腹部查体及腹腔穿刺术
腹腔穿刺术
腹腔穿刺术腹膜是薄而光滑的浆膜，衬在腹壁和盆腔壁的内面，移行并复盖在腹腔和盆腔脏器的表面，复盖于腹壁者被称为腹膜壁层，复盖于脏器表面者为腹膜脏层，腹膜壁层和脏层之间的腔隙即为腹膜腔。
正常腹膜可分泌少量浆液（约50ml左右）以保持腹膜腔的润滑，减少内脏活动时的摩擦。
营养不良、右心功能衰竭、肾病综合征、门脉高压、腹膜炎、恶性肿瘤腹膜转移、宫外孕及内脏破裂等可引起腹膜腔液体的异常积聚或血腹等。
腹腔穿刺术(abdominocentesis)主要是指对腹腔进行穿刺、抽取积液的操作过程，对疾病的诊断有很大帮助。
一、适应证（一）腹膜腔积液的鉴别诊断。
（二）腹膜疾病的鉴别诊断。
（三）确定有无腹腔内出血。
（四）除用于诊断外，腹腔穿刺术还可以用作治疗手段，如大量放腹水以缓解大量腹水引起的压迫症状；腹腔内注射药物以治疗有关疾病（如腹腔内感染、腹膜转移癌等），关于此类应用，不在本书中详述。
二、禁忌证（一）明显皮肤粘膜出血素质。
（二）结核性腹膜炎有粘连性包块者。
（三）肝性脑病先兆者。
（四）巨大卵巢囊肿者。
（五）包虫病性囊性包块。
三、术前准备（一）测量患者血压、脉搏、腹围及检查患者腹部体征，以便观察术后病情变化。
（二）排空膀胱，以防穿刺时损伤。
（三）必要时，应该作B超定位。
（四）无菌腹腔穿刺包1套，50ml或20ml无菌注射器1付和7号或9号注射针头1只，清洁玻璃试管3～4只。
需作细菌培养者，备无菌培养试管1只；如疑有肿瘤可能者，还需备干净250ml空瓶1只，多头腹带1付。
四、操作方法（一）患者通常取仰卧位，腹水量少的可以取侧卧位（左侧卧位居多）。
术者站于穿刺部位同侧。
（二）穿刺点选择1．左下腹取脐与髂前上棘连线的中外1/3交点（见图2-4中穿刺点2）。
2．侧卧者取脐水平线与腋前线延长线的交点（见图2-4中穿刺点3）。
3．脐与耻骨联合中点联线上1cm ，偏左或偏右1～1.5cm ，此处无重要脏器，且穿刺点位于腹直肌内，易于愈合（见图2-4中穿刺点1）。
腹腔穿刺术
腹腔穿刺术（abdominocentesis）腹腔穿刺术（abdominocentesis），是指对有腹腔积液（简称腹水）的患者，为了疾病诊断和治疗的需要而通过腹腔穿刺抽取积液的一种技术。
【适应症】1．诊断性穿刺：对原因未明的腹腔积液，抽液作腹水涂片、培养、细胞及生化学检查等实验室检查，从而确定腹腔积液的性质，协助明确诊断。
2．治疗性穿刺：⑴大量腹腔积液致呼吸困难或腹胀时，穿刺放液以减轻症状。
⑵结核性腹膜炎或恶性腹腔积液需腹腔内注入药物者。
【禁忌症】1．广泛腹膜粘连腹膜腔消失者。
2. 有肝性脑病先兆者。
3. 包虫病或巨大卵巢囊肿者。
4. 未纠正的凝血功能异常：包括肝功能差影响凝血功能、出血素质、应用抗凝剂、出血时间延长者；血小板计数低于50×109/L者，应在穿刺前先输注血小板。
5. 不能配合或耐受操作的患者：包括精神异常或躁动不能配合操作者；体质衰弱、病情危重难以耐受操作等。
6．穿刺部位皮肤感染。
7．麻醉药品过敏者。
【操作物品】一次性腹腔穿刺包1个（包括消毒孔巾、带胶皮管的腹穿针、5ml及50ml注射器各1个、消毒纱布、敷贴）和止血钳1把、龙胆紫1瓶（用于标记穿刺点）、容器1个（用于盛放腹腔积液）、试管多个（用于留取和送检标本）；局麻药（2%利多卡因5ml）1支、急救药品（0.1%肾上腺素2ml 1支）和砂轮1枚；消毒用品（碘酒、75%酒精）各1瓶和无菌棉签2包；术者及助手用品（包括无菌手套、一次性帽子、一次性医用无菌口罩）；其他用品：胶布1卷、弯盘1个（用于盛放污物）。
物品准备时应注意操作物品的包装完整性及使用的有效日期。
【术前准备】1．术前评估：了解和复习患者术前相关资料，是否符合腹腔穿刺术的适应症，有无禁忌症。
了解病史、患者过敏史（特别是麻醉药物过敏史）、体格检查（生命征等），阅读辅助检查资料（如腹部B超检查结果或腹部CT），如积液量少或者可能为包裹性积液时应考虑B超定位后或B超引导下穿刺。
腹腔穿刺术评分标准
科室：姓名：得分：
编号
项目
满分
实得分
备注
术前准备
15分
1.①适应症：1）腹水原因不明者，抽取腹水明确诊断；2）大量腹水引起临床症状时，放腹水缓解症状；3）腹腔内给药用于治疗（1分/个，共3分）；②签署手术同意书（1分）
4
2.物品准备（注意有效期）（2分），自诉已洗手、戴口包、帽子（3分）
5
3.指导病人排空膀胱（1分），患者体位：平卧（1分）
2
4.评估生命体征(2分)，腹部体格检查（移动性浊音、腹围）（2分）
4
穿刺
过程
(65分)
1.定位：①下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点，标记穿刺点。②脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm，偏左或偏右1.5cm处侧卧位。③脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处，此处常用于诊断性穿刺；④少量积液，尤其有包裹性分隔时，须在B超指导下定位穿刺（3分/个，共12分）
5.拔出穿刺针，局部消毒（3分）；无菌敷贴覆盖（2分）
5
术后处理
10分
再次测量生命体征、腹围（2分）。交代病人注意事项（3分）
5
收拾穿刺包，污物处理（5分）
5
人文关怀（5）
术中评估，整个操作过程轻柔，表现人文关怀
5
时间（5分）
〈6分钟（5分），6-7分钟（3分），7-8分钟（2分），〉8分钟立即停止操作。
12
2.常规消毒：消毒范围〉15cm（2分），消毒3次（2分）；戴无菌手套（2分），铺巾（2分）
8
3.2%利多卡因，分层局麻（2分），观察无血液、腹水后，方可推注麻醉药（3分）
5
4.穿刺及抽液：将穿刺针后的胶皮管夹闭（3分；术者左手固定穿刺处皮肤（3分）；；然后进行穿刺，右手持针经麻醉路径，当针尖通过皮肤到达皮下后，稍向周围移动一下穿刺针头，再垂直刺入腹壁（若患者为大量腹水，腹压高，应采取移行进针的方法）（10分）；待感到针锋抵抗感突然消失时，表示针尖已穿过壁层腹膜（5分）；缓慢匀速抽吸腹水（3分）；一般每次放液不超过3000-6000ml（3分）；抽满后再次夹闭胶管（3分）；取下注射器，送检标本（5分）
腹腔穿刺术
腹腔穿刺术妇科病变多位于盆腔及下腹部,故可通过经腹壁腹腔穿刺术( abdominal pracnesis)明确盆、腹腔积液性质或在找肿瘤细胞。
经腹璧腹腔穿刺术既可用于帮助明确诊断，又可用于腹腔治疗。
穿刺抽出的液体，除观察其颜色浓度及黏稠度外,还要根据病史决定送检项目，包括常规化验检查、细胞学检查、细菌培养、药敏试验等。
细针穿刺活检用于盆腔及下腹部肿块的组织学确诊，在超声引导下进行。
[适应证]①协助诊断腹腔积液的性质;②鉴别贴近腹壁的肿物性质;③穿刺放出部分腹水，使呼吸困难等症状暂时缓解;④腹腔穿刺注人药物行腹腔化疗;⑤气腹造影时，做穿刺注人二氧化碳。
[禁忌证]①疑有腹腔内严重粘连,特别是晚期卵巢癌广泛盆、腹腔转移致肠梗阻者;②疑为巨大卵巢囊肿者;③大量腹腔积液伴严重电解质系乱者禁大量放腹腔积液;④不能配合者;⑤弥散性血管内凝血;⑥中、晚期妊娠者。
[操作方法]1.经腹B型超声引导下穿刺，需膀胱充盈;经阴道B超指引下穿刺，则在术前排空膀胱。
2.腹腔积液量较多及囊内穿刺时,患者取仰卧位;液量较少取半卧位或侧斜卧位。
3.穿刺点一般选择在脐与左髂前上棘连线中外1/3交界处，囊内穿刺点宜在囊性感明显部位。
4.常规消毒穿刺区皮肤，铺无菌孔巾，术者需戴无菌手套。
5.穿刺一般不需麻醉，对于精神过于紧张者，可用0.5%利多卡因行局部麻醉，深达腹膜。
6.用7号穿刺针从选定点垂直刺人腹腔，穿透腹膜时针头阻力消失，助手用消毒止血钳协助固定针头,术者拔去针芯，见有液体流出，用注射器抽出适量液体送检。
腹水细胞学检查需100~200ml，其他检查仅需10~20ml。
若需放腹水则连接导管，导管另一端连接器皿;放液量及导管放置时间可根据患者病情和诊治需要而定。
若为查明盆腔内有无肿瘤存在，可放至腹壁变松软易于检查为止。
7.细针穿刺活检常用特制的穿刺针，在超声引导下穿入肿块组织，抽取少量组织送病理检查。
8.操作结束后拔出穿刺针，局部再次消毒，覆盖无菌纱布并固定。
腹腔穿刺术操作规范评分标准
腹膜腔穿刺术腹膜腔穿刺术（abdominocentesis）是指对有腹腔积液的患者，为了诊断和治疗疾病进行腹腔穿刺，抽取积液的操作过程。
[ 适应症]1、抽取腹水进行各种实验室检验，以便寻找病因，协助临床诊断。
2、对大量腹水引起严重胸闷、气促、少尿等症状，使患者难以忍受时，可放出适量的腹水，减轻腹腔的压力，缓解压迫症状。
一般每次放液不超过3000ml-6000ml 。
3、腹腔内注入药物，如注射抗生素卡那霉素、链霉素或庆大霉素，如注射化疗药物环磷酰胺、噻替派、自力霉素等，以协助治疗疾病。
4、行人工气腹作为诊断和治疗手段。
5、进行诊断性穿刺，已明确腹腔内有无积脓、积血。
6、拟行腹水回输者[ 禁忌症]1、严重肠胀气。
2、妊娠。
3、躁动而不能合作者或肝性脑病先兆者。
4、因既往手术或炎症引起腹腔内广泛粘连者。
5、有粘连型结核性腹膜炎、巨大卵巢肿瘤、包囊虫病者。
6、出血时间延长或凝血机制障碍者。
7、局部皮肤感染，应在感染控制后进行操作。
[ 准备工作]1、向患者及家属讲明穿刺的目的、必要性，签字同意后实施。
2、查“凝血分析”，有严重凝血功能障碍者需输血浆或相应凝血因子，纠正后再实施。
3、过敏体质者，需行利多卡因皮试，阴性者方可实施。
4、器械准备：（1）腹腔穿刺包：内有弯盘1 个、止血钳2把、组织镊1把、消毒碗1个、消毒杯2 个、腹腔穿刺针（针尾连接橡皮管的8 号或9 号针头）1个、无菌洞巾、纱布2-3 块、棉球、无菌试管数只（留送常规、生化、细菌、病理标本等，必要时加抗凝剂）；5ml、20ml 或50ml注射器各1个及引流袋（放腹水时准备）（由助手打开包装，术者戴无菌手套后放入穿刺包内）。
（2）常规消毒治疗盘1 套：碘酒、乙醇、胶布、局部麻醉药（2%利多卡因10ml）、无菌手套2个。
（3）其他物品：皮尺、多头腹带、盛腹水容器、培养瓶（需要做细菌培养时）。
如需腹腔内注药，准备所需药物。
5、 B 超检查定位。
[ 操作方法]1、先嘱患者排空尿液，以免穿刺时损伤膀胱。
执医腹腔穿刺操作流程
腹腔穿刺术的操作步骤和注意事项，通常属于中西医结合内科主治医师需要学习涉及的内容，具体如下：
1、操作步骤
患者应该要先排空尿液，然后患者扶在靠背上，对于腹水较少者，则需要采取侧卧位。
穿刺点可以选择脐与耻骨联合中点，应宜避开白线，或脐与髂前上棘连线的外1/3处，通常选择左侧。
首先要进行常规的皮肤消毒，然后进行局部麻醉，穿刺针逐渐刺入腹壁，用注射器抽吸少许腹水，以备送检。
放腹水的速度不宜过快，腹水流尽后需要取出穿刺针，然后局部涂抹碘酊消毒杀菌，待几分钟后在涂碘酊的地方涂乙醇进行脱碘处理，随后覆盖无菌纱布，使用胶带固定。
2、注意事项
在腹腔穿刺术的过程中，需要密切观察患者的情况，如果出现恶心呕吐、胸闷气短、脉搏增快、面色苍白等症状，需要立即停止操作。
放腹水时如果流出不畅，可以将穿刺针稍作移动或变换体位。
术后患者应选择平卧位，病室穿刺孔位于上方，以免腹水持续流出。
操作的整个过程要注意无菌操作，防止出现腹腔感染。
腹腔穿刺术
整理课件
7
2、 体位
根据病情和需要可取坐位、半卧位、平卧位， 并尽量使病人舒服，以便能够耐受较长的操作 时间。对疑为腹腔内出血或腹水量少者行诊断 性穿刺，取侧卧位为宜。
b 一定做要准确，左下腹穿刺点不可偏内，避开腹壁下血管，但又 不可过于偏外，以免伤及旋髂深血管。
c 进针速度不宜过快，以免刺破漂浮在腹水中的乙状结肠、空肠和 回肠，术前嘱病人排尿，以防损伤膀胱。
d 放腹水速度不宜过快，量不宜过大。初次放腹水者，一般不要超 过3000ml(但有腹水浓缩回输设备者不限此量)，并在2小时以上的时 间内缓慢放出，放液中逐渐紧缩已置于腹部的多头腹带。
E 注意观察病人的面色、呼吸、脉搏及血压变化，必要时停止放液 并及时处理。
F 术后卧床休息24小时，以免引起穿刺伤口腹水外渗。
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注意事项
1、术中密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及 面色苍白等，应立即停止操作，并进行适当处理。
2、放液不宜过快、过多，肝硬化患者一次放液一般不超过3000ml， 过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱。放液过程中要注意腹水的颜 色变化。
腹腔穿刺术
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1
腹腔穿刺术（abdominocentesis）是借助 穿刺针直接从腹前壁刺入腹膜腔的一项诊疗技 术。确切的名称应该是腹膜腔穿刺术。
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2
适应症
①诊断：明确腹腔积液的性质（血性，淋巴液， 漏出液，渗出液）
腹腔穿刺术详细操作步骤
要点1.腹膜腔穿刺术是借助穿刺针从腹壁刺入腹膜腔的一项诊疗技术。
其目的是明确腹水性质、减轻压迫症状或行治疗性穿刺。
2.穿刺点一般选择脐与左髂前上棘连线中、外1/3交点；脐与耻骨联合连线中点上方1.0 cm、偏左或偏右1.5 cm处；侧卧位时在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处。
3.操作要点: ①无菌操作。
②大量腹水时采取迷路进针。
③避免在手术瘢痕附近或肠襻明显处穿刺。
④若腹水流出不畅, 可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。
⑤术后平卧, 使穿刺针孔位于上方以防腹水漏出。
4.抽液量：①诊断性腹穿50～100 ml。
②首次放液不超过1000 ml。
③以放液减轻腹内压力为目的者，速度宜慢，初次放腹水不宜超过3000 ml。
5.并发症：①麻醉意外。
②腹腔感染。
③损伤周围脏器。
④电解质紊乱。
⑤肝性脑病。
一、适应证1.明确腹腔积液(peritoneal effusion)的性质, 协助诊断。
2.抽出适量腹水, 以减轻腹水过多引起腹胀、胸闷、气急、呼吸困难等症状, 减少静脉回流阻力, 改善血液循环。
3.进行治疗性腹腔灌洗(peritoneal lavage)。
如腹腔内注抗生素或化疗药或腹水浓缩再输入等。
4.注入一定量的空气以增加腹压, 使膈肌上升, 间接压迫两肺, 减小肺活动度, 促进肺空洞愈合, 在肺结核空洞大出血时, 人工气腹(artificial pneumoperitoneum)可作为一项止血措施。
二、禁忌证1.肝昏迷(hepaticcoma)先兆者；2.严重腹内胀气, 肠梗阻肠管扩张显著者；3.大月份妊娠者, 卵巢巨大囊肿者；4.躁动而不能合作者；5.因既往手术或炎症引起腹腔内广泛粘连者；6.包虫病(echinococcosis)。
三、术前准备1.医患沟通交流交代检查的必要性, 缓解紧张焦虑情绪, 取得患者的合作, 签署知情同意书。
术前测血小板和出凝血时间、测血压、脉搏、量腹围、检查腹部体征。
2.医生的准备操作室消毒；核对患者姓名, 查阅病历、腹部平片及相关辅助检查资料, 并将穿刺操作程序全过程复习一遍；衣帽口罩穿戴整齐、清洁洗手。
腹腔穿刺术评分标准
①常选于左下腹部脐与左髂前上棘连线中外1/3交点处.
②脐与耻骨联合中点上1cm,偏左或偏右1.5cm.
③侧卧位脐水平线与腋前线或腋中线之延长线的交点,多用于诊断性穿刺.
④少量或包裹性腹水,需在超声指导下定位穿刺.
标记穿刺点.
8
穿刺：左手固定穿刺处皮肤,右手持针经麻醉处逐步刺入腹壁大量腹水时,当针尖到达皮下后稍向周围移动一下穿刺针再向腹腔刺入,待针尖抵抗感突然消失时表示针尖已穿过腹膜壁层,连接注射器或引流袋,固定针头,可进行抽取和引流腹水,记录抽取腹水量,并留取部分标本进行检验.
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术中注意事项：
①穿刺过程中密切观察患者,如出现头晕、恶心、心悸、气促、脉搏增快、面色苍白等情况应立即停止操作.
②大量放腹水时通过输液调节器调整放液速度,放液不宜过多过快,一般每次放液不超过3000-6000ml,肝硬化患者不超过3000ml,可使用腹带以防腹压骤然降低.
③诊断性穿刺可直接用20ml或50ml无菌注射器.
15
抽液完毕后拔出穿刺针,覆盖无菌纱布,压迫数分钟后用胶布固定.
4
术
后
再次测量患者腹围、脉搏、血压,检查腹部体征.大量放腹水后需绑腹带.
4
嘱患者术后平卧休息,穿刺点位于上方,避免腹水漏出.
4
整理穿刺物品
2
总计
100分
10
消毒：应用碘伏以穿刺点为中心由内至外消毒2次,消毒范围直径约15cm,第2次消毒范围小于第1次.
6
打开穿刺包,戴无菌手套,检查穿刺包内物品是否齐全,穿刺针是否通畅,铺无菌洞巾.
6
麻醉：用5ml注射器抽取2%利多卡因2-3ml,首先斜行进针打一皮丘,后垂直进针自皮肤至腹膜壁层逐层浸润麻醉,注药前需回抽,无血液、腹水后方可推注麻醉药.
腹腔穿刺术及穿刺液检查方法及注意事项
〖HT11.,11.H][JZ]腹腔穿刺术及穿刺液检查[ML]〖HT11.,11.SS]【原理】本检查是利用穿刺针在腹部经皮肤刺入腹膜腔，抽取积液的方法。
多用于取样做常规、生化、细菌学或细胞学检查等，以确定积液性质、帮助疾病诊断；也用于腹腔内给药或放液治疗的目的。
【临床意义】一般将腹水分为漏出液和渗出液两种；漏出液多由心、肝、肾疾病或低蛋白血症引起。
渗出液系炎症引起，多为细菌感染所致，特别是结核杆菌最为多见，也可由于化学性因素所致，肿瘤腹膜转移是也出现类似改变。
胸导管或淋巴管梗阻性疾病时，可出现乳糜性腹水，当乳糜腹水难以确认时，可行乙醚提取试验，即可除外因细菌数过多或腹水中含细胞坏死物过多时形成的类似乳糜样腹水的假象；除此，还可酌情行淀粉酶、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶、细胞染色体、细胞病理学和微生物学等方面检查。
【适应症】用于各种不论多少而性质未明的腹腔积液的诊断和各种经腹腔给药的治疗，以及放液治疗。
【禁忌症】 1、严重心肺功能不全者。
2、不能配合者。
3、肝昏迷者；包虫病、卵巢肿瘤患者。
在确诊为粘连性结核性腹膜炎者，应在B超定位下小心抽取腹水，此为相对禁忌证。
【方法】一、体位：依患者状况和腹水多少，可酌情取平卧位、侧卧位或半卧位，多取左侧卧位。
二、用物准备：常规消毒治疗盘1套；腹腔穿刺包内有弯盘、治疗碗、小药杯、止血钳、组织镊、5ml注射器、6号及7号针头、腹腔穿刺针、洞巾、纱布、棉球、持针器、缝线等；其他用物：无菌手套、50ml注射器、盛腹水容器、利多卡因等。
三、穿刺部位：多取脐与左髂前上棘连线的中外1/3处；或两髂前上棘的左外1/3处。
此穿刺部位不易伤及内脏和血管，也便于取液。
个别因非游离性腹水可在超声波帮助定位后在所指示部位穿刺。
四、操作方法：首先向患者说明穿刺的目的和注意事项，以解除患者的顾虑，取得其合作，并嘱排空尿液，以免穿刺误伤膀胱。
准备穿刺包和碘酒、酒精、麻醉药及无菌手套。
术者先戴手套、穿刺部位消毒，然后铺洞巾。
腹腔穿刺术
穿刺 抽液
腹水标本 收集
1.定位
腹部查体
患者选择合适体位 选择合适穿刺点
1.反麦氏点—A点 2.脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm， 偏左或右1.5cm处—B.C点 3.少量腹水时，侧卧位，脐水平与腋 前或腋中线交点处 4.包裹性积液需彩超定位穿刺
穿刺部位： 上腹部穿刺点：在肋弓
六、并发症及处理
1.肝性脑病及电解质紊乱 术前了解患者有无禁忌证 放液量及速度要控制，一次不超过3000ml 出现症状时停止抽液，按肝性脑病对症治疗，
维持酸碱、电解质平衡
2.出血、损伤周围脏器 术前复核患者凝血功能 操作动作规范，轻柔，熟悉穿刺点，避开重要
血管
六、并发症及处理
腹腔穿刺术
Abdominocentesis
刘曙光
一、腹腔穿刺术的概念
腹腔穿刺术是借助穿刺针直接从腹前壁刺入腹 膜腔的一项诊疗技术。确切的名称应该是腹膜 腔穿刺术。
二、适应证
1．明确腹腔积液的性质，协助诊断； 2．适量的抽出腹水，以减轻病人腹腔内的压力，缓解腹胀、胸闷、气急，
呼吸困难等压迫症状，减少静脉回流阻力，改善血液循环； 3．腹部闭合伤，疑有内出血，如脾破裂、异位妊娠等，以确定有无积血
三
四
穿 刺 抽 液
腹 带 束 缚
4. 穿刺视频教程
5.注意事项
腹水量大，腹压高时，应采取移行进针方法 放腹水速度不能过快，以防腹压骤降，内脏血管扩
张至血压下降、休克 腹水量每次不易超过3000-6000ml，肝硬化患者第一
次不宜超过3000ml 留取腹水标本时，第一管液体应舍弃 腹水常规需4ml以上；生化需2ml以上；细菌培养需
3.感染 严格遵循无菌操作规程 发生感染后根据病情予以抗生素治疗
腹腔穿刺术
腹腔穿刺术一、适应证①腹腔脏器损伤导致腹腔内积血：经腹膜腔穿刺后可抽出不凝血液以协助诊断。
②腹部感染性疾病：如结核性腹膜炎导致腹水者、化脓性腹部感染等，抽取腹腔积液；肝脓肿患者进行脓肿穿刺抽取液体以便实验室检查，查找病原菌或药敏试验等。
③各种疾患导致大量腹水引起腹部胀痛或呼吸困难者：抽取腹水以减轻压迫症状，如肝腹水或肿瘤患者所致大量腹水等。
④某些化疗患者或其他：需向腹腔内注射药物的疾病以联合全身治疗。
二、操作前准备①用物准备：无菌腹腔穿刺包（其中物品同胸腔穿刺包）、无菌手套、清毒盘、酒精灯、无菌试管、1％～2％普鲁卡因溶液（或2％利多卡因溶液）及所需治疗性药物，0.1％肾上腺素针，20～40cm长胶管及可夹于胶管上的调节夹。
②患者准备：操作前向患者说明穿刺目的，解释操作过程中可能出现的不适，消除顾虑；精神紧张者可手术前予镇静或止痛，嘱患者排尿以防穿刺损伤膀胱。
三、操作步骤（1）体位神志清者取坐位，衰弱者可取半卧位、平卧位或侧卧位等舒适体位。
（2）选择穿刺点①左下腹脐与左髂前上棘连线中、外1/3交点，此处不易损伤腹壁动脉。
②脐与耻骨联合连线中点上方1cm，偏左或偏右1.5cm处，此处无重要器官且易愈合。
③侧卧位时，在脐水平线与腋前线或腋中线相交处，此处常用于诊断性穿刺。
④少量积液，尤其有包裹性分隔时，须在B超指导下定位穿刺。
（3）常规消毒，戴无菌手套，盖消毒洞巾，自皮肤至腹膜壁层以1％～2％普鲁卡因或利多卡因做局部麻醉。
（4）术者左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，待针锋抵抗感突然消失时，说明针尖已穿过腹膜壁层，即可抽取腹水，并抽样送检，诊断性穿刺可直接用20ml或50ml注射器及适当针头进行；大量放液时，可用8号或9号针头，并与针栓接一橡皮管，助手用消毒血管钳固定针头，并用夹子夹住胶管，调整速度，将腹水引入容器中，记录量并送检。
（5）放液后拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，以手指压迫数分钟，用胶布固定。
腹部查体及腹腔穿刺术
5
体表分区
为了便利于描述腹部器官的病变，通过几条假 想的线将腹部划分成几个区。
.
6
体表分区——四区分法
二条线 以脐为中心 划水平线、垂直线
分为四区 右上腹部 左上腹部 右下腹部 左下腹部
.
7
体表分区——九区分法
腹部体格检查
.
1
体表标志 ( 前面)
认识下列解剖标志，有助于描述病变部位：
剑突
肋弓下缘
脐
腹中线
腹直肌外缘
髂前上棘
耻骨联合
腹股沟韧带
.
2
体表标志 ( 后面)
第 12 肋骨 肋脊角 12 肋骨下缘
与脊柱外缘交角 肋腰角 12 肋骨下缘
与竖棘肌外缘交角
腹部的范围：上起横膈、下至骨盆
前面和侧面有腹壁组成
——机械性肠梗阻 小肠梗阻——蠕动波在脐周, 方向不一 结肠梗阻——蠕动波出现在腹部周边部 方向∶右下 右上 左上 左下
.
24
腹部触诊——注意事项和内容
项注 意 事
腹部放松 ( 平卧位双下肢屈曲, 张口腹式呼吸) 先浅部触诊, 后根据不同目的采用深浅部触诊 先检查健康部位, 后检查病变部位
触诊内容
.
9
腹部的检查顺序： 视、听、触、叩
.
10
腹部视诊——注意事项和内容
注意事项取仰卧位立于病人右侧 暴露要充分 光线要充足 从不同角度看 ( 自上而下)
视诊内容
腹部外形 腹式呼吸运动 腹壁 腹部皮肤
腹壁静脉 胃、肠型和胃、肠蠕动波
.
11
腹部外形——正常腹形
腹腔穿刺术
腹腔穿刺术患者女性，30岁，近两个月来腹部逐渐膨隆，经检查为腹水，其原因不明，现需作诊断性穿刺，请你施行腹腔穿刺术(在医学模拟人上操作)。
请完成操作全过程，请1号和2号选手共同完成。
（患者男性，40岁，因肝硬化大时量腹水，经会诊后拟先放腹水，缓解其腹胀症状，再作进一步检查，现需作腹腔穿刺并放腹水术(在医学模拟人上操作)。
请完成操作全过程，请1号和2号选手共同完成。
）理论题：1．腹腔穿刺的适应症？答：明确腹水性质，协助诊断；进行诊断性或治疗性腹腔灌洗；腹水过多引起胸闷、气急难以忍受者，放水减轻压迫症状；行人工气腹作为诊断和治疗手段；经穿刺注入药物。
2．腹腔穿刺的禁忌症？答：严重腹内胀气，肠梗阻肠管扩张显著者；大月份妊娠者、卵巢巨大囊肿者；躁动而不能合作者；因既往手术或炎症引起腹腔广泛粘连者；肝性脑病先兆者；包虫病。
肝功能不良者放腹水要慎重，以免诱发肝性脑病。
3．该患者腹水标本留取后需做哪些项目的检查？答：常规、生化、细菌学培养以及脱离细胞学检查。
考虑结核性腹膜炎还应进行抗酸染色。
4．血清-腹水白蛋白梯度在腹水病因中的诊断价值？答：SAAG是血清与腹水白蛋白浓度的差值。
根据SAAG可以将腹水分为2类：SAAG>11g/L时，考虑腹水与门脉高压有关；SAAG<11g/L时，提示腹水由其他原因引起，如胰源性腹水、胆汁性腹膜炎、恶性腹水、乳糜性腹水或结核性腹水。
其诊断准确率可达97%。
5．渗出液的light标准？答：胸水LDH/血清LDH大于0.6；或胸水LDH>200u/L；或胸水蛋白/血清蛋白大于0.5，以上3条符合1条即可诊断渗出液。
6．血性腹水的常见病因？答：腹腔内器官的恶性肿瘤或恶性肿瘤合并腹膜转移；结核性腹膜炎；少数见于肝硬化、血液病、慢性肾功能不全、红斑狼疮等。
7．顽固性腹水的定义。
答：对限制钠的摄入和使用大剂量的利尿剂（螺内酯400mg/d，安体舒通160mg/d）无效的腹水或者治疗性腹穿放腹水后很快复发。
腹腔穿刺术
盖敷料：取下无菌纱布换无菌敷贴（换无菌纱布，用
14 胶布固定）撤洞巾，放大量腹水是用腹带加压包扎脱
手套。
（口述内容：给患者粘贴无ຫໍສະໝຸດ 敷料。）操作步骤15
术后沟通：测腹围及生命指征，标本送检，整理用物，
观察有无术后反应。洗手。
（口述内容：××患者，为您的操作已顺利完成感谢您的配合，如果有
适应症及禁忌症
适应症：
1、腹腔穿刺可以诊断腹腔内积液的具体情况，
帮助对患者病情的诊断。
点
2、腹腔穿刺抽取·腹腔内的部分腹水，降低患者 击
腹腔内压力，减轻患者腹胀、腹痛、胸闷、呼吸
添 加
不畅等症状。
标
题
3、通过腹腔穿刺可以像腹腔内注入药物进行治
疗。
4、腹水回输治疗。
5、腹部有创伤时通过腹腔穿刺进行腹腔灌洗。
（口述内容：利多卡因包装完整在有效期内可以使用。抽取2%的利多 卡因5ml，于无人处排空气泡，告知患者要给您麻醉了，可能有点痛， 请您尽量配合，如有不适请及时告诉我。斜行皮肤打一皮丘后垂直进 针，进针回吸无血注药，至抽出腹水后拔针，按压至无出血。）
操作步骤
10
检查穿刺针：确定穿刺针长度，穿刺针通畅，密闭良 好，针尖无倒钩。
任何不舒服请您告诉我，回病房后平卧1到2小时，穿刺部位3到5天内
不要沾水。再次测量生命指征，测腹围，观察患者无术后反应。为患
者整理衣物，恢复舒适体位。物品进行无害化处理，锐器放入锐器盒，
标本标号姓名床号，及时送检。）
洗手，做穿刺记录
16
注意事项
1、术中密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操 作，并进行适当处理。 2、放液不宜过快、过多，肝硬化患者一次放液一般不超过3000ml，过多放液可诱发肝性脑病和 电解质紊乱。放液过程中要注意腹水的颜色变化。 3、放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。 4、术后嘱患者平卧，并使穿刺孔位于上方以免腹水继续漏出；对腹水量较多者，为防止漏出， 在穿刺时即应注意勿使自皮肤到腹膜壁层的针眼位于一条直线上，方法是当针尖通过皮肤到达皮 下后，即在另一手协助下，稍向周围移动一下穿刺针头，尔后再向腹腔刺入。如遇穿刺孔继续有 腹水渗漏时，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。大量放液后，需束以多头腹带，以防腹压骤降；内脏 血管扩张引起血压下降或休克。 5、注意无菌操作，以防止腹腔感染。 6、放液前后均应测量腹围、脉搏、血压、检查腹部体征，以视察病情变化。 7、腹水为血性者于取得标本后，应停止抽吸或放液。.
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腹部体表标志（一）
体表标志 肋弓下缘
剑突 腹上角
脐
组成
意义
第8-10肋软骨构成
为胸骨体下端的突出部分，呈 三角形，其体部与胸骨体相连
⑴体表腹部的上界 ⑵用于腹部分区 ⑶用于肝脾测量 用于肝脏的测量
为左右肋弓在胸骨下端会合处 ⑴判断体型：正力型=90°
所形成的夹角。
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腹壁紧张度
正常 紧张度适中 (腹壁柔软)
增加 腹壁肌肉收缩痉挛( 腹肌紧张、肌卫现象、抵抗感) 局限性——急性阑尾炎或胆囊炎 ——腹膜炎 急性胃肠穿孔 (板状腹) 弥漫性 结核性腹膜炎 (揉面感)
减低 腹壁松软无力 ( 腹肌松软) ——慢性消耗性疾病 重症肌无力
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腹壁压痛与反跳痛
腹壁压痛（压痛位置提示病变部位） 用手在腹壁加压出现疼痛反应 ——见于脏器炎症 淤血 破裂 扭转
⑴手术切口位置 ⑵胆囊点
⑴腹部分区的标志 ⑵易发生白线疝
⑴体表腹部的下界 ⑵股动、静脉标志 ⑶腹股沟疝通过部位 ⑴肾区叩击痛位置 ⑵肾和输尿管区域
体表分区
为了便利于描述腹部器官的病变，通过几条假 想的线将腹部划分成几个区。
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体表分区——四区分法
二条线 以脐为中心 划水平线、垂直线
分为四区 右上腹部 左上腹部 右下腹部 左下腹部
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腹部外形——腹部（全腹）膨隆
膨隆原因 水 (大量腹水) ——蛙状腹常伴脐疝 肝硬化 严重右心衰 缩窄性心包炎 肾病综合征 腹膜癌 气 (腹内积气) ——球形腹 肠梗阻 肠麻痹 块 (腹腔包块) ——球形腹 巨大卵巢囊肿 畸胎瘤
测量腹围 仰卧位用软尺绕脐一周
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腹部外形——腹部凹陷
局部凹陷 腹部手术瘢痕收缩
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体表分区——九区分法
四条线 横线两肋弓下缘连线 两髂前上棘连线 垂线髂前上棘至腹中线 连线中点各引一条
分为九区 上部 左、右上腹 上腹部 中部 左、右侧腹 中腹部 下部 左、右下腹 下腹部
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体表分区——七区分法
将九区分法的 两侧腹部的三区 改为通过脐水平线 分成的两区
分为七区 右上腹部 右下腹部 左上腹部 左下腹部 上腹部 脐部 下腹部
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腹壁视诊（ 一 ）
皮肤改变 发红 苍白 黄染 水肿 皮疹 色素异常
Grey Turner 征– 胁腹部皮肤呈蓝色 急性出血坏死性胰腺炎
Cullen 征-- 脐周或下腹皮肤发蓝 ( 腹腔大出血时血液渗到皮下)
宫外孕破裂 急性出血坏死性胰腺炎 Addison病-- 腹股沟及系腰带处色素沉着
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腹部体格检查
黔江中心医院消化内科
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体表标志 ( 前面)
认识下列解剖标志，有助于描述病变部位：
剑突 肋弓下缘 脐 腹中线 腹直肌外缘 髂前上棘 耻骨联合 腹股沟韧带
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体表标志 ( 后面)
第 12 肋骨 肋脊角 12 肋骨下缘
与脊柱外缘交角 肋腰角 12 肋骨下缘
与竖棘肌外缘交角
腹部的范围：上起横膈、下至骨盆
消瘦者 腹部低平 老年人 腹部略大而宽 肥胖者及小儿 腹部饱满
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腹部外形——异常腹形
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腹部外形——腹部膨隆
腹壁内肿物与腹腔内肿物的鉴别：嘱患者仰卧
位作曲颈抬肩动作，使腹壁肌肉紧张，如肿块更加明显 ，说明肿块位于腹壁上。反之如变得不明显或消失，说 明肿块位于腹腔内。
常见腹腔内肿物 脏器肿大 肿瘤 炎性包块 疝
——机械性肠梗阻 小肠梗阻——蠕动波在脐周, 方向不一 结肠梗阻——蠕动波出现在腹部周边部 方向∶右下 右上 左上 左下
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腹部触诊——注意事项和内容
注 腹部放松 ( 平卧位双下肢屈曲, 张口腹式呼吸)
意 事
先浅部触诊,
后根据不同目的采用深浅部触诊
项 先检查健康部位, 后检查病变部位
触诊内容
腹壁的触诊 ( 紧张度 压痛 反跳痛) 腹腔脏器的触诊(肝 胆 脾 胰 肾 膀胱 肠管) 腹部包块的触诊 腹水的触诊 ( 液波震颤)
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腹部的检查顺序： 视、听、触、叩
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腹部视诊——注意事项和内容
注意事项取仰卧位立于病人右侧 暴露要充分 光线要充足 从不同角度看 ( 自上而下)
视诊内容 腹部外形 腹式呼吸运动 腹壁 腹部皮肤 腹壁静脉 胃、肠型和胃、肠蠕动波
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腹部外形——正常腹形
正常人 对称 平坦 ( 前腹壁处于肋缘至耻骨联合平面)
胃肠型和蠕动波（ 一 ）
正常 看不到胃肠型和蠕动波 胃型 胃饱满隆起在腹壁上显出轮廓 胃蠕动波 上腹壁可见起伏的蠕动波型
——胃蠕动增强(幽门梗阻) 正蠕动波∶左肋缘下 右侧腹直肌下 逆蠕动波∶自右向左相反方向的蠕动波
此时可出现剧烈呕吐
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胃肠型和蠕动波（ 二 ）
肠型 腹壁上显出如肠子轮廓的管状隆起 肠蠕动波 腹壁可见起伏的蠕动波型
脐水平以上——自下而上 胸壁和腋静脉 上腔静脉 脐水平以下——自上而下
大隐静脉 下腔静脉
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腹壁静脉曲张
门静脉高压 脐部一簇曲张静脉, 向四周放 射如水母头状 血流方向∶脐上向上,脐下向下
上腔静脉回流受阻——血流方向向下 曲张静脉在侧腹部
下腔静脉回流受阻——血流方向向上 曲张静脉在侧腹部
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；
超力型>90°；无力型<90°
⑵ 肝脏测量：
为腹部的中心，平3-4腰椎之间
⑴腹部分区标志
⑵腰椎穿刺标志
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腹部体表标志（二）
体表标志 髂前上棘 腹直肌外缘
腹中线 腹股沟韧带
组成 髂脊前方突出点
相当于锁骨中线 的延续
前正中线的延续
-
肋脊角
背部第12肋与脊柱交角
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意义 ⑴腹部分区的标志 ⑵骨髓穿刺的部位
腹壁视诊（ 二）
腹纹 白纹——肥胖者腹壁真皮裂开 紫纹——皮质醇增多症 妊娠纹——妊娠时呈淡兰色或粉红色 产后为白色
瘢痕 外伤 手术 感染
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腹壁视诊（ 三）
脐 脐部深陷——肥胖者 明显突出——大量腹水
容物经腹壁薄弱处向体表突出 ——腹外疝 脐疝 白线疝 切口疝 腹股沟疝
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疝 腹腔内
腹壁静脉——正常血流方向
全腹凹陷 早期急性弥漫性腹膜炎 ——引起腹肌痉挛性收缩 恶病质 ( 舟状腹) ——慢性消耗性疾病晚期 恶性肿瘤 神经性厌食
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腹部呼吸运动
正常人 男性及小儿——以腹式呼吸为主 正常女性——以胸式呼吸为主
腹式呼吸运动减弱 急性腹膜炎 大量腹水 腹腔巨大肿物 膈肌麻痹
腹式呼吸运动增强 癔症性呼吸或胸腔疾病（如积液等）