妊娠晚期出血(产前出血)

section. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 1993, 52:151-156.
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前置胎盘伴胎盘植入示意图
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胎盘植入的产后诊断 病理检查
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一、流行病学
❖ 凶险型前置胎盘发生率？？？
❖ 胎盘植入ACOG估计发生率为1:2500 （2002年）
内容概要
❖ 凶险型前置胎盘的流行病学 ❖ 凶险型前置胎盘的诊断要点 ❖ 凶险型前置胎盘的处理决策
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❖ 凶险型前置胎盘 既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎
盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常 伴有胎盘植入。 ❖ 前置胎盘伴胎盘植入≈凶险型前置胎盘
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Chattopadhyay SK, et al. Placenta previa and accreta after previous cesarean
❖ 美国最新报道：胎盘植入的发生率从
上世纪八十年代的0.8/1000次分娩上
•American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion No.
升到了近十年的约3/1000次分娩。 266.Placenta accreta[J]. Obstet Gynecol, 2002, 99:169–70.
妊娠晚期出血 （产前出血）
宜昌市中心人民医院妇产科 三峡大学第一临床医学院 何文聪
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产前出血
❖ 产前出血约占全部妊娠的3%。多数为少量出 血，并不威胁母儿的安全。但有时大出血， 母亲发生低血容量性休克，甚至可发生母、 儿死亡。
❖ 最常见的产前出血原因是前置胎盘及胎盘早 期剥离，其他少见的有帆状胎盘前置血管破 裂，宫颈、阴道、外阴的局部原因。
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❖ （五）诊断 妊娠晚期鲜红的、无痛性的阴道出血要
怀疑前置胎盘。检查时常发现胎头高浮，或为臀位、 斜位、横位。子宫放松，胎儿部分触诊清楚。
❖ 1．辅助诊断方法 B超声胎盘定位既准确又无害。 有报道准确率可达97%。由于妊娠后期胎盘可向上， 位置有变化，因此妊娠后期分娩前需重复B型超声 检查。
❖ RCOG Guideline No. 27（2005） Placenta praevia and placenta praevia accrete: diagnosis and management. [EB/OL]
http://www.rcog.org.uk/files/rcog-corp精/up选lo文ad本ed-
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files/GT27PlacentaPreviaAccreta2005.pdf,2005-10.
❖ （二）发生率 约为1/200。 ❖ （三）病因 尚未澄清。但观察发现多产，孕妇高龄，
合并有子宫畸形、肌瘤、疤痕，既往有过前置胎盘 者，发生前置胎盘的机会增多。
❖ （四）临床表现 无痛性阴道出血为其重要的临床 特征。多在妊娠32周后出血，完全性前置胎盘出血 发生早。初次出血一般量不多，为少量鲜红血。随 着妊娠进展，子宫下段发生变化，胎盘机械性地与 宫壁分离，子宫血窦开放。血色多为鲜红，反覆出 血，出血量进行性增加。完全性前置胎盘出血发生 早，次数频繁，量多，对母、儿威胁最大，约有1/4 病人可发生低血容量性休克。而低置胎盘可直至临 产才发生出血。
•Publications Committee SfM-FM, Belfort MA. Placenta accreta. American Journal of
Obstetrics & Gynecology 2010, 203:430-439精. 选文本
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二、前置胎盘伴植入的产前诊断
（一）病史：
❖ 2．其他方法 仍使用者不多，如放射性同位素扫描； 注入造曩剂至膀胱，X线摄片观察胎头与膀胱的距 离；羊膜腔注入对比剂，X线下观察胎盘的位置等。
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❖ （六）处理 妊娠晚期发生阴道出血需住院观察， 并进一步明确诊断。前置胎盘的处理取决于出血量 的多少及胎龄。妊娠37周前，出血不多，未正式临 产可行保守治疗。因为早产是围生儿死亡的重要原 因。孕妇需配血，卧床休息，密切观察阴道出血情 况，监测胎儿生长情况及宫内是否良好。直至胎儿 成熟可考虑分娩。保守治疗虽可减少早产引起的围 生儿死亡，但可能会有因反复出血，需多次输血， 或保守期间大出血需紧急手术等不足之处。
胎盘内异常 静脉血流
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子宫下段轮廓凸出 提示前置胎盘及胎盘植入
• 可清楚地显示子宫胎盘的关系 • 评价子宫后壁前置胎盘优于超声 • 能区分轻微的胎盘滞留与粘连 • 反映植入性胎盘子宫外侵犯情况
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影像学诊断时机（RCOG）：
❖ 孕20周时常规超声筛查明确胎盘位置 ❖ 经阴道超声检查是安全的，准确性更高 ❖ 孕20周时胎盘位置不正常应进行影像学随访 ❖ 对于前置胎盘患者应注意识别胎盘植入征象
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一、前置胎盘
❖ （一）分类 正常情况胎盘种植于宫体，若胎盘种植位置低， 覆盖或接近于宫颈内口，称为前置胎盘。根据检查时胎盘的 位置而定。内口全部为胎盘所覆盖为完全性前置胎盘；内口 部分为胎盘覆盖为部分性前置胎盘；胎盘接近于宫颈口内， 但未覆盖为低置胎盘
图1 前置胎盘分类 A、完全性精前选置文胎本盘；B、部分性前置胎盘；C、低置胎盘3
❖ 若胎儿已成熟，或阴道大出血，需及时终止妊娠。 以剖宫产为宜。术中配血需充分，应及时补血。以 子宫下段直切口为宜，以减少术中出血量，术后注 意宫缩情况，预防产后出血。
❖ 疑为前置胎盘时，一般不作阴道检查或肛查，以防 引起大出血。若必要检精查选文时本 ，需在备血、准备好可 6 立即手术、终止妊娠的条件下进行。
剖宫产或子宫手术史 前置胎盘表现
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前置胎盘伴植入
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（二）辅助检查： ❖ 生物物理方法：影像学诊断（重点） ❖ 生物化学方法
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1、前置胎盘伴植入的影 像学诊断
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黑白超声
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彩色多普 勒超声
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Leabharlann Baidu
三维彩色 磁共振成像 多普勒超声 (MRI)
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胎盘后血管侵入子宫肌层导 致膀胱浆膜面界限不清