机械通气护士讲课

Ventilator is a gas generator
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人机系统简图
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呼吸机的分类
目前没有统一分类标准，可按习惯分为：
按使用对象 成人型、婴幼儿型、通用型多功能呼吸机；
按工作原理 气控气动、电控气动、电控电动呼吸机；
按人机接口方式 有创或无创正压通气呼吸机；
按机器的功能 急救、麻醉、治疗、家用、高频振荡、喷射。
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气管导管的固定
ETT的固定:胶布法、绳带、支架法
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气道管理
➢ 人工气道的安全性评价 ➢ 气囊的管理 ➢ 气道的湿化 ➢ 气道的净化
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气囊的管理1
作用：固定插管、封闭气道、防止反流 类型:高压低容、高容低压、等压气囊（Bivona充泡沫套囊） 气囊压力CP：〈20mmHg
依据：气管粘膜闭合压： 动脉30-35mmHg 静脉18-20mmHg 淋巴管4.5-8mmHg
通气模式
控制通气
容量控制通气（volume control ventilation, VCV） 呼吸机按照预置的潮气量、呼吸频率、吸气时间 等完成通气支持。
压力控制通气（pressure control ventilation, PCV）呼吸机按照预置的频率和吸气压力工作。
辅助通气
（assisted ventilation, AV）
喉罩
➢ 优点：
➢ 简便、易行 ➢ 急救 ➢ 头面部手术 ➢ 不能插管者
➢ 缺点：
➢ 未完全堵塞食道 ➢ 不能引流痰液
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呼吸机的家族史
负压呼吸机(“铁肺”)
1928年Boston儿童医院无创通 气首次用于临床
20世纪40至50年代脊髓灰质 炎爆发流行时广泛使用
正压呼吸机
1955年麻省总医院首次使用有 创通气
Pmean
吸、呼压力触发灵敏度 (PT: -2~-3cmH2O)
PEEP是把“双刃剑”
作用:
增加氧合 防止肺泡塌陷 提高肺的顺应性 用于ARDS(肺复张)
缺点: 引起PEEPi、CO2升高 影响血流动力学(BP、CO）
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机械通气的参数设定
潮气量： 6-10ml/kg体重
通气频率：12-20次/分
现已成为机械通气的标准
The iron lung created negative pressure in abdomen as well as the chest, decreasing cardiac output.
Iron lung polio ward at Rancho Los Amigos Hospital in 1953.
Nursing Standard; Nov 12-Nov 18, 2003; 18, 9; Career and Technical Educationpg. 47
吸痰的时机
血气恶化 ，经皮血氧饱和度下降； 人工气道内有可视的分泌物； 有可视的呼吸功增加听诊时听到痰鸣音； 胸片显示有分泌物潴留 ； 怀疑有上气道或者胃内容物的误吸； 流速或者压力波形发生改变； 在定容通气时气道峰压升高或者定压通气时潮气量
分膨胀，同时助手放气囊，并在患者呼气末时 迅速充气囊。 5、再一次吸引口鼻腔内分泌物，如此反复操作 2—3次，直到完全清除气囊上的分泌物为止。
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Management of the cuff
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气道管理
➢ 人工气道的安全性评价 ➢ 气囊的管理 ➢ 气道的湿化 ➢ 气道的净化
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气道湿化
➢ 吸入气体温度：370C ➢ 吸入气体相对湿度：100% ➢ 湿化器类型：带加热导线/无加热导线/HME(3d) ➢ 湿化量：>250ml/天
气管内吸痰（Suction)
时机
常规性VS需要性
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按需吸痰！！！
AARC Clinical Practice Guideline Endotracheal Suctioning of Mechanically Ventilated Adults and Children with Artificial Airways
通气模式的定义及特点
——临床常用的基本通气模式
何为机械通气的模式
模式是呼吸机的工作方式
呼吸 力的作用方式
通气模式所需具备的 “三要素”
触发（Trigger）
呼吸机触发
时间触发
患者触发
压力、流速触发
控制（Control）
▪容量控制（定容） ▪压力控制（定压）
切换（Cycle)
▪时间切换 ▪容量切换 ▪流速切换
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气道管理
➢ 人工气道的安全性评价 ➢ 气囊的管理 ➢ 气道的湿化 ➢ 气道的净化
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吸痰相关知识
建立人工气道后，会咽失去作用，咳嗽反射降低，使 咯痰能力丧失；
人工吸引成为清除气道内分泌物的唯一重要的方法 气道管理中重要的技术之一
人工气道吸引又分为：
开放式吸引(open-circuit suction，OCS) 密闭式吸引(closed-circuit suction，CCS)
包括吸气和呼气触发灵敏度（需高速动态阀）
压力参数及其符号
气道压力(Airway Pressure，Pair/Plung不一致)
是一个动态物理参数，波形、光柱：Ppeak , Pplateau, （cmH2O或kPa）
吸气压力水平 (Pi-Level：10～20cmH 2O。) 呼气末正压 (PEEP：3~5cmH2O)
常用通气模式
控制通气 辅助通气 辅助-控制通气 间歇指令通气 压力支持通气
控制通气
（controlled ventilation, CV）
呼吸机完全替代患者的呼吸，其呼吸频率、潮气量 均有呼吸机控制，属于完全的呼吸支持。 适用于 自主呼吸消失或很微弱或伴有呼吸暂停者 需要抑制患者较强的自主呼吸
➢ 适应症: ➢ 参数设置:
潮气量Vt SIMV频率f 吸气时间Ti 触发灵敏度 吸呼比
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通气模式
压力支持通气
（pressure support ventilation, PSV）
患者开始吸气时，呼吸机提供预设 气道正压，以帮助患者克服吸气阻 力，在预设触发灵敏度和吸气压力 支持水平情况下，患者自己控制呼 吸频率，吸、呼气时间，并与支持 压力一起决定吸气流速及潮气量。
潮气量
呼吸频率
气源报警
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氧浓度报警
后备通气——窒息通气
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机械通气病人的护理
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主要内容
❖ 基础护理 ❖ 气道管理 ❖ 病情观察 ❖ 报警的识别及处理
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基础护理
➢ 病室及床单位要求： ➢ 口腔护理：Bid 根据病情选择漱口液 ➢ 会阴护理、尿管护理 ➢ 皮肤护理 ➢ 鼻饲护理 ➢ 翻身拍背 ➢ 压疮的预防及护理
是在有自主呼吸的患者吸气时， 呼吸机提供部分通气支持。
呼吸机的送气过程是通过病人自 主吸气时，导致气道压的降低来 触发的。
辅助-控制通气
（assist-control ventilation, A-CV）
CV和AV的有机结合，既允许患者建 立自主呼吸频率，又可在自主呼吸 频率低于预置的呼吸频率时，呼吸 机自动提供呼吸补充。
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最小漏气技术(MLT)
定义：
气囊充气后，在吸气时有少量气体漏出。
步骤：
1.同MOV。 2.然后抽出气体，从0.1开始，直到在吸 气时听到少量漏气为止。
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放气囊指征（When)
➢ 评价气囊的漏气情况 ➢ 重新调整气囊压力时 ➢ 清除气囊上分泌物 ➢ 允许病人发声（气管切开） ➢ 特殊病人的气囊管理(抵抗力降低者）
自主呼吸模式
适应症 PSV:
压力支持(PS) 触发灵敏度 TiMAX
CPAP: 设置PEEP
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主要物理量和参数
时间量及参数 气体流量及参数 气道压力及参数
时间参数及其符号
通气频率 ( f ) bpm 吸呼比 (I:E = Ti: Te ) 吸气时间 Ti (s) 、Trise (s) 呼气时间 Te(s) 屏气时间 TP(s) 是吸气时间的一部份
下降。
（例）呼吸相的锯齿图形
吸痰的交流
充分解释！！！
家属 意识清醒的患者
很多患者认为：吸痰是一个令人痛苦焦虑和愤 怒的行为！
Best practice Volume 4, Issue 4, 2000 ISSN 1329 – 1874
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气道管理
➢ 人工气道的安全性评价 ➢ 气囊的管理 ➢ 气道的湿化 ➢ 气道的净化
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人工气道的安全性评价
气管插管(ETT)深度 经口: 门齿22土2cm 经鼻: 鼻孔27土2cm 儿童: 口唇12土(年龄/2) 气管导管距隆突2-3cm
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气管导管定位
观察:视、听、感觉 气道阻力、顺应性 生命体征：血压、SpaO2、心率 X-ray
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放气囊的方法 How ?
充分吸引气道和口腔分泌物 两人配合：〈1〉降低床头
简易呼吸器 吸气相放气 〈2〉一人放气 一人同时进行气管内吸引
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清除气囊上分泌物(How)
1、患者取平卧或头低脚高位。 2、充分吸引气道内、口、鼻腔内分泌物。 3、将简易呼吸器与气管插管连接，在患者吸气末
时，轻轻挤压简易呼吸器，以充分换气。 4、患者开始呼气时，用力挤压简易呼吸器，使充
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机械通气方式
有创机械通气 无创机械通气
进行有创机械通气的必备条件
人工气道鼻 或气管切开插入气管内建立的气体通道 ➢ 维持通畅的气体交换通路
➢ 建立清除气道分泌物的途径
➢ 进行机械通气
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人工气道—气管插管
经鼻：优点—耐受好、易固定、 便于口腔护理