汉方腹诊第4讲

汉方腹诊第4讲

3、上腹角

上腹角是左右肋弓所形成的角度，剑突即在上腹角之内。上腹角角度的宽窄也是虚实的参考指标。一般来说，上腹角较广者（90度以上），体质多实，上腹角较窄者（60度以下），体质多虚，中间者（60到90度），体质中等。此外，上腹角的宽窄和人的气质有关系，我们常说的心胸狭窄、心胸宽广就是指的上腹角而言，上腹角窄者，多忧愁思虑，易紧张，易激惹的样子；上腹角宽者，多大大咧咧，万事无忧的样子。当然这也是相对而言的，因为上腹角和腹部宽度一样，都是骨象，是先天决定的，能决定很多事情，但人是复杂的，受后天影响很多，因此仅能作参考。

上腹角在腹证上，是一个辅助判定要素，特别是在柴胡证中，有一定鉴别价值。一般来说出现胸胁苦满的柴胡证时，如果上腹角较广，则多倾向于柴胡剂中较实的方子，如大柴胡汤，柴胡加龙骨牡蛎汤等；如果上腹角较窄，则多倾向于柴胡剂中较虚的方子，如柴胡桂枝干姜汤、补中益气汤等。当然上腹角只是一个参考，具体方证鉴别时是要综合考量的。

4、腹部皮温

首先需要明确，皮肤的温度，是由周围环境与卫气盛衰通滞共同决定的。周围环境很好理解，皮肤是暴露与空气中的，当周围气温低时，由于热的传导和对流，皮肤温度会降低，当周围温度高时，皮肤温度本应升高，但由于人体自我调节，产生汗液，并蒸发带走热量，皮肤温度反而也会降低。卫气的盛衰通滞怎么理解呢？根据《内经》卫气的作用是“温分肉、肥腠理而司开合也”，其中温分肉，就是卫气的温煦作用，卫气的运动把体内深层的热量带到体表，使人体体表保持一定温度。如果人体卫气本身虚弱，没有足够的热量散布体表，或者卫气运行受到阻碍，不能布散到体表，体表温度就会下降。

测量皮温一般是紧接着视诊腹形的，要在测腹力之前，因为皮肤暴露于外界空气时间越长，越容易受外界环境影响而不准。测皮温时，

首先保证施术者手掌温热不凉，后用手掌轻轻抚摸被检查者腹壁，看皮肤是否湿濡（出汗），如有，则不能测量，如无，则可测量，这是因为如果汗出，皮温仍然会不准，所以，测量皮温的先决调节就是皮肤不能有汗，否则就不准，不如不测。具体测皮温方法是用手掌慢慢轻抚腹部皮肤，从上到下，从近及远（被检查右侧到左侧），细细体会皮肤温度的变化，如果发现局部温度异常，则用手掌反复体会，并与周围皮肤、对侧皮肤对比，做确认。因为皮温有时差别微细，故一定要排出干扰，用心体会。

皮温的异常，最常见的就是皮温的降低，其原因如上所述，有局部卫阳不足和卫气阻滞，具体原因还需要结合其他指征，但仍然是有规律可循的。心下部位的皮温低多见于停饮湿气阻滞卫阳，多伴有振水音或心下痞硬，可见于理中汤、吴茱萸汤等证；脐部皮温低多见于脾阳不足，无法供应局部卫阳，可见于理中汤；脐下部皮温低，多由于肾阳不足或阳虚水泛，多伴有脐下不仁，可见于肾气丸证；腹部小范围局部性皮温低（范围多小于直径5cm），伴有局部压痛，多是局部瘀血湿阻引起，可见于当归芍药散证（脐旁皮肤）、薏苡附子败酱散证（回盲部）。

局部皮温升高者很少碰到，书上也很少记载，想来可能与局部炎症充血反应有关。我临床以来并未碰到过，故不论述。

此外，一般肥胖者，尤其是水肥者，多会出现比较大面积的腹部皮温降低，消瘦者皮温低的相对少见。

5、腹部皮肤（湿润度、毛发、毛细血管扩张等）

（1）腹部皮肤湿润度

一般来说，正常人的腹部皮肤在排除因运动或热而出汗的情况下，应该是润泽的，扪之既不干燥、也不湿润。如果皮肤扪之过于干燥，有可能是整体津液损伤，这多见于慢性热病伤阴，现在临床少见；有可能是寒燥之邪闭阻卫表，这多见于风寒风燥表证；有可能是卫气不能挟津液滋润，可见于一些风水、阴水和部分黄芪体质人群；有可能是局部瘀血，阻碍了卫气的濡润。

皮肤过于湿润，排出外因出汗后，有可能是内热迫津为汗而出；

有可能是湿热交阻蒸腾汗出；有可能是气虚不固自汗而出。

多数情况都需要综合判断。

（2）腹部皮肤毛发

正常人腹部皮肤毛发稀少，仅有毫毛覆盖。部分男性可有较粗毫毛出现，部分女性产后一段时间内也可见到粗毛，这都属于正常现象。如果毫毛稀少或脱落，有可能是局部瘀血或停津（饮），导致局部毛发失荣脱落。部分女性如果非产后出现腹部毛发浓密，尤其是下腹部，往往提示下焦寒气较重。

（3）腹部毛细血管扩张或血管痣、蜘蛛痣

正常年轻人腹部是不存在上述情况的，老年人多会看到上述情况，这是瘀血的外在表现，因为老年人血液循环不佳，故常见。病人见此征象，多提示腹部瘀血。