医师执业证书遗失补办申请表
医师执业证书遗失补办申请表
公章
年 月 日
卫生行政部门意见
负责人：
公章
年 月 日
备注：
附：登报公告、单位证明、遗失情况说明，身份证复印件、医师资格证书复印件、2寸免冠正面照片1张。。
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
医师执业证书遗失补办申请表
姓 名
性别
近期小二寸免冠正面半身
照 片
出生日期
年 月 日
民族毕业学校Fra bibliotek学历身份证号码
单 位
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师执业级别：□执业医师 □执业助理医师
医师执业类别：□临床 □中医(含民族医、中西医结合医)
□口腔 □公共卫生
原医师执业证书编码：
申请人签名： 年 月 日
单位初审意见
医师执业证书遗失补办申请表
姓名
性别
近期小二寸免冠正面半身
照片
出生日期
年月日
民族
毕业学校
学历
身份证号码
单位
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师执业级别：□执业医师□执业助理医师
医师执业类别：□临床□中医(含民族医、中西医结合医)
□口腔□公共卫生
原医师执业证书编码：
申请人签名：年月日
单位初审意见
负责人：
公章
年月日
卫生行政部门意见
负责人：
公章
年月日备注：ຫໍສະໝຸດ 附：登报公告、单位证明、遗失情况说明，身份证复印件、医师资格证书复印件、2寸免冠正面照片1张。。
医师资格证书遗失补办申请表
医师资格证书遗失补办申请表
姓 名
性别
近期二寸免冠
正面半身照片
出生日期
年月日
民族
毕业学校
学历
身份证号码
单 位
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔□公共卫生
原医师资格证书编码：
申请人签名：年 月 日
医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔□公共卫生
执业范围：
医师资格证书编码：
原医师执业证书编码：
申请人签名：年 月 日
单位初审意见
负责人：
公章
年 月 日
上级主管部门审批意见：
负责人：Βιβλιοθήκη 公章年 月 日原注册卫生行政部门意见
负责人：
公章
年 月 日
备注：
单位初审意见
负责人：
公章
年 月 日
设区的市级卫生行政部门意见
负责人：
公章
年 月 日
省级卫生行政部门意见
负责人：
公章
年 月 日
备注：
医师执业证书遗失补办申请表
姓 名
性别
近期二寸免冠
正面半身照片
出生日期
年 月日
民族
毕业学校
学历
身份证号码
执业机构
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
医师执业证书遗失补办申请审核表
年 月 日
局首席代表审批注：
附：1、医师资格证丢失：身份证复印件、医师资格证书复印件、遗失声明（请刊登在长江日报或湖北日报上，提交报纸原件及相关页复印件）、近期二寸免冠正面半身照片二张。
2、医师执业证书丢失：身份证复印件、医师资格证书复印件、遗失声明（请刊登在今日竹山上，提交报纸原件及相关页复印件）、近期二寸免冠正面半身照片二张。
医师执业证书遗失补办申请审核表
姓 名
性别
近期二寸免冠
正面半身照片
出生日期
年 月日
民族
毕业学校
学历
身份证号码
执业机构
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
医师资格类别：□临床□中医
□口腔□公共卫生
执业范围：
医师资格证书编码：
原医师执业证书编码：
申请人签名：年 月 日
局行政审批窗口意见：
医师资格证书遗失补办申请表
医师资格证书遗失补办申请表
姓名
性别 近期二寸免冠 正面半身照片
出生日期 年月日
民族 毕业学校
学历
身份证号码 单位
通讯地址 邮政编码
联系电话
医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔□公共卫生
原医师资格证书编码：
申请人签名：年月日
单位初审意见 负责人：
公章 年月日
设区的市级卫生行政部门意见 负责人：
公章 年月日
省级卫生行政部门意见 负责人：
公
章
年月日
备注：
医师执业证书遗失补办申请表
姓名
性别 近期二寸免冠 正面半身照片
出生日期 年月日
民族 毕业学校 学历
身份证号码 执业机构
通讯地址 邮政编码
联系电话
医师资格级别：
□执业医师□执业助理医师
医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔□公共卫生
执业范围：
医师资格证书编码： 原医师执业证书编码：
申请人签名：年月日
单位初审意见 负责人：
公章 年月日
上级主管部门审批意见： 负责人：
公章 年月日
原注册卫生行政部门意见 负责人：
公章
年月日
备注：。
空白表医师资格证书、执业证书遗失补办申请空白表
医师资格证书遗失补办申请表
附：本表一式二份。
遗失声明（请刊登在当地主要报上）、身份证复印件、毕业证书复印件、专业技术资格证书复印件各一份；近期二寸免冠正面半身照片二张；有原资格证书和执业证书复印件
的请提供。
医师执业证书遗失补办申请表
附：申请表、遗失声明（请刊登在当地主要报上）和医师资格证书、身份证、毕业证书、专业技术资格证书的复印件各一份；近期二寸免冠正面半身照片二张；原资格证书和执业证书复印件有的请提供。
医师资格证书遗失补办申请表
医师资格证书遗失补办申请表
姓 名
性别 近期二寸免冠 正面半身照片
出生日期 年 月 日
民族 毕业学校
学历
身份证号码 单 位
通讯地址 邮政编码
联系电话
医师资格级别： □执业医师 □执业助理医师
医师资格类别： □临床 □中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔 □公共卫生
原医师资格证书编码：
申请人签名： 年 月 日
单位初审意见 负责人：
公章 年 月 日
设区的市级卫生行政部门
意见
负责人：
公章
年 月
日
省级卫生行政部门意见 负责人：
公章
年 月
日
备注：
医师执业证书遗失补办申请表
姓 名
性别 近期二寸免冠 正面半身照片
出生日期 年 月 日
民族 毕业学校 学历
身份证号码 执业机构
通讯地址 邮政编码
联系电话
医师资格级别：
□执业医师 □执业助理医师
医师资格类别： □临床 □中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔 □公共卫生
执业范围：
医师资格证书编码： 原医师执业证书编码：
申请人签名： 年 月 日
单位初审意见 负责人：
公章 年 月 日
上级主管部门审批意见： 负责人：
公章
年 月 日
原注册卫生行政部门意见 负责人：
公章
年 月 日
备注：。
医师资格证书遗失补办申请表
精心整理
医师资格证书遗失补办申请表
姓 名
性别 近期二寸免冠 正面半身照片
出生日期 年 月 日 民族 毕业学校
学历
身份证号码 单 位
通讯地址 邮政编码
联系电话
医师资格级别： □执业医师 □执业助理医师
医师资格类别： □临床 □中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔 □公共卫生
原医师资格证书编码：
申请人签名： 年 月 日
单位初审意见 负责人：
公章 年 月 日
设区的市级卫生行政部门
意见
负责人：
公章
年 月
日
省级卫生行政部门意见 负责人：
公章
年 月
日
备注：
精心整理
医师执业证书遗失补办申请表
姓 名
性别 近期二寸免冠 正面半身照片
出生日期 年 月 日 民族 毕业学校 学历
身份证号码 执业机构
通讯地址 邮政编码
联系电话
医师资格级别：
□执业医师 □执业助理医师
医师资格类别： □临床 □中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔 □公共卫生
执业范围：
医师资格证书编码： 原医师执业证书编码：
申请人签名： 年 月 日
单位初审意见 负责人：
公章 年 月 日
上级主管部门审批意见： 负责人：
公章
年 月
日
原注册卫生行政部门意见 负责人：
公章
年 月 日
备注：。
《医师执业证书》遗失补办申请表【模板】
出生日期
年月日
民族
毕业学校
学历
身份证号码
单位
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔□公共卫生
原医师资格证书编码：
申请人签名：年月日
单位负责人签字：
公章
年月日
县区卫生行政部门负责人签字：
公章
年月日
市级卫生行政部门负责人签字：
公章
年月日
补办医师执业证书所需资料：
1、登报挂失，提供报样一份；
2、填写《医师执业证书》补办申请表，分别加盖单位、县级卫生行政部门、市级卫生行政部门公章，到省卫生厅医政处补办；
3、《医师资格证书》、毕业证、身份证原件复印件；
4、小二寸彩照一张。
医师执业证书遗失补办申请表
姓名
性别
近期小二寸免冠
出学历
正面半身
身份证号码
照片
单位
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师执业级别
1:□执业医师
□执业助理医师
医师执业类别
1:□临床
□中医（含民族医、中西医结合医）
□ 口腔
□公共卫生
原医师执业证书编码：
申请人签名：
年 月日
单位初审意见
卫生行政部门意见
负责人：
负责人：
公章
公章
年
月 日
年 月
日
备注：
附：登报公告、单位证明、遗失情况说明，身份证复印件、医师资格 证书复印件、2寸免冠正面照片1张。
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收
获，努力就一定可以获得应有的回报）
《医师资格证书》遗失补办申请表及范本
审查意见
盖章
年 月 日
县级卫生行政部门
初审意见
盖章
年 月 日
州（市）级卫生行政
部门初审意见
盖章
年 月 日
省级卫生行政部门
审核意见
盖章
年 月 日
云南省《中华人民共和国医师资格证书》《中华人民共和国医师执业证书》遗失补办需提供材料清单
提供材料单位(人)： 人数：
序号
材料名称
备注
1
云南省《中华人民共和国医师资格证书》《中华人民共和国医户口本）复印件1份
验原件收复印件
3
申请人6个月内二寸免冠正面半身照片二张（浅色背景）
提供的照片须一致，1张贴申请表
4
《医师资格证书》、《医师执业证书》发放主管卫生行政部门指定的报刊发表的遗失公告
原件
5
《医师资格证书》、《医师执业证书》复印件
验原件收复印件
6
单位证明原件
云南省《中华人民共和国医师资格证书》《中华人民共和国医师执业证书》遗失补办申请表
姓 名
性 别
照
片
民 族
出生年月
身份证号码
联系电话
补办证书名称
医师资格证书（ ） 助理医师资格证书（ ）
医师执业证书（ ） 助理医师执业证书（ ）
证书编码
执业类别
临床（ ） 口腔（ ） 中医（ ） 公共卫生（ ）
执业范围
申请人签名
7
所提供材料属实的保证书（附下页）
保证书
申请人保证：本申请表中所提供的资料和所附材料均真实、合法。如有不实之处，本人愿承担相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。
保证人（签名）：
年月日
医师资格证书遗失(损毁)补发申请审核表
个
人
基
本
情
况
姓名
出生年月
身份证号码
学历
毕业学校
专业
执业类别
执业级别
联系电话
工作单位
医师资格证书编码
承诺书：
本人在申请认定类《医师资格证书》遗失补办过程中提交的材料均真实、可靠，如有不实之处，本人愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。
签名：
年月日
递
交
材
料
审
所在单位意见
主管部门意见
市县卫生行政部门意见
负责人签名：
（单位公章）
年月日
负责人签名：
（单位公章）
年月日
负责人签名：
（单位公章）
年月日
省级
卫生
行政
部门
意见
负责人签名：
年月日
注：递交材料中第三项《医师资格认定申请审核表原件及复印件》如办理人无法提交，需向我委行政审批办公室核实此人，并在备注栏备注。
核
序号
材料名称
份数
备注
预审
复核
1
《医师资格认定申请审核表》原件及复印件
各1份
2
近期二寸免冠同底彩色相片
2张
装袋，注明单位、姓名
3
身份证复印件
1份
4
登载遗失声明的报纸（海南省内公开发行的报纸）
1份
5
毕业证原件及复印件
各1份
6
医师资格证书复印件
1份
备注：1、一代和二代身份证信息属不正常升级的，另外需要提供当地公安机关出具的户籍证明或公民主项（身份）信息变更证明。