腰椎间盘突出征病理转归李佛保
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韧带肥厚 关节突增生 椎体骨赘形成 自发性融合
13
水分↓→间隙↓ 突出 脱出 游离
纤维环松驰 髓核吸收负荷↓
14
病理类型（一）
15
病理类型（二）
膨出 bulge
16
病理类型（二）
突出（protrusion）
17
病理类型（二）
脱出（extrusion）
18
病理类型（二）
游离 （Sequestered）
45
非包容型突出征像
巨大突出，突出物>椎管直径50% 蒂状突出 突出物移位致非间盘平面 椎间盘钙化、积气等
46
溶核疗效评价
总体有效率为70%~80% Nordby（1994）综合45个研究结果，共
7335例，成功率为76%
3
局面
病人腰疼 医生头疼 事故常见 纠纷不断
4
根本原因何在？
对其病理转归和各种治疗方法认识
一半清醒一半醉
5
腰椎间盘的结构
纤维环 髓核 软骨终板
6
椎间盘的生物力学功能
吸收和传导负荷 组成三关节复合体
7
腰椎间盘生化组成
胶原
纤维环： I 型、 II 型(中心区） 髓核： II 型
43
木瓜蛋白酶溶核禁忌症（二）
相对禁忌症
– 破裂型及游离型（非包容型）
• 药物难以达到间盘外突出组织 • 脱出间盘以胶原为主—木瓜蛋白酶无效
– 有木瓜蛋白酶注射史 – 同一节段有手术史 – 椎管狭窄 – 腰椎滑脱 – 腰痛为主要症状 – 心理性疼痛
44
包容型突出征像
突出物在间隙平面 突出较小、突出物冠状径>矢状径 椎间隙>5mm或正常 MRI或椎间盘造影证实
19
病理类型（三）
退变型 (如drak disc) 膨出型 突出型 脱出型（后纵韧带下） 脱出型（后纵韧带后） 游离型
国际腰椎研究会（ISSLS)、美国矫形外科学会 （AAOS） 分类
20
突出后病理转归
回去 突出变小 继续突出→变大 脱出→游离 吸收 粘连
21
病理及症状转归 腿痛→不痛
1982年—美国FDA批准木瓜蛋白酶可重 新在该国使用
– 进一步双盲对照研究结果支持
1987年后—木瓜蛋白酶溶核的严重并发 症几乎未发生
– 注射技术的提高及用量的控制
1986年—国内开始胶原酶临床应用
37
化学溶核现状
美国少数医生使用
– 主要木瓜蛋白酶，停止胶原酶研究
澳洲、欧洲有限使用及研究
32
治疗方法选择 –保守(5)
可能的机制
回纳 吸收 及腰椎管狭窄不同
33
治疗方法选择
化学溶核(Chemonucleolysis)
34
化学溶核
酶
❖木瓜蛋白酶（Chymopapain） ❖胶原酶(Collagenase) ❖软骨素酶ABC（Chondroitinase ABC） ❖L-组织蛋白酶
– 主要是胶原酶研究
日本基本弃用 中国热用
– 主要胶原酶
38
木瓜蛋白酶
相对安全
– 对骨、韧带、肌肉、神经及硬膜外组 织无影响
注入蛛网膜下腔—极度危险
– 溶解软脊膜血管的基底膜蛛网膜下 腔出血瘫痪等
过敏
39
木瓜蛋白酶作用机制—间盘内 注射
破坏髓核内蛋白多糖水份间盘内 压力神经根张力疼痛
40
35
化学溶核历史（一）
1964、Smith首次应用（木瓜蛋白酶） 1964.10~1973.10 共实施14,000例
1969年开始胶原酶研究 1976、美国FDA禁用木瓜蛋白酶
– Schwetschenau等（1976年）双盲对照研究 结果不支持
1975、加拿大开始使用
36
化学溶核历史（二）
木瓜蛋白酶溶核适应症（一）
腰椎间盘突出症诊断明确 突出型（包容型） 6周保守治疗无效
41
木瓜蛋白酶溶核适应症（二）
破裂型—存在争论—大多数不支持 预期手术满意者，溶核才可能有效 适合溶核，则适合手术；反之不然
42
木瓜蛋白酶溶核禁忌症（一）
绝对禁忌症
– 过敏 – 孕妇 – 马尾综合症 – 明显神经功能缺失，突出间盘巨大
选择依据 病史：短、8-12 w以内
临床：腰腿痛为主 影象学 ：包含型 病理：突出
28
治疗方法选择 –保守（2）
方法 卧床： 1W、椎间盘内压↓ 理疗：按摩、推拿、针灸等 牵引：减轻椎间盘内压→回纳 封闭：水肿↓、止痛
29
治疗方法选择 –保守（3）
有效率：80-90% 为何可以好?
突向椎体-Schorml节结 吸收变小→压迫↓ 回纳→压迫↓ 椎间隙↓→神经根张力↓ 压坏N→感觉减退
22
症状的病理基础（一）
早期：各种原因（劳损、振动、吸烟等）
椎间盘退变 不稳、膨出
反复腰痛
23
症状的病理基础（二）
突出： 压迫N根
放射性下肢痛
腰腿痛
纤维环完整
可回纳
24
症状的病理基础（三）
脱出：小痛→大痛 疼痛不停止 下肢麻木、肌无力↑ 腰痛↓
纤维环不完整→难回去
25
症状的病理基础（四）
游离：及相应椎间盘不连续 变扁、小 粘连 吸收
大痛 → 小痛
症状消失
间歇痛→持续痛
痛消失、可残留麻木、肌无力
26
治疗方法选择
目前形势
方法众多 选择困难 疗效不一
卖花人赞花香
27
治疗方法选择 –保守（1）
30
治疗方法选择 –保守(3)
椎间盘突出自然史（natural history)
2W 50% 恢复 6W 70% 恢复 仅卧床或腰围 1、 2、 3M好转率38% 、 52%、73%
31
治疗方法选择 –保守(4)
手术对自然史的影响(优良率）
术后1年 术后10年 手术组 90% 81% 非手术 60% 78% 提示：手术对其自然史无影响
蛋白多糖：髓核 水
8
退变椎间盘生化改变
胶原： 不可逆分子交联
I型代替II型 出现III型 抗张力↓
蛋白多糖：聚合体↓ → 含水量↓
抗压力↓
9
含水量减少
新生儿 90% 10岁 80% 30岁 30% 60岁 20%
10
含水量↓→椎间高度↓
11
高度↓→间隙↓→膨出、不稳
开始腰痛
12
不稳→稳定性代偿
腰椎间盘突出征病理 转归李佛保
发病
人群腰背痛发生率 75% lumbar disc syndrome
5.3%（男）3.7% （女） lumbar disc herniation
1.9% （男）1.3% （女）
2
诊治困难源自文库
同一病人 不同医生 诊断不同 同一诊断 不同医生 治疗不同 同一病种 相同方法 效果不同
13
水分↓→间隙↓ 突出 脱出 游离
纤维环松驰 髓核吸收负荷↓
14
病理类型（一）
15
病理类型（二）
膨出 bulge
16
病理类型（二）
突出（protrusion）
17
病理类型（二）
脱出（extrusion）
18
病理类型（二）
游离 （Sequestered）
45
非包容型突出征像
巨大突出，突出物>椎管直径50% 蒂状突出 突出物移位致非间盘平面 椎间盘钙化、积气等
46
溶核疗效评价
总体有效率为70%~80% Nordby（1994）综合45个研究结果，共
7335例，成功率为76%
3
局面
病人腰疼 医生头疼 事故常见 纠纷不断
4
根本原因何在？
对其病理转归和各种治疗方法认识
一半清醒一半醉
5
腰椎间盘的结构
纤维环 髓核 软骨终板
6
椎间盘的生物力学功能
吸收和传导负荷 组成三关节复合体
7
腰椎间盘生化组成
胶原
纤维环： I 型、 II 型(中心区） 髓核： II 型
43
木瓜蛋白酶溶核禁忌症（二）
相对禁忌症
– 破裂型及游离型（非包容型）
• 药物难以达到间盘外突出组织 • 脱出间盘以胶原为主—木瓜蛋白酶无效
– 有木瓜蛋白酶注射史 – 同一节段有手术史 – 椎管狭窄 – 腰椎滑脱 – 腰痛为主要症状 – 心理性疼痛
44
包容型突出征像
突出物在间隙平面 突出较小、突出物冠状径>矢状径 椎间隙>5mm或正常 MRI或椎间盘造影证实
19
病理类型（三）
退变型 (如drak disc) 膨出型 突出型 脱出型（后纵韧带下） 脱出型（后纵韧带后） 游离型
国际腰椎研究会（ISSLS)、美国矫形外科学会 （AAOS） 分类
20
突出后病理转归
回去 突出变小 继续突出→变大 脱出→游离 吸收 粘连
21
病理及症状转归 腿痛→不痛
1982年—美国FDA批准木瓜蛋白酶可重 新在该国使用
– 进一步双盲对照研究结果支持
1987年后—木瓜蛋白酶溶核的严重并发 症几乎未发生
– 注射技术的提高及用量的控制
1986年—国内开始胶原酶临床应用
37
化学溶核现状
美国少数医生使用
– 主要木瓜蛋白酶，停止胶原酶研究
澳洲、欧洲有限使用及研究
32
治疗方法选择 –保守(5)
可能的机制
回纳 吸收 及腰椎管狭窄不同
33
治疗方法选择
化学溶核(Chemonucleolysis)
34
化学溶核
酶
❖木瓜蛋白酶（Chymopapain） ❖胶原酶(Collagenase) ❖软骨素酶ABC（Chondroitinase ABC） ❖L-组织蛋白酶
– 主要是胶原酶研究
日本基本弃用 中国热用
– 主要胶原酶
38
木瓜蛋白酶
相对安全
– 对骨、韧带、肌肉、神经及硬膜外组 织无影响
注入蛛网膜下腔—极度危险
– 溶解软脊膜血管的基底膜蛛网膜下 腔出血瘫痪等
过敏
39
木瓜蛋白酶作用机制—间盘内 注射
破坏髓核内蛋白多糖水份间盘内 压力神经根张力疼痛
40
35
化学溶核历史（一）
1964、Smith首次应用（木瓜蛋白酶） 1964.10~1973.10 共实施14,000例
1969年开始胶原酶研究 1976、美国FDA禁用木瓜蛋白酶
– Schwetschenau等（1976年）双盲对照研究 结果不支持
1975、加拿大开始使用
36
化学溶核历史（二）
木瓜蛋白酶溶核适应症（一）
腰椎间盘突出症诊断明确 突出型（包容型） 6周保守治疗无效
41
木瓜蛋白酶溶核适应症（二）
破裂型—存在争论—大多数不支持 预期手术满意者，溶核才可能有效 适合溶核，则适合手术；反之不然
42
木瓜蛋白酶溶核禁忌症（一）
绝对禁忌症
– 过敏 – 孕妇 – 马尾综合症 – 明显神经功能缺失，突出间盘巨大
选择依据 病史：短、8-12 w以内
临床：腰腿痛为主 影象学 ：包含型 病理：突出
28
治疗方法选择 –保守（2）
方法 卧床： 1W、椎间盘内压↓ 理疗：按摩、推拿、针灸等 牵引：减轻椎间盘内压→回纳 封闭：水肿↓、止痛
29
治疗方法选择 –保守（3）
有效率：80-90% 为何可以好?
突向椎体-Schorml节结 吸收变小→压迫↓ 回纳→压迫↓ 椎间隙↓→神经根张力↓ 压坏N→感觉减退
22
症状的病理基础（一）
早期：各种原因（劳损、振动、吸烟等）
椎间盘退变 不稳、膨出
反复腰痛
23
症状的病理基础（二）
突出： 压迫N根
放射性下肢痛
腰腿痛
纤维环完整
可回纳
24
症状的病理基础（三）
脱出：小痛→大痛 疼痛不停止 下肢麻木、肌无力↑ 腰痛↓
纤维环不完整→难回去
25
症状的病理基础（四）
游离：及相应椎间盘不连续 变扁、小 粘连 吸收
大痛 → 小痛
症状消失
间歇痛→持续痛
痛消失、可残留麻木、肌无力
26
治疗方法选择
目前形势
方法众多 选择困难 疗效不一
卖花人赞花香
27
治疗方法选择 –保守（1）
30
治疗方法选择 –保守(3)
椎间盘突出自然史（natural history)
2W 50% 恢复 6W 70% 恢复 仅卧床或腰围 1、 2、 3M好转率38% 、 52%、73%
31
治疗方法选择 –保守(4)
手术对自然史的影响(优良率）
术后1年 术后10年 手术组 90% 81% 非手术 60% 78% 提示：手术对其自然史无影响
蛋白多糖：髓核 水
8
退变椎间盘生化改变
胶原： 不可逆分子交联
I型代替II型 出现III型 抗张力↓
蛋白多糖：聚合体↓ → 含水量↓
抗压力↓
9
含水量减少
新生儿 90% 10岁 80% 30岁 30% 60岁 20%
10
含水量↓→椎间高度↓
11
高度↓→间隙↓→膨出、不稳
开始腰痛
12
不稳→稳定性代偿
腰椎间盘突出征病理 转归李佛保
发病
人群腰背痛发生率 75% lumbar disc syndrome
5.3%（男）3.7% （女） lumbar disc herniation
1.9% （男）1.3% （女）
2
诊治困难源自文库
同一病人 不同医生 诊断不同 同一诊断 不同医生 治疗不同 同一病种 相同方法 效果不同