放射卫生日常监督表

表一放射诊疗机构监督检查表

被检查单位名称：地址：

组织机构代码：单位注册地址：邮编：经济类型：国有全资☐集体全资☐股份合作☐联营☐股份有限☐私有☐

单位类别：医用辐射单位☐非医用辐射单位☐（生产、使用、销售、未分类）未分类☐医用辐射单位：放射治疗☐核医学☐介入放射学☐ X射线影像诊断☐

法人代表（负责人）：身份证件（身份证、护照）号码：

联系人：联系电话：

职工总数：

X射线诊断人次（201 年度）：放射治疗人次（201 年度）：

核医学诊断人次（201 年度）：核医学治疗人次（201 年度）：

放射诊疗机构监督检查表（续一）

表二放射治疗监督检查表

被检查单位名称：

放射治疗负责人：联系电话：

放射治疗工作人员数：

放射治疗设备情况：加速器台调强适形加速器台电子回旋加速器(MM50) 台质子加速器台重粒子加速器台

钴-60机台后装机台中子后装机台

头部伽玛刀台体部伽玛刀台深部X线机台

射波刀台 X刀台

放疗剂量仪☐ TPS☐模拟定位机☐后装机专用活度计☐放疗剂量扫描装置☐ IMRT验证模体☐

校准水模☐

检查人员：陪同人员：

检查时间：年月日时分—时分

表三核医学监督检查表

被检查单位名称：

核医学负责人：联系电话：核医学工作人员数：核医学设备情况：PET/CT（PET）台 SPECT 台伽玛照相机台

回旋加速器台活度计☐表面污染仪☐

检查人员：陪同人员：

检查时间：年月日时分—时分

表四医用X射线影像诊断监督检查表被检查单位名称：

X射线影像诊断负责人：联系电话：X射线诊断工作人员数：

放射诊断设备情况：X射线摄影机台计算机X射线摄影机（CR）台 CT 台

数字X射线摄影机（DR）台影像增强器透视机台荧光屏透视机台

乳腺CR 台乳腺DR 台乳腺屏片摄影机台

牙科机台其它台

患者个人防护用品：甲状腺屏蔽☐件性腺屏蔽☐件乳腺屏蔽☐件

眼晶体屏蔽☐件立体移动式防护屏☐件

稳定性监测设备：X射线机多功能检测仪☐ Leeds TO-16、UAB或CDRAD等模体☐

X射线乳腺摄影机多功能检测仪☐乳腺模体☐

CT剂量检测仪☐ CT性能检测模体☐头部（水）模体☐

X射线机剂量检测仪☐光密度计☐

数字式高压检测仪☐亮度计☐

检查人员：陪同人员：

检查时间：年月日时分—时分

表五介入放射工作监督检查表

被检查单位名称：

介入放射学负责人：联系电话：介入放射学工作人员数：介入放射学设备情况：大C型臂X射线机台小C型臂X射线机台

检查人员：陪同人员：

检查时间：年月日时分—时分