浅谈健康史评估的方法与技巧

浅谈健康史评估的方法与技巧

摘要

随着人们健康观念的改变,对疾病和健康有了新的认识。现行的护理工作不再是单一、被动地执行医嘱,而是转变成为关心工作、关心病人需求,重视基础护理、健康教育和康复指导的人性化优质护理。临床上对护士学习能力,语言表达能力,会谈沟通能力的培养具有深远的意义。评估健康史成功的关键是在融恰的气氛中通过完整和准确的会谈,融恰的会谈是采集病史的最重要手段。健康史采集主要是通过与病人建立的良好关系,宽松、和谐的环境、会谈的技巧是影响有效会谈的主要因素。结果通过对护士的培养和实践,增强护士对健康史采集重要性的认识。

【关键词】：健康史评估技巧

正文

健康史评估包括健康评估方法、常见症状评估、身体评估、心理评估、社会评估、心电图检查、影像检查、实验室检查和护理诊断与护理病历等内容。从人的身体、心理、社会等层面对健康进行评估，突出了护理特色，具有思想性、先进性、科学性和适用性。

一、健康史评估的内容包括哪些方面

1、一般资料（包括姓名，年龄，性别，名族，职业，婚姻文化程度，籍贯，家庭住址，工作单位等等）

2、主诉

3、现病史

4、既往史（以前的健康状况以及患病史）

5、用药史（包括被评估人的过去跟目前使用药物的名称，剂型，用法，用量效果跟不良反应等，特别要询问是否有药物过敏史）

6、生长发育（就是出生即成长的情况，生活习惯与嗜好了，女的要问月经史，婚姻生育史）

7、家族史（包括父母。兄弟姐妹，子女的目前身体健康状况，是否患有过疾病）

二、健康史评估的基本方法

1、一般健康风险评估

通过问卷、危险度计算和评估报告3个基本模块进行的健康风险评估（health risk appraisal, HRA）。

2、疾病风险评估

疾病风险评估的目的区别于一般的健康风险评估，疾病风险评估指的是对特定疾病患病风险的评估(disease specific health assessment)。

三、健康史评估的目的

健康风险评估用于描述和评估某一个体未来发生某种特定疾病或因为某种特定疾病导致死亡的可能性。这种分析过程目的在于估计特定时间发生的可能性，而不在于做出明确诊断。

四、健康史采集意义

病史是关于病人目前、过去健康状况及生活方式的主管资料。健康史采集是健康评估的第一阶段，它是经由病人主诉。家属代诉或者护士提问所获得的关于健康状况的一种主观感觉。护理病史提供的信息有助于护士确认哪些不能满足病人个人需要而有待护理介入帮助

解决的健康问题。

五、健康史采集方法

（一)交谈前的准备

1、交谈环境首先要保证交谈的环境要安静、光线要适宜。此外，保证交谈不受干扰，如要关上房门，拉好隔帘，请旁人暂时离开以保护隐私等。交谈通常在床边进行，护士应站在患者床头边，避免站在患者的对面，否则，会给患者一种居高临下或匆忙的感觉。

2、交谈时间一般在患者入院事项安排就绪后进行交谈。不宜在患者就餐或其他不便的时间内进行，以免引起患者烦躁不安。对危重患者，则需在病情稍稳定后进行。

3、交谈资料的准备护士应事先了解患者的基本情况、所患疾病的情况。如通过查阅患者的门诊、急诊病历，了解患者的姓名、年龄、入院诊断、病史以及有关本次疾病的诊疗情况；通过查阅参考书籍，了解所患疾病的临床表现及治疗和护理措施。按照人院资料评估确定的项目和内容进行交谈，便于了解患者的身体状况、对疾病的认识、

心理状况、日常生活习惯、住院带来的不便、对医疗护理的需求，以及其他双方共同关心的问题等。

(二)交谈开始

1、有礼貌地称呼患者可根据患者的年龄、性别、职业、文化背景等，有礼貌地称呼患者，使患者感到亲切，以建立起融洽的气氛来减轻患者焦虑，这样有利于患者思想情感的自然表达。

2、自我介绍如介绍自己的姓名等。

3、进行一般性交谈先交代本次交谈的目的及大概时间，再询问患者的姓名、年龄、民族、职业等，以缓解患者的紧张情绪，使交谈在轻松、和谐的气氛中进行。但不要谈得太多，否则会使交谈离题太远；

（三)交谈过程

1、循序浙进退步深入交谈从一般性内容开始，如“今天您感觉怎么样?”‘您今天气色不错lPl“您这样坐着(或躺着)感觉舒服吗?”等：然后，在和患者相互比较熟悉、比较自然的情况下，再按人院资料评估内容顺序逐步进行深入交谈，如了解患者本次患病的原因、症状的特点等。

2、应用合适的提问方式在交谈时，护士应该灵活地运用不同的提问方式与患者进行交谈。

(1)开放式提问：这种提问方式比较笼统，但能诱发患者说出自己的感觉、认识、态度。一般常用于交谈开始，让患者叙述病情c如“您今天来，有哪里不舒服?”或从某一项目起始，如“请告诉我您过去的健康状况如何?”

(2)封闭式提问(直接提问)：这种提问方式比较具体，只需要用简单的一二句话就能够说明具体的问题。如“您何时开始腹痛的

呢?“‘您腹痛有多久了?”

提问时应做到；①一次只提一个问题；②把问题说的简单清楚；

②尽量少提“为什么”的问题，以免患者回答不出；④尽量不问用“是”或“不是”回答的问题。在与患者交谈中，应注意患者最易受到暗示，因此，要避免套问、提示性诱问。如要了解患者睡眠情况时，不应问“您失眠吗?”而应该问“您睡眠习惯如何?”不应问“您上

腹痛时向右肩部放射吗?”而应该问“您除腹痛外还有什么地方有痛?”不应问“您是不是夜间咳嗽厉害?”而应该问“您咳嗽有什么

规律?”否则，患者在不清楚的情况下会随声附和，从而影响健康史的真实性，导致错误的结论。同时，还要避免使用具有特定涵义的医学术语，这样也容易造成误解或交谈的中断。

3、采取接受和尊重的态度倾听往往是最有效的沟通技巧，可以使患者感觉到自己的话受到重视而愿意继续交谈下去c倾听时应做到：①花时间倾听患者说话；②集中注意力，不要因患者讲话不清或速度侵而分心；②不要随意打断患者谈话；④不要急于做出判断和评