急性肺栓塞溶栓禁忌症与适应症
溶栓技术手册
溶栓技术手册1. 简介溶栓技术是一种以药物溶解形成血栓的治疗方法，主要用于治疗急性血栓栓塞性疾病，如心肌梗塞、脑梗塞等。
本手册旨在为临床医生和相关技术人员提供关于溶栓技术的详细信息，包括适应症、禁忌症、药物选择、给药方式、监测指标及并发症处理等。
2. 适应症溶栓技术的适应症主要包括：- 急性心肌梗塞- 急性脑梗塞- 急性肺栓塞- 急性动脉栓塞3. 禁忌症溶栓技术的禁忌症主要包括：- 活动性出血- 近期（<3周）大面积出血史- 严重凝血功能障碍- 抗凝治疗中- 严重过敏体质4. 药物选择目前常用的溶栓药物包括：- 组织型纤溶酶原激活剂（tPA）：适用于急性心肌梗塞和脑梗塞的治疗。
- 链激酶（SK）：适用于急性肺栓塞和急性动脉栓塞的治疗。
- 尿激酶（UK）：适用于急性心肌梗塞和脑梗塞的治疗。
5. 给药方式溶栓药物的给药方式主要包括：- 静脉给药：适用于大多数溶栓治疗。
- 动脉给药：适用于急性动脉栓塞的治疗。
- 介入放射学给药：通过导管直接将药物注入血栓部位。
6. 监测指标溶栓治疗过程中需密切监测以下指标：- 出血风险：包括皮肤、黏膜、内脏出血等。
- 血压、心率、呼吸等生命体征。
- 实验室指标：APTT、PT、INR、Fg等。
7. 并发症处理溶栓治疗可能出现的并发症主要包括：- 出血：轻症出血可对症处理，严重出血需立即停药并采取相应措施。
- 过敏反应：轻症过敏反应可对症处理，严重过敏反应需立即停药并采取紧急救治。
- 脑出血：脑出血是溶栓治疗最严重的并发症，需立即停药并采取相应措施。
8. 结论溶栓技术是一种有效的急性血栓栓塞性疾病治疗方法，但需严格掌握适应症、禁忌症，合理选择药物和给药方式，密切监测患者状况，及时处理并发症，以确保治疗的安全性和有效性。
请注意，本手册仅供参考，具体治疗方案请遵医嘱，遵循临床实践指南。
急诊科培训急性肺栓塞的应急处理
危险因素及预防措施
危险因素
高龄、长期卧床、静脉曲张、创伤、手术、恶性肿瘤等。
预防措施
积极控制危险因素，如下床活动、穿弹力袜、避免长时间久坐等；对高危人群进行筛查和预防 性抗凝治疗；加强医护人员对急性肺栓塞的认识和应急处理能力。
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急性肺栓塞应急处理流程
初步评估与处置
01 识别疑似肺栓塞症状
患者突然出现不明原因的呼吸困难、胸痛、咳嗽 、咯血等。
团队协作与沟通
通过模拟演练和案例分析，加强了学员们之间的团队协作 和沟通能力，提高了应对急性肺栓塞等紧急情况的整体效 率。
学员心得体会分享交流环节
知识更新意识增强
学员们普遍认识到医学知识更新 的重要性，表示将积极学习新知 识、新技术，不断提高自己的专
业水平。
应急处理能力提升
通过培训，学员们对应急处理措施 有了更深刻的理解和掌握，表示将 在实际工作中加以应用，提高救治 成功率。
其他辅助治疗药物介绍
01
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03
镇痛药物
对于疼痛明显的患者，可 使用镇痛药物如阿司匹林 、吲哚美辛等缓解疼痛。
呼吸兴奋剂
对于出现呼吸衰竭的患者 ，可使用呼吸兴奋剂如尼 可刹米、洛贝林等改善呼 吸功能。
血管活性药物
对于出现休克或低血压的 患者，可使用血管活性药 物如多巴胺、去甲肾上腺 素等维持血压稳定。
02 快速评估病情
评估患者的生命体征，包括呼吸、心率、血压、 体温等。
03 启动应急处理流程
一旦疑似急性肺栓塞，立即通知医生，启动应急 处理流程。
呼吸循环支持治疗
01 保持呼吸道通畅
确保患者呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。
02 氧疗
给予患者高流量吸氧，维持血氧饱和度在90%以 上。
急性肺栓塞的治疗措施
一般治疗1、严密监护，监测患者的呼吸、心率、血压、心电图及血气的变化。
2、卧床休息，保持大便通畅，避免用力，以免深静脉血栓脱落。
药物治疗1、抗凝可以有效地防止血栓再形成和复发，为机体发挥自身的纤溶机制溶解血栓创造条件。
（1）禁忌证：如活动性出血、凝血功能障碍、未予控制的严重高血压等。
（2）常用药物：普通肝素，低分子量肝素（如那曲肝素钙、依诺肝素钠、达肝素钠），磺达肝癸钠，华法林，新型的直接口服抗凝药物（如利伐沙班、阿哌沙班），其他抗凝药物（如阿加曲班、比伐卢定等）。
（3）注意事项：肝素应用期间，应注意监测血小板，以防出现肝素诱导的血小板减少症；若出现血小板迅速或持续降低达50%以上，和（或）出现动、静脉血栓的征象，应停用肝素。
由于华法林需要数天才能发挥全部作用，因此与肝素类药物需至少重叠应用5天。
抗凝治疗的主要并发症是出血，临床应用中需要注意监测。
2、溶栓肺栓塞患者先给予抗凝治疗，并密切观察病情变化，一旦出现临床恶化，且无溶栓禁忌，建议给予溶栓治疗。
溶栓治疗可预防心血管不良事件的发生，但会增加大出血事件（包括颅内出血）发生。
（1）适应证：主要适用于高危肺栓塞病例（有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症等）；对于部分中危肺栓塞，若无禁忌证可考虑溶栓；对于血压和右心室运动功能均正常的低危患者，不宜溶栓。
（2）禁忌证：溶栓治疗的绝对禁忌证包括活动性内出血和近期自发性颅内出血；相对禁忌证包括2周内的大手术、分娩、有创检查如器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺，10天内的胃肠道出血，15天内的严重创伤，1个月内的神经外科或眼科手术，难以控制的重度高血压（收缩压>180mmHg，舒张压＞110mmHg），3个月内的缺血性脑卒中，创伤性心肺复苏，血小板计数<100×10⁹>75岁）等。
对于致命性大面积肺栓塞，上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。
（3）常用药物：尿激酶、重组链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂。
急性肺栓塞溶栓禁忌症与适应症
治疗方案及原则：（一）一般处理与循环支持严密监测生命体征，绝对卧床休息，坚持大便通畅，防止用力，以免深静脉血栓脱落；可适当应用镇静、止痛、镇咳等相应对症治疗。
经鼻或面罩吸氧，纠正低氧血症。
出现右心功能不全但血压正常者，可使用多巴胺和多巴酚丁胺；若血压下降，可增大剂量或使用其他血管加压药物，如去甲肾上腺素等。
（二）溶栓主要适用大面积PTE病例（有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症），对于次大面积，若无禁忌症可考虑溶栓，但存在争议；对于血压或右心室功能均正常病例，不宜溶栓。
溶栓时间窗一般定位14天内，但若近期有新发PTE征象可适当延长。
溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行。
对明确溶栓指征的病例应尽早开始溶栓。
溶栓主要并发症为出血。
最严重的是颅内出血，发生率约1%~2%，发生者死亡率近50%。
用药前应充分评估出血危险性，需要时备血，做好输血准备。
溶栓前宜留置外套管针，以便溶栓中取血监测，防止反复穿刺血管。
溶栓的绝对禁忌征有：活动性内出血和近期自发性颅内出血。
相对禁忌征有：①2周内有大手术、分娩、器官活检或不克不及压迫止血部位的血管穿刺；②2个月内的缺血性脑卒中；③10天内的胃肠道出血；④15天内的严重创伤；⑥1个月内的神经外科或眼科手术；⑦难于控制的重度高血压（收缩压>180mmHg，舒张压>110mmHg）；⑧近期曾进行心肺复苏；⑨血小板计数<100x109/L；⑩妊娠、细菌性心内膜炎、严重肝肾功能不全，糖尿病出血性视网膜病变等。
对于致命性大面积PTE，上述绝对禁忌征亦应被视为相对禁忌征。
经常使用的溶栓药物有尿激酶（UK）、链激酶（SK）和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）。
溶栓方案与剂量：①尿激酶：负荷量4400IU/kg，静注10分钟，随后以2200IU/（Kg.h）持续静滴12小时；另可考虑2小时溶栓方案：按20000IU/kg剂量，持续静滴2小时。
②链激酶：负荷量250000IU，静注30分钟，随后以100000IU/h持续静滴24小时。
肺栓塞溶栓指征最新版
肺栓塞溶栓指征最新版引言肺栓塞是指肺动脉或其分支因血栓、脂肪、气体或其他物质梗塞导致的肺动脉血流障碍。
肺栓塞溶栓是一种治疗肺栓塞的方法，通过溶解栓塞物，恢复肺动脉血流。
本文将介绍肺栓塞溶栓的指征和最新的治疗方案。
肺栓塞溶栓的指征高危肺栓塞患者肺栓塞对患者的生命威胁很大，因此对于高危肺栓塞患者，溶栓治疗是必要的。
高危肺栓塞患者的临床特征包括：1.收缩压低于90 mmHg2.心率大于110次/分钟3.休克4.大面积肺静脉血栓栓塞5.心梗、心力衰竭、意识障碍等其他并发症对于高危肺栓塞患者，溶栓治疗可以迅速恢复肺动脉血流，减轻心脏负担，改善患者的存活率。
中危肺栓塞患者中危肺栓塞患者的临床特征包括：1.收缩压在90-110 mmHg之间2.心率在100-110次/分钟之间3.心电图出现右心室负荷过重的改变对于中危肺栓塞患者，溶栓治疗可以缩小肺动脉血管阻塞范围，减少肺动脉高压，改善患者的症状。
低危肺栓塞患者低危肺栓塞患者的临床特征包括：1.收缩压正常2.心率正常3.无心力衰竭、心肌损伤等并发症对于低危肺栓塞患者，溶栓治疗可能不是必需的，可以通过抗凝治疗和对症支持治疗来缓解症状。
肺栓塞溶栓的最新治疗方案维持血管通透性的强化药物肺栓塞溶栓治疗的最新方案之一是使用维持血管通透性的强化药物。
这些药物可以增加血栓溶解剂的渗透性，加速溶栓的过程。
目前常用的维持血管通透性的强化药物有：•硝酸甘油：可以扩张血管，增加血栓溶解剂的渗透性•低分子肝素：可以预防血栓再形成，增强溶栓效果超声辅助溶栓治疗超声辅助溶栓治疗是肺栓塞溶栓治疗的另一种最新方案。
通过使用超声波，可以增强溶栓剂的渗透性，并对栓塞物进行机械碾压，加速栓塞物的溶解。
超声辅助溶栓治疗可以有效地恢复肺动脉血流，减轻肺动脉高压，提高治疗效果。
定制化溶栓治疗方案最新的肺栓塞溶栓治疗方案也包括了定制化的溶栓治疗方案。
根据患者的具体情况和临床特征，医生可以根据患者的年龄、性别、病史以及病情严重程度等因素来定制个体化的治疗方案。
溶栓治疗的管理
rt-PA，2小时静脉滴注50mg。
五、溶栓治疗过程中注意事项
一．溶栓前应常规检查血常规，血型，活化的部分凝血活酶时间（APTT)，肝、肾功能，动脉 血气，超声心动图，胸片，心电图等作为基线资料，用以与溶栓后资料作对比以判断溶栓 疗效。
1.2个肺叶以上的大块肺栓塞者。 2.不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者。 3.并发休克和体动脉低灌注[如低血压、乳酸酸中毒和（或）心排血量下降]者。 4.原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者。 5.有呼吸窘迫症状（包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等）的肺栓塞患者。 6.肺血栓量较大及存在肺动脉高压引起右心力衰竭患者及肺栓塞伴有下肢深静脉大量血栓 的患者。 7.肺栓塞中高危患者，经治疗，效果欠佳或病情恶化。
三、急性肺栓塞溶栓治疗时机选择
溶栓时间窗：溶栓的时间窗一般定为14d 以内，但鉴于可能存在血栓的动态形成过 程，对溶栓的时间窗作严格规定。
四、临床常 用溶栓药物
及用法
链激酶（1）负荷量25万u，静脉注射30min，继 以10万U／h持续静脉滴注12～24h；(2）快速给 药：150万u持续静脉滴注2h
动脉血气，严密观察患者的生命体征。 五．溶栓治疗结束后给予规范的抗凝治疗。 六．溶栓结束后24小时，除观察生命体征外，通常需行核素肺灌注扫描或肺动脉造影或CT肺
动脉造影等复查，以观察溶栓的疗效。365医学网转载请注明
六、溶栓疗效观察指标
一．症状减轻，特别是呼吸困难好转。 二．呼吸频率和心率减慢，血压升高，脉压增宽。 三．动脉血气分析示PaO2上升，PaCO2回升，PH下降，合并代谢性酸中毒者PH上升。 四．心电图提示急性右室扩张表现（如不完全性右束支传导阻滞或完全性右束 五．支传导阻滞、V1S波挫折，V1～V3S波挫折粗顿消失等）好转，胸前导联T波倒置加深，
溶栓技术指南
溶栓技术指南1. 引言溶栓技术是通过药物或机械方法溶解血管内血栓，恢复血流的一种技术。
本指南旨在为临床医生提供关于溶栓技术的详细信息，包括适应症、禁忌症、操作步骤、并发症及预防措施等。
2. 适应症溶栓技术的适应症主要包括：- 急性心肌梗死- 急性缺血性脑卒中- 肺栓塞- 深静脉血栓形成3. 禁忌症溶栓技术的禁忌症主要包括：- 活动性出血- 出血倾向- 近期大手术、分娩或创伤- 严重高血压- 严重肝肾功能不全4. 操作步骤4.1 术前准备- 确认诊断- 评估出血风险- 签署知情同意书4.2 溶栓药物选择- 常用溶栓药物：尿激酶、链激酶、重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（r-tPA）等- 药物剂量：根据患者体重、年龄及药物特性确定4.3 溶栓操作- 药物溶栓：将溶栓药物通过静脉输注给患者- 机械溶栓：使用导管或装置直接在血栓部位进行溶栓4.4 监测- 溶栓过程中，密切观察患者生命体征、出血情况及并发症- 根据需要调整溶栓药物剂量4.5 术后处理- 继续抗凝治疗- 观察出血风险- 预防血栓再形成5. 并发症及预防措施5.1 主要并发症- 出血：包括颅内出血、消化道出血、泌尿系统出血等- 过敏反应- 急性肺水肿- 脑梗死5.2 预防措施- 严格掌握适应症和禁忌症- 评估出血风险- 密切观察患者病情变化- 合理调整溶栓药物剂量6. 结论溶栓技术是一种有效的治疗急性血管栓塞性疾病的方法。
临床医生应充分了解溶栓技术的适应症、禁忌症、操作步骤、并发症及预防措施，以确保治疗的安全性和有效性。
同时，患者及家属也应了解溶栓治疗的相关知识，积极配合医生进行治疗。
急性肺栓塞(PTE)
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肺梗死的临床表现： 1. 左下肺肺梗死： 肺梗死部位有渗出； 2. 阻塞血管的血栓
3. 胸片示左肋膈角 契形阴影
4. 胸膜疼痛，患者 不能呼吸，可伴有 咯血。
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肺栓塞的慢性效应 胸片：肺心病表现 右心室扩张和肥厚 肺动脉内血栓机化
肺栓塞栓子机化造 成肺动脉内斑块、 索条、网状变化 ECG 示：右心室肥 厚，心电轴右偏
4
(2) 急性次大面积肺栓塞：不到两个肺叶动 脉受阻。 (3) 中等肺栓塞：主肺段和亚肺段动脉栓塞。 (4) 小肺动脉栓塞：肺亚段动脉及其分枝栓 塞。 当肺动脉主要分枝受阻时，肺动脉即扩张， 右心室急剧扩大，静脉回流受阻，产生右心 衰竭的病理表现。若能及时去除肺动脉的阻 塞，仍可恢复正常。 如未得到正确治疗，并反复发生肺栓塞，肺 血管进行性闭塞至肺动脉高压(慢性血栓栓塞 性肺动脉高压)，继而出现慢性肺源性心脏病。 5
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华法令(Warfarin) 初始剂量2.5-3mg/日，3-4天后开始测定INR，目 标INR2-3。达标48小时后停用低分子肝素，继续 华法林治疗《2010..专家共识》。 一般口服抗凝剂需持续 3 月－ 6 个月不等，如果 栓塞危险因素继续存在，则需长期使用抗凝治疗。
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《2010急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识》
2
肺栓塞的先 兆因素： 1. 静脉血瘀 滞
2. 高凝状态 3. 术后或分 娩后
3
根据栓子的大小和阻塞部位分类
(1) 急性大面积肺栓塞：急性发作，起病过 程为几小时到 24 小时，肺动脉干被栓子阻 塞达 50% ，相当于两个或两个以上的肺叶动 脉被阻塞。 当栓子完全阻塞肺动脉或其主要分枝时，也称 骑跨型栓塞。
急性肺栓塞诊治指南
急性肺栓塞诊治指南基本概念◆肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。
◆肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死◆静脉血栓栓塞症（venous thrombolism,VTE): PTE 和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段，统称为VTE.◆肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)：来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征，是最常见的肺栓塞类型。
◆深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。
静脉血栓栓塞易患因素易患因素患者相关环境相关易患因素患者相关环境相关强易患因素（OR＞10）中等易患因素（OR 2－9）骨折（髋部或腿）✓膝关节镜手术✓髋或膝关节置换✓中心静脉置管✓普外科大手术✓化疗✓大创伤✓慢性心衰或呼衰✓脊髓损伤✓激素替代治疗✓弱易患因素（OR＜2）恶性肿瘤✓卧床＞3天✓中风发作✓久坐不动口服避孕药治疗✓（如长途车或空中旅行）✓怀孕/产后✓年龄增长✓既往下肢静脉血栓✓腹腔镜手术血栓形成倾向✓（如胆囊切除术）✓肥胖✓怀孕/产前✓静脉曲张✓肺栓塞的自然病程PE多发于深静脉血栓形成后3－7天；10％患者死于PE症状出现后1小时内。
5－10％PE 表现有休克或低血压；50％患者没有休克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据；90％死亡病例是未治疗过的，只有10％死亡病例是被治疗的，0.5－5％的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞性肺高压，未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50％在三个月内复发。
临床表现不明原因的呼吸困难、胸痛、咯血、烦躁不安、晕厥、咳嗽、心悸体征：呼吸加快、心动过速、DVT体征、发热、面色苍白急性肺栓塞危险分层的主要指标临床特征休克低血压a右心室功能不全超声心动图示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现螺旋CT示右心扩大BNP或NT-proBNP升高右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物心脏肌钙蛋白T或I阳性a：低血压定义：收缩压<90mmHg或血压降低>40mmHg持续15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。
急性肺栓塞溶栓指征、常见溶栓药物区别、阿替普酶剂量选择及溶栓注意事项
急性肺栓塞溶栓指征、常见溶栓药物区别、阿替普酶剂量选择及溶栓注意事项急性肺栓塞溶栓指征绝对适应症：欧洲心脏病学会/ESC 在2019 年急性肺栓塞诊治指南里明确指出，只有高危肺栓塞患者才推荐给予溶栓治疗。
ESC 进一步将高危定义为血流不稳定患者，而满足以下任何一条即可定义为血流动力学不稳定:1) 心搏骤停：需要进行心肺复苏；2) 梗阻性休克：SBP < 90 mmHg 或在容量充足的情况下仍需要升压药才能维持血压≥ 90 mmHg；器官灌注不足（精神状态改变、寒冷、皮肤潮湿、少尿/无尿、血清乳酸含量升高）；3) 持续性低血压（SBP < 90 mmHg 或SBP 下降≥ 40 mmHg 持续超过15 min，且不是由新发心律失常、低血容量或脓毒症所致）。
相对适应症：不推荐对中危PTE 常规溶栓。
对于中高危PTE，需要进一步的风险评估、细化分层来识别血流动力学恶化风险较高的患者，筛选适合溶栓的患者。
只有中高危PTE 具备以下条件之一，才考虑补救性溶栓：严重低氧血症、严重或恶化的右心室功能障碍、急性PTE 患者失代偿状态（例如心脏生物标志物升高，心动过速增加）、PTE 相关的心肺骤停、右心房或心室游离血栓和（或）卵圆孔开放、血栓负载量大。
溶栓的时间窗一般定为 14 天以内，但鉴于可能存在血栓的动态形成过程，对溶栓的时间窗不作严格规定。
常见溶栓药物区别溶栓药物按研究进展先后以及药物特点，可划分为三代产品（表1）：表1 溶栓药物汇总溶栓药物特点：rt-PA 被推荐原因1.第一代溶栓药中尿激酶更为常用，价格便宜，但因不具纤维蛋白选择性，影响全身纤溶系统，易出血，且血栓再通率较差；而链激酶具有抗原性，可产生变态反应。
在治疗急性肺栓塞/PTE 方面，阿替普酶较第一代溶栓药有着较高的治愈率、较低的死亡率及出血率。
2.第三代溶栓药瑞替普酶目前广泛用于急性心肌梗死的治疗，但其治疗急性肺栓塞的报道在国内较为少见。
肺血栓栓塞症诊治指南
瘤 、口服避孕药物等。
病理与病理生理
50~90%来源于下肢深静脉 多部位多见 栓子多发阻塞导致机械阻塞，肺动脉高压，
肺心病 神经体液因素导致支气管痉挛、通气异常、
肺不张、胸腔积液、肺动脉高压
临床症状
症状多样性和非特异性。常见症状有： 1、呼吸困难； 2、胸痛； 3、晕厥； 4、烦躁 5、咯血； 6、咳嗽；心悸
四、肺动脉血栓摘除术：内科无效、致命、 溶栓抗凝禁忌
五、导管碎解、抽吸
六、滤器
预防
危险因素病人： 弹力袜 药物
流行病学
西方:0.5 ‰ 中国:少见病，原因：诊断手段
高危人群：
1 重大手术后。（搭桥）
2 下肢和盆创伤或手术后。（骨折、）
3 深静脉栓塞史或深静脉炎。（原发、置管）
4 下肢静脉回流障碍(如严重静脉曲张)。
5 长期卧床不起。
6 妊娠和产后。
7 其它：＞60岁、肥胖、血液高凝状态，肿
体征：
一、呼吸系统：呼吸频率快，紫绀。双肺可闻哮 鸣音，湿罗音，偶有胸膜摩擦音或胸腔积液 的相应体征；
二、心脏体征：心率快，P2亢进及收缩期杂音； 三尖瓣反流性杂音；心包摩擦音或胸膜心包 摩擦音；可有右心衰体征如颈静脉怒张肝大 伴压痛；肝颈回流征(+)等。
三、下肢静脉炎或栓塞的体征：有一侧肢体肿胀 (比对侧＞1cm以上，髌骨上15cm，下 10cm）局部压痛及皮温升高。
叶段分布的V／Q不匹配)。对亚段以上的病变
的阳性率＞95％。V／Q显像的表现可分为
(1)高度可疑肺栓塞：肺通气扫描正常。而
灌注呈典型缺损(V／Q不匹配)；
(2)可疑肺栓塞：通气和灌注均缺损，可能
是肺实质性疾病或是肺栓塞，诊断意义不大。
肺栓塞的溶栓治疗指南和实践
肺栓塞的溶栓治疗指南和实践关于肺血栓栓塞症溶栓治疗的一般推荐意见1急性高危肺血栓栓塞症（PTE）患者（例如休克或低血压，收缩压<90mmHg），若无高出血风险，建议溶栓治疗（2B）。
2对于大多数不合并低血压的急性非高危PTE患者，不推荐溶栓治疗（1C）。
3某些初始不合并低血压且出血风险低的急性PTE患者，尤其对于某些中危患者（存在右心功能不全和/或心肌损伤生物标记物异常），如果开始抗凝治疗后出现了进行性低血压，建议溶栓治疗（2C）。
对于肺血栓栓塞症溶栓治疗的几点说明无低血压的PTE患者若症状严重或有明显的心肺功能受损，需密切监测是否恶化。
如果出现低血压表明有指征进行溶栓治疗；如果出现心肺功能恶化，如症状加重、生命体征恶化、组织低灌注、气体交换障碍、心脏标志物升高等，但未进展至低血压，需要对患者进行风险-获益评估，如果评估溶栓获益超过出血风险，建议给予补救性溶栓治疗，优于单纯抗凝治疗。
肺血栓栓塞症溶栓治疗的循证医学证据早期的研究证据质量偏低，只有约800例急性PE患者被随机分配到接受溶栓或抗凝治疗，因此，其有效性、安全性和总死亡率的估计都不精确；此外，入选的800例患者的临床试验有高偏倚风险，主要是发表偏倚。
尽管已有随机对照研究（RCT）明确表明溶栓治疗增加急性心肌梗死患者的出血风险，但此证据应用于PTE患者时是间接的。
近来有3项RCT对约1200例急性PTE进行了溶栓治疗效果的评估，结合早期研究的荟萃分析，通过有效性和安全性的精细分析以及偏倚的整体风险性分析，增加了急性PTE溶栓治疗推荐的证据质量。
最新的临床证据中的大部分结果来自于2014年发表在新英格兰杂志（NEJM）的肺栓塞溶栓治疗研究（PEITHO），此项研究将1006例伴有右心功能不全的PTE患者，随机进行替奈普酶联合肝素或单独肝素治疗（与安慰剂）。
这项研究发现：（1）溶栓治疗有效，可预防心血管不良事件的发生，但会增加大出血事件（包括颅内出血）；这些利弊能最终平衡，提示溶栓治疗并无令人信服的净获益；（2）“补救性溶栓治疗”似乎有益于初始单独抗凝治疗后病情再次加重（出现心血管事件）的患者。
血栓溶栓方案
五、总结
本方案为血栓性疾病患者提供了一套合法合规的溶栓治疗方案。通过严格筛选病例、合理选择药物、规范操作流程、加强监测与评估，旨在提高治疗效果，降低治疗风险。在实际应用中，需根据患者个体差异和病情变化，灵活调整治疗方案，为患者提供安全、有效的治疗。
第2篇
血栓溶栓方案
（2）签署知情同意书：向患者及家属充分告知溶栓治疗的风险和收益，签署知情同意书。
（3）溶栓治疗：按照药物剂量和治疗时间进行静脉注射。
（4）监测：密切观察患者生命体征、出血倾向、肝肾功能等。
（5）评估：定期评估治疗效果，调整治疗方案。
5.监测与评估
（1）实验室检查：治疗前后检查血常规、凝血功能、肝肾功能等。
（2）影像学检查：根据病情需要，进行心脏超声、下肢深静脉超声等检查。
（3）症状和体征：观察患者病情变化、出血倾向、并发症等。
四、注意事项
1.严格掌握溶栓治疗适应症和禁忌症，确保患者安全。
2.治疗过程中密切观察患者病情，及时处理并发症。
3.遵循药物说明书，合理使用溶栓药物。
4.加强患者教育，提高患者治疗依从性。
一、前言
血栓性疾病是当前临床常见的疾病类型，具有较高的发病率、致残率和死亡率。溶栓治疗作为血栓性疾病的重要治疗手段，对于恢复血液流通、改善患者症状具有显著效果。本方案旨在制定一套合法合规的血栓溶栓方案，以提高治疗效果，降低治疗风险。
二、目标
1.明确溶栓治疗的适应症与禁忌症，确保治疗的精准性。
2.选择合适的溶栓药物和剂量，降低药物不良反应。
3.规范溶栓治疗操作流程，提高治疗安全性。
4.建立溶栓治疗监测和评估体系，优化治疗效果。
三、方案内容
ESC急性肺栓塞诊治指南
第11页
• 202023年急性肺栓塞危险分层旳重要指标
• 临床特性
休克
•
低血压a
• 右心室功能不全
超声心动图示右心扩大
• 重体现
运动削弱或压力负荷过
•
螺旋CT示右心扩
大
•
BNP或NT-proBNP升
高
•
右心导管术示右心室压
阳性，可避免进一步旳影像学检查（IIb-B） – 不推荐行心脏超声进行诊断（IIIC） – 当临床评价和非创影像学检查成果有差别时，应考虑
行肺动脉造影 （IIa-C） – 临床也许性不同诊断原则不同 （1B）
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PE治疗
• 一般解决 • 呼吸循环支持治疗 • 容栓治疗 • 抗凝治疗 • 肺动脉血栓摘除术 • 经静脉导管破碎和抽吸血栓 • 静脉滤器
• B级为证据来自单项随机对照临床实验或非 随机研究；
• C级为证据来自小型研究和(或)专家共识
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基本概念
肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以多种栓子堵塞肺动 脉系统为其发病因素旳一组疾病或临床综合征旳总称，涉及 肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。
肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE):是指来 源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障 碍旳临床和病理生理综合征。
肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺动脉病变基 础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺 小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相 鉴别。
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基本概念
急性肺栓塞溶栓治疗的适应证
治疗 2 4 小时
严卫
血合 并症也 相 对常见 栓 塞时
在 决定用溶栓方 法治疗 深静 脉 优点与 缺点
出 血 合并症增 加 近 1 5 肠 病人
,
一
最 近 进行 过 心导管 或 乒术 的
,
应 权衡有效性
出 血 危险 明 显 增高
o
但多可预 知 并 避免 发 生
C
末梢动 脉 的 血 检 形成或栓 塞
例 ) 导 致感 染的 危险 插入栓 塞 区 域 疗 的 优点在 于
副 作用 少
. .
如 果 用针 穿刺或导管选择性地
.
实脸证 明
,
可采用局部高 浓度溶栓治疗
,
局部 治
,
肝素治疗生存 的病 人 别
。
这期肺动脉造影所见无任何 区
局部 浓度 较 高但全身剂 量较低
,
因此
尤其是 重复使用时
t一
最好用 无抗原性洛栓
表明这与慢性静脉机能 不足 的 发生率低 有关 看法 尚有异议 肺 梗塞发生率
, 。
虽 然此
严 重 出血合 并症 发生 率一般
.
治疗 的数 目还 不 足 以确定是否能减 少 多数研 究使用 较长的溶 栓剂 滴注
. 、 . ,
脑 出血发生率 不 到 1 呱
,
长时 间 溶 栓 治
,
.
出
出血合 并症发生率大大增加
A 的发展 使肺 栓塞 治疗 的兴趣 增加
, ,
较小 量 的观察 疗效 明 显 改 善 血 管造 影显示
. ,
用尿 激酶 ( k ) 用肝素 者 则相反 血 管 阻塞改善
. ,
或链 激酶 (s k )
2024年急性肺栓塞诊断及治疗指南
急性肺栓塞（Pulmonary Embolism, PE）是由栓子（一般为血栓）通过血管系统进入肺动脉或其分支，导致肺循环障碍和肺血管阻塞的一种疾病。
PE常常起源于下肢深静脉血栓形成的下行血栓，因此，出现下肢深静脉血栓形成的病人常常需要考虑是否存在PE。
PE的临床表现多样化，轻者可无症状或仅表现为呼吸困难、胸痛，重者可导致心肺功能不全、休克、猝死等。
因此，PE的诊断和治疗十分重要。
2024年的急性肺栓塞诊断及治疗指南提供了全面的建议和指导，以帮助医务人员更好地诊断和治疗PE。
首先在诊断方面，指南强调了快速诊断的重要性，以尽早开始治疗。
对于高度可疑PE的病人，必须进行肺动脉CT血管造影（CTPA）来确认诊断。
同时，指南指出了其他可辅助诊断的方法，如D-二聚体检测、肺通气/灌注扫描（V/Q扫描）等。
在治疗方面，指南提供了详细的药物治疗建议。
低、中危PE的病人可以选用低分子肝素、肝素或直接口服抗凝剂（DOACs）进行抗凝治疗。
对于高危PE的病人，需要给予静脉溶栓治疗。
指南强调了静脉溶栓治疗的适应症和禁忌症，以及如何监测和调整溶栓治疗。
除了药物治疗，指南还提供了其他治疗方法的建议。
如对于不能溶栓的高危PE病人，应及时考虑机械性溶栓、导管取栓或外科开胸取栓等方法。
对于存在下肢深静脉血栓的病人，需要继续抗凝治疗，通常至少3个月。
指南还强调了病人的处理流程、并发症的预防和治疗、复发预防等内容。
总之，2024年的急性肺栓塞诊断及治疗指南提供了全面、系统的建议和指导，对于急性肺栓塞的诊断和治疗具有重要的指导意义。
医务人员应该按照指南的建议进行临床工作，提高PE的诊断和治疗水平，以减少PE的发病率和病死率。
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急性肺栓塞溶栓禁忌症与
适应症
This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
治疗方案及原则：
（一）一般处理与循环支持
严密监测生命体征，绝对卧床休息，保持大便通畅，避免用力，以免深静脉血栓脱落；可适当应用镇静、止痛、镇咳等相应对症治疗。
经鼻或面罩吸氧，纠正低氧血症。
出现右心功能不全但血压正常者，可使用多巴胺和多巴酚丁胺；若血压下降，可增大剂量或使用其他血管加压药物，如去甲肾上腺素等。
（二）溶栓
主要适用大面积PTE病例（有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症），对于次大面积，若无禁忌症可考虑溶栓，但存在争议；对于血压或右心室功能均正常病例，不宜溶栓。
溶栓时间窗一般定位14天内，但若近期有新发PTE征象可适当延长。
溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行。
对明确溶栓指征的病例应尽早开始溶栓。
溶栓主要并发症为出血。
最严重的是颅内出血，发生率约1%~2%，发生者死亡率近50%。
用药前应充分评估出血危险性，必要时备血，做好输血准备。
溶栓前宜留置外套管针，以便溶栓中取血监测，避免反复穿刺血管。
溶栓的绝对禁忌征有：活动性内出血和近期自发性颅内出血。
相对禁忌征有：
①2周内有大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺；
②2个月内的缺血性脑卒中；
③10天内的胃肠道出血；
④15天内的严重创伤；
⑥1个月内的神经外科或眼科手术；
⑦难于控制的重度高血压（收缩压>180mmHg，舒张
压>110mmHg）；
⑧近期曾进行心肺复苏；
⑨血小板计数<100x109/L；
⑩妊娠、细菌性心内膜炎、严重肝肾功能不全，糖尿病出血性视网膜病变等。
对于致命性大面积PTE，上述绝对禁忌征亦应被视为相对禁忌征。
常用的溶栓药物有尿激酶（UK）、链激酶（SK）和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）。
溶栓方案与剂量：
①尿激酶：负荷量4400IU/kg，静注10分钟，随后以2200IU/（Kg.h）持续静滴12小时；另可考虑2小时溶栓方案：按20000IU/kg剂量，持续静滴2小时。
②链激酶：负荷量250000IU，静注30分钟，随后以100000IU/h持续静滴24小时。
链激酶具有抗原性，故用药前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应。
链激酶6个月内不宜再次使用。
③rt-PA：国内研究结果提示rt-PA50mg持续静脉滴注2小时已经取得理想的效果，而将rt-PA增加到100mg并未能提高溶栓治疗有效率，因此推荐rt-PA50mg持续静注2小时为国人标准治疗方案。
使用尿激酶、链激酶溶栓时无须同时使用肝素治疗；但以rt-PA溶栓，当rt-PA注射结束后，应继续使用肝素。
用尿激酶或链激酶溶栓治疗后，应每2~4小时测定一次凝血酶原时间（PT）或活化部分凝血活酶时间（APTT），当其水平降至正常值的2倍时，即应启动规范的肝素治疗。
溶栓治疗的并发症溶栓治疗的主要并发症为出血。
最严重的是颅内出血，发生率约1%~2%，发生者近半数死亡。
最隐匿的出血为腹膜后出血，在溶栓治疗后要注意监测血红蛋白和血细胞比容，以及时发现出血的发生。
用药前应充分评估效益与出血风险，必要时应配血，做好输血准备。
（三）抗凝。