焦虑障碍的药物治疗和心理治疗的循证证据

GAD的全球发病率

世界卫生组织（WHO）研究：初级保健中 的心理学问题1
在14个国家的初级保健机构中进行 GAD的1月患病率为1.8%（国际疾病诊断分类， 第十版[ICD-10])，其他精神疾病共病GAD的1 月患病率为7.9% • 女性共病GAD的1月患病率（9.2%）显著高于 男性（5.7%） • GAD1月患病率最高的是巴西（5.1%），最低 的是土耳其（0.3%）
•
5.6%，其中GAD：1.3% （MDD：2.0%）
1. Kessler RC, et al. Arch Gen Psychiatry. 2005;62(6):593-602. 2. The WHO World Mental Health Survey Consortium, JAMA. 2004;29(21): 2581-2590 3. Philips M, et al. Lancet 2009;373:2041-53
焦虑障碍药物治疗和 心理治疗的循证证据
陆峥 教授 上海市精神卫生中心
内容
概述 焦虑障碍的药物治疗 药物治疗与心理治疗的比较

内容
概述 焦虑障碍的药物治疗 药物治疗与心理治疗的比较

焦虑的定义
焦虑是带有不愉快情绪色彩的正常的适应
行为，含有对危险、威胁和需要特别努力但
对此又无能为力的苦恼的强烈预期。具体表
推荐级别 1 2 依据 A级证据+良好的风险－获益比 A级证据+尚可的风险－获益比
3
4 5
B级证据
C级证据 D级证据
WFSBP：世界生物精神病学会联合会（World Federation of Societies of Biological Psychiatry）
Bandelow B, et al. The World Journal of Biological Psychiatry, 2008; 9(4): 248-312

1. 2. 3. 4.
Gorman JM et al. Psychopharmacol Bull 2002;36(Suppl 2):49-67. Davis M. J Neuropsych Clin Neurosci 1997;9:382-02. LeDoux J. Biol Psychiatry 1998;44:1229-38. Tiller JW. Biol Psychiatry 1988;23:261-70.
B
C
WFSBP：World Federation of Societies of Biological Psychiatry
Bandelow B, et al. The World Journal of Biological Psychiatry, 2008; 9(4): 248-312
WFSBP：证据级别和推荐等级

DSM-Ⅳ－TR
-
焦虑障碍的流行病学
焦虑障碍是最常见的精神障碍1 2004年世界卫生组织调查2，焦虑障碍(DSM-Ⅳ) 的终生患病率：

• • •
美国：18.2%（心境障碍：9.6%） 北京：3.2% （心境障碍：2.5%） 上海：2.4% （心境障碍：1.7%）

Philips等2009年对中国4个省份的调查3，焦虑障 碍(DSM-Ⅳ)的月患病率：
一线治疗药物
•
艾司西酞普兰、度洛西汀、帕罗西汀、普瑞巴林、舍曲 林、文拉法辛 舍曲林、普瑞巴林、艾司西酞普兰、帕罗西汀、文拉法 辛、度洛西汀 度洛西汀、舍曲林、文拉法辛、普瑞巴林、艾司西酞普 兰、帕罗西汀

因不良事件停药比例（由低到高）
•

按完成治疗分析的有效率（由高到低）
•
National Collaborating Centre for Mental Health (UK). generalized anxiety disorder in adults: management in primary, secondary and community care Leicester (UK): British Psychological Society; 2011.
焦虑障碍的药物治疗

焦虑障碍
惊恐障碍 广泛性焦虑障碍 强迫症 • 社交焦虑障碍 • 创伤后应激障碍
• • •
广泛性焦虑障碍－WFSBP Guideline 2008
类别
SSRIs
药物
艾司西肽普兰
证据级别
A
推荐等级
1
成人每日推荐剂量
10-20mg
帕罗西汀
舍曲林 SNRI 文拉法辛 度洛西汀
A
A A A
惊恐障碍

APA 2009年惊恐障碍治疗指南
SSRIs和SNRIs是大多数惊恐障碍患者的最佳药物 治疗选择
Practice guideline for the treatment of patients with panic disorder. Work Group on Panic Disorder. American Psychiatric Association. 2009.
• • •
-
暴露疗法 短期应用苯二氮卓类
WFSBP：证据级别和推荐等级
证据级别 A 描述 来自对照研究的充分证据 即：≥2项双盲RCTs显示疗效优于安慰剂；且≥1项非劣效RCTs显示该药 物疗效优于或不劣于现有的标准治疗药物（如有），该研究需同时包括 安慰剂对照 来自对照研究的有限证据 即：≥1项双盲RCTs显示疗效优于安慰剂；或1项非劣效研究（不含安慰 剂对照）显示该药物疗效优于或不劣于现有的标准治疗药物 来自非对照研究/病例报告/专家共识的证据 C1 C2 C3 D E F 来自非对照研究 来自病例报告 来自专家共识 研究结论不一致 即：阳性与阴性结果的RCTs数量相当 大部分RCTs显示疗效与安慰剂相当或疗效差于标准治疗药物 缺乏证据
Buist-Bouwman MA et al. Acta Psychiatr Scand 2006(6);113:492–500.
内容
概述 焦虑障碍的药物治疗 药物治疗与心理治疗的比较

焦虑障碍的药物治疗

焦虑障碍
惊恐障碍 广泛性焦虑障碍 强迫症 • 社交焦虑障碍 • 创伤后应激障碍 • 单纯恐惧症
广泛性焦虑（GAD）的神经生物学

大脑边缘系统是处理恐惧和焦虑反 应的关键1-3 由于边缘系统神经递质主要由去甲 肾上腺素、五羟色胺、γ-氨基丁酸 （GABA）所介导，所以这些系统通 常被认为是GAD重要的、潜在的病 理生理学基础1-3 下丘脑 - 垂体 - 肾上腺轴（HPA）、 促肾上腺皮质激素释放因子（CRF） 以及胆囊收缩素（CCK）在GAD的 发生和表达中，可能也存在关键作 用
惊恐障碍－WFSBP Guideline 2008
类别
SSRIs
药物
西酞普兰 艾司西肽普兰 氟西汀 氟伏沙明 帕罗西汀 舍曲林
证据级别
A A A A A A A A A A A A A B
推荐等级
1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 3
成人每日推荐剂量
20-60mg 10-20mg 20-40mg 100-300mg 20-60mg 50-150mg 75-225mg 75-250mg 75-250mg 1.5-8mg 1-4mg 5-20mg 2-8mg 45-90mg
1. Wittchen HU. Depress Anxiety 2002;16:162-71. 2. Wittchen HU et al. J Clin Psychiatry 2002;63(Suppl 8):24-34.
GAD的功能残疾
世界卫生组织残疾评定量表，第二版（WHO-DAS-II）总分均值
5. 6. 7. 8. Gray TS. Crit Rev Neurobiol 1996;10:155-68. van Megen HJ et al. Eur Neuropsychopharmacol 1996;6:263-80. Brawman-Mintzer O et al. Am J Psych 1997;154:700-02. Koob GF. Biol Psych 1999;46:1167-80.
现为内心的恐惧、不安体验、植物神经紊乱 的表现以及精神运动性不安
焦虑障碍的分类

CCMD－3
•
属于神经症范畴
-
惊恐障碍 广泛性焦虑障碍

ICD－10
•
属于神经症性障碍范畴
-
恐怖性焦虑障碍：广场恐怖、社交恐怖、单纯恐怖等 其他焦虑障碍：惊恐障碍、广泛性焦虑障碍、混合性焦虑抑郁 障碍等 惊恐障碍，广泛性焦虑障碍，社交焦虑障碍，强迫症，创伤后 应激障碍，单纯恐惧症
惊恐障碍

苯二氮卓类
• • • •
起效快于TCAs
耐受性较好，但长期应用有困倦、认知损害和依赖等
对合并的MDD等无治疗作用 不推荐一线单药治疗，建议可在SSRIs基础上短期应用
Batelaan NM, et al. Int J Neuropsychopharmacol. 2012; 15:403–415
SNRI 三环类 苯二氮卓类
文拉法辛 氯米帕明 丙咪嗪 阿普唑仑 氯硝西泮 地西泮 劳拉西泮
MAOI
苯乙肼
证据级别分级仅考虑药物的疗效；推荐级别同时考虑药物的不良反应、药物相互作用等
Bandelow B, et al. The World Journal of Biological Psychiatry, 2008; 9(4): 248-312
A
A B D
2
2 3 5
2-8mg
37.5-75mg 50-150mg 15-60mg
Bandelow B, et al. The World Journal of Biological Psychiatry, 2008; 9(4): 248-312
广泛性焦虑障碍


NICE 2011年GAD治疗指南
14 12
11.7
10.5 8.9
10.7 7.8
更大的功能损害
WHO-DAS-II 总分均值
10
8 6
4 2
2.3
0
SD = 6.4 SD = 14.8 SD = 14.2 SD = 13.6 SD = 17.3 SD = 12.6
无 DSM诊断
GAD
抑郁症
酒精 依赖
心脏 疾病
关节炎/ 风湿病
• 数据来自欧洲精神疾病/精神卫生残疾流行病学研究
1Fra Baidu bibliotek
1 1 1
20-50mg
50-150mg 75-225mg 60-120mg
三环类
钙通道调节剂 非典型抗精神病药 苯二氮卓类 抗组胺药 三环类抗焦虑药 阿扎哌隆类
丙咪嗪
普瑞巴林 喹硫平 地西泮
A
A A A
2
1 1 2
75-200mg
150-600mg 50-300mg 5-15mg
劳拉西泮
羟嗪 奥匹哌醇 丁螺环酮
• •
Maier W et al. Acta Psychiatr Scand 2000;101(1):29-36.
DSM-IV-TR中的GAD诊断标准


至少在6个月以上的多数日子里，对于不少事件和活动，呈现过分的焦虑和担 心
患者发现难以控制自己不去担心 这种焦虑和担心都伴有下列6种症状之3项以上：
坐之不安或感到紧张 • 容易疲倦 • 思想难以集中或头脑一下子变得空白 • 激惹 • 肌肉紧张 • 睡眠障碍 （难以人睡或常醒转，或转辗不安地令人不满意的睡眠）
•
在6月中，多数日子 里至少有几种症状

这种焦虑和担心不仅限于某种轴I精神障碍上（这些症状与其他焦虑障碍无关， 例如惊恐发作） 此障碍必须引起临床上显著的社会、职业或其他重要功能领域的损害或痛苦
GAD在初级保健
GAD患者在初级保健中显现的问题（N=944）
60
GAD患者人数（%）
50 40 30 20 10 0
47.8
34.7
32.5
15.5
躯体化疾病和主诉
疼痛
睡眠障碍
抑郁
• •
在初级保健总样本中，GAD的现患率大约为8%1 13.3%的GAD患者以焦虑为其主诉，这显著低于初级保健中的其他焦虑障碍患者
惊恐障碍——维持治疗时间
惊恐障碍易反复发作 关于最佳维持治疗时间的研究很少 多数指南推荐至少维持1年

1. Andrews G. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 2003; 37, 641–656. 2. Bandelow B,et al. World Journal of Bioogical Psychiatry 2008;9, 248–312 3. LSMRG, 2009

此障碍并非由于某种物质（例如某种滥用药物、治疗药品），或由于一般躯体 情况所致之直接生理性效应，也排除心境障碍、精神病性障碍，或广泛性发育 障碍的可能
APA. DSM-IV-TR Available at: http://psychiatryonline.com. Accessed October 28, 2009.