二甲复审检查表---麻醉科

合集下载

麻醉科二甲复审汇报材料

科研教学成果展示
科研成果：近年来麻醉科在国内外核心期刊上发表的论文数量及质量
临床研究成果：麻醉科在临床实践中的创新和突破，如新技术、新方法的运用
学术交流：麻醉科医生参加国内外学术会议、讲座、培训班等交流活动的情况教学质量：麻醉科在本科生、研究生教学中的表现和成果，如优秀毕业生、科研项目等
社会公益活动介绍
麻醉科二甲复审汇报材料
目录
单击此处添加文本麻醉科概况二甲复审工作准备二甲复审工作开展情况麻醉科工作亮点与特色未来发展规划与目标
麻醉科是医院的重要科室之一，负责为手术患者提供麻醉服务
科室简介
麻醉科在医院的医疗服务中发挥着重要作用，为手术患者提供必要的支持
添加标题
添加标题
添加标题
疼痛诊疗工作特色
疼痛诊疗工作流程：详细介绍疼痛诊疗工作的流程，包括患者评估、诊断、治疗和随访等环节。
疼痛诊疗技术：介绍在疼痛诊疗中采用的各种技术，如神经阻滞、椎管内注药、射频消融等。
疼痛诊疗设备：介绍在疼痛诊疗中使用的各种设备，如镇痛泵、超声波治疗仪、红外线治疗仪等。
疼痛诊疗团队：介绍疼痛诊疗团队的组成和职责，包括医演练等多种形
式
宣传目的：提高全科医护人员对二甲复审的认识和重视程度，加强科
室凝聚力
添加标题添加标题添加标题添加标题
现场检查准备
麻醉科环境准备：确保手术室、复苏室等区域清洁、整洁，设备齐全、完好。
人员资质准备：确保麻醉医生、护士等人员具备相应的资质和证书，并熟悉相关法律法规和规章制度。
设备配置
麻醉机：数量充足，功能完好
监护仪：配备齐全，实时监测
呼吸机：适应症广泛，安全可靠

医务科督导检查表(麻醉科)

督导检查表
有麻醉术前术中术后记录完整、及时
1、麻醉术前随访记录、术后随访记录按时限完成
2、有术中麻醉记录
3、记录按时完成
1、有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。

（1）有及时报告的流程。

（2）处理过程应该得到上级医师的指导。

（3）处理过程记录于病历/麻醉单中。

2.麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。

3•各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。

1、有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。

患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。

2、有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定。

3、准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。

1、有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。

2、对参与疼痛治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。

3、麻醉医师掌握操作规范与流程，并能在镇痛治疗中认真执行，镇痛治疗效果正确评价，有记录。

1、有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征。

2、有麻醉科与输血科沟通的流程。

3、有手术用血前评估和用血疗效评估。

4、相关人员知晓术中用血的制度与流程，并严格执行。

患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度的落实情况。

医患告知情况：医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况。

二甲麻醉科检查记录

麻醉科检查
1、4.7.1.1职能部门对《医院麻醉分级管理办法（试行）》执行情况的检查资料
2、4.7.2.1职能部门对麻醉前访视与病情评估制度与《麻醉前患者病情评估表》落实情况的检查表
3、 4.7.2.2职能部门对麻醉风险评估、手术麻醉计划、麻醉方式变
更的培训及检查记录。

4、 4.7.3.1职能部门对麻醉前知情同意规范的检查记录
5、 4.7.4.1职能部门对手术安全核查制度、麻醉相关记录的检查记
录。

6、 4.7.4.2职能部门对麻醉医院与并发症处理规范、麻醉过程中突
发事应急处预案检查的资料。

7、 4.7.4.3职能部门对麻醉效果评价的检查记录
8、 4.7.5.2职能部门对全身麻醉患者复苏监护规范的检查记录
9、 4.7.6.1职能部门对镇痛治疗管理与实施规范等的检查记录
10、 4.7.7.1职能部门对术中输血病例的检查记录
11、 4.7.8.2职能部门对质量与安全培训计划和有关培训实施的检查
考核记录。

12、 4.7.8.4职能部门对麻醉质量数据库的检查资料（医院统计部门
提供的相关质量数据）
13、 4.6.6.2职能部门对手术室管理制度落实情况的检查记录
14、 4.6.6.2《手术安排登记本》。

二甲达标评审自查自评表(麻醉)

评审方法 1.查麻醉医师和手术室护士配置人数，统计日平均手术台次。 2.查岗位职责，抽查麻醉医师护士各 2 人的知晓度。查看科主任、护士长任职资格
评审结果
备注
【A】符合“B” ，并 1.查麻醉医师人数与手术台数。 1.麻醉医师人数与手术台比例＞2∶1。 2.查手术室护士与手术台数。 2.手术室护士人数与手术台比例＞2.5∶1。 3.现场抽查 5 台手术。 3.每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治及以上的麻醉医师。 4.7.2.1 有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。【C】 1.有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：（1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围。（2）手术风险评估。（3）术前麻醉准备。（4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。 2.有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。【B】符合“C” ，并职能部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施。【A】符合“B” ，并评估与讨论的病历记录完整性 100%。 1.查医院有无制度。抽查 4 个手术科室 3—4 级手术住院病历各 5 份评价麻醉前病情评估。
4
评审项目 4.7.5.1 全身麻醉后的复苏管理措施到位，实施规范的全程监测。
评审要点【C】现场检查。 1.有全身麻醉后的复苏管理措施到位，由麻醉医师实施规范的全程监测。 2.每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备，复苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等，满足需求。【B】符合“C” ，并 1.对麻醉复苏的医护人员进行定期培训与考核。 2.对设施设备进行定期维护。【A】符合“B” ，并配置3—4 级手术住院病历各 5 份核查。
评审结果

二甲医院麻醉科复审实施方案

二甲医院麻醉科复审实施方案一、前言麻醉科作为医院的重要一环，负责为手术患者提供全程麻醉管理与监测。

为了确保麻醉科工作的质量和安全性，本院麻醉科将进行复审。

本文将详细介绍二甲医院麻醉科复审的实施方案。

二、复审时间和地点复审工作将于2022年12月开始，并于次月结束。

具体的复审时间和地点将另行通知。

三、复审对象所有在二甲医院麻醉科工作的医生和护士将成为复审对象。

他们需要提供与麻醉科工作相关的文件和材料，如执业证书、培训证明等。

四、复审内容1. 专业知识与技能：复审人员将根据相关麻醉学术标准，对麻醉科工作人员的专业知识和技能进行评估。

评估内容包括麻醉技术操作、疼痛管理、急诊抢救等方面。

2. 工作经验和案例：复审人员将审查麻醉科工作人员的工作经验和案例，评估其在实际工作中的能力和表现。

工作经验包括手术台次、各类麻醉操作等方面。

3. 规章制度遵守：复审人员将检查麻醉科工作人员是否遵守相关的规章制度，如麻醉操作程序、安全防护要求等。

违反规定的行为将会影响复审结果。

五、复审标准和考核要求1. 专业知识与技能需达到行业标准，包括但不限于麻醉操作的熟练程度、安全措施的执行情况等。

2. 工作经验需满足要求，具备一定数量和质量的手术台次，且能展示在复杂情况下的应对能力。

3. 遵守规章制度，不得存在违反相关要求的行为，包括麻醉术中的违规操作、患者隐私泄露等。

六、复审流程1. 提交申请：麻醉科工作人员需在规定时间内提交申请，同时附上相关材料和文件。

申请表格可在麻醉科办公室领取或下载。

2. 审核和筛选：麻醉科办公室将对申请提交的材料进行审核和筛选，确保符合复审条件的人员参与复审。

3. 复审评估：复审人员将根据前述的复审内容对麻醉科工作人员进行评估。

评估结果将通过综合考虑专业知识、技能和工作经验等方面得出。

4. 结果通知：复审结果将由麻醉科办公室发出通知。

通过复审的人员将继续从事麻醉科工作，未通过者将接受进一步的培训和指导。

二甲复审检查表---麻醉科

提问：科室人员知晓医院入院、出院、转院、转科相关制度及服务流程。
无相应方案扣1分，无便民措施扣1分。医师对制度知晓程度不足扣1分。
3分
无处理方案、制度不知道
1
22查看：每月科室质控手册中“抗菌药物合理应用科室月点评表”是否如实、及时填写。抽查病历，查看抗菌药物使用是否符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范。
填写不及时或点评不到位扣1分。抗菌药使用不符合规范扣1分。
2分
------------
------
23查看：抽查病历，查看医嘱中主要用药是否在病程记录中有明确的用药依据及分析。发生的药品不良反应如实上报
提问：医师熟悉并执行《超说明书用药管理规定》
医嘱中主要用药病程中无说明扣1分。未如实上报药品不良反应扣1分，医师对规定不知晓扣1分
3分
患者合法权益知晓不全面-0.5分
2.5分
4提问:1.科室医务人员是否知晓接待患者投诉的行政职能科室的方位及其电话。2.科室人员是否了解患者投诉处理程序
查看：科室对各项涉及本科室的投诉有处理规定及记录。
医务人员不知晓接待患者投诉的行政职能科室的方位及其电话、不知晓患者投诉与职称晋升、绩效考核挂钩分别扣1分。无处理规定扣1分，无记录扣1分。
3分
-----------
--------
11查看：开展临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。文件夹整理完善。包括是否对每位入径患者进行满意度调查，每季度是否对监测指标进行汇总与分析
开展不到位扣2分，文件夹整理不完善1分，满意度调查不到位扣0.5分，未及时对监测指标进行汇总与分析扣0.5分
3分
-----------
科室成员不知晓识别患者身份的使用项目扣1分，无培训、考核记.5

二甲复审麻醉科条款2015-12-15

二甲复审麻醉科条款2015-12-15引言麻醉科作为医学的一个重要分支，专门通过各种手段进行麻醉操作，使病人失去意识、疼痛感、自主呼吸功能等，从而为进行各种医疗操作创造条件，确保病人在医疗过程中的安全和舒适。

近年来，随着我国医疗事业的发展和技术的进步，麻醉科已成为医疗中不可或缺的一部分。

为了进一步提高我国麻醉科医生的技能和素质，保障病人安全、质量，2015年12月15日，国家卫生健康委员会发布了《二甲复审麻醉科条款2015-12-15》，下面我们来介绍一下这个条款的相关内容。

条款内容定义和名称1.本条款所称“麻醉”，是指通过各种方法制造抑制意识、感觉和运动功能的药物或物理措施，为手术或其他医疗操作提供合适的条件和安全保障。

2.本条款所称“复审麻醉科医师”，是指接受过复审麻醉科专业领域培训并通过国家医师资格考试，获得麻醉科复审医师资格认证的医师。

3.本条款所称“麻醉科医师”，是指从事麻醉专业工作的医师，包括担任手术麻醉、区域麻醉、脊髓麻醉、监护麻醉和急诊麻醉等职责的医师。

条款要求一、资格要求1.接受复审麻醉科培训，取得合格结业证书，并通过国家医师资格考试，获得复审麻醉医师资格认证。

认证有效期为五年，到期必须重新认证。

2.具有执业医师资格，并在卫生行政部门登记注册，从事临床工作不少于三年。

3.具有一定的麻醉科学基础知识，了解临床麻醉实践，并了解相关法律法规，以便更好地为病人提供安全保障。

二、技能要求1.能够熟练应用各种麻醉药物和麻醉器械，执行各种麻醉操作。

2.能够安全地管理病人麻醉、复苏和麻醉后呼吸道管理等工作。

3.能够熟悉麻醉科实用技能和各种复杂情况的操作方法，有效防范和处理麻醉并发症及急救情况。

三、岗位要求1.严格按照规定掌握麻醉安全、质量、服务等管理要求。

2.严格按照规定执行手术麻醉、区域麻醉、脊髓麻醉、监护麻醉和急诊麻醉等职责，并在过程中保障病人安全、质量和权益。

3.有效开展麻醉临床研究，加强麻醉实践技能水平的提高，确保病人得到最好的治疗效果。

二甲医院复审麻醉科条款

*-二级综合医院评审标准考评方法麻醉科二〇一五年十二月*-评审标准评审要点考评方法考评建议4.7.1 推行麻醉医师分级授权管理与如期谈论制度4.7.1.1【 C】【查阅资料】（时限为 1个年度）推行麻醉医师分 1. 有麻醉医师资格分级授权 1. 医院拟定的《医院麻醉分级管级授权管理制度管理制度与程序。

理方法》，依照麻醉方式、患者病2. 麻醉分级授权管理落实到情的不同样，以及特别手术和新开每一位麻醉医师，权限设置展、科研手术，对麻醉医师的权与其资质、业务能力与工作限有不同样的要求，并参照手术分质量吻合。

级推行麻醉分级管理，依照麻醉3. 独立推行麻醉的医师须具师的技术职称、专业工作年限、备中级以上专业技术职务任技术能力、工作质量综合评定麻职资格。

醉医师的级别，明确麻醉医师的4. 麻醉医师认识相关规定与级别与推行麻醉技术操作的项授权，认识率 100%。

目。

2. 医院明确负责麻醉医师分级授权管理责任部门的文件。

3. 医院下发的麻醉医师分级授权的文件。

4. 医院组织相关培训质料。

5. 职能部门的检查记录。

6. 麻醉医师技术档案（含学历、职业资格、技术职称和从事专业年限、授权独立推行麻醉的项目）。

【访谈检查】咨询高、中、初级职称在岗麻醉师（各 1 名），认识其对授权分级相关规定及自己获授权麻醉项目的认识度，，认识率100%。

【 B】吻合“ C”，并【现场核查】抽取评审前 1 年度的1. 独立推行全身麻醉的医师二、三、四类手术推行全身麻醉须具备高年资中级及以上技的出院病厉共 10 份，核对麻醉记术职务任职资格，并获取授录单上担当主麻医师的专业技术权。

职称与授权，吻合相关规定要求，2. 职能部门对授权情况推行吻合率 100%动向管理。

有督查检查、反【追踪核实】从职能部门相关检查馈、办理。

记录中，抽取 1 个事例作为事例，追踪其检查、反响、办理过程，谈论其可否履行了相应的管理职责，吻合相关规定要求，吻合率100%。

麻醉科检查表

【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门对授权情况实施动态管理。有监督检查、反馈、处理。
【Ａ】符合“Ｂ”，并麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况。
4．7．1．2对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。
【Ｃ】1．有定期，并落实。2．麻醉医师均能知晓。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并有麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门有检查、反馈、总结，有改进措施。对麻醉意外和并发症专题讨论，定期自查、分析、整改。
【Ａ】符合“Ｂ”，并有效预防麻醉意外与并发症，持续改进有成效。
4．7．4．3有麻醉效果评定。
【Ｃ】有麻醉效果评定的规范与流程。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并科室能定期对麻醉效果资料进行分析、评价、总结，有改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并麻醉医师继续教育达标率≥90%。
4．7．1．4手术麻醉人员配置合理。
【Ｃ】1．人员配置合理，基本满足临床需要。2．有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格。2．护士长应当具有中级及以上专业技术职务任职资格。
4．7．4 执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。
4．7．4．1执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。【Ｃ】1．按照规定，执行手术安全核查。2．按规定内容书写麻醉单。3．麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室有专门质控人员负责定期检查、反馈。2．主管部门有检查、反馈、总结，有改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并1．麻醉医师人数与手术台比例应不低于 2∶1。2．手术室护理人员人数与手术台比例应不低于 2.5∶1。3．每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治及以上的麻醉医师。

医务科督导检查表(麻醉科)

（1）有及时报告的流程。

（2）处理过程应该得到上级医师的指导。

（3）处理过程记录于病历/麻醉单中。

2.麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。

3•各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。

1、有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。

患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。

2、有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定。

3、准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。

1、有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。

2、对参与疼痛治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。

3、麻醉医师掌握操作规范与流程，并能在镇痛治疗中认真执行，镇痛治疗效果正确评价，有记录。

1、有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征。

2、有麻醉科与输血科沟通的流程。

3、有手术用血前评估和用血疗效评估。

4、相关人员知晓术中用血的制度与流程，并严格执行。

患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度的落实情况。

医患告知情况：医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况。

二甲复查麻醉科资料11111

麻醉科二甲复审实施方案和步骤
1.
（一）麻醉科成立二甲复审小组，明确复审中的工作任务，确保麻醉科各项复审工作落到实处。

（二）医院二甲复审，处处都是评审范围，事事都是评审内容，人人都是评审对象。

积极多次召开科室会议，使本科医护人员认识到二甲复审工作的重要性，增强自觉性，从而为二甲复审奠定坚实的基础。

（三）认真组织学习《海南省二级综合医院评审标准》中有关本科室的各类指标。

科室负责人及二甲复审小组成员首先深刻学习和领会标准，吃透精神，随后组织科室成员逐条学习、逐条领会，各述已见，发挥群策群力，已达正确解读细则标准。

同时，组织科室人员进行学习讲解，根据具体情况采取走出去或邀请有关专家来院进行讲解，帮助大家理清思路，找准问题，明确重点和方向，做好各项准备工作。

（四）按照《海南省二级综合医院评审标准》中要求逐条梳理认真理解，科主任切实肩负起“第一责任人”职责，限时组织实施，确保科室有计划、有步骤的按期完成任务，整体推进医院二甲复审工作。

2.
（一）3月1日科室成立二甲复审小组，学习《海南省二级综合医院评审标准》，分解任务，落实责任。

曾钊任组长、桂茶华任副组长、组员为：符明君、蔡亲东、钟雅、林再进行整改。

麻醉科检查表

存在缺陷
整改建议
1.质量与安全管理小组履行职责，持续改进：术后随访制度、麻醉不良事件无责上报制度、手术安全核查与手术风险评估制度、麻醉药品管理制度。2.麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师。
1.落实麻醉前病情评估、术前讨论制度。2.麻醉医师知晓并能落实麻醉意外与并发症处理规范与流程。3.科内对术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范定期培训与考核，对镇痛疗效有评价记录。
1.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。2.洗手正确率≥95%。3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率 100%；
对患者十大安全目标的知晓率应≥90%。危急值的落实情况：报告、登记、处理、记录。
落实投诉管理制度及处理流程；实行“首诉负责制”，有投诉接待处理记录。
1.有资质麻醉师为每一位手术患者制订麻醉计划。2.变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师同意，授权委托人知情。科室进行定期总结、分析。
严格执行15项核心制度。抽查各级各类人员对自己岗位职责的知晓程度。
1.有手术中用血的相关制度与流程，有麻醉科与输血科沟通的流程。2.积极开展自体输血。3.有手术用血前评估和用血疗效评估。

等级医院评审麻醉科督查表

3、麻醉计划制定及变更
检查内容
住院号
手术名称
麻醉医师
检查结果
麻醉计划制定（查麻醉计划单及麻醉计划制定医师有无资质及授权）
麻醉方法变更（查麻醉知情同意书，有无上级医师同意及家属知情同意书
4、手术安全核查及麻醉记录完整性
检查内容
住院号
手术名称
麻醉医师
检查结果
手术安全核查（手术安全核查表）
麻醉记录完整性（麻醉记录单）
5、麻醉过程中的意外与并发症
检查内容
住院号
手术名称
麻醉医师
检查结果
麻醉并发症（并发症登记表和麻醉记录单）
麻醉医师对规范和流程的知晓情况（抽查医师）
麻醉复苏情况（麻醉复苏室记录单）
术后镇痛（麻醉术后访视单）
术中输血（术中用血评估单）
自体输血执行情况
不良事件上报
等级医院评审麻醉科督查表
医务部对麻醉科督查表检查时间检查人
1、授权管理
检查内容
住院号
手术名称
麻醉医师
职称
独立实施麻醉医师资质（主治及以上）
2、麻醉前病情评估制度和术前讨论制度
检查内容
住院号
手术名称术风险评估单和麻醉术前访视单）
术前讨论制度（ASA4级以上手术，查病历或登记本）

医院医疗质量检查表(麻醉科)

查看麻醉记录单
4
6、有麻醉后复苏室，管理措施到位，规范的全程监测，防范麻醉并发症的措施到位。
20
□复苏室床位要配备抢救用药及必需设备并有定期检查安全精确性记录
查看相应记录单
4
□麻醉复苏室必须配备足够数量的具有专业技术的医护人员；
□有定期考核培训记录。
查看科室人员构架图及培训考核记录
4
□有复苏室入、出室标准与交接程序；
15
□有麻醉前病情评估制度、流程，并有相关记录；
□麻醉师手术前一日访视患者(评估病情、制订合理的麻醉方案、参与疑难危重手术病人的术前讨论)。
查看相关资料
3
□由具有资质和授权的麻醉医师行麻醉风险评估；
□制定麻醉计划或方案。
查看手术病历-麻醉记录
6
□对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。
整改措施
改进评价
科主任签名：；日期：
***医院
医疗质量检查表
（二级质控）
科室：麻醉科
病区：
检查部门：医务科
时间：年月
南阳南石医院医疗质量检查表
检查内容
分值
检查项目
评估方法
分值
1、有科室质量与安全管理团队，用各项操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价服务质量，促进持续改进。
25
□成立医疗质量与管理小组；
□有工作制度；
□有质控小组工作计划；
查看麻醉记录单
2
□使用合格的器材与药品。
现场查看
1
8、8、建立麻醉科与输血科的有效沟通。
5
□有麻醉科与输血科沟通的流程及执行记录。
查看资料
1
□有手术中用血的制度与流程，各类手术用血有严格指征并有监管记录

麻醉科二甲复审汇报材料-文档资料

（A）
43
【C】
有麻醉效果评定的规范与流程。
麻醉科有麻醉效果评定规范与流程，见下图
44
4.7.5.1 全身麻醉后的复苏管理措施到位，实施
规范的全程监测。（A）
47
【C】
1.有全身麻醉后的复苏管理措施到位，由麻醉医师实施规范的全程监测。
麻醉科设置麻醉恢复室，配备专业人员2名，有麻醉恢复室管理制度、麻醉恢复室工作制度等相关制度。
2.麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。在医务科的指导下，麻醉科参照《蒙城县第一人民医院麻醉医师资格分级授权管理制度》与《蒙城县第一人民医院麻醉医师能力评价与再授权制度及程序》，对科内每位麻醉医师进行资格授权，确保其麻醉权限设置与其资格、能力相符。
4
【C】
2.有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。
麻醉科科主任不定期于晨会采用提问的形式考查麻醉医师岗位职责，确保每位麻醉医师掌握本岗位的履职要求。
17
18
4.7.2.1 有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。
（A）
21
【C】
1.有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：（1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围。患者评估的重点范围，包括但不限于：住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估，包括手术后评估、出院前评估等。（2）手术风险评估。以病人详细病史、系统查体和相关辅助检查资料为基础，对病人诊疗过程中病情演变、相关并发症等诱发病人生理功能改变且可能造成生理功能损害的风险及后果进行预测，所有预测结果及其防范措施应当记录于病历并有效地向病人或亲属（法定代理人）说明。（3）术前麻醉准备。根据病人的具体情况，填写术前访视单，并制定麻醉及围术期处理方案。（4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。麻醉医生与拟手术的病人之间应建立良好的关系，访视病人中应充分考虑到病人及亲属的焦虑、紧张、恐惧，以及因对手术室环境的陌生而产生的无助心态，给病人一个轻松的环境，向病人表达你的关心和理解，介绍手术麻醉过程及手术后有关麻醉方面的问题，特别强调麻醉过程需要病人自己的努力和帮助，以增加病人信心，建立起病人对麻醉医生的信赖。

麻醉科二甲复审汇报材料课件

• 医务科对麻醉科进行督查、分析、反馈，提出改进措施，有记录。
麻醉科二甲复审汇报材料
【A】符合“B”
• 对措施落实情况进行追踪评价，有持续改进。
• 麻醉科每两年对每位授权的麻醉医师进行评价，确保每位麻醉医师权限落实到位，填写《蒙城县第一人民医院麻醉医师定期能力评价与再授权表》，并持续性改进。
麻醉科二甲复审汇报材料
• 见病历资料
麻醉科二甲复审汇报材料
麻醉科二甲复审汇报材料
4.7.4.3 有麻醉效果评定。
（A）
麻醉科二甲复审汇报材料
【C】
• 有麻醉效果评定的规范与流程。
• 麻醉科有麻醉效果评定规范与流程，见下图
麻醉科二甲复审汇报材料
4.7.5.1 全身麻醉后的复苏管理措施到位，实施
规范的全程监测。（A）
麻醉科二甲复审汇报材料
【C】
• 2.有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。
麻醉科二甲复审汇报材料
【B】符合“C”
• 职能部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施。
麻醉科二甲复审汇报材料
4.7.2.2 由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉
麻醉科二甲复审汇报材料
【B】符合“C”
• 麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新。
• 麻醉科每年组织科内麻醉医师积极参加省内以及省外召开的麻醉相关继续教育学习班，接受继续教育知识更新，紧跟麻醉最新理念，了解并逐步开展麻醉相关新技术，努力提高科室业务能力。
麻醉科二甲复审汇报材料
【A】符合“B”
见病历资料麻醉科二甲复审汇报材料b符合c麻醉科以病人详细病史系统查体和相关辅助检查资料为基础以拟行手术麻醉治疗操作使用设备和自身技术水平为依据对病人诊疗过程中病情演变相关并发症等诱发病人生理功能改变且可能造成生理功能损害的风险及后果进行预测所有预测结果及其防范措施应当记录于病历并采用通俗易懂的方式有效地向病人或亲属法定代理人说明

麻-醉-科检查表

【Ｃ】1．有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。2．向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及3．签署麻醉知情同意书并存放在病历中。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。
【Ａ】符合“Ｂ”，并1．患者对知情同意内容充分理解。2．知情同意书内容完整性 100%。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．定期分析指标的数据变化趋势和原因，有年度麻醉质量安全报告。2．根据分析结果，及时制定提高麻醉质量的各项措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并通过运用监控指标分析，有效落实各项针对性的改进措施，麻醉质量及安全水平提高。
麻醉医师资格分级授权管理相关制度
培训
麻醉医师资格分级授权管理相关制度及程序
【Ａ】符合“Ｂ”，并1．麻醉医师人数及手术台比例应不低于 2∶1。2．手术室护理人员人数及手术台比例应不低于 2.5∶1。3．每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治及以上的麻醉医师。
4．7．2实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中。
4．7．2．1有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。
【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进有成效，质量有提高。
4．7．8．4建立麻醉质量管理数据库。
【Ｃ】1．建立麻醉质量数据库。2．麻醉质量及安全相关的数据。（1）麻醉工作量：各种麻醉例数。等。（2）严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者 Steward 评分≥4 分的例数等。（3）各类术后患者自控镇痛（ＰＣＡ）。
疼痛治疗的相关医护人员名单资质
镇痛治疗病例数据姓名、门诊号住院号效果）记录无。
无定期自查、分析、整改
有麻醉科及输血科沟通无记录
手术用血前评估和用血疗效评估缺乏。