血流动力学监测

3 测定方法
3 注意：A不同部位的动脉压存在差异；B 经常用肝素液冲洗管道，以防凝血和堵塞； C测定仪的零点或换能器的位置应于心脏 在同一水平。 4 并发症的防治：主要有：血栓形成或栓 塞所致肢体缺血或坏死；出血；动脉瘤或 动静脉瘘形成；感染等。
二、中心静脉压测定
中心静脉压（central venous pressure, CVP）是指腔静脉与右房交界处的压力， 是反映右心前负荷的指标。 由四部分组成： 1 右室充盈压； 2 静脉 内壁压或静脉内血容量； 3 静脉外壁压或 静脉收缩压； 4 静脉毛细血管压。CVP与 血容量、静脉张力、右心功能等有关。正 常值为：5~10cmH2O。CVP监测是有创 的。
五、经食道彩色超声心动图
利用经食道彩色超声心动图，是将超声探头 插入食道，采用食道二维超声心动图、脉冲多 普勒血流计，结合ECG对心脏及大血管进行连 续、无创检查的方法。可对心脏舒缩功能、心 壁运动情况、瓣膜活动、瓣口大小、血流速度 与方向、有无栓子、心肌缺血等进行有效的监 测。是近年来发展很快，应用渐趋广泛的血流 动力学监测手段。其优点为：成像更清晰；测 量更准确；连续而无创；影响因素较少。
CO测定方法
1 温度稀释法：通过Swan-Ganz导管向右房注射一定 量的冷生理盐水，其随血液的流动而被稀释并吸收血液 的热量，温度逐渐升高到与血液一致。这一温度稀释过 程由导管前端的热敏电阻感应，经监测仪记录可得到温 度-时间稀释曲线，然后计算并显示结果。 2 连续测定法（continuous cardiac output, CCO）： 原理同上。只是Swan-Ganz导管右心段有自动加温系统， 间断性使血温升高。 3 心阻抗血流图(impedance cardiogram, ICG)：无 创。 4 多普勒测定法：
（一）适应症： 1、ARDS患者的诊治、疗效及预后的判断； 2、各种心脏手术及心、肺、肝移植病人的监测； 3、指导休克的扩容治疗； 4、指导和评价血管活性药治疗的效果； 5、AMI时的监测； 6、区别心源性或非心源性肺水肿。
（二）监测方法
1 器材与仪器：四腔Swan-Ganz导管及 穿刺用具。监测仪器（含CVP、PCWP、 MAP压力监测、CO监测等）。 2 穿刺与置管： 1 途径：与CVP相同。 2 置管：漂浮导管经导管鞘插入，从外周 沿腔静脉进入右房，将气囊充气后送入右 室、肺动脉、肺小动脉，出现PCWP波形 后停止，气囊放气后固定导管。
主要有：感染；出血或血肿；气胸、气栓、 静脉撕裂、心包填塞、神经损伤等。
三、肺动脉压监测
利用漂浮导管（Swan-Ganz导管）能迅速进 行各种血液动力学监测。其中，在肺动脉主干 测得的压力为肺动脉压（pulmonary arterial pressure, PAP），在肺小动脉嵌入部位所测压 力为肺小动脉嵌压（pulmonary arterial wedge pressure, PAWP）；或肺毛细血管嵌入压 （pulmonary capillary wedge pressure, PCWP）。 这些都是反映左心前负荷、右心后负荷的重要 指标。PAP的正常值为：15~20/6~12（9~17） mmHg，PCWP为：5~12mmHg。
2 ）自动间断测压法
主要采用振荡原理（oscillometry）。可 定时测定并显示收缩压、舒张压和平均动 脉压。
（二）有创性测量法
经动脉穿刺置管后，通过电子换能器直接 测定血压，能反映每一个心动周期的血压 变化。
1 适应症： 1 危重病人、复杂的大手术； 2 体 外循环心内直视手术； 3 需低温或控制性降压 的手术； 4 严重低血压或休克病人的手术； 5 需反复采取动脉血样的病人； 6 需用血管活性 药进行调控的病人； 7 呼吸心跳停止后复苏的 病人。 2 途径：桡动脉：易于穿刺和管理，首选。穿 刺前的Allen’s test：手部转红时间，正常<5~7s， 如>7s为试验阳性，不宜选用该桡动脉。可选其 它动脉如：尺动脉、肱动脉、足背动脉、股动 脉等
4 冠状动脉灌注压(CCP)=DBP–PCWP， 反映心肌氧供情况
6 左室每搏功指数（left ventricular stroke work index）、LVSWI={1.36(MAP–PCWP)×SI}/100； 正常 值：45~60g·m/m2 7 右室每搏功指数（right ventricular stroke work index）、RVSWI={1.36(MAP–CVP)×SI}/100；正常值： 5~10 g·m/m2 8 体循环阻力（systemic vascular resistance）、 SVR={(MAP–CVP) ×8}/CO； 正常值： 90~150kPa·s/L 9 肺循环阻力（pulmonary vascular resistance）、 PVR={(PAP–PCWP) × 8}/CO；正常值：15~25 kPa·s/L
（一）无创性测量法
1)手动测压法：使用方便。 1、 摆动显示法（oscillatory method）：收缩 压大致为最大摆动点，舒张压在摆动不明显 处。 2 、听诊法（auscultatory method）：放气时 首次听到响亮的柯氏音（Korotkoff sound）时 的压力为收缩压，音调变低时的压力为舒张 压。 3、 触诊法（palpate method）：放气时脉搏出 现时的压力为收缩压，水冲样脉搏转为正常脉 搏时的压力为舒张压。
六、周围循环监测
周围循环可反映外周组织的灌注状态。除了 BP、SVR是周围循环监测的重要指标外，临床 上常采用一些间接而简便的指标。 1 毛细血管 充盈时间：正常为：2~3s。 2 体温：正常时中心温度与外周温度差<2°C， 如>3°C，表明周围循环监测不良。 3 尿量：正常时不应少于1ml/min。少尿或无尿 常是组织灌注不良的表现。
3 并发症的防治：
主要有：心律失常；气囊破裂；肺动脉 撕裂和出血；感染；肺栓塞；导管打结等。
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四、心排出量监测
心排血量（cardiac output, CO）是指 心室每分钟排出的总血量，正常时左、右 心室基本相同。CO是反映心泵功能的重 要指标，主要受心肌收缩性、前负荷、后 负荷、心率等因素影响。此外，通过CO 可以计算出多种血流动力学参数：
（一）适应症：1 严重创伤、各种休克及 急性循环功能衰竭等危重病人；2 各类大、 中手术，尤其是心血管、脑和腹部大手术； 3 需长期输液或完全胃肠外营养治疗的病 人；4 需大量、快速输血、补液 的病 人。 （二）途径：右颈内静脉，首选。此外， 左颈内静脉、锁骨下静脉、颈外静脉及股 静脉等也可选用。
（三）方法
1 器材与装置：CVP穿刺包包括套管针、穿刺 针、导引钢丝、深静脉导管等。以及监测装置 或仪器。 2 穿刺置管方法：颈内静脉穿刺分前、中、后 路。 3 注意： 1 确定导管位置正确； 2 正确调节零 点； 3 确保管道畅通、无空气； 4 严格无菌操作； 5 注意体位与局部解剖的关 系。
（四）并发症的防治
血流动力学监测
血流动力学监测（ hemodynamic monitoring）是反映心脏、血管、血液、 组织氧供氧耗及器官功能状态等方面的重 要指标。
血流动力学监测分类
1 无创性血流动力学监测（noninvasive hemodynamic monitoring）：指采用对机 体没有机械损害的方法获得的各种心血管 功能的参数，特点为使用方便、无创。 2 有创血流动力学监测（invasive hemodynamic monitoring）：指经体表插 入各种导管或探头到心腔或血管腔内，从 而直接测定心血管功能参数的方法，特点 为及时、准确。
一、动脉压的监测
动脉压（arterial blood pressure，BP） 是最基本的心血管监测项目。主要反映心 排出量和外周血管总阻力（前负荷），并 与血容量、血管壁弹性、血液粘滞度等因 素有关，还间接的放映组织器官的灌注、 心脏的氧供需平衡及微循环等。正常人的 血压可因性别、年龄、体位、运动和精神 状态等而不同。
3 心肌养供需的判断
心肌的氧供需平衡是维持心脏功能正常的重要 因素。临床上常采用间接性指标来判断。 1 心 律与收缩压的乘积（RPP）=HR×SBP ；正常 时<12,000，如大于该值，提示心肌氧耗增加。 2 三重指数（TI）=RPP×PCWP，正常值： <150,000，三者中任何一项增加均可致心肌氧 耗增加。 3心内膜下心肌存活率(endocardial viability ratio, EVR) EVR={(DBP–PCWP) ×TD}/SBP×TS 正常值：>1，如<1，提示 心内膜下心肌缺血。
3 测定方法
1 器材与仪器：套管针，测压管道系统，冲洗 用肝素液，以及压力监测仪。 2 动脉穿刺术：可在麻醉后或麻醉前在局麻下 进行。局部消毒后，套管针与皮肤呈30度角， 朝动脉向心方向进针，见血后略进少许，退针 芯同时将套管推进，如有血涌出，表明已进入 动脉，连接测压系统并固定套管。 3 注意：A不同部位的动脉压存在差异；B经常 用肝素液冲洗管道，以防凝血和堵塞；C测定仪 的零点或换能器的位置应于心脏在同一水平。
心排出量监测
1 CO=SV×HR；正常值：4~8L/min 2 心脏指数(cardiac index)CI=CO/BSA；正常 值 2.8~4.2L/min/m2 3 每搏量(stroke Volume)SV=CO/HR·1000； 正常值：50~110ml/beat 4 每搏指数(stroke index)SI=SV/BSA；正常值： 30~65ml/beat/m2 5 每搏功（stroke work）SW=(MAP–PCWP) ×SV×0.136；正常值：119g·m
七、循环功能的判断
血流动力学监测的主要目的就是循环系 统功能进行判断 1 低血容量的判断：BP、CVP、PCWP 三项指标均低于正常水平。
2 心泵功能的判断
心泵功能主要取决于心肌收缩性、前负荷、后 负荷、心率等因素。反映前负荷的指标左室舒 张末容积（LVEDV）、左室舒张末压力 （LVEDP）、PCWP、CVP超过正常值越多， 表明前负荷越大，新功能就越差。反映后负荷 的指标SVR（左心）、PVR（右心）均与CO成 反比关系。反映心肌收缩性的指标CI、SI、SW、 LVSWI、RVSWI、EF（正常值：>55%）数值 越大，表明心肌收缩性越好。