肾内科诊疗规范

肾内科诊疗规范

第一节原发性肾小球疾病

急性感染后肾小球肾炎

【病史采集】

1．上呼吸道或皮肤感染史。

2．尿量和尿色的变化，有无泡沫尿。

3．水肿部位、程度和性质。

4．高血压病史。

5．全身表现，如疲乏、厌食、嗜睡、头晕、腰部钝痛等。

6．皮疹，关节痛，尿路刺激症。

【体格检查】

1．全身检查：体温，脉搏，呼吸，系统检查。

2．专科检查：血压，浮肿，心肺体征，肾区叩击痛。

【辅助检查】

1．实验室检查：三大常规，24小时尿蛋白定量，肝肾功能，免疫球蛋白，补体，抗“O”，血沉，类风湿因子，风湿八项，狼疮细胞，内生肌酐清除率。

2．器械检查：心电图，胸片，双肾B超，根据病情需要作心脏彩超。

3．特殊检查：有条件作肾穿刺活检，标本送光镜和免疫荧光显微镜检查。

【诊断与鉴别诊断】

短期内发生血尿、蛋白尿、水肿及高血压，即可诊断为急性肾炎综合征，病前1～3周有感染史可帮助确定诊断，应与下列疾病相鉴别：

1．继发性肾损害，如狼疮性肾炎，紫癜性肾炎。

2．慢性肾炎急性发作。

【治疗原则】

1．卧床休息，避免剧烈活动，直到症状消失。

2．低盐饮食，蛋白入量保持1.0克/公斤体重/天。

3．抗感染，针对革兰氏阳性细菌的抗生素，一般二周。

4．对症治疗：降压，利尿，抗心衰治疗。

5．中医中药治疗。

6．必要时透析治疗。

【疗效与出院标准】

临床症状消失或改善，病情稳定即可出院。

急进性肾炎

【病史采集】

1．尿量和尿色的变化，有无泡沫尿。

2．水肿部位，程度和性质。

3．高血压情况。

4．全身表现，如疲乏，无力，体重下降，发热，皮疹，咯血，关节痛等。

5．肾功能的演变。

【体格检查】

1．全身检查：体温，脉搏，呼吸，贫血，系统检查。

2．专科检查：血压，浮肿，肾区叩击痛。

【辅助检查】

1．实验室检查：三大常规，24小时尿蛋白定量，肝肾功能，免疫球蛋白，补体，抗“O”，

血沉，类风湿因子，风湿八项，狼疮细胞，内生肌酐清除率，有条件作抗中性白细胞胞浆抗体（ANCA）。

2．器械检查：心电图，胸片，双肾B超，根据病情需要作心脏彩超。

3．特殊检查：尽早作肾穿刺活检，标本送光镜和免疫荧光显微镜检查。

【诊断与鉴别诊断】

有急性肾炎综合征表现，而以少尿、进行性肾功能衰竭为突出表现者，应考虑本病。凡怀疑本病者，应尽早肾活检，如50%肾小球有新月体诊断可成立。应与下列疾病鉴别：1．其他原因的急性肾衰，如急性肾小管坏死，急性间质性肾炎等。

2．继发性肾病，如狼疮性肾炎，紫癜性肾炎。

3．急性肾炎的重型。

【治疗原则】

1．卧床休息。

2．皮质激素和免疫抑制剂的冲击疗法。

3．血浆置换加免疫抑制疗法。

4．四联疗法：皮质激素，细胞毒药物，抗凝药物，抗血小板凝集药物。

5．中医中药治疗。

6．肾功能严重恶化时，应在透析帮助下治疗.

【疗效与出院标准】

症状改善，无严重并发症，肾功能恢复或稳定者即可出院。

肾病综合征

肾病综合征（nephrotic syndrome ,简称肾综）并非单一疾病，而是由很多病因引起的一种临床症候群，其共同表现为四大特点，即大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症及不同程度的水肿。

【病史采集】

1．浮肿：部位、严重程度、性质。

2．大量蛋白尿。

3．有、无慢性肾小球肾炎病史。

4．有、无诱发因素：感染、药物、毒素及过敏、肿瘤、家族遗传及代谢性疾病。

【体格检查】

1．全身系统检查：包括体温、呼吸、脉搏、血压，系统检查。

2．专科检查：浮肿部位、性质、严重程度、贫血及营养状态。

【辅助检查】

1．实验室检查：三大常规、24小时尿蛋白定量测定、血浆总蛋白和白蛋白测定、血脂、肾功能。

2．器械检查：双肾B超、胸片、心电图。

3．特殊检查：肾穿刺活检（有条件的医院）。

【诊断与鉴别诊断】

具有肾综表现四大特点：大量蛋白尿（＞3.5/d）、低蛋白血症（血浆白蛋白＜30g/L）、高脂血症及不同程度水肿即可作出明确诊断。其中前2条对诊断是不可缺少的。临床上作肾病综合征的病因诊断时，需认真除外继发性肾综的可能性，方可下原发性肾综的诊断。

【治疗原则】

1．一般处理：休息与活动、饮食治疗、利尿治疗、降压治疗、降脂治疗、抗凝治疗。

2．根据病情选用糖皮质激素、细胞毒性药物及环孢素：糖皮质激素（强的松）的治疗原则是首剂量要大（1～1.5mg/k/d）、减量要慢（每1～2周减量度10%）、维持时间要长（要6个月以上）；环磷酰胺1个疗程总量≤150mg/kg（一般6～8克）；环孢素不能作为肾综治疗的一线药物。

3．中医中药治疗。

【疗效与出院标准】

浮肿、蛋白尿消失或减少，或病情好转或相对稳定者可以出院。

慢性肾小球肾炎

慢性肾小球肾炎（chronic glomerulonephritis,简称慢性肾炎）是由多种原因、多种病理类型组成、原发于肾小球的一组疾病。临床特点为长期持续性或反复发作性尿检异常，如蛋白尿和（或）血尿，可有水肿、高血压、贫血和（或）缓慢进行性的肾功能损害。

【病史采集】

1．起病方式：

（1）急性肾炎迁延不愈＞1年；

（2）隐匿起病；

（3）急性发作。

2．浮肿：性质、部位、程度。

3．尿异常：量、性状，发现尿异常时间及治疗经过。

4．有无合并症症状：高血压、贫血、肾功能损害。

5．有无诱发因素：感染、肾毒药物使用、应激、血容量不足等。

6．既往有无急、慢性肾炎，高血压，肾盂肾炎，过敏性紫癜、代谢及系统性疾病史，有无家族遗传病史。

【体格检查】

1．全身系统检查；

2．专科检查重点：血压高低，浮肿部位、性质、程度，贫血，皮肤粘膜有无病损，肾区有无叩痛，骨关节有无肿痛。

【辅助检查】

1．实验室检查：三大常规、24小时尿蛋白定量、尿红细胞形态学检查、血浆蛋白测定、血脂、肝肾功能等。

2．器械检查：双肾Ｂ超、心电图、胸片，必要时作肾脏ECT。

3．特殊检查：肾活检（有条件的医院）。

【诊断与鉴别诊断】

若尿化验异常（蛋白尿、血尿、管型尿），并有水肿及高血压和（或）贫血、肾功能损害，在进一步除外继发性肾炎及遗传性肾炎后临床即可诊断为慢性肾炎。肾活检病理检查对确诊意义很大，并有助于指导治疗、判断愈后。须与慢性肾炎鉴别的疾病有隐匿性肾小球疾病，急性肾炎、原发性高血压肾损害、其它继发性肾炎（狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎等）及遗传性肾炎。

【治疗原则】

慢性肾炎的治疗是以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症状及防治严重合并症为主要目的的综合性治疗。

1．一般治疗：休息与活动、饮食治疗、对症支持。

2．积极控制高血压。

3．应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。

4．抗凝和血小板解聚药物。

5．防治能引起肾损害的其它诱发因素。

6．中医中药。

7．激素和细胞毒药物：一般不主张应用，亦可根据病理类型酌情使用。

【疗效与出院标准】

慢性肾炎治疗困难，预后较差。临床症状改善或缓解、合并症得到控制、病情相对稳定即可出院。