个人委托书(工伤认定)

授权委托书

（个人）

人力资源和社会保障局：

本人（性别：，身份证号码：）于年月日因

发生事故，现委托（性别：，身份证号码：；联系电话：；送达地址：）前往贵局办理本人的工伤认定申请。

委托事项：

□提交工伤事故报告；

□申请工伤认定；

□签收工伤认定相关文书；

□其他委托事项。

1.

2.

3.

委托人签章：（签名、印指模）

日期：

受委托人签章：（签名、印指模）

日期：

备注：个人申请工伤认定时，如果有授权委托办理的，请附上授

权委托书。委托人应出示身份证原件并提交身份证复印件。

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