术中心律失常的处理

结论：阵发性室性心动过速
要点：快频，宽QRS，波幅=>0.12s 房室分离 心室夺获波和心室融合波
结论：心房扑动
要点：窦性P波消失代之以锯齿状F波，频率在250-350次/min 心室率可规则可不规则，取决于传导比例是否规则 一般为窄QRS
结论：房颤
要点：窦性P被代之以不规则的房颤f波,频率 350-600次/min 窄QRS, 室律绝对不规则
阵发性室性心动过速的处理
1.去除诱因 2.胸外心脏按压：循环不稳定者，按压可复律。 3.直流电复律：循环不稳定者，初始剂量50J，复律 失败可加至100-150J. 4.无器质性疾病和循环稳定者
利多卡因 按体重 1mg/kg（一般用 50—100mg）作为首次负 荷量静注 2—3分钟，必要时每 5分钟后再重复注射 1—2 次，一小时内最大量不超过 300mg。 胺碘酮 起始量150mg>10min静脉注射，维持量1mg/min。 艾司洛尔 负荷量0.5-1mg/kg,维持量50-200ug/（kg.min） 。


阵发性室上性心动过速的处理：
1.纠正诱因，保证氧合，维持二氧化碳在正常范围 内，完善镇痛。 2.迷走神经刺激：颈动脉窦按摩，冰水洗脸。 3.抗心律失常药：艾司洛尔负荷量0.5-1mg/kg，50200ug/（kg.min）维持。 4.直流电转复：循环不稳定者，初始剂量50J，复律 失败可加至100-150J.
常见原因和诱因

术前并存疾病 心血管疾病 肺部疾病 内分泌疾病 神经

系统疾病 麻醉药 全麻药 局麻药 电解质异常 低钾 (<=3.1mmol/L,室早22%；高血压合并血 钾<=3.6mmol/L，心律失常30%) 高钾 （传导阻滞，室颤 ，停搏）低镁（以室性心律失常最常见）
缺氧和二氧化碳潴留 体温降低 <34摄氏度 < 30摄氏度 麻醉操作和手术刺激 气管插管 眼心反射 胆心反射 再灌注心律失常
术中常见心律失常的处理
南宁市第一人民医院麻醉科 李安睿
病例


男，71岁，诊断：左第二趾痛风石破溃，拟行手 术：病灶清除术。既往有多年高血压、糖尿病， 一直服药控制良好，术前一般情况好，心肺查体 未见异常，心电图提示：1.窦性心律，2.V2、V3 导联QRS波呈qrS型。电解质：K 4.06mmol/L。下 午17时入手术室，心电监护提示心率140-160次/分 ，脉搏90-120次/分，心律绝对不齐。急查心电图 示：1.异位节律，2.快速型心房纤颤。急查血气： K 3.9mmol/L。 病因？ 处理？
室性期前收缩的处理
1.处理基础疾病：低钾 低氧血症。 2.偶发室性期前收缩：加强观察，暂不处理。 3.频发室早（每分钟多于6次）or多源性室早： 首选利多卡因，首剂1-2mg/kg iv， 2-4mg/(kg.min)维持静点。 4.利多卡因无效时，可采用胺碘酮150mg稀释于盐水 or葡萄糖中>10min推注，1mg/min静脉维持。
室颤的处理
1.立即心脏按压，电击除颤，胸外280J，最大400J ；胸内5-10J开始。 2.药物： 肾上腺素 0.5-1mg iv 利多卡因 1-2mg/kg iv
用药注意事项

胺碘酮：
慎用：①窦性心动过缓；②Q-T延长综合征；③ 低血压；④严重充血性心力衰竭；⑤心脏明显增 大，尤以心肌病者；⑥低血钾。 禁用：①甲状腺功能异常或有既往史者；②碘 过敏者；③ Ⅱ或Ⅲ度房室传导阻滞，双束支传导 阻滞(除非已有起搏器)；④病窦综合征。
结论：ຫໍສະໝຸດ Baidu颤
要点：心率快速而紊乱 节律完全不规则 QRS波群已消失
处理原则

影响血流动力学者，心律失常频繁发作， 病人有明显症状；突发颤动、扑动可危及 生命，严重的心动过速超过150次/分，必 须尽快处理。
血流动力学稳定者，偶发早搏，长期慢性 房颤，不需处理。 必须及时处理原发疾病和纠正内环境紊乱 ，去除诱发因素。
用药注意事项

西地兰：
禁用： 1．任何强心甙制剂中毒； 2．室性心动过速、心室颤动； 3．梗阻性肥厚型心肌病(若伴收缩功能不全或心 房颤动仍可考虑)； 4．预激综合征伴心房颤动或扑动。 慎用：低钾血症。
用药注意事项

利多卡因：
慎用；①充血性心力衰竭，严重心肌受损；② 不完全性房室传导阻滞或室内传导阻滞；③严重 塞性心动过缓；④预激综合症（可能加重）。 禁用；①严重心脏阻滞，包括 Ⅱ或 Ⅲ度房室 传导阻滞、双束支阻滞；②病窦综合征。
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术中常见心律失常的诊断
尽快描记完整的12导联ECG
结论：阵发性室上性心动过速
要点：快频，节律规则，窄QRS，波宽<0.12s P波与QRS之比常为1:1
结论：室早（三联律）
要点：提早出现，宽大畸形，时限>0.12s，ST段与T波方向与QRS波主 波方向相反 QRS波群前后无相关P波 代偿间期多完全
房颤的处理
1.尽可能控制诱因：比如电解质紊乱。 2.同步直流电转复：首次200J,无效360J电复律。 3.药物治疗： 1.胺碘酮 起始量150mg>10min静脉注射，维持量
1mg/min。 2.艾司洛尔 负荷量0.5-1mg/kg,维持量50-200ug/（ kg.min）。 3.伴心功能不全者可考虑使用西地兰 首剂0.4～ 0.6mg>10min静脉注射（1-1.5支），维持每2～4小时可再 给0.2～0.4mg（0.5-1支），总量1～1.6mg（2.5-4支）。