糖尿病的社区管理.doc

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糖尿病的社区管理糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病，随着生活方式的改变和老龄化进程的加速，我国糖尿病的患病率正在呈快速上升趋势，成为继心脑血管疾病、肿瘤之后的另一种严重危害人民健康的重要慢性非传染性疾病。

糖尿病是一种慢性进行性疾病，临床上常认为，90%的患者初起为隐匿性，当发展到一定时期，或其他诱因存在时，病情就会加重，表现为口干、口渴、多食、多尿、体重减轻等症状[1]。

糖尿病可致全身众多重要器官损毁，严重影响着生活质量和寿限，全社会为此花费非常巨大。

若能够早发现、早诊断和规范的社区治疗，对减低糖尿病所致的危害具有重大的意义。

我中心自 2007 年对社区糖尿病探索性的进行社区管理，现将一些做法报告如下：
1 病人的发现 1.1 筛查方式：
（1）利用分期分批进行特殊人群体检。

（2）通过各级门诊检查（3）对一些因大血管病变、高血脂、肥胖及其他与糖尿病有关疾病的住院患者进行常规筛查。

常规的筛查方法包括空腹血糖和 OGTT 的 2hPG 血糖检测。

空腹血糖检测，多指清晨未进食所测的静脉血糖。

OGTT 的 2hPG 是口服 75g 葡萄糖 2h的血糖。

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1.2 建立患者慢病档案：
对新发现的糖尿病患者，填写社区慢性病人随访表，分配到所在全科团队，建立糖尿病电子档案，并开始对病人进行随访管理。

2 糖尿病的社区管理糖尿病的社区管理，是近年来兴起的一种医学管理模式，是在各级政府支持，卫生行政部门组织协调，疾病预防控制机构、社区卫生服务机构和综合医院共同参与下形成的糖尿病社区综合防治模式。

这种社区卫生服务系统的管理模式改变了既往单一药物治疗的观念，将人的生理、心理和社会管理融为一体，从而充分调动了患者的积极因素和社区的管理作用[2]，社区卫生服务机构对社区所有的糖尿病患者进行有效的管理，提高居民的整体健康水平、控制糖尿病及其并发症的发生和发展有着十分重要的意义。

2.1 健康教育社区成立糖尿病教育小组，由专科医师、全科医师、营养师及社区护士组成定期举办社区糖尿病教育讲座。

内容包括糖尿病的临床表现、并发症、饮食治疗、药物治疗及药物副作用、病情的监测、自我保健等。

教育手段采用授课、讨论、宣传橱窗、发放糖尿病防治资料、广场宣传等等。

2.2 掌握病人的心理状态，避免抑郁不良的心理因素可以促发和加重糖尿病的病情。

一是心理因素的病因学作用，二是心理应激状态已有糖尿病的病程影响。

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 抑郁或焦虑也会影响患者对治疗的依从性，从而影响医患之间的沟通和综合治疗的效果。

帮助病人摆脱不良的心理，树立信心，医患经常的交流和沟通，有利于糖尿病的综合治疗效果，提高患者的生活质量。

2.3 生活方式的干预 2.
3.1 目标：
（1）体重指数（BMI）达到或接近24或体重至少下降5%-7%。

（2）每日摄入总热量至少减少 4000-500cal。

（3）饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸的 30%以下。

（4）体力活动增加到 250--300 分钟/周。

2.3.2 内容：
（1）合理饮食：
首先合理控制总热量的收入，热量摄入以达到或维持理想体重为标准，对于超重和肥胖，要求主食减少 2-3 两/d；平衡膳食，选择多样化，营养合理，限制脂肪和脂肪酸的摄入量选择优质蛋白，比例：碳水化合物占总热量的 55%-60%，蛋白质占 15%-20%，脂肪30%.减少盐的摄入。

做到少量多餐、定时、定量，达到防止血糖升高，维持理想体重，控制血脂，降低心血管危险因素。

（2）适当运动：
运动增加胰岛素敏感性，改善高血糖，减轻体重。

运动的形式如包括走路、慢跑、打球、游泳、跳舞等，每天坚持
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运动 30-45min，或每周 5 次以上。

（3）减少肥胖，控制体重：
热量摄入过多和体力活动减少引起的肥胖是 2 型糖尿病流行的重要因素，多食少动的生活方式导致的肥胖已成为糖尿病发病最重要的可控制的因素。

（4）定期监测，包括监测血糖（空腹血糖、餐后 2h 血糖）、糖化血红蛋白、血脂、体重等。

2.4 重视家庭护理糖尿病患者长期生活在家庭里，家庭成员应鼓励病人树立信心，尽量做好营养配餐，制定病人的运动锻炼计划，并督促做好。

保持家庭和睦，做好口腔、皮肤、足部的护理。

病情变化随时和全科医师联系。

及时正确的处理，控制病情。

2.5 药物治疗（1）磺酰脲类：
是促进胰腺细胞分泌胰岛素，因此该类药物适用于细胞功能尚存的 2 型糖尿病患者，尤其可作为肥胖的 2 型糖尿病患者的一线治疗药物。

常用药物有格列吡嗪、格列齐特等。

（2）双胍类：
是促进外周组织对葡萄糖的利用，减少肝脏对葡萄糖的输出，改善胰岛素的抵抗作用。

药物如二甲双胍是肥胖糖尿病患者有效的一线药。

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 可单独使用或联合其他药物使用。

（3）-糖苷酶抑制剂：
是抑制小肠上部分-糖苷酶的活力，抑制和延迟小肠对碳水化合物的消化和吸收，从而降低餐后高血糖。

如阿波糖类。

（4）非磺酰脲类胰岛素促分泌剂：
也是促进胰岛素分泌，药物如：
瑞格列奈、那格列奈等。

（5）噻唑烷二酮类药物：
能减轻高血糖和高胰岛素血症患者的胰岛素抵抗，为胰岛素增敏剂。

药物如：
罗格列酮。

心功能及肝功能不全者慎用。

2.6 胰岛素治疗：
对所有糖尿病患者都可以使用胰岛素，因此不存在胰岛素使用适应症与禁忌症。

但以下情况必须使用胰岛素：
1 型糖尿病；妊娠糖尿病；
2 型糖尿病有下列情况者：
急性并发症如糖尿病酮症酸中毒、糖尿病乳酸酸中毒、急性高渗性非酮症性糖尿病昏迷；严重慢性并发症如糖尿病肾病、眼部病变、
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神经病变；其他情况如合并妊娠或哺乳、围手术期、各种急慢性感染、
严重肝肾功能不全，原发或继发性磺脲类药物失效加用其他药物仍无
效者[3]。

总之，应该对社区居民进行糖尿病筛查，做到早发现、早诊断、早治疗，建立糖尿病患者的电子档案，尽可能早的对糖尿病患者
进行社区系统管理。

做好健康教育工作，通过健康教育建立科学的生活方式，改变不
良的生活行为和习惯。

提升社区全科团队的业务能力。

在卫生行政部门的领导下，发动社会支持，开展糖尿病的三级预
防工作（一级预防是避免糖尿病发病，二级预防是及早检出并有效治疗，三级预防是延缓和防治并发症），提高糖尿病患者的生命质量，
减少社会医疗支出都具有重大的意义。

参考文献：
[1]吕卓人临床医学概论北京科学出版社 2019 253-258
[2]周海虹，杜雪平，李燕娜等 2 型糖尿病社区管理与内科门诊治疗
的效果比较（J）中国全科医学，2004，7（15）1067-1069 [3]
孙国庆社区常见健康问题诊断及处理东南大学出版社2006 154-160。