连接拓扑图
8.原有信息点功能及地域分布图
9.原有设备参数说明书
10.其他相关图纸提供
备注：
八、其他常驻施工现场联系方式
单位
原有配电箱空闲接口
新配电箱安装位置
原有电源插座点数
机房取电/供电回路数
原有UPS安装位置
原有UPS输入/输出功率
原有施工机房插座数量
新装插座数量
新装插座点位确定
空调安装位置确定
其他相关补充说明：
四、装修部分
施工场地土建情况（毛胚/简装/精装）
是否提供装修设计图纸
是否吊顶
吊顶是否规则，高度
是否进行墙面粉刷
NO：
附表五：机房空间结构草图
栅格灯安装位置
静电地板安装面积
静电地板安装高度
是否具有机房、控制室或其它特殊装修要求，具体说明：
装修总体详细情况补充说明：
五、弱电部分
楼层配线间（IDF）总数
配线间位置（楼层、房间编号）
是否具有独立的网络中心机房
现场勘查记录表
附表五：机房空间结构草图
有无强、弱电干扰，假设有源具体说明：
六、安防部分〔针对施工点〕
是否有监控设备
具体监控点数
监控及报警详细分布点
施工点内消防、防盗情况
施工机房门窗是否符合防盗安全等级要求
七、其他综合问题
是否有影响弱电施工的其他因素：
现场其他施工单位及负责人相关情况说明：
施工现场建渣清理〔清理内容及清理方、最终清理至位置〕详细情况说明：
施工机房位置〔楼层、房间编号〕
施工机房面积〔假设多个，名称对应面积〕
施工机房长、宽、高〔多个，名称对应尺寸〕
是否存在特殊网络〔公安、涉密、党政〕
是否提供原有及新装IP地址规划
施工机房原有弱电系统〔有或无，有具体列出系统名称〕：
是否提供建筑及布线图纸
是否确认图纸正确性
(一)线缆敷设
室外是否有管道或架线预埋
水平子系统是否有管道预敷设
预敷设或原有管径大小，余量
水平系统最短与最长距离
水平走线是否有弱电专用桥架〔强弱电分开〕
水平子系统是否有吊顶
水平子系统是否有桥架连接
桥架位于吊顶上面还是下面
桥架尺寸及安装位置〔具体到CM〕
水平子系统详细情况补充说明：
施工机房是否已有布线
是否延用原有走线方式〔延用/不延用〕
假设延用，原有管径大小，是否可以添加线缆
用户方需提供的资料及图纸汇总〔以附件形式提供〕：
1.建筑平面鸟缆图
2.建筑平面图
3.机房建筑平面图
4.机房装修效果图纸
5.原有大楼强、弱电走线图
6.机房设备设施布局图
7.原有网络连接拓扑图
8.原有信息点功能及地域分布图
9.原有设备参数说明书
现场勘查记录表格模板
年月日
审核意见：
负责人（签字）：_______________
承建单位（盖章）
年月日
NO：
附表一：原有设备安装情况调查表
设备名称
品牌
型号
数量
单位
功率
尺寸
端口数（OUT/IN）
已用端口数（OUT/IN）
厂家联系方式
NO：
附表二：建筑物及周围情况草图
NO：
附表三：机房平面草图
NO：
附表四：机房设备设施布局草图
现场勘查记录表格模板(总11页)
XXXXXXXX项目
勘
测
记
录
建设单位：_________________________
设计单位：_________________________
监理单位：_________________________
承建单位：_________________________
是否提供装修设计图纸
是否吊顶
吊顶是否规则，高度
是否进行墙面粉刷
栅格灯安装位置
静电地板安装面积
静电地板安装高度
是否具有机房、控制室或其它特殊装修要求，具体说明：
装修总体详细情况补充说明：
五、弱电部分
楼层配线间（IDF）总数
配线间位置（楼层、房间编号）
是否具有独立的网络中心机房
中心机房（MDF）位置（楼层、房间编号）
(一)线缆敷设
室外是否有管道或架线预埋
预埋或原有管径大小、余量
无预埋采用何种敷设方式（架空、掩埋）
是否具有人孔井或手孔井接续点
若有接续点数及距离
室外主干线盒到施工楼接续点距离
施工是否对其他单位有影响
场地勘察表
场地名称
会场名称
场地联系人
姓名：手机：
项目名称
场地勘察人
勘测时间
内容统计
1、场地及会场类型：；2来自场地预定时间：年月日-日(全天)，布展时间：年月日时-时；
3、会场租金：元/天，布展费元；
4、会场楼层：层，会场形状：，厅内有无柱子：，柱子数量：个；
5、主会场面积：平米，会场尺寸：（长*宽*高），灯口地面净高米；
17、会议当天可提供免费车位个，收费车位价格；
18、酒店免费提供的内容（如：鲜花等）：；
19、会场网络情况：带宽:，有线或无线：，费用：；
20、有无同期会议：，会议类型：，会议人数：，会议时段：；
附：场地详细介绍、照片、平面图、场地交通图（手册或电子档）
备注：
12、签到&会议桌椅套颜色：，晚宴桌椅套颜色：；
13、茶歇：元/位，自助餐：元/位，晚宴餐：元/位；
14、VIP室位置：层厅，尺寸（长宽高）：，容纳人数：人，租金：元/半天；
15、专访室位置：层厅，尺寸（长宽高）：，容纳人数：人，租金：元/半天；
16、免费提供水牌数量：个，电子屏水牌屏幕比例：(长*高)，需制作指示牌数量：个；
6、会场顶部有无承重吊点：，承重吊点数量：个，吊点的承重：公斤；
7、地台尺寸：（长*宽*高），酒店提供数量：个；
8、可提供电量：千瓦，配电箱距离AV控台长度：米，进货通道（货梯）最小尺寸；
9、讲台高度：米，讲台LOGO尺寸：厘米（长*宽）；
10、有无同类型厅：个，与本厅有无隔断：，隔断形式：；
11、序厅面积：，序厅层高：，签到背板尺寸：（长*宽*高）；
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
经营性房地产实地查看记录表
房屋坐落房屋所有权人房屋所有权证号
项目名称使用状况☐自用☐出租☐空置
土地证号使用权类型土地面积㎡土地使用权终止日期
房屋建成时间房屋登记用途建筑面积㎡建筑结构
标的所在楼层/总楼层：/ 层现状用途☐自用☐出租☐空置☐轻工业☐化工☐其他层高米成新率：临街状况☐面临街☐不临街租金水平元/㎡月空置率
四至东：南：西：北：
具体用途☐宾馆☐酒店☐商场☐写字楼☐普通门面☐综合楼
商业繁华度距商业中心☐中心内☐较近☐一般☐较远☐远办
公
集
聚
度
距商务区距离☐近☐较近☐一般☐较远☐远规模☐大☐较大☐一般☐较小☐小距政府部门☐近☐较近☐一般☐较远☐远客流量☐多☐较多☐一般☐较少☐少规模☐大☐较大☐一般☐较小☐小主要商业主要写字楼
交通便捷度公交线路车站：车号：公
共
设
施
银行邮局
火车站距离：超市休闲场所飞机场距离：餐饮娱乐场所主要交
通干线名称：距离：医院
建筑规模整体概况
裙楼层数：用途：塔楼层数：用途：地下室层数：用途：
项目基本状况使用现状
设备设施电梯
自动扶梯：部层☐无
客梯：部层☐无
货梯：部层☐无
☐正常☐破损☐无法使用
☐正常☐破损☐无法使用
☐正常☐破损☐无法使用防盗系统☐防盗门自动对讲系统☐闭路监控系统☐无☐正常☐破损☐无法使用给排水系统☐明敷☐暗敷☐正常☐破损☐无法使用供电系统☐明敷☐暗敷☐正常☐破损☐无法使用照明系统☐吊灯☐吸顶灯☐格栏灯☐日光灯☐其他☐正常☐破损☐无法使用空调系统☐市政集中供应☐中央空调☐独立空调☐无☐正常☐破损☐无法使用通讯系统☐电话☐有线电视☐网络☐无☐正常☐破损☐无法使用消防系统☐消防栓☐灭火器☐自动喷淋☐烟感报警☐无☐正常☐破损☐无法使用
装修情况外墙□完好□基本完好□一般损坏□严重损坏内墙□完好□基本完好□一般损坏□严重损坏顶棚□完好□基本完好□一般损坏□严重损坏房间地面□完好□基本完好□一般损坏□严重损坏楼梯间地面□完好□基本完好□一般损坏□严重损坏外门□完好□基本完好□一般损坏□严重损坏内门□完好□基本完好□一般损坏□严重损坏窗□完好□基本完好□一般损坏□严重损坏
法定优先受偿款☐拖欠建设工程款元☐拖欠土地出让金元☐拖欠报建费元
☐拖欠税费元☐已抵押担保的债权数额元☐其它法定优先受偿款元
备注
在表背面绘制现场平面草图及记载市场案例调查情况，表内未涉及到的内容可在表的背面加以详细记录。
此表必须归入报告档案内。
产权人(签字)：领看人(签字)：第三方证人(签字)：
查看人(签字)：估价师(签字)：
产权人地址及联系方式：查看日期：。