机械通气护士讲课
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➢ 适应症: ➢ 参数设置:
潮气量Vt SIMV频率f 吸气时间Ti 触发灵敏度 吸呼比
26
通气模式
压力支持通气
（pressure support ventilation, PSV）
患者开始吸气时，呼吸机提供预设 气道正压，以帮助患者克服吸气阻 力，在预设触发灵敏度和吸气压力 支持水平情况下，患者自己控制呼 吸频率，吸、呼气时间，并与支持 压力一起决定吸气流速及潮气量。
通常设定为T的10%，临床根据病情和呼吸习惯,适当增加或减少 周期：T=Ti+Te，f=60s/(Ti+Te)bpm
容量和流量参数及其符号
分钟通气量 (MV，L/min )=VT×f 潮气量 (TV/VT，ml) = VTI = VTE=∫F.dt 叹气/深吸气 Sign：1.5或2倍的VT /100次 流量触发灵敏度 (FT，L/min)
Pmean
吸、呼压力触发灵敏度 (PT: -2~-3cmH2O)
PEEP是把“双刃剑”
作用:
增加氧合 防止肺泡塌陷 提高肺的顺应性 用于ARDS(肺复张)
缺点: 引起PEEPi、CO2升高 影响血流动力学(BP、CO）
34
机械通气的参数设定
潮气量： 6-10ml/kg体重
通气频率：12-20次/分
54
气道管理
➢ 人工气道的安全性评价 ➢ 气囊的管理 ➢ 气道的湿化 ➢ 气道的净化
55
吸痰相关知识
建立人工气道后，会咽失去作用，咳嗽反射降低，使 咯痰能力丧失；
人工吸引成为清除气道内分泌物的唯一重要的方法 气道管理中重要的技术之一
人工气道吸引又分为：
开放式吸引(open-circuit suction，OCS) 密闭式吸引(closed-circuit suction，CCS)
自主呼吸模式
适应症 PSV:
压力支持(PS) 触发灵敏度 TiMAX
CPAP: 设置PEEP
29
主要物理量和参数
时间量及参数 气体流量及参数 气道压力及参数
时间参数及其符号
通气频率 ( f ) bpm 吸呼比 (I:E = Ti: Te ) 吸气时间 Ti (s) 、Trise (s) 呼气时间 Te(s) 屏气时间 TP(s) 是吸气时间的一部份
39
气道管理
➢ 人工气道的安全性评价 ➢ 气囊的管理 ➢ 气道的湿化 ➢ 气道的净化
40
人工气道的安全性评价
气管插管(ETT)深度 经口: 门齿22土2cm 经鼻: 鼻孔27土2cm 儿童: 口唇12土(年龄/2) 气管导管距隆突2-3cm
41
气管导管定位
观察:视、听、感觉 气道阻力、顺应性 生命体征：血压、SpaO2、心率 X-ray
包括吸气和呼气触发灵敏度（需高速动态阀）
压力参数及其符号
气道压力(Airway Pressure，Pair/Plung不一致)
是一个动态物理参数，波形、光柱：Ppeak , Pplateau, （cmH2O或kPa）
吸气压力水平 (Pi-Level：10～20cmH 2O。) 呼气末正压 (PEEP：3~5cmH2O)
缺点—管径小、鼻部损伤、 鼻窦炎、技术难
经口：优点—技术易、快速、管径大 缺点—耐受差、固定难、口腔护理难
9
人工气道—气管切开
适应症：
需长时间机械通气 插管后气道分泌物吸出困难 气道病变无法施行气管插管
优点：
口腔护理方便 容易耐受 减少死腔 可长期保留 可以进食
10
人工气道—其它方法
42
气管导管的固定
ETT的固定:胶布法、绳带、支架法
43
气道管理
➢ 人工气道的安全性评价 ➢ 气囊的管理 ➢ 气道的湿化 ➢ 气道的净化
44
气囊的管理1
作用：固定插管、封闭气道、防止反流 类型:高压低容、高容低压、等压气囊（Bivona充泡沫套囊） 气囊压力CP：〈20mmHg
依据：气管粘膜闭合压： 动脉30-35mmHg 静脉18-20mmHg 淋巴管4.5-8mmHg
常用通气模式
控制通气 辅助通气 辅助-控制通气 间歇指令通气 压力支持通气
控制通气
（controlled ventilation, CV）
呼吸机完全替代患者的呼吸，其呼吸频率、潮气量 均有呼吸机控制，属于完全的呼吸支持。 适用于 自主呼吸消失或很微弱或伴有呼吸暂停者 需要抑制患者较强的自主呼吸
Respir Care 1993;38(5):500–504
Tracheal Suctioning of Adults with an Artificial Airway
Best practice Volume 4, Issue 4, 2000 ISSN 1329 – 1874
Suctioning techniques for the removal of respiratory secretions
机械通气的临床应用和护理
1
何为机械通气
是呼吸机控制和/或辅助下的呼吸 是患者呼吸动力的延展
机械通气的目的
维持通气 改善气体交换 减少患者呼吸功，缓解呼吸肌疲劳
3
机械通气的适应症
通气泵衰竭为主的疾病: 换气功能障碍为主的疾病: 需要强化气道管理时:
4
机械通气的相对禁忌症
多发肋骨骨折 气胸和纵隔气肿 肺大泡和肺囊肿 低血容量性休克未纠正者 气管食管瘘
通气模式
间歇指令通气
（intermittent mandatory ventilation, IMV）
呼吸机以预设的频率向患者传送正 压通气，在两次机械周期之间允 许患者自由呼吸，指令通气可以 和患者的自主呼吸不完全同步或 同步进行（SIMV）。
SIMV(Synchronous intermittent mandatory ventilation)
49
放气囊的方法 How ?
充分吸引气道和口腔分泌物 两人配合：〈1〉降低床头
简易呼吸器 吸气相放气 〈2〉一人放气 一人同时进行气管内吸引
50
清除气囊上分泌物(How)
1、患者取平卧或头低脚高位。 2、充分吸引气道内、口、鼻腔内分泌物。 3、将简易呼吸器与气管插管连接，在患者吸气末
时，轻轻挤压简易呼吸器，以充分换气。 4、患者开始呼气时，用力挤压简易呼吸器，使充
通气模式的定义及特点
——临床常用的基本通气模式
何为机械通气的模式
模式是呼吸机的工作方式
呼吸 力的作用方式
通气模式所需具备的 “三要素”
触发（Trigger）
呼吸机触发
时间触发
患者触发
压力、流速触发
控制（Control）
▪容量控制（定容） ▪压力控制（定压）
切换（Cycle)
▪时间切换 ▪容量切换 ▪流速切换
下降。
（例）呼吸相的锯齿图形
吸痰的交流
充分解释！！！
家属 意识清醒的患者
很多患者认为：吸痰是一个令人痛苦焦虑和愤 怒的行为！
Best practice Volume 4, Issue 4, 2000 ISSN 1329 – 1874
Nursing Standard; Nov 12-Nov 18, 2003; 18, 9; Career and Technical Educationpg. 47
吸痰的时机
血气恶化 ，经皮血氧饱和度下降； 人工气道内有可视的分泌物； 有可视的呼吸功增加听诊时听到痰鸣音； 胸片显示有分泌物潴留 ； 怀疑有上气道或者胃内容物的误吸； 流速或者压力波形发生改变； 在定容通气时气道峰压升高或者定压通气时潮气量
Ventilator is a gas generator
14
人机系统简图
15
呼吸机的分类
目前没有统一分类标准，可按习惯分为：
按使用对象 成人型、婴幼儿型、通用型多功能呼吸机；
按工作原理 气控气动、电控气动、电控电动呼吸机；
按人机接口方式 有创或无创正压通气呼吸机；
按机器的功能 急救、麻醉、治疗、家用、高频振荡、喷射。
45
气囊的管理2
为减少气囊对气管壁的压力，在对气囊充气时可采 用三种方法：
最小容量闭合技术(MOV) 最小漏气技术(MLT） 气囊测压表测压
46
最小闭合容量技术（MOV）
定义：
气囊充气后，在吸气时无气体漏出。
步骤：
1.听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到 漏气声为止。 2.然后抽出0.5Mml气体，可闻及少量漏气声。 3.再注气，直到吸气时听不到漏气声为止。
喉罩
➢ 优点：
➢ 简便、易行 ➢ 急救 ➢ 头面部手术 ➢ 不能插管者
➢ 缺点：
➢ 未完全堵塞食道 ➢ 不能引流痰液
11
呼吸机的家族史
负压呼吸机(“铁肺”)
1928年Boston儿童医院无创通 气首次用于临床
20世纪40至50年代脊髓灰质 炎爆发流行时广泛使用
正压呼吸机
1955年麻省总医院首次使用有 创通气
5
机械通气方式
有创机械通气 无创机械通气
进行有创机械通气的必备条件
人工气道 呼吸机
人工气道
人工气道是指将一导管经口/鼻 或气管切开插入气管内建立的气体通道 ➢ 维持通畅的气体交换通路
➢ 建立清除气道分泌物的途径
➢ 进行机械通气
8
人工气道—气管插管
经鼻：优点—耐受好、易固定、 便于口腔护理
吸呼比： 无气道阻塞1:1.5-2
有气道阻塞伴CO2升高可达1:3
吸氧浓度：维持PaO2在60-90mmHg
纯氧不超过15-30分钟
高于60%不超过24-48小时
吸气流速：40-100L/min,初始60L/min
压力支持：
PEEP：
35
呼吸机报警设定
个体化
正常值的±20%
气道压
分钟通气量
分膨胀，同时助手放气囊，并在患者呼气末时 迅速充气囊。 5、再一次吸引口鼻腔内分泌物，如此反复操作 2—3次，直到完全清除气囊上的分泌物为止。
51
Management of the cuff
52
气ຫໍສະໝຸດ Baidu管理
➢ 人工气道的安全性评价 ➢ 气囊的管理 ➢ 气道的湿化 ➢ 气道的净化
53
气道湿化
➢ 吸入气体温度：370C ➢ 吸入气体相对湿度：100% ➢ 湿化器类型：带加热导线/无加热导线/HME(3d) ➢ 湿化量：>250ml/天
通气模式
控制通气
容量控制通气（volume control ventilation, VCV） 呼吸机按照预置的潮气量、呼吸频率、吸气时间 等完成通气支持。
压力控制通气（pressure control ventilation, PCV）呼吸机按照预置的频率和吸气压力工作。
辅助通气
（assisted ventilation, AV）
潮气量
呼吸频率
气源报警
119
氧浓度报警
后备通气——窒息通气
36
机械通气病人的护理
37
主要内容
❖ 基础护理 ❖ 气道管理 ❖ 病情观察 ❖ 报警的识别及处理
38
基础护理
➢ 病室及床单位要求： ➢ 口腔护理：Bid 根据病情选择漱口液 ➢ 会阴护理、尿管护理 ➢ 皮肤护理 ➢ 鼻饲护理 ➢ 翻身拍背 ➢ 压疮的预防及护理
现已成为机械通气的标准
The iron lung created negative pressure in abdomen as well as the chest, decreasing cardiac output.
Iron lung polio ward at Rancho Los Amigos Hospital in 1953.
气管内吸痰（Suction)
时机
常规性VS需要性
57
按需吸痰！！！
AARC Clinical Practice Guideline Endotracheal Suctioning of Mechanically Ventilated Adults and Children with Artificial Airways
47
最小漏气技术(MLT)
定义：
气囊充气后，在吸气时有少量气体漏出。
步骤：
1.同MOV。 2.然后抽出气体，从0.1开始，直到在吸 气时听到少量漏气为止。
48
放气囊指征（When)
➢ 评价气囊的漏气情况 ➢ 重新调整气囊压力时 ➢ 清除气囊上分泌物 ➢ 允许病人发声（气管切开） ➢ 特殊病人的气囊管理(抵抗力降低者）
是在有自主呼吸的患者吸气时， 呼吸机提供部分通气支持。
呼吸机的送气过程是通过病人自 主吸气时，导致气道压的降低来 触发的。
辅助-控制通气
（assist-control ventilation, A-CV）
CV和AV的有机结合，既允许患者建 立自主呼吸频率，又可在自主呼吸 频率低于预置的呼吸频率时，呼吸 机自动提供呼吸补充。
潮气量Vt SIMV频率f 吸气时间Ti 触发灵敏度 吸呼比
26
通气模式
压力支持通气
（pressure support ventilation, PSV）
患者开始吸气时，呼吸机提供预设 气道正压，以帮助患者克服吸气阻 力，在预设触发灵敏度和吸气压力 支持水平情况下，患者自己控制呼 吸频率，吸、呼气时间，并与支持 压力一起决定吸气流速及潮气量。
通常设定为T的10%，临床根据病情和呼吸习惯,适当增加或减少 周期：T=Ti+Te，f=60s/(Ti+Te)bpm
容量和流量参数及其符号
分钟通气量 (MV，L/min )=VT×f 潮气量 (TV/VT，ml) = VTI = VTE=∫F.dt 叹气/深吸气 Sign：1.5或2倍的VT /100次 流量触发灵敏度 (FT，L/min)
Pmean
吸、呼压力触发灵敏度 (PT: -2~-3cmH2O)
PEEP是把“双刃剑”
作用:
增加氧合 防止肺泡塌陷 提高肺的顺应性 用于ARDS(肺复张)
缺点: 引起PEEPi、CO2升高 影响血流动力学(BP、CO）
34
机械通气的参数设定
潮气量： 6-10ml/kg体重
通气频率：12-20次/分
54
气道管理
➢ 人工气道的安全性评价 ➢ 气囊的管理 ➢ 气道的湿化 ➢ 气道的净化
55
吸痰相关知识
建立人工气道后，会咽失去作用，咳嗽反射降低，使 咯痰能力丧失；
人工吸引成为清除气道内分泌物的唯一重要的方法 气道管理中重要的技术之一
人工气道吸引又分为：
开放式吸引(open-circuit suction，OCS) 密闭式吸引(closed-circuit suction，CCS)
自主呼吸模式
适应症 PSV:
压力支持(PS) 触发灵敏度 TiMAX
CPAP: 设置PEEP
29
主要物理量和参数
时间量及参数 气体流量及参数 气道压力及参数
时间参数及其符号
通气频率 ( f ) bpm 吸呼比 (I:E = Ti: Te ) 吸气时间 Ti (s) 、Trise (s) 呼气时间 Te(s) 屏气时间 TP(s) 是吸气时间的一部份
39
气道管理
➢ 人工气道的安全性评价 ➢ 气囊的管理 ➢ 气道的湿化 ➢ 气道的净化
40
人工气道的安全性评价
气管插管(ETT)深度 经口: 门齿22土2cm 经鼻: 鼻孔27土2cm 儿童: 口唇12土(年龄/2) 气管导管距隆突2-3cm
41
气管导管定位
观察:视、听、感觉 气道阻力、顺应性 生命体征：血压、SpaO2、心率 X-ray
包括吸气和呼气触发灵敏度（需高速动态阀）
压力参数及其符号
气道压力(Airway Pressure，Pair/Plung不一致)
是一个动态物理参数，波形、光柱：Ppeak , Pplateau, （cmH2O或kPa）
吸气压力水平 (Pi-Level：10～20cmH 2O。) 呼气末正压 (PEEP：3~5cmH2O)
缺点—管径小、鼻部损伤、 鼻窦炎、技术难
经口：优点—技术易、快速、管径大 缺点—耐受差、固定难、口腔护理难
9
人工气道—气管切开
适应症：
需长时间机械通气 插管后气道分泌物吸出困难 气道病变无法施行气管插管
优点：
口腔护理方便 容易耐受 减少死腔 可长期保留 可以进食
10
人工气道—其它方法
42
气管导管的固定
ETT的固定:胶布法、绳带、支架法
43
气道管理
➢ 人工气道的安全性评价 ➢ 气囊的管理 ➢ 气道的湿化 ➢ 气道的净化
44
气囊的管理1
作用：固定插管、封闭气道、防止反流 类型:高压低容、高容低压、等压气囊（Bivona充泡沫套囊） 气囊压力CP：〈20mmHg
依据：气管粘膜闭合压： 动脉30-35mmHg 静脉18-20mmHg 淋巴管4.5-8mmHg
常用通气模式
控制通气 辅助通气 辅助-控制通气 间歇指令通气 压力支持通气
控制通气
（controlled ventilation, CV）
呼吸机完全替代患者的呼吸，其呼吸频率、潮气量 均有呼吸机控制，属于完全的呼吸支持。 适用于 自主呼吸消失或很微弱或伴有呼吸暂停者 需要抑制患者较强的自主呼吸
Respir Care 1993;38(5):500–504
Tracheal Suctioning of Adults with an Artificial Airway
Best practice Volume 4, Issue 4, 2000 ISSN 1329 – 1874
Suctioning techniques for the removal of respiratory secretions
机械通气的临床应用和护理
1
何为机械通气
是呼吸机控制和/或辅助下的呼吸 是患者呼吸动力的延展
机械通气的目的
维持通气 改善气体交换 减少患者呼吸功，缓解呼吸肌疲劳
3
机械通气的适应症
通气泵衰竭为主的疾病: 换气功能障碍为主的疾病: 需要强化气道管理时:
4
机械通气的相对禁忌症
多发肋骨骨折 气胸和纵隔气肿 肺大泡和肺囊肿 低血容量性休克未纠正者 气管食管瘘
通气模式
间歇指令通气
（intermittent mandatory ventilation, IMV）
呼吸机以预设的频率向患者传送正 压通气，在两次机械周期之间允 许患者自由呼吸，指令通气可以 和患者的自主呼吸不完全同步或 同步进行（SIMV）。
SIMV(Synchronous intermittent mandatory ventilation)
49
放气囊的方法 How ?
充分吸引气道和口腔分泌物 两人配合：〈1〉降低床头
简易呼吸器 吸气相放气 〈2〉一人放气 一人同时进行气管内吸引
50
清除气囊上分泌物(How)
1、患者取平卧或头低脚高位。 2、充分吸引气道内、口、鼻腔内分泌物。 3、将简易呼吸器与气管插管连接，在患者吸气末
时，轻轻挤压简易呼吸器，以充分换气。 4、患者开始呼气时，用力挤压简易呼吸器，使充
通气模式的定义及特点
——临床常用的基本通气模式
何为机械通气的模式
模式是呼吸机的工作方式
呼吸 力的作用方式
通气模式所需具备的 “三要素”
触发（Trigger）
呼吸机触发
时间触发
患者触发
压力、流速触发
控制（Control）
▪容量控制（定容） ▪压力控制（定压）
切换（Cycle)
▪时间切换 ▪容量切换 ▪流速切换
下降。
（例）呼吸相的锯齿图形
吸痰的交流
充分解释！！！
家属 意识清醒的患者
很多患者认为：吸痰是一个令人痛苦焦虑和愤 怒的行为！
Best practice Volume 4, Issue 4, 2000 ISSN 1329 – 1874
Nursing Standard; Nov 12-Nov 18, 2003; 18, 9; Career and Technical Educationpg. 47
吸痰的时机
血气恶化 ，经皮血氧饱和度下降； 人工气道内有可视的分泌物； 有可视的呼吸功增加听诊时听到痰鸣音； 胸片显示有分泌物潴留 ； 怀疑有上气道或者胃内容物的误吸； 流速或者压力波形发生改变； 在定容通气时气道峰压升高或者定压通气时潮气量
Ventilator is a gas generator
14
人机系统简图
15
呼吸机的分类
目前没有统一分类标准，可按习惯分为：
按使用对象 成人型、婴幼儿型、通用型多功能呼吸机；
按工作原理 气控气动、电控气动、电控电动呼吸机；
按人机接口方式 有创或无创正压通气呼吸机；
按机器的功能 急救、麻醉、治疗、家用、高频振荡、喷射。
45
气囊的管理2
为减少气囊对气管壁的压力，在对气囊充气时可采 用三种方法：
最小容量闭合技术(MOV) 最小漏气技术(MLT） 气囊测压表测压
46
最小闭合容量技术（MOV）
定义：
气囊充气后，在吸气时无气体漏出。
步骤：
1.听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到 漏气声为止。 2.然后抽出0.5Mml气体，可闻及少量漏气声。 3.再注气，直到吸气时听不到漏气声为止。
喉罩
➢ 优点：
➢ 简便、易行 ➢ 急救 ➢ 头面部手术 ➢ 不能插管者
➢ 缺点：
➢ 未完全堵塞食道 ➢ 不能引流痰液
11
呼吸机的家族史
负压呼吸机(“铁肺”)
1928年Boston儿童医院无创通 气首次用于临床
20世纪40至50年代脊髓灰质 炎爆发流行时广泛使用
正压呼吸机
1955年麻省总医院首次使用有 创通气
5
机械通气方式
有创机械通气 无创机械通气
进行有创机械通气的必备条件
人工气道 呼吸机
人工气道
人工气道是指将一导管经口/鼻 或气管切开插入气管内建立的气体通道 ➢ 维持通畅的气体交换通路
➢ 建立清除气道分泌物的途径
➢ 进行机械通气
8
人工气道—气管插管
经鼻：优点—耐受好、易固定、 便于口腔护理
吸呼比： 无气道阻塞1:1.5-2
有气道阻塞伴CO2升高可达1:3
吸氧浓度：维持PaO2在60-90mmHg
纯氧不超过15-30分钟
高于60%不超过24-48小时
吸气流速：40-100L/min,初始60L/min
压力支持：
PEEP：
35
呼吸机报警设定
个体化
正常值的±20%
气道压
分钟通气量
分膨胀，同时助手放气囊，并在患者呼气末时 迅速充气囊。 5、再一次吸引口鼻腔内分泌物，如此反复操作 2—3次，直到完全清除气囊上的分泌物为止。
51
Management of the cuff
52
气ຫໍສະໝຸດ Baidu管理
➢ 人工气道的安全性评价 ➢ 气囊的管理 ➢ 气道的湿化 ➢ 气道的净化
53
气道湿化
➢ 吸入气体温度：370C ➢ 吸入气体相对湿度：100% ➢ 湿化器类型：带加热导线/无加热导线/HME(3d) ➢ 湿化量：>250ml/天
通气模式
控制通气
容量控制通气（volume control ventilation, VCV） 呼吸机按照预置的潮气量、呼吸频率、吸气时间 等完成通气支持。
压力控制通气（pressure control ventilation, PCV）呼吸机按照预置的频率和吸气压力工作。
辅助通气
（assisted ventilation, AV）
潮气量
呼吸频率
气源报警
119
氧浓度报警
后备通气——窒息通气
36
机械通气病人的护理
37
主要内容
❖ 基础护理 ❖ 气道管理 ❖ 病情观察 ❖ 报警的识别及处理
38
基础护理
➢ 病室及床单位要求： ➢ 口腔护理：Bid 根据病情选择漱口液 ➢ 会阴护理、尿管护理 ➢ 皮肤护理 ➢ 鼻饲护理 ➢ 翻身拍背 ➢ 压疮的预防及护理
现已成为机械通气的标准
The iron lung created negative pressure in abdomen as well as the chest, decreasing cardiac output.
Iron lung polio ward at Rancho Los Amigos Hospital in 1953.
气管内吸痰（Suction)
时机
常规性VS需要性
57
按需吸痰！！！
AARC Clinical Practice Guideline Endotracheal Suctioning of Mechanically Ventilated Adults and Children with Artificial Airways
47
最小漏气技术(MLT)
定义：
气囊充气后，在吸气时有少量气体漏出。
步骤：
1.同MOV。 2.然后抽出气体，从0.1开始，直到在吸 气时听到少量漏气为止。
48
放气囊指征（When)
➢ 评价气囊的漏气情况 ➢ 重新调整气囊压力时 ➢ 清除气囊上分泌物 ➢ 允许病人发声（气管切开） ➢ 特殊病人的气囊管理(抵抗力降低者）
是在有自主呼吸的患者吸气时， 呼吸机提供部分通气支持。
呼吸机的送气过程是通过病人自 主吸气时，导致气道压的降低来 触发的。
辅助-控制通气
（assist-control ventilation, A-CV）
CV和AV的有机结合，既允许患者建 立自主呼吸频率，又可在自主呼吸 频率低于预置的呼吸频率时，呼吸 机自动提供呼吸补充。