脑梗死静脉溶栓时间窗适应症禁忌症溶栓前检查用药
急性脑梗死静脉溶栓(rtPA)
1
血管再开通
通过血管再开通的情况来判断治疗的有效性，如血管造影或颅脑CT检查。
2
神经功能改善
评估患者的神经功能改善情况，如NIHSS评分的下降程度。
3
生活质量
关注患者的日常生活质量改善情况，如活动能力和认知功能的恢复。
rtPA溶栓的并发症和风险提示
颅内出血
rtPA溶栓治疗可能增加颅内出血 的风险，需密切监测患者的血压 和出血症状。
rtPA溶栓治疗的原理
rtPA溶栓治疗是通过将组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（rtPA）注射入血管，促使血栓溶解，从而恢复脑血流， 减轻脑梗塞区的缺血和缺氧病变。
rtPA溶栓的适应症
1 时间窗为内
2 神经功能受损
rtPA溶栓治疗适用于发病 时间窗内的急性脑梗死患 者，通常为发病3小时内。
患者需符合特定的神经功 能受损评分标准，如国际 卒中量表 (NIHSS)。
rtPA溶栓的治疗注意事项
严密监测
rtPA溶栓治疗期间需要严密监测 患者的生命体征和神经功能， 及时发现并处理可能的并发症。
抗凝治疗
溶栓后患者可能需要进行抗凝 治疗以预防再梗死，但需注意 出血的风险。
康复与护理
溶栓后的康复与护理至关重要， 包括早期康复训练、合理饮食 和症状管理。
rtPA溶栓的疗效评估
过敏反应
个别患者对rtPA溶栓治疗可能出 现过敏反应，如荨麻疹、呼吸困 难等。
神经功能பைடு நூலகம்化
部分患者在溶栓治疗后可能出现 神经功能恶化的情况，如脑水肿 或脑内血肿的扩大。
3 实施条件达标
rtPA溶栓治疗需要在特定 的医院设施和专业医生的 监护下进行。
rtPA溶栓的禁忌症
1 出血风险高
急性脑梗死静脉溶栓时间窗及静脉溶栓基础护理、并发症预防及护理、康复锻炼及用药后护理
急性脑梗死静脉溶栓时间窗及静脉溶栓基础护理、并发症预防及护理、康复锻炼、用药后护理由于现阶段人们生活水平逐渐升高，人们长期的饮食作息不规律或者受空气环境以及其他因素的影响，脑梗死的发病率逐年增加，现阶段对于脑梗死患者治疗的最佳方式就是通过静脉溶栓来进行质量。
但是这种治疗手段也存在一定的负面作用，因此需要做好溶栓护理工作。
急性脑梗死为心血管疾病的一种。
患者即使及时接受治疗挽回生命，但大部分者依然会产生肢体障碍等后遗症，为家庭与社会产生沉重负担。
因此，给予溶栓后的急性脑梗死患者有效的护理干预尤为重要。
采取静脉溶栓治疗的方式治疗急性脑梗死患者，此治疗方式可恢复患者脑组织供血，并减轻病情对脑组织产生的损伤。
静脉溶栓治疗时间窗缺血半暗带仅于脑动脉阻塞后的1小时-3小时内存在，其为溶栓治疗打下了时间基础。
后经实践发现，与发病时间4小时-6小时的患者相比，发病时间短于3小时的患者溶栓治疗成功率更高。
因此临床认为，急性脑梗死溶栓时间窗在发病3小时内。
静脉溶栓后的护理内容2.1基础护理护理人员要适当给予患者温热流质食物，以维生素、热量含量高且易消化的食物为主，食物不得过热、过硬，避免引发患者消化道出血，要坚持多餐少食，指导患者多进食水果、蔬菜。
延迟安置且对尿管、胃管予以保留，从而减轻对患者泌尿道、胃肠道造成的损伤。
采取鼻饲的方式给予患者流食时，护理人员要做好患者的口腔护理工作，护理期间要动作轻柔，防止碰破患者口腔粘膜。
定期协助患者翻身，降低压疮发生风险；遵医嘱给予患者缓泻剂，从而保证患者大便通畅。
2.2并发症预防及护理出血出血为急性脑梗死患者溶栓治疗后常见并发症的一种，该症发生率10%-30%。
诱发溶栓治疗后患者产生出血的因素众多，如发病6小时后溶栓、溶栓时舒张压>110mm小时g、收缩压>180mm小时g、用药剂量大、年龄过高等。
出血可分为两种：脑出血：其为最危险的溶栓并发症。
患者如果产生血压增高、意识障碍、躯体障碍、头痛、呕吐等症状，护理人员就应考虑出血并发症可能，其要及时联系医师，并配合医师展开诊疗工作；其他部位出血，如粘膜、皮肤、泌尿系统、消化道等部位出血。
急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓治疗的护理[材料浅析]
![急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓治疗的护理[材料浅析]](https://img.taocdn.com/s3/m/285b7671551810a6f52486f5.png)
重点资料
7
溶栓的必要性
1、脑血管闭塞后，体内纤溶系统激活，闭塞 血管44％～75％可自然再通。
2、再通时间：发病后数小时～数天。高峰期： 发病后3～4天。
3、此时缺血半暗带的脑组织已出现不可逆损 害，因此促进血栓溶解，恢复脑血流，挽 救尚未形成永久损害的脑组织是治疗急性 缺血性脑卒中的关键。
重点资料
重点资料
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并发症
3、再梗死：AMI溶栓后发生再梗几率为15 ％～20％，急性缺血性脑卒中再梗几率不 清楚。机制不清，抗凝剂能否预防再梗尚 不清楚。
重点资料
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静脉溶栓的护理
1、溶栓前准备 1）病情评估（患者意识、生命体征变化） 2）抽血（急查血常规、血型、血糖、凝 血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、纤 维蛋白原和电解质 ） 3）建立静脉通道（选择血管: 避开下肢深 静脉栓塞、粗大、直或深静脉）采用留置 针 4）心电监护
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禁忌症
1.治疗前发现患者有颅内出血的证据； 2.治疗前怀疑患者有蛛网膜下腔出血； 3.近期（3个月内）颅内或脊柱内的手术、严
重的头部外伤或曾有脑卒中病史； 4.颅内出血的病史；
重点资料
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禁忌症
5.治疗前血压不能得到控制(SBP>180mmHg 或DBP>110mmHg)
6.脑卒中发生时伴癫痫发作； 7.活动性的内出血； 8.颅内新生物：动静脉畸形、动脉瘤； 9.已知有出血素质。
4）在静脉输液中，应有专人守护，应保持静 脉通路绝对通畅，控制静脉输液速度，并 在30min输注完毕。
重点资料
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静脉溶栓的护理
重点资料
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静脉溶栓的护理
3、溶栓时的观察及护理 1）给病人取头低位，保护好病人的头颅，减
脑梗死急性期溶栓治疗的适应症和禁忌症
脑梗死是指脑部血液供应障碍，脑组织缺血缺氧，导致局部脑组织发生软化坏死。
又称缺血性脑卒中，主要原因是由于脑血管出现动脉粥样硬化和血栓形成，是血管变得狭窄或者完全闭塞，导致血液供应障碍。
急性期溶栓治疗血栓和栓塞是脑梗死发病的基础，因而理想的方法是使缺血性脑组织在出现坏死之前恢复正常的血流。
脑组织获得脑血流的早期重灌注，可减轻缺血程度，限制神经细胞及其功能的损害。
近年来通过国内外大量的临床研究认为在血液稀释血管扩张溶栓等治疗中溶栓治疗成为急性脑梗死最理想的治疗方法。
选择溶栓的时间窗和适应证等是目前重点研究的课题之一。
动物实验大鼠为4h左右，猴为3h人也应该是3h左右，提出发病后6h的疗效可疑一般文献报道用于发病后6h内是溶栓的时间窗。
另外由于溶栓药物的应用带来了严重出血的危险，是否具备有经验的专科医生良好的影像学设备及监护抢救措施亦非常重要。
北京医科大学第一医院用尿激酶(UK)经静脉对43例急性脑梗死患者进行了观察，并制订了一个初步的入选标准，结果表明，静脉溶栓治疗急性脑梗死是较安全的但此项治疗仍在研究探索阶段。
无论是动脉溶栓还是静脉溶栓要严格掌握适应证和禁忌证。
(1)适应证：①尽早开始溶栓治疗至少在症状发生的4～6h 内可以预防大面积脑梗死挽救缺血半暗区和低灌注状态。
②年龄<75岁③无意识障碍但对基底动脉血栓由于预后差即使昏迷也不禁忌④脑CT扫描排除脑出血且无神经功能缺损相对应的低密度区⑤溶栓治疗可以在发病后6h以内进行若是进展性卒中可以延长到12h以内进行。
⑥患者家属需签字同意(2)禁忌证：①单纯性共济失调或感觉障碍。
②临床神经功能缺损很快恢复③活动性内出血或出血性素质和出血性疾病凝血障碍性疾病，低凝状态④口服抗凝药物及凝血酶原时间>15s 者，或48h内用过肝素且部分凝血活酶时间延长，低蛋白血症⑤颅内动脉瘤动静脉畸形、颅内肿瘤蛛网膜下隙出血、脑出血。
⑥6个月内有过脑血管病史但无明显肢体瘫痪的腔隙性梗死不受影响。
最新急性脑梗塞动静脉溶栓治疗指南及操作流程
急性脑梗塞动静脉溶栓治疗指南及操作流程一、动、静脉溶栓总适应症1、急性脑梗死；2、发病4.5ｈ内（选择全身静脉内溶栓）,发病在4.5h-6h以内者（如怀疑为进展性卒中可延至12ｈ,基底动脉血栓可延至48ｈ）选择动脉内局部介入溶栓；3、年龄18-80岁；4、脑功能损害的体征持续在一个小时以上，且比较严重（美国国立卫生研究院卒中量表NIHSS在7~22分）；如有明显瘫痪等神经定位体征者肌力低于IV级。
5、无明显意识障碍,神志不应差于嗜睡。
但椎基底动脉血栓形成有意识障碍者,也可采用溶栓治疗。
6、脑ＣＴ无脑出血,未见明显的与神经功能缺损相对应的低密度病灶。
或血管造影证实颅内血栓及部位。
7、家属同意。
且患者或家属签署知情同意书。
二、动、静脉溶栓总禁忌症:1、年龄>80岁；2、血压>200/120ｍｍＨｇ;经治疗后，血压能降低到160/90mmHg左右者除外。
2、活动性内出血、颅内肿瘤、脑动脉瘤、脑血管畸形或近期发生脑出血者；体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据，近两周进行过大的外科手术。
3、神经系统症状核体征轻微（如肌力≤Ⅳ级）或病后症状体征明显改善者(如TIA)；4、口服抗凝药或出血素质者（INR>1.5，血小板计数<100，000/mm3 ）；5、严重心、肝、肾等实质脏器疾病。
三、动、静脉溶栓总体流程有局灶定位体征患者生化检查（血糖、出凝血全套、血常规、急诊九项、肌钙蛋白）头部CT低密度影或正常高密度影（缺血性卒中）（出血性卒中）4.5h以内 4.5h以内6h以内静脉溶栓常规治疗动脉溶栓（无禁忌症）（有禁忌症）（无禁忌症）动脉介入溶栓流程术前处理签署同意书、商讨溶栓药（尿激酶、爱通立）、通知介入室相关人员到位术前准备术前备药术前用药（备腹股沟区皮肤（尼莫通NS250ml+胞二磷胆碱0.5套尿套或停留尿管介入室已备有尿激酶NS20ml+地塞米松5mg 碘试、左下肢留置如rtPA则需取药）针、静脉推注泵）立即通知介入室、尽快送介入室术后处理24小时内绝对卧床24h，24h后复查CT不用抗凝、抗血小板药测颅规、NIHSS评分q1hX624小时后观察足背动脉q1hX6阿司匹林300mg/d，共10天观察穿刺口有无活动性出血以后改为维持量50～150mg/d。
急性脑梗死静脉溶栓(rtPA)
2
1
2
rt-PA静脉溶栓的适应证（3h内）
1. 有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 2. 症状出现＜3h 3. 年龄≥18岁 4. 患者或家属签署知情同意书
3
rt-PA静脉溶栓禁忌证（3h以内）
1. 近3个月内有重大的头颅外伤史或卒中史 2. 可疑蛛网膜下腔出血 3. 近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺 4. 既往有颅内出血 5. 颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤 6. 近期有颅内或椎管内手术 7. 血压过高：收缩压≥180mmHg，或舒张压≥100mmHg 8. 活动性内出血 9. 急性出血倾向，包括PLT＜100×109/L或其他情况 10. 48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围上限） 11. 已口服抗凝剂者INR＞1.7或PT＞15秒 12. 目前正在使用凝血酶抑制剂或Ⅹa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常
（APTT,INR,PLT,ECT,TT,或恰当的Ⅹa因子活性测定等） 13. 血糖＜2.7mmol/L 14. CT提示多脑叶梗死（低密度影对禁忌证（3～4.5h）
1. 年龄＞80岁 2. 严重卒中（NIHSS评分＞25分） 3. 口服抗凝药（不考虑INR水平） 4. 有糖尿病和缺血性卒中病史 5. 轻型卒中或症状快速改善的卒中 6. 妊娠 7. 痫性发作后出现的神经功能损害症状 8. 近2w内有大型外科手术或有严重外伤 9. 近3w内有胃肠或泌尿系统出血 10. 近3个月内有心肌梗死史
5
rt-PA静脉溶栓的适应证（3～4.5h）
1. 缺血性卒中导致的神经功能缺损 2. 症状持续3 ～4.5h 3. 年龄≥18岁 4. 患者或家属签署知情同意书
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rt-PA静脉溶栓禁忌证（ 3～4.5h以内）
1. 近3个月内有重大的头颅外伤史或卒中史 2. 可疑蛛网膜下腔出血 3. 近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺 4. 既往有颅内出血 5. 颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤 6. 近期有颅内或椎管内手术 7. 血压过高：收缩压≥180mmHg，或舒张压≥100mmHg 8. 活动性内出血 9. 急性出血倾向，包括PLT＜100×109/L或其他情况 10. 48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围上限） 11. 已口服抗凝剂者INR＞1.7或PT＞15秒 12. 目前正在使用凝血酶抑制剂或Ⅹa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常
急性脑梗死静脉溶栓的护理
溶栓后护理的注意事项
▪ 24小时内绝对卧床、避免插胃管
▪ 用药30分钟内尽量避免插尿管 ▪ 仔细聆听病人主诉：如
腹痛（肠系膜上静脉栓塞） 四肢局部疼痛、肿胀（周围静脉阻塞） ▪ 做好健康宣教
健康宣教
提高对脑卒中的急症和急救意识
了解超早期治疗的重要性和必要性 降低
发病后立即就诊 力争在3～6h治疗时间窗内溶栓
椎基底动脉系统（ POCI ）即使昏迷也不必禁忌
4. 临床初步排除TIA 5. CT已排除颅内出血和早期大面积脑梗死 6. 正常凝血状态 7. 患者或家属签字同意者
绝对禁忌症
1. 活动性内出血 2. 出血性疾病 3. 脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、
动静脉畸形、颅内肿瘤 4. 凝血功能异常
相对禁忌症
▪ 8-10 9:00 患者神志清楚，言语不利、右侧肢体麻木、无力 较前无变化，右侧上肢肌力为3级，右侧下肢肌力为4级，进 食水无呛咳，指导患者锻炼患侧肢体，告知患者安全注意事 项
▪ 8-11 9:00 患者神志清楚，右侧肢体麻木较前无变化，言语 不利、右侧肢体无力减轻，右侧肢体肌力为4+。
▪ 8-12 9:00 患者神志清楚，右侧肢体麻木较前减轻，无言语 不利，右侧肢体无力明显减轻，右侧肢体肌力为5-。
预期目 评价 标
1、住院期 间，患者无 跌倒等意外 。
2013-8-
21 住院期 间，患 者未发 生跌倒 等意外
护理诊断
2013-8-8 知识缺乏： 缺乏脑梗塞疾病 的有关知识
护理措施
1.讲解脑梗塞的一般发病机理，临床表 现，常见并发症，治疗方法。 2. 讲解溶栓方法及注意事项。 3. 讲解溶栓后观察要点。
，与邻居关系融洽。 ▪ 其他：新农村合作医疗，无经济负担。 ▪ (五)辅助检查 ▪ 头颅CT示:脑白质病
静脉溶栓的适应症及禁忌症
静脉溶栓的适应症及禁忌症⼀、静脉溶栓治疗流程（⼀）、静脉溶栓治疗缺⾎性卒中时间窗：1、3 ⼩时内：诊断为缺⾎性卒中，有可测的神经功能缺损。
（1）在开始治疗之前症状发⽣＜3 h。
（2）年龄≥18岁2、3-4.5 ⼩时内：选标准：（1）诊断为缺⾎性卒中，有可测的神经功能缺损。
（2）在开始治疗之前症状发⽣在3-4.5 h之间（⼆）适应症：（三）1、发病3⼩时内的症状严重的缺⾎性卒中，建议进⾏静脉溶栓治疗。
尽管出⾎风险增加，但仍可从溶栓中获益（I类推荐，A 级证据）2、发病3⼩时内轻型且致残性缺⾎性卒中，可考虑静脉溶栓治疗。
静脉溶栓不排除轻症但可能致残的卒中患者，因为可以从溶栓中获益（I类推荐，A级证据）3、对于发病3⼩时内轻型且⾮致残性缺⾎性卒中患者，可考虑治疗。
治疗需考虑可能的获益与风险。
有必要进⼀步研究这部分患者的风险获益⽐（IIb推荐，C级证据）4、仍然缺乏⾜够的证据来确定影响对阿替普酶治疗反应的急性CT低密度严重程度或范围的阈值。
急性低密度或早期缺⾎性改变的范围和严重程度不应作为排除治疗的标准。
5、对既往MRI发现有少量（1～10个）微出⾎灶的患者进⾏静脉溶栓是合理的。
6、既往MRI发现⼤量（＞10个）微出⾎灶的患者，阿替普酶静脉溶栓与症状性脑出⾎风险增加相关，且临床获益不明确，如果有显著潜在获益，静脉溶栓可能是合理的。
7、对于合并镰状红细胞病的急性缺⾎性卒中患者进⾏静脉阿替普酶溶栓是合理的。
8、阿昔单抗不能和静脉阿替普酶同时应⽤。
9、不应对24h内应⽤过治疗剂量的低分⼦量肝素的患者进⾏阿替普酶静脉溶栓。
10、在制定治疗决策时应认真权衡静脉溶栓的潜在风险和可能的获益。
11、考虑到普通⼈群中出现⾎⼩板异常和凝⾎功能异常的发⽣率很低，在没有理由怀疑化验结果异常时，不应因为等待⾎液化验⽽延误静脉溶栓治疗。
12、⾼⾎糖或低⾎糖会有类似卒中的表现，治疗医师应检测溶栓治疗前的⾎糖⽔平。
阿替普酶静脉溶栓不适⽤于⾮⾎管性病因的卒中。
急性脑梗死静脉溶栓适应症及禁忌症
ONT<3h 急性脑梗死rtPA静脉溶栓适应症：1.有急性脑梗死引起的神经功能缺损症状2.症状呈现<3h3.年龄18岁以上4.病人或家属签署知情同意书禁忌症：1.近3月内有重年夜头颅外伤或卒中史2.可疑蛛网膜下腔出血3.近1周有不容易压迫部位的动脉穿刺4.既往有颅内出血、颅内肿瘤、颅内静态脉畸形、脑动脉瘤5.近期有颅内或椎管内手术史6.活动性内出血7.未控制的高血压（185/110mmHg）8.急性出血倾向（PLT <100*10^9/L等）9.48h内接受肝素治疗且APTT高于正常上限，口服抗凝制剂且PT>15s或INR>1.7，口服直接凝血酶抑制剂、Xa因子抑制剂（除非各种实验室指标APTT/PLT/PT/TT/Xa活性测定正常或近2天内未服用相关药物）10.CT上提示多脑叶梗死（低密度区>1/3MCA区域）11.血糖低于2.7mmol/L相对禁忌：1.轻型卒中（NIHSS<4分）或症状快速改良的卒中2.妊娠3.癫痫迸发后的神经功能缺损症状（如能明确症状为卒中所致则非禁忌）4.近2周有年夜型外科手术或重年夜外伤史5.近3周有胃肠或泌尿系出血史6.近3月有急性心梗病史ONT 3~4.5h急性脑梗死静脉溶栓弥补禁忌：1.年龄>80岁2.严重卒中（NIHSS>25分）3.既往有糖尿病合并脑卒中病史4.口服抗凝药（不考虑INR）ONT 6小时内急性脑梗死尿激酶静脉溶栓适应症：1.有急性脑梗死引起的神经功能缺损症状2.症状呈现<6h3.年龄18岁~80岁4.意识清楚或嗜睡5.头颅CT无早期梗死低密度修改6.病人或家属签署知情同意书禁忌症：同上注：1.相对禁忌为目前尚无明确证据是否利年夜于弊，请依个体情况判断2.基底动脉尖综合征时间窗可放宽（起病超出24小时或CT上有明确病灶）。
急性脑梗死静脉溶栓适应症及禁忌症
ONT<3h 急性脑梗死rt-PA静脉溶栓适应症：1.有急性脑梗死引起的神经功能缺损症状2.症状出现<3h3.年龄18岁以上4.病人或家属签署知情同意书禁忌症：1.近3月内有重大头颅外伤或卒中史2.可疑蛛网膜下腔出血3.近1周有不易压迫部位的动脉穿刺4.既往有颅内出血、颅内肿瘤、颅内动静脉畸形、脑动脉瘤5.近期有颅内或椎管内手术史6.活动性内出血7.未控制的高血压（185/110mmHg）8.急性出血倾向（PLT <100*10^9/L等）9.48h内接受肝素治疗且APTT高于正常上限，口服抗凝制剂且PT>15s或INR>1.7，口服直接凝血酶抑制剂、Xa因子抑制剂（除非各种实验室指标APTT/PLT/PT/TT/Xa活性测定正常或近2天内未服用相关药物）10.CT上提示多脑叶梗死（低密度区>1/3MCA区域）11.血糖低于2.7mmol/L相对禁忌：1.轻型卒中（NIHSS<4分）或症状快速改善的卒中2.妊娠3.癫痫发作后的神经功能缺损症状（如能明确症状为卒中所致则非禁忌）4.近2周有大型外科手术或重大外伤史5.近3周有胃肠或泌尿系出血史6.近3月有急性心梗病史ONT 3~4.5h急性脑梗死静脉溶栓补充禁忌：1.年龄>80岁2.严重卒中（NIHSS>25分）3.既往有糖尿病合并脑卒中病史4.口服抗凝药（不考虑INR）ONT 6小时内急性脑梗死尿激酶静脉溶栓适应症：1.有急性脑梗死引起的神经功能缺损症状2.症状出现<6h3.年龄18岁~80岁4.意识清楚或嗜睡5.头颅CT无早期梗死低密度改变6.病人或家属签署知情同意书禁忌症：同上注：1.相对禁忌为目前尚无明确证据是否利大于弊，请依个体情况判断2.基底动脉尖综合征时间窗可放宽（起病超过24小时或CT上有明确病灶）。
rtPA急性脑梗死静脉溶栓治疗
级推荐的首选溶栓药物。
• 链激酶 • 高的出血并发症和不良预后被国际上摒弃。
• 尿激酶 • 只有中国批准使用尿激酶用于缺血性脑卒中的
溶栓治疗。不过中国卒中指南仍首先推荐使用 rtPA
•静脉使用rt-PA是唯一得到 FDA批准的治疗急性缺血性 脑卒中的药物治疗方法。
♠凝血功能异常
• 相对禁忌症：
• 年龄大于75岁 • 近3个月卒中病史或严重头部创伤 • 近3个月胃肠或泌尿生殖系出血 • 近3个月细菌性心内膜炎、心包炎 • 过去10天内外科手术、分娩、器官活检、
躯体严重外伤或在无法加压的部位施行 血管穿刺术（锁骨下或颈静脉）
• 血糖<2.7mmol/L（ <50mg/dl ）,或>22.2 mmol（ >400mg/dl ）
• 理想疗效：发病3小时内接受治疗； • •有中度至重度神经功能缺失； • •CT上没有大量早期梗塞的改变； • •<75岁 • 可能获益：重度神经功能缺失伴CT检查的次重度梗
塞改变；
• •神经功能缺失有所改善但仍有症状； • •时间窗:4.5-6小时 • •>80岁 • 获益较少：CT检查有大范围改变； • •符合溶栓禁忌 • •>6小时时间窗
• rtPA使用方法
• •国际标准要求： • 剂量：0.9mg/kg(最大剂量为90mg)， • 总量的10%推注，1-2分钟以上推完， • 余量60分钟点滴完。
• 有条件者收入ICU或者卒中单元
• •24-48小时内复查头颅CT除外脑出血，
• 溶栓期间 – 密切监测神经功能状态, BP, HR
– 测血压q15min×2h，其后q30min×6h，其后 q60min×16h （共24小时）
脑梗死静脉溶栓时间窗、适应症、禁忌症、溶栓前检查、用药
脑梗死静脉溶栓时间窗：发病3-4.5h内（睡眠中起病，以功能正常的最后入睡时间开始计算）。
溶栓适应症1）、年龄18-80岁（>80岁 3h内可溶）。
NIHSS评分（4-22分之间适合溶栓）。
2）、临床诊断为缺血性脑卒中，并引起可评估的神经功能缺损（如语言、运动功能、认知的损害、凝视障碍，视野缺损或/和视觉忽视）。
缺血性卒中定义为突然发生的急性的局灶性的神经功能缺损，推测原因为脑缺血，CT除外出血。
3)、在症状出现4.5小时内开始溶栓治疗。
4)、卒中症状持续至少30分钟，治疗前无明显改善。
症状必须和全脑缺血（如晕厥）、癫痫和偏头痛有明显区别。
溶栓禁忌症1)、CT检查发现高密度病灶（出血）、明显的占位效应伴中线移位（梗塞范围大）、急性低密度灶或脑沟消失>MCA供血范围的1/3、颅内肿瘤、动静脉畸形或蛛网膜下腔出血征象。
2)、昏迷或临床评估（如NIHSS>25）和/或其它合适的影像学证实为严重卒中。
3)、发病时伴有癫痫发作。
4)、3月内有过卒中（不包括陈旧性小腔梗而未遗留神经功能体征）、颅脑外伤或心梗史。
5)、患者在口服抗凝药物（如华法令），INR>1.7或PT>15s。
发病前48小时内应用肝素，并且aPTT超出实验室正常值的上限。
6)、血小板计数<100*10^9/L或凝血功能障碍。
7)、积极的降压治疗后高血压仍未得到控制。
未控制的高血压史指间隔至少10分钟，重复3次测得的收缩压>185mmHg或舒张压>110mmHg.8)、严重的心、肝、肾功能不全或严重的高低血糖，即血糖<50mg/dl(2.7mmol/l)l 或>400mg/dl(22.2mmol/l)。
9)、脑梗死合并糖尿病（发病<3h 可溶）。
10）、已知有颅内出血病史或怀疑颅内出血（包括蛛网膜下腔出血）。
11)、目前或既往6个月内有显着出血性疾病。
12)、有严重中枢神经系统结构性损伤（如肿瘤、动脉瘤、动静脉畸形）。
脑梗、心梗、肺梗的溶栓治疗
发病 6 小时内尿激酶静脉溶栓的适应证及禁忌证 适应证 1.缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 2.症状出现＜6小时 3.年龄18〜80岁 4.意识清楚或嗜睡 5.脑CT无明显早期脑梗死低密度改变 6.患者或家属签署知情同意书。 禁忌证 同前
静脉溶栓的使用方法：
rtPA：0.9mg/kg(最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10%在最初1分 钟内静脉推注，其余持续滴注1小时，用药期间及用药24小时内 应严密监护患者； 尿激酶：100〜150万IU，溶于生理盐水100〜200ml，持续静脉滴注 30分钟，用药期间应严密监护患者
• 心肺复苏胸外按压持续 时间＞ 10 分钟或有创伤性心肺复苏操作、2 周内进行过不能实施压迫止血的血管穿 刺以及有外伤史者 • 3 个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤者
• 经扩容及使用血管活性药物无效的心源性休克或严重左心衰竭、肺水肿者
• 高血压病患者经积极降压治疗后，血压仍≥180/110 mmHg 者 • 心肌梗死发作前已使用抗凝药 （如华法林） 的患者，不建议行溶栓治疗 • 各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者 • 严重肝肾功能障碍、严重消耗状态或晚期恶性肿瘤等患者 • 妊娠期女性 • 患者和（或）家属不愿意签署知情同意书 • 医师认为其他不适合静脉溶栓的疾病及情况
溶栓再通成功的临床评价指标包括 ： （1）溶栓后 60 ～ 90 分钟内抬高的 ST 段至少回落 50%。 （2）cTn 峰值提前至发病 12 小时内，CK-MB酶峰值提前至 14 小时 内。 （3）溶栓后 2 小时内胸痛症状明显缓解。 （4） 溶栓 后 2 ～ 3 小时内出现再灌注心律失常，如加速性室性自 主心律、房室传导阻滞或束支传导阻滞突然改善或消失，或下壁 心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴 低血压
脑梗死静脉溶栓2024(二)2024
脑梗死静脉溶栓2024（二）引言概述：脑梗死是一种严重的脑血管疾病，而静脉溶栓是一种可以有效治疗脑梗死的方法。
随着医学技术的不断进步，脑梗死静脉溶栓在2024年将迎来新的突破和发展。
本文将对脑梗死静脉溶栓的相关内容进行详细讨论。
正文：一、静脉溶栓的基本原理1. 静脉溶栓的定义和作用机制2. 静脉溶栓药物的选择和使用方法3. 静脉溶栓的适应症和禁忌症4. 静脉溶栓的效果评估和并发症监测5. 静脉溶栓的并发症处理和后续护理二、脑梗死静脉溶栓的治疗进展1. 新型静脉溶栓药物的研发和应用2. 建立完善的脑梗死静脉溶栓治疗网络3. 静脉溶栓治疗的时间窗和延长策略4. 静脉溶栓治疗的规范化和个体化5. 脑梗死静脉溶栓的并发症预防和处理策略三、脑梗死静脉溶栓的临床研究进展1. 静脉溶栓的临床研究设计和方法2. 静脉溶栓的临床疗效评价和安全性分析3. 静脉溶栓的药物相互作用和适应症扩展研究4. 静脉溶栓的年龄和性别差异及影响因素分析5. 静脉溶栓在特殊人群中的疗效研究四、脑梗死静脉溶栓的临床实践指南1. 国内外相关临床实践指南的发展和更新2. 脑梗死静脉溶栓的诊断和评估方法3. 静脉溶栓的治疗方案和剂量选择4. 静脉溶栓在不同时间窗内的应用策略5. 静脉溶栓后的抗栓治疗和康复指导五、脑梗死静脉溶栓的挑战与展望1. 静脉溶栓技术的局限性和风险评估2. 静脉溶栓在急性期外的长期效果评估3. 静脉溶栓治疗的经济学评价和成本效益分析4. 静脉溶栓在特殊并发症中的应用探索5. 静脉溶栓在个体化医疗中的前景展望总结：脑梗死静脉溶栓作为一种重要的治疗方法，在2024年将迎来更大的发展和突破。
通过对静脉溶栓的基本原理、治疗进展、临床研究、实践指南以及挑战与展望的讨论，我们可以看到脑梗死静脉溶栓在治疗脑梗死中的重要作用。
然而，仍然存在一些问题和挑战需要我们进一步深入研究和解决，以提高治疗效果和安全性，为患者提供更好的医疗服务。
静脉溶栓治疗的适应症、禁忌症
南京脑科医院
静脉溶栓治疗的适应症、禁忌症
（依据2015卫计委制定急性脑卒中患者医疗救治技术方案）溶栓适应症：
（1）年龄18-80岁；
（2）发病4.5小时以内（rt-PA）；
（3）脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重；
（4）脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改
变；
（5）患者或家属签署知情同意书。
溶栓禁忌症：
（1）既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血，近3个月有
头颅外伤史，近3周内有胃肠或泌尿系统出血，近2周内进行过大的外科手术，近I周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺；
（2）近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征；
（3）严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者；
（4）体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据；
（5）已口服抗凝药，且INR>1.5;48小时内接受过肝素治疗（AFIT 超出正常范围）；血小板计数低于100X 109/L,
（6）血糖<2.7mmol/ L；
（7）收缩压>180mmHg或舒张压>100mmHg
（8）妊娠；
（9）不合作。
1。
脑梗死静脉溶栓2019-2020脑梗死溶栓指南
中华医学会神经病学分会.中华神经科杂志; 2018,51(9):666-682
2020/11/6
11
筛查溶栓禁忌征
6．近3个月内有心肌梗死史 7．孕产妇 8．痴呆 9．既往疾病遗留较重神经功能残疾 10．未破裂且未经治疗的动静脉畸形、颅内小 动脉瘤（<10mm） 11．少量脑内微出血（1-10个） 12．使用违禁药物 13．类卒中
2020/11/6
8
筛查溶栓禁忌征
7．近3周内有胃肠或泌尿系统出血 8．活动性内脏出血 9．主动脉弓夹层 10．近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺 11．血压升高：收缩压≥180 mm Hg，或舒张 压≥100 mm Hg 12．急性出血倾向，包括血小板计数低于 100×109／L或其他情况
中华医学会神经病学分会.中华神经科杂志; 2018,51(9):666-682
阿替普酶
2020/11/6
4
阿替普酶﹠药物作用机理
1.阿替普酶与血 栓上的网状纤 维蛋白结合
2020/11/6
2.阿替普酶 将纤溶酶原 活化成纤溶 酶
3. 纤溶酶将血 栓上的纤维蛋 白网打断，血 栓崩解
4. 作用完成后 纤溶酶与-抗 纤溶酶结合， 失去活性
5
时间就是大脑(生命)，避免时间的延误
➢ 病人延误到院 ➢ CT检查发生延误 ➢ 家属知情同意耗 费时间
1．颅内出血(包括脑实质出血、脑室内出血、蛛 网膜下腔出血、硬膜下／外血肿等) 2．既往颅内出血史 3．近3个月有严重头颅外伤史或卒中史 4．颅内肿瘤、巨大颅内动脉瘤 5．近期(3个月)有颅内或椎管内手术 6．近2周内有大型外科手术
中华医学会神经病学分会.中华神经科杂志; 2018,51(9):666-682
脑梗死静脉溶栓2019-2020脑梗死溶栓指南
Mishra NK, et al. Neurology 2011;77:1866. 7. Frank B, et al. Stroke 2013;44:727-33.
2020/11/6
14
Get With The Guidelines-Stroke项目中有29200例患
者轻仅型仅因或为神轻型经或症神状经症迅状速迅好速好转转的而卒未接中受≠r预t-PA治疗， 结果预后不佳—— 后良好
急性缺血性卒中的静脉 溶栓治疗
2020/11/6
2019-4
0
内容
• 溶栓基础知识 • 溶栓适应症和溶栓禁忌症 • 溶栓过程 • 溶栓后监测 • 溶栓前后血压的管理 • 溶栓并发症的处理
2020/11/6
1
脑卒中是一种急症，时间就是大脑
缺血核心区 (不可逆性脑损伤)
缺血半暗带 (可逆性脑损伤)
未治疗的缺血性卒中患者， 缺血区每分钟将有190万个
2
发病0～4.5小时内静脉溶栓的指南推荐
• 2018ASA/AHA AIS后3h内（I类推荐，A级证据））；3-4.5h内（I类推荐， B-R级证据）用rt-PA溶栓治疗应该在合适的病人中实施。
• 2018中国急性缺血性脑卒中诊治指南 AIS发病3h内(I级推荐，A级证据)和3-4.5h(I级推荐， B级证据)的患者，应按照适应证、禁忌证和相对禁忌证 严格筛选患者，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗。
Emberson J, et al. Lancet. 2014;384(9958):1929-35
2020/11/6
18
2013美国AHA/ASA 急性缺血性卒中早期管理指南1
美国指南指出特殊情况下溶栓• 的小卒普中遍性
• 卒中快速缓解 • 极端年龄(>80岁) • 正在口服抗凝药 • 既往卒中和糖尿病 • 近期心肌梗死 • 近3个月大手术或创伤
急性脑梗死静脉溶栓的护理
神经内科1
胡凤华
教学目标
熟悉适应症、禁忌症 掌握溶栓流程 掌握溶栓后的观察及护理 掌握脑梗塞患者的健康宣教内容
脑卒中是严重危及生命的急症!
脑组织对缺血缺氧损害 非常敏感!
30秒:脑代谢发生改变 1分钟:神经元功能活动停止 5分钟:脑梗死
争分夺秒
＊绿色通道 ＊科学的流程
病人。
者无出血发
生
2 、24小时内绝对卧床，避免有创操作。
2013-821 住院期间 ，患者皮
3.、活动时注意安全，避免磕碰，用软
肤完整， 无出血。
毛牙刷刷牙，食用软质食物，避免食用
粗糙食物等。
护理诊断
2013-8-8 有受伤的危险— —与患者右侧肢 体麻木无力有关
护理措施
1) 生活用品放在病人伸手可及的地方,教会 病人呼叫器的使用方法 2)室内光线充足，地面防滑。 3)病服大小得体 4)洗澡时必须穿防滑拖鞋,家属必须陪伴 5）告知病人体位改变时宜慢。
预期目 评价 标
1、住院期 间，患者无 跌倒等意外 。
2013-8-
21 住院期 间，患 者未发 生跌倒 等意外
护理诊断
2013-8-8 知识缺乏： 缺乏脑梗塞疾病 的有关知识
护理措施
1.讲解脑梗塞的一般发病机理，临床表 现，常见并发症，治疗方法。 2. 讲解溶栓方法及注意事项。 3. 讲解溶栓后观察要点。
8-16 9:00 患者神志清楚，言语流利，不觉右侧肢体无力， 右侧肢体麻木减轻，四肢肌力为5级.
8-21 9:00 患者神志清楚，言语流利，不觉右侧肢体无力， 右侧肢体麻木减轻，四肢肌力为5级.遵医嘱今日出院。
护理诊断
2013-8-8 有出血的危险 与溶栓有关
静脉溶栓的适应症
静脉溶栓的适应症静脉炎和静脉曲张的病症和治疗方法一定要分清楚，因为只有认识了病因，选对了方法才更有助于疾病的治疗。
那么你知道静脉溶栓有哪些适应症吗?下面店铺和大家一起学习静脉溶栓的适应症。
静脉溶栓的适应症1. 发病6小时内(最好3小时内)。
2. 脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变。
3. 年龄在18岁以上，80岁以下。
4. 血压在180/100mmHg以下。
5. 病人本人及家属理解与合作。
静脉溶栓的禁忌证1.既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血;近3个月有头颅外伤史;近3周内有胃肠或泌尿系统出血;近2周内进行过大的外科手术;近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。
2.近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征。
3.严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。
4.体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据。
5.已口服抗凝药，且国际标准化比值>15; 48h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围)。
6.血小板计数低于100×109/L，血糖<2.7mmol/L。
7.血压：>180/100mmHg。
8，妊娠。
9.不合作。
会引起静脉输液的情况1、未正确掌握静脉输液的适应症或禁忌症。
静脉输液前，应认清静脉输液的适应症与禁忌症。
其适应症为：输入药物，治疗疾病;补充营养，供给热能;纠正水和电解质失调，维持酸碱平衡;增加血容量，维持血压;利消肿。
其禁忌症为：不能经静脉途径给药的药物或输注的液体。
静脉留置针适用于需长期输液者，静脉留置针材料柔软，不会对所留置的血管造成伤害;保护血管，减少病人因反复受穿刺而造成血管的损伤以及精神上的痛苦;为抢救提供有效的治疗通道。
违反上述技术常规，造成严重后果的，可以认定为医疗事故。
2、输液前准备不充分。
静脉输液前应做好输液前的准备工作。
如患者输液前应排尿，避免输淮中上卫生间;准备好输液溶液(遵医嘱备药液)、注射盘、瓶套、开瓶器、小垫枕、止血带、胶布或输液贴、输液架，必要时备小夹板、绷带、约束带等一般用品，以及输液器、纱布、备用针头，必要时备留置针与静脉帽等无菌物品。
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脑梗死静脉溶栓时间窗适应症禁忌症溶栓前检
查用药
Document serial number【KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108】
脑梗死静脉溶栓
时间窗：发病3-4.5h内（睡眠中起病，以功能正常的最后入睡时间开始计算）。
溶栓适应症
1）、年龄18-80岁（>80岁 3h内可溶）。
NIHSS评分（4-22分之间适合溶栓）。
2）、临床诊断为缺血性脑卒中，并引起可评估的神经功能缺损（如语言、运动功能、认知的损害、凝视障碍，视野缺损或/和视觉忽视）。
缺血性卒中定义为突然发生的急性的局灶性的神经功能缺损，推测原因为脑缺血，CT除外出血。
3)、在症状出现4.5小时内开始溶栓治疗。
4)、卒中症状持续至少30分钟，治疗前无明显改善。
症状必须和全脑缺血（如晕厥）、癫痫和偏头痛有明显区别。
溶栓禁忌症
1)、CT检查发现高密度病灶（出血）、明显的占位效应伴中线移位（梗塞范围大）、急性低密度灶或脑沟消失>MCA供血范围的1/3、颅内肿瘤、动静脉畸形或蛛网膜下腔出血征象。
2)、昏迷或临床评估（如NIHSS>25）和/或其它合适的影像学证实为严重卒中。
3)、发病时伴有癫痫发作。
4)、3月内有过卒中（不包括陈旧性小腔梗而未遗留神经功能体征）、颅脑外伤或心梗史。
5)、患者在口服抗凝药物（如华法令），INR>1.7或PT>15s。
发病前48小时内应用肝素，并且aPTT超出实验室正常值的上限。
6)、血小板计数<100*10^9/L或凝血功能障碍。
7)、积极的降压治疗后高血压仍未得到控制。
未控制的高血压史指间隔至少10分钟，重复3次测得的收缩压>185mmHg或舒张压>110mmHg.
8)、严重的心、肝、肾功能不全或严重的高低血糖，即血糖
<50mg/dl(2.7mmol/l)l或>400mg/dl(22.2mmol/l)。
9)、脑梗死合并糖尿病（发病<3h 可溶）。
10）、已知有颅内出血病史或怀疑颅内出血（包括蛛网膜下腔出血）。
11)、目前或既往6个月内有显着出血性疾病。
12)、有严重中枢神经系统结构性损伤（如肿瘤、动脉瘤、动静脉畸形）。
动脉瘤<1CM，没破可溶。
13)、出血性视网膜病，例如糖尿病（视觉障碍可能提示视网膜出血）或其它出血性眼部病变。
14)、前3周内有胃肠道或泌尿生殖系统出血。
已证实的溃疡性胃肠疾病（3个月内）。
15)、延长的或外伤性心肺复苏（>2min）,过去10天内分娩，大型手术或近期（1周内）非压力性血管（如锁骨下静脉或颈静脉）的穿刺。
16)、妊娠期或哺乳期者。
17)、正在接受透析治疗。
18)、对阿替普酶活性成分或其他组成成分过敏。
溶栓前检查：颅脑CT或MRI，血常规、血糖、血凝、生化（肝肾功）心电图溶栓用药：阿替普酶：0.9mg/kg（最大90mg）入NS ivgtt，其中10%于最初1min推完，余静滴1h，用药期间及24h内密切监护。
尿激酶100-150万u+NS100-200ml ivgtt 30min，用药期间密切监护。