呼吸内科 教学查房课件
合集下载
呼吸科教学查房PPT课件
N 75.2%
胸 片 双肺纹理增强，左下淡片影及右中
叶高密度条片影
肺 CT 右中叶及左下叶可见斑片状、索条状
高密度影及实变影
血清钾 3.3 mmol/l (23/6 干化学法)
支原体抗体 -- 1：80（23/6酶联免疫法）
入院后24小时内理化检查结果
• 细菌涂片：痰抗酸杆菌阴性 找到革兰阳性球菌/革兰阴性杆菌
基本局限
部分融合大片影
随病情进展逐渐趋向实变/病变面积增大
23/6-26/6肺部CT比较
肺CT23/6（左）与26/6（右）比较，肺部浸润性阴影增大，增浓
23/6-26/6肺部CT比较
肺CT23/6（右）与26/6（左）比较，肺部浸润性阴影增大，增浓
特征性分析
经验治疗：
单一大环内酯类抗菌素治疗
性粒细胞核左移 5. 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或
间质性改变，伴或不伴胸腔积液 以上1~4项中任何1项加第5项除外非感染性疾 病可诊断
本病例诊断依据
1.半月前有患儿接触史 长跑劳累为诱因 2.发热3天 咳嗽1天 少量黄粘痰 3.查体：T 39.3℃ R 22次/分 急性面容
咽充血 双肺呼吸音粗 未闻及啰音 4.肺CT：右中叶及左下叶可见沿支气管走行
请查房目的
诊断是否正确 (病原学) ? 病情是否加重? VS 并发症？
治疗是否有效? 是否需要调整治疗方案?
完善那些检查？
根据卫生部 《抗菌药物临床研究指导原则》 咳嗽、咳痰改善 体温降至37 ℃以下
血常规恢复至正常水平 影像学炎症病灶显著吸收
显效标准：满足上述任意2个条件 好转标准: 以上条件全部符合
CAP 概念
是指在医院外罹患的感 染性肺实质性炎症，包括具有明 确潜伏期的病原体感染、而在入 院后平均潜伏期内发病的肺炎
呼吸内科教学查房护理课件
肺炎：是指肺部受到感染引起的炎症 性疾病，常见症状包括发热、咳嗽、 咳痰、呼吸困难等。
护理措施
监测体温、呼吸等生命体征。
提供舒适的休息环境，保持室内空气 流通。
鼓励患者多饮水、咳嗽排痰。
根据病情需要给予氧气吸入、机械通 气等治疗。
肺癌的护理
肺癌：是一种常见的恶性肿瘤，与吸烟、 职业暴露、遗传等因素有关，主要表现 为咳嗽、胸痛、呼吸困难等症状。
个性化护理
根据患者的具体情况和需求，制定 个性化的护理方案，提高护理效果。
呼吸内科护理的发展趋势和展望
护理专业化和精细化
注重患者体验
随着医疗技术的不断发展，呼吸内科 护理将更加专业化和精细化，对护理 人员的专业素质和技能要求也将更高。
呼吸内科护理将更加注重患者体验， 提高患者的满意度和信任度。
跨学科合作
在此添加您的文本16字
护理措施
在此添加您的文本16字
提供低流量氧气，改善缺氧症状。
在此添加您的文本16字
指导患者进行呼吸功能锻炼，如深呼吸、腹式呼吸等，以 增强呼吸肌力量。
在此添加您的文本16字
保持呼吸道通畅，鼓励患者多饮水、咳嗽排痰。
在此添加您的文本16字
评估患者情况，制定个性化的护理计划。
支气管哮喘的护理
呼吸内科护理涉及多个学科领域，需 要加强跨学科合作，共同提高护理水 平。
提高呼吸内科护理水平的建议和措施
1 2 3
加强培训和教育 加强对护理人员的培训和教育，提高其专业素质 和技能水平。
建立完善的护理质量管理体系 建立完善的护理质量管理体系，确保护理服务的 质量和安全。
加强与患者的沟通和互动 加强与患者的沟通和互动，提高患者对护理服务 的信任度和满意度。
护理措施
监测体温、呼吸等生命体征。
提供舒适的休息环境，保持室内空气 流通。
鼓励患者多饮水、咳嗽排痰。
根据病情需要给予氧气吸入、机械通 气等治疗。
肺癌的护理
肺癌：是一种常见的恶性肿瘤，与吸烟、 职业暴露、遗传等因素有关，主要表现 为咳嗽、胸痛、呼吸困难等症状。
个性化护理
根据患者的具体情况和需求，制定 个性化的护理方案，提高护理效果。
呼吸内科护理的发展趋势和展望
护理专业化和精细化
注重患者体验
随着医疗技术的不断发展，呼吸内科 护理将更加专业化和精细化，对护理 人员的专业素质和技能要求也将更高。
呼吸内科护理将更加注重患者体验， 提高患者的满意度和信任度。
跨学科合作
在此添加您的文本16字
护理措施
在此添加您的文本16字
提供低流量氧气，改善缺氧症状。
在此添加您的文本16字
指导患者进行呼吸功能锻炼，如深呼吸、腹式呼吸等，以 增强呼吸肌力量。
在此添加您的文本16字
保持呼吸道通畅，鼓励患者多饮水、咳嗽排痰。
在此添加您的文本16字
评估患者情况，制定个性化的护理计划。
支气管哮喘的护理
呼吸内科护理涉及多个学科领域，需 要加强跨学科合作，共同提高护理水 平。
提高呼吸内科护理水平的建议和措施
1 2 3
加强培训和教育 加强对护理人员的培训和教育，提高其专业素质 和技能水平。
建立完善的护理质量管理体系 建立完善的护理质量管理体系，确保护理服务的 质量和安全。
加强与患者的沟通和互动 加强与患者的沟通和互动，提高患者对护理服务 的信任度和满意度。
呼吸内科疾病查房护理课件
护理操作流程与注意事项
吸氧护理
根据医嘱正确调节氧流 量，确保患者有效吸氧
。
雾化吸入护理
协助患者正确使用雾化 吸入器，提高治疗效果
。
排痰护理
指导患者有效咳嗽、排 痰，预防肺部感染。
药物护理
了解药物作用及不良反 应，确保患者安全用药
。
03
呼吸内科疾病查房实践
查房前的准备与注意事项
01
02
03
查房时间安排
05
呼吸内科疾病护理前沿与发展
新技术、新方法在呼吸内科护理中的应用
智能护理系统
利用物联网、大数据等技术，实 现患者信息的实时采集、分析和
反馈，提高护理效率。
呼吸功能训练器
通过特定的呼吸训练设备，帮助 患者改善呼吸功能，提高生活质
量。
新型给氧方式
如经鼻高流量氧疗等新型给氧方 式，能够提供更加舒适的治疗体
提前确定查房时间，确保 医生、护士和其他相关人 员能够准时参加。
查房前资料准备
准备好患者的病历、检查 报告、治疗方案等资料， 以便查房时进行讨论。
查房前沟通
与患者及其家属进行沟通 ，告知查房的目的、流程 和注意事项，以获取患者 的配合。
查房过程中的沟通与交流
病史询问
详细询问患者的病史、症状、 体征等信息，以便了解患者的
况等。
护理措施
根据评估结果，制定个性化的护理 计划，包括病情观察、基础护理、 用药护理、呼吸道护理等。
护理实践
详细描述护理措施的实施过程，强 调护理操作的规范性和注意事项。
护理效果评估与反思
效果评估
对护理实践的效果进行客观评估 ，包括病情改善情况、患者满意 度等。
反思与改进
呼吸内科个案查房ppt课件
腹部视诊外形正常，未见胃、肠型及异常蠕动波。腹壁
无曲张，触诊腹肌软，无压痛，反跳痛。未扪及包块。 下及剑突下未触及。Murphy征阴性。脾未触及。各输尿 压痛点无压痛。叩诊肝浊音界存在，肝上界于右锁骨中 V肋间，移动性浊音阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛 肠鸣音 3-5 次/分。外生殖器及肛门外观未见异常，双下 无 浮肿，脊柱及四肢关节无畸形。神经系统检查：四肢
蔡诸顶 682460 13 男 61岁 2017-11-21 离退休
基本信息与主诉
主诉 直肠癌术后癫痫发作6年
呼吸内科个案查房
PART TWO
入院情况与病史
呼吸内科个案查房
现病史
入院前2年(2016年8月)因“咳嗽、咳痰3月余，加重伴气喘1周” 院，查胸部CT平扫+增强：1、左侧胸腔积液引流术后，左侧气 （肺压缩约35%），左肺炎性并左侧胸腔少量积液。2、左侧胸 散在小结节灶。3、胆囊小结石同前。病理基因检测：ALK-V（ 阴性。头颅MR1、右额叶皮层下散在异常强化灶，考虑转移瘤 请结合临床。 2、双侧放射冠区及半卵圆中心多发脱髓鞘。 3、 窦炎。病理细胞学：（胸水+沉渣包埋）见腺癌细胞。病理组织 （胸膜）转移性腺癌，结合病史及免疫组化，符合肺腺癌来源 理基因检测：EGFR基因L858R突变型。全身骨显像：左第10,11 第3-4腰椎、骶椎局部骨代谢活跃”，考虑：肺恶性肿瘤（Ⅳ期 以长期口服“特罗凯”治疗至今。规律复诊，肺部占位稳定。
PPT图表下载： PPT教程： Excel教程： PPT课件下载： 试卷下载：
呼吸内科个案查房
PART THREE
体格检查与辅助检查
呼吸内科个案查房
体格检查与辅助检查
体格检查:T: 36.5℃ P： 104次/分 R：20次/分 BP: 158/ mmHg 神志清楚，发育正常，营养中等，慢性面容，自主体位 行入院，查体合作，对答切题。言语清晰，呼吸平稳， 及异常气味。皮肤粘膜色泽较暗，未见黄染、出血点， 部见多发斑丘疹，双下肢皮肤见黑色素沉着斑，未见肝 蜘蛛痣。皮肤温、湿度正常，弹性正常。耳前、耳后、 区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝 车上、腹股沟、腘窝的浅表淋巴结未触及肿大。头颅大 常，无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染， 等大等圆，对光反射存在。外耳道及鼻腔未见异常分泌 口唇红润，双侧扁桃体无肿大，咽无充血。颈软，颈动 异常搏动，颈静脉未见怒张，气管居中，肝颈静脉回流 性，双侧甲状腺无肿大。胸廓对称，胸骨无压痛，双肺 运动正常，触诊语颤正常，无胸膜摩擦感，叩诊呈左侧 浊音（提示肺炎），听诊呼吸规整，左肺呼吸音消失， 及干湿性啰音。
无曲张，触诊腹肌软，无压痛，反跳痛。未扪及包块。 下及剑突下未触及。Murphy征阴性。脾未触及。各输尿 压痛点无压痛。叩诊肝浊音界存在，肝上界于右锁骨中 V肋间，移动性浊音阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛 肠鸣音 3-5 次/分。外生殖器及肛门外观未见异常，双下 无 浮肿，脊柱及四肢关节无畸形。神经系统检查：四肢
蔡诸顶 682460 13 男 61岁 2017-11-21 离退休
基本信息与主诉
主诉 直肠癌术后癫痫发作6年
呼吸内科个案查房
PART TWO
入院情况与病史
呼吸内科个案查房
现病史
入院前2年(2016年8月)因“咳嗽、咳痰3月余，加重伴气喘1周” 院，查胸部CT平扫+增强：1、左侧胸腔积液引流术后，左侧气 （肺压缩约35%），左肺炎性并左侧胸腔少量积液。2、左侧胸 散在小结节灶。3、胆囊小结石同前。病理基因检测：ALK-V（ 阴性。头颅MR1、右额叶皮层下散在异常强化灶，考虑转移瘤 请结合临床。 2、双侧放射冠区及半卵圆中心多发脱髓鞘。 3、 窦炎。病理细胞学：（胸水+沉渣包埋）见腺癌细胞。病理组织 （胸膜）转移性腺癌，结合病史及免疫组化，符合肺腺癌来源 理基因检测：EGFR基因L858R突变型。全身骨显像：左第10,11 第3-4腰椎、骶椎局部骨代谢活跃”，考虑：肺恶性肿瘤（Ⅳ期 以长期口服“特罗凯”治疗至今。规律复诊，肺部占位稳定。
PPT图表下载： PPT教程： Excel教程： PPT课件下载： 试卷下载：
呼吸内科个案查房
PART THREE
体格检查与辅助检查
呼吸内科个案查房
体格检查与辅助检查
体格检查:T: 36.5℃ P： 104次/分 R：20次/分 BP: 158/ mmHg 神志清楚，发育正常，营养中等，慢性面容，自主体位 行入院，查体合作，对答切题。言语清晰，呼吸平稳， 及异常气味。皮肤粘膜色泽较暗，未见黄染、出血点， 部见多发斑丘疹，双下肢皮肤见黑色素沉着斑，未见肝 蜘蛛痣。皮肤温、湿度正常，弹性正常。耳前、耳后、 区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝 车上、腹股沟、腘窝的浅表淋巴结未触及肿大。头颅大 常，无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染， 等大等圆，对光反射存在。外耳道及鼻腔未见异常分泌 口唇红润，双侧扁桃体无肿大，咽无充血。颈软，颈动 异常搏动，颈静脉未见怒张，气管居中，肝颈静脉回流 性，双侧甲状腺无肿大。胸廓对称，胸骨无压痛，双肺 运动正常，触诊语颤正常，无胸膜摩擦感，叩诊呈左侧 浊音（提示肺炎），听诊呼吸规整，左肺呼吸音消失， 及干湿性啰音。
呼吸内科查房护理课件
02
03
了解患者基本情况
查阅患者病历，了解病情、 治疗情况、检查结果等， 为查房做好充分准备。
确定查房目的
根据患者情况，确定本次 查房的目的，如了解病情、 评估治疗效果、解决护理 问题等。
准备相关物品
根据查房目的准备相关物 品，如听诊器、血压计、 护理记录单等。
查房过程中的护理要点
01
02
03
04
患者家属的心理护理
了解家属的心理状态
关注家属的情绪变化，判断其是否出现焦虑、 抑郁等负面情绪。
提供家属心理疏导
向家属介绍疾病相关知识，帮助其正确认识 疾病，提高自我认知能力。
鼓励家属提供情感支持
鼓励家属与患者保持良好的沟通，给予患者 情感支持，共同应对疾病。
指导家属照顾患者
向家属介绍患者的护理要点和注意事项，指 导其正确照顾患者，提高护理质量。
05
呼吸内科护理的未来发展
新技术的应用
电子病历系统
利用电子技术，实现病历 的电子化管理，方便医生 快速查阅和更新患者信息。
远程医疗
通过视频、电话等方式， 实现远程查房、远程会诊 等功能，提高医疗服务的 可及性。
人工智能辅助诊断
利用人工智能技术，辅助 医生进行疾病诊断，提高 诊断的准确性和效率。
个性化护理的发展
观察患者情况
观察患者的生命体征、病情状 况、自身认知情况等，及时发
现异常情况。
实施护理措施
根据患者情况，实施相应的护 理措施，如协助患者排痰、指 导患者正确使用呼吸机等。
与患者沟通交流
与患者进行沟通交流，了解患 者的感受、需求和认知情况，
给予相应的指导和支持。
记录护理过程
详细记录查房过程中的护理过 程、患者的病情变化和护理措
呼吸科教学查房PPT课件
口腔无出血点，无溃疡，无霉菌感染，
咽喉部正常。耳前、耳后、颌下、颈部未
触及肿大淋巴结。气管居中。无颈静脉怒
张。胸部皮肤完好，无蜘蛛痣，胸廓对称
，桶状胸。触诊两肺，语音震颤稍增强，
其中右侧强于左侧，无精胸选20膜21最摩新课擦件 感；
15
叩诊双肺，肺尖为鼓音，于为清音， 两肺听诊：呼吸音粗，无干湿罗音。 心音听诊节律尚齐，未听诊出病理性 杂音。腹部无腹壁静脉曲张，听诊肠 鸣音5次/分，无压痛反跳痛，左肋下 触及脾脏，质韧。属中度脾肿大。右 肋下未触及肝脏，肝颈静脉回流征阴 性，Murphy’s阴性。甲床稍绀，上 肢抬举正常，肌力Ⅴ级。双下肢肌 力Ⅴ级，无皮肤瘙痒，无水肿。
精选2021最新课件
6
家庭支持系统及精神状态：
家庭关系和睦，儿子女儿孝顺。 经济条件好，有医保，患者较焦 虑。
饮食睡眠：夜难入寐，纳呆。
精选2021最新课件
7
现病史
12-28： 14:20予呋塞米10mg静推，以减轻心脏 负荷。
12-29： 16:00患者咳嗽咳痰，证属:痰浊壅肺， 予耳穴埋籽及穴位贴敷
21:00患者感胸闷，考虑心衰可能，予呋 塞米20mg静推以减轻心脏负荷。
2016-01-01：
停心电监护监测脉氧。真菌G试验220.8
予氟康唑静脉滴注。于01-09疗程结束。
01-03：
患者小便频数，予口服坦索罗辛以改善
前列腺功能。
精选2021最新课件
8
现病史
01-04： 予静脉滴注参麦以补中益气。 01-12： 患者舌苔白腻，予口腔护理bid。
3
时亦感胸闷气短，头晕乏力，不能
平卧，夜间有胸闷坐起。纳呆，不
欲食，夜难入寐，二便调，MFS评
呼吸内科专业组查房-精品医学课件
入院情况
转诊当地医院 有排气排便停止 胸腹CT：双肺可疑少许斑片、索条影，结肠扩张。
立位腹：可见气液平
诊断为肺部感染、肠梗阻
予抗感染（具体不详），口服石蜡油、蓖麻油及灌肠通便处理， 治疗中放置胃管过程不顺利，有明显呕吐及呛咳。 疼痛无好转， 出现活动后气短。
入院情况
转诊当地医院
血常规：WBC 23.22×109/L,NEUT% 88.6％,PLT 598×109/L 胸腹部（2016-12-24）CT：
相关检查【肺脏】
• 支气管镜病理：
BALF：吞噬细胞及少数石棉小体， 未见瘤细胞。
TBLB：右肺下叶少许支气管黏膜及肺组织 显慢性炎，部分肺泡上皮增生，肺泡间隔轻 度增宽。
胸部CT
2016-12-23
2017-01-06
2017-01-16
2017-02-14
相关检查【腹部】
• 入院后无明确肠梗阻 • GITT示48小时GIT 138→85→91 → 106μmol/L。 • NT-proBNP: 1375 →2941 →4718 →2027 • （2-10）ABG@RA: 7.414/75.4/38.3/cHCO3-24.0mmol/L
【检查】
• 肿瘤标志物:CEA 5.42ng/ml,NSE 17.2ng/ml。 • 血清蛋白电泳:α1 5.7%,余阴性。 • 血清IgG亚类测定、血清免疫固定电泳(IgA+G+M)、
右肺及左肺下叶片絮状高密度影，右侧胸腔少量积液，慢支改变， 肝脾肿大，门静脉高压，门静脉主干附壁似可见条状低密度影， 胸腰椎椎体退行性变，T8椎体压缩性骨折
外院胸腰椎核磁：第8、9胸椎压缩性骨折，T8椎体为著。
考虑肺部感染，予舒普深、左氧氟沙星治疗， 逐渐出现抬腿困难、蹲下站起费力。
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
5
来源
5%来自肺动脉系统出血
压力低 出血量较小
95%来自支气管动脉
体循环、血管腔内压力高 常出血量较大
6
咯血的病理生理
气管支气管粘膜的急慢性炎症
导致血管扩张、粘膜剥脱及溃疡
肺组织的坏死
肺栓塞、肺炎、肺血管炎
肺静脉回流受阻，毛细血管通透性增加及破裂
左心功能不全、二尖瓣狭窄
7
20
鉴别-感染性疾病
真菌
曲霉菌、毛霉菌 环境接触、免疫低下
非典型病原
支原体、军团菌 高热、咳嗽、肺外表现 血丝痰多见，军团菌可出现大咯血
21
鉴别-感染性疾病
病毒 流行性出血热、流感 疫区及流行病学接触史 发热
寄生虫 肺包虫、肺吸虫 食用未熟的食物史
钩端螺旋体 患病动物接触史、疫区 居留史 消化道症状、黄疸、肾 功能衰竭、脑膜脑炎
除外口、鼻、咽部出血 除外呕血
粘质沙雷菌感染：
条件致病菌，免疫低下人群 红色痰液，痰中无红细胞，潜血（-） 住院史、广谱抗生素、机械通气13咯血呕血 Nhomakorabea病因
肺结核、支气管扩张症、肺炎、肺脓 消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出
肿、肺癌、心脏病等
血性胃炎、胆道出血等
出血前症状
喉部痒感、胸闷、咳嗽等
咯血的病理生理
动脉血管扩张形成动脉瘤
致死咯血（10%） 支气管循环血管的增生、扩张及扭曲 支气管动脉与肺动脉的短路 支气管扩张、囊性纤维化、肺脓肿、肺结核
肿瘤浸润粘膜或肿瘤组织坏死
血供丰富 不足4%血管异常，大血管破裂少 多为少量出血，大咯血少见
8
查体
检查
问诊
鉴别
治疗
改明 善确 预病 后因
25
体位引流
根据不同病灶部位，保持患者一定体位，促进痰 液引流
右上叶尖段：直立或斜坡坐位，稍向左侧倾斜 右上叶前段：仰卧位，右背部稍垫高 右上叶后段：左侧卧位，再左转45度，前面垫枕头 左上叶尖后段：直立坐或半卧，向右倾斜45度，背后垫枕头 右中叶：仰卧，胸腹部左转45度，背后垫枕头，右床脚抬高 左上叶前段和舌段：仰卧，胸腹左转45度，背后垫枕头，左床脚抬高 下叶背段：俯卧，患侧在上稍侧倾，头下垂 下叶基底段：俯卧，侧倾45度，患侧在上，头低足高位，头下垂
糖皮质激素+免疫抑制剂 血浆置换 肾脏替代治疗 大咯血急救
甲强龙冲击治疗 机械通气
26
鉴别-非感染性疾病
肺血管异常 肺栓塞 肺血管畸形 肺动脉高压
27
鉴别-非感染性疾病
肺部肿瘤
肺癌 支气管腺瘤 转移癌
28
鉴别-非感染性疾病
累及肺的免疫系统疾病
Goodpature综合征 血管炎
坏死性肉芽肿性血管炎 MPA CSS
SLE 特发性肺含铁血黄素沉着症
肺部疾病
2 非感染性疾病
肺结构异常 肺血管异常
肿瘤 累及肺的免疫系统疾病
鉴别-感染性疾病
细菌感染 葡萄球菌、肺炎克雷白杆菌、 肺组织坏死、高热 肺炎链球菌肺炎、支原体肺炎
肺脓肿 醉酒误吸病史、皮肤脓肿等、寒战高热
19
鉴别-感染性疾病
肺结核、支气管内膜结核 青年人常见的咯血原因之一 可有低热、盗汗、消瘦、纳差等结核中毒症状， 也可以症状不典型 支气管内膜结核通常咳嗽剧烈，易出现喘息，痰中抗酸杆菌量大 病变部位：常见上叶后段和下叶背段
29
Goodpature综合征
青年男性多见 可为呼吸道感染诱发 肺出血、肾小球肾炎、抗基底膜抗体升高 70%患者肺部病变发生于肾脏病变之前
起病初期上呼吸道感染症状、咯血 镜下或肉眼血尿、蛋白尿、进行性肾功能损害 咯血及肾受累均可轻可重 肺或肾病理活检可确诊
30
Goodpature综合征治疗
22
鉴别-非感染性疾病
肺结构异常
支气管扩张 囊性纤维化 支气管肺囊肿 支气管微结石
23
支气管扩张症
反复的气道感染导致的支气管及细支气管不可逆性扩张 支气管肺感染 支气管阻塞
慢性咳嗽、脓痰、反复咯血 干性支扩-以咯血为唯一表现 确诊金标准-胸部CT 治疗-控制感染、祛痰引流、通畅气道
呼吸内科 教学查房
主诉
男性 32岁
5
咯血原因待查
3
概念
咯血 Hemoptysis
喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出 气管、支气管、肺组织
咯血
各种疾病的重要表现
临床过程难以预料 少量咯血可能是致命咯血的先兆 胸部影像学或临床征象都不能预示大咯血
致死危险
咯血量 出血速度 肺内潴留的血量 基础肺功能储备 与病因无关
上腹不适、恶心、呕吐等
出血方式
咯出
呕出，可为喷射状
血色
鲜红、粉红、暗红、血块 等
棕黑、暗红、有时鲜红
血中混有物
痰、泡沫
食物残渣、胃液
反应
碱性
酸性
黑便 出血后痰性状
除非咽下，否则没有 常有血痰数日
有，可为柏油样便，呕血停止后仍 持续数日
无痰
程度分级-咯血的量和性质
鲜红、暗红 起病急缓、单次最大量 是否反复发作、每日次数、每日总量 咯血后的表现，有无头晕、黑曚、心慌、呼吸困难
少量：＜ 100ml/日； 中量：100～500ml/日； 大量： ＞500ml/日；＞ 100ml/次
咯血量的多少与实际疾病风险不完全匹配
窒息的风险
部分出血可能存留于气道或咽下
实际出血量难以准确估计
是否有窒息、大量失血的表现
咯血（小量）
15
出血颜色和形状
铁锈色： 肺炎链球菌肺炎 烂桃样、果酱样：肺吸虫病 砖红色胶冻样：肺炎克雷伯杆菌肺炎 粉红色泡沫血痰：急性左心衰
大量鲜红色血：短期内出血量较大 暗红色血凝块：慢性出血、出血量较小
问诊与鉴别诊断
由近及远 立足常见 受累范围 疾病性质 一元论
由内及外 勿忘罕见 局部/全身 感染/非感染 多元论
17
鉴别-咯血原因
1 感染性疾病
（有无免疫抑制）
细菌 （结核、肺脓肿）
真菌 病毒 非典型病原体 寄生虫 钩端螺旋体
9
面对患者的鉴别诊断过程
广种“博”收 问诊、查体
面对病历的鉴别诊断过程
有的放矢 检查、补充
10
面对患者的鉴别诊断过程
广种“博”收 问诊、查体
面对病历的鉴别诊断过程
有的放矢 检查、补充
11
问诊与鉴别诊断
12
症状真伪-是否为咯血
有无鼻出血、牙龈出血、咽部出血 咯血前有无上腹部不适、恶心呕吐、 血的颜色及血中有无食物残渣混合
来源
5%来自肺动脉系统出血
压力低 出血量较小
95%来自支气管动脉
体循环、血管腔内压力高 常出血量较大
6
咯血的病理生理
气管支气管粘膜的急慢性炎症
导致血管扩张、粘膜剥脱及溃疡
肺组织的坏死
肺栓塞、肺炎、肺血管炎
肺静脉回流受阻，毛细血管通透性增加及破裂
左心功能不全、二尖瓣狭窄
7
20
鉴别-感染性疾病
真菌
曲霉菌、毛霉菌 环境接触、免疫低下
非典型病原
支原体、军团菌 高热、咳嗽、肺外表现 血丝痰多见，军团菌可出现大咯血
21
鉴别-感染性疾病
病毒 流行性出血热、流感 疫区及流行病学接触史 发热
寄生虫 肺包虫、肺吸虫 食用未熟的食物史
钩端螺旋体 患病动物接触史、疫区 居留史 消化道症状、黄疸、肾 功能衰竭、脑膜脑炎
除外口、鼻、咽部出血 除外呕血
粘质沙雷菌感染：
条件致病菌，免疫低下人群 红色痰液，痰中无红细胞，潜血（-） 住院史、广谱抗生素、机械通气13咯血呕血 Nhomakorabea病因
肺结核、支气管扩张症、肺炎、肺脓 消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出
肿、肺癌、心脏病等
血性胃炎、胆道出血等
出血前症状
喉部痒感、胸闷、咳嗽等
咯血的病理生理
动脉血管扩张形成动脉瘤
致死咯血（10%） 支气管循环血管的增生、扩张及扭曲 支气管动脉与肺动脉的短路 支气管扩张、囊性纤维化、肺脓肿、肺结核
肿瘤浸润粘膜或肿瘤组织坏死
血供丰富 不足4%血管异常，大血管破裂少 多为少量出血，大咯血少见
8
查体
检查
问诊
鉴别
治疗
改明 善确 预病 后因
25
体位引流
根据不同病灶部位，保持患者一定体位，促进痰 液引流
右上叶尖段：直立或斜坡坐位，稍向左侧倾斜 右上叶前段：仰卧位，右背部稍垫高 右上叶后段：左侧卧位，再左转45度，前面垫枕头 左上叶尖后段：直立坐或半卧，向右倾斜45度，背后垫枕头 右中叶：仰卧，胸腹部左转45度，背后垫枕头，右床脚抬高 左上叶前段和舌段：仰卧，胸腹左转45度，背后垫枕头，左床脚抬高 下叶背段：俯卧，患侧在上稍侧倾，头下垂 下叶基底段：俯卧，侧倾45度，患侧在上，头低足高位，头下垂
糖皮质激素+免疫抑制剂 血浆置换 肾脏替代治疗 大咯血急救
甲强龙冲击治疗 机械通气
26
鉴别-非感染性疾病
肺血管异常 肺栓塞 肺血管畸形 肺动脉高压
27
鉴别-非感染性疾病
肺部肿瘤
肺癌 支气管腺瘤 转移癌
28
鉴别-非感染性疾病
累及肺的免疫系统疾病
Goodpature综合征 血管炎
坏死性肉芽肿性血管炎 MPA CSS
SLE 特发性肺含铁血黄素沉着症
肺部疾病
2 非感染性疾病
肺结构异常 肺血管异常
肿瘤 累及肺的免疫系统疾病
鉴别-感染性疾病
细菌感染 葡萄球菌、肺炎克雷白杆菌、 肺组织坏死、高热 肺炎链球菌肺炎、支原体肺炎
肺脓肿 醉酒误吸病史、皮肤脓肿等、寒战高热
19
鉴别-感染性疾病
肺结核、支气管内膜结核 青年人常见的咯血原因之一 可有低热、盗汗、消瘦、纳差等结核中毒症状， 也可以症状不典型 支气管内膜结核通常咳嗽剧烈，易出现喘息，痰中抗酸杆菌量大 病变部位：常见上叶后段和下叶背段
29
Goodpature综合征
青年男性多见 可为呼吸道感染诱发 肺出血、肾小球肾炎、抗基底膜抗体升高 70%患者肺部病变发生于肾脏病变之前
起病初期上呼吸道感染症状、咯血 镜下或肉眼血尿、蛋白尿、进行性肾功能损害 咯血及肾受累均可轻可重 肺或肾病理活检可确诊
30
Goodpature综合征治疗
22
鉴别-非感染性疾病
肺结构异常
支气管扩张 囊性纤维化 支气管肺囊肿 支气管微结石
23
支气管扩张症
反复的气道感染导致的支气管及细支气管不可逆性扩张 支气管肺感染 支气管阻塞
慢性咳嗽、脓痰、反复咯血 干性支扩-以咯血为唯一表现 确诊金标准-胸部CT 治疗-控制感染、祛痰引流、通畅气道
呼吸内科 教学查房
主诉
男性 32岁
5
咯血原因待查
3
概念
咯血 Hemoptysis
喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出 气管、支气管、肺组织
咯血
各种疾病的重要表现
临床过程难以预料 少量咯血可能是致命咯血的先兆 胸部影像学或临床征象都不能预示大咯血
致死危险
咯血量 出血速度 肺内潴留的血量 基础肺功能储备 与病因无关
上腹不适、恶心、呕吐等
出血方式
咯出
呕出，可为喷射状
血色
鲜红、粉红、暗红、血块 等
棕黑、暗红、有时鲜红
血中混有物
痰、泡沫
食物残渣、胃液
反应
碱性
酸性
黑便 出血后痰性状
除非咽下，否则没有 常有血痰数日
有，可为柏油样便，呕血停止后仍 持续数日
无痰
程度分级-咯血的量和性质
鲜红、暗红 起病急缓、单次最大量 是否反复发作、每日次数、每日总量 咯血后的表现，有无头晕、黑曚、心慌、呼吸困难
少量：＜ 100ml/日； 中量：100～500ml/日； 大量： ＞500ml/日；＞ 100ml/次
咯血量的多少与实际疾病风险不完全匹配
窒息的风险
部分出血可能存留于气道或咽下
实际出血量难以准确估计
是否有窒息、大量失血的表现
咯血（小量）
15
出血颜色和形状
铁锈色： 肺炎链球菌肺炎 烂桃样、果酱样：肺吸虫病 砖红色胶冻样：肺炎克雷伯杆菌肺炎 粉红色泡沫血痰：急性左心衰
大量鲜红色血：短期内出血量较大 暗红色血凝块：慢性出血、出血量较小
问诊与鉴别诊断
由近及远 立足常见 受累范围 疾病性质 一元论
由内及外 勿忘罕见 局部/全身 感染/非感染 多元论
17
鉴别-咯血原因
1 感染性疾病
（有无免疫抑制）
细菌 （结核、肺脓肿）
真菌 病毒 非典型病原体 寄生虫 钩端螺旋体
9
面对患者的鉴别诊断过程
广种“博”收 问诊、查体
面对病历的鉴别诊断过程
有的放矢 检查、补充
10
面对患者的鉴别诊断过程
广种“博”收 问诊、查体
面对病历的鉴别诊断过程
有的放矢 检查、补充
11
问诊与鉴别诊断
12
症状真伪-是否为咯血
有无鼻出血、牙龈出血、咽部出血 咯血前有无上腹部不适、恶心呕吐、 血的颜色及血中有无食物残渣混合