“三甲检查”药学相关制度(文件盒十八 药事管理)
三甲评审检查内容分类汇总(药事)
检查医院药事管理制度、工作流程、工作总结；对存在问题持续改进的措施、计划;不断改进的结果.检查医院“药品处方集”和“基本用药目录”.随机抽查医院运行药品目录中“一品两规”的落实情况。检查“药品遴选制度”，随机抽查运行药品目录中1—2个品种的药品遴选过程。。检查医院抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品临床使用管理办法。抗菌药物的购置、使用符合2012年卫生部抗菌药物专项整治的要求。检查医院对药事法规的宣传、教育、培训的情况。要求提供纸质或图像资料。有落实药事法规的奖惩机制.
临床药学：查看临床药学科（室)、其负责人、临床药师制度、名单、资格,工作制度及岗位职责、临床药师培养计划。检查应检单位病床与临床药师配比，临床药师工作共涉哪几大类药物的临床应用,其工作覆盖的哪几个临床专业科室,询问临床药师工作情况，能否与医师协作管理病人，同时查看有无药师医师协作制度,以及提高合理用药水平的数据支持。查看临床药师药历、病例讨论记录及提出个体化给药建议的记录、会诊记录及为重症患者救治记录、审核医嘱的工作记录、对不合理用药的干预记录、参与临床路径与单病种质控的工作记录、为医师护士做合理用药培训和咨询记录（查看其文字或影音资料）、对患者做用药教育的文字性记录,对其药历的数量及完整性、药历中药物分析及药物监护的准确性、完整性、真实性作评价做评价。是否有患者用药教育、安全用药指导等相关材料和工作记录。临床药师是否为“实施临床路径与单病种质控病例、重点肿瘤住院患者”建立药历,有无监护计划。是否按时编写“药物信息资料”提供给全院医务人员。是否有结合临床开展的药学研究工作及课题名称.是否开展个体化给药方案的研究和监测工作。检查应检单位是否具备多学科联合诊疗的制度与程序，如具备,查看诊疗过程中尤其是对“疑难、高危、肿瘤”患者的联合诊疗过程中是否体现临床药师的要求与措施。
三级甲等医院 药事部分
十四、药事和药物使用管理与持续改进（一）医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。
（二）经医院合理遴选的药品有适宜的贮备，并能有效控制药品质量，随时可供临床使用。
（三）正确、安全地贮存药品；药品调剂和制剂配制符合相关规定，保证在安全、清洁或洁净的环境中进行。
（四）有相关规章制度和程序，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核以及用药交代等行为。
（五）医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。
（六）医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。
（七）有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物严重不良反应，并将不良反应记录在病历之中。
（八）配备临床药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询服务，促进合理用药。
（九）科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果。
五、合理用药监测指标（试行）（一）抗生素处方数/每百张门诊处方（二）注射剂处方数/每百张门诊处方（三）药费收入占医疗总收入比重（四）抗菌药占西药出库总金额比重（五）常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例（六）“I”类切口手术预防性抗菌（试行）药物使用（10项择期手术）1. 预防性抗菌药物的选择。
2. 在手术前一小时开始使用预防性抗菌药物。
3. 手术超过三小时加用抗菌药物一次。
4. 在手术结束后24、48、72、96、120小时内停止预防性抗生素使用。
医院“三甲”评审药学相关知识
文档序号：XXYY-ZWK-001文档编号：ZWK-20XX-001XXX医院“三甲”评审药学相关知识编制科室：知丁日期：年月日“三甲”评审药学相关知识一、药事管理法律法规知识要点1、《中华人民共和国药品管理法》自2001年12月1日起施行。
国家对麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品实行特殊管理，且必须印有规定的标志。
2、《中华人民共和国药品管理法实施条例》自2002年9月15日起施行，实行处方药和非处方药分类管理。
3、《麻醉药品和精神药品管理条例》自2005年11月1日起施行。
精神药品分为第一类精神药品和第二类精神药品。
麻醉药品和第一类精神药品不得零售。
执业医师经培训、考核合格后授予麻醉药品和第一类精神药品处方资格，方可在本医疗机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该种处方。
麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用，或者由医疗机构派医务人员出诊至患者家中使用。
4、《处方管理办法》自2007年5月1日起施行。
医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则，每张处方限于一名患者的用药，使用规范的药品通用名称，药品用法不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。
每张处方不得超过5种药品。
5、处方开具当日有效，但有效期最长不得超过3天。
处方一般不得超过7日用量;急诊处方一般不得超过3日用量。
对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。
6、《药品不良反应报告和监测管理办法》自2011年7月1日起施行。
6. 1国家实行药品不良反应报告制度，报告内容应当真实、完整、准确。
新的、严重的药物不良反应(ADR)应当在15日内报告，其中死亡病例须立即报告;其他ADR应当在30日内报告。
重点监测非预期(新发现)的、严重的ADR。
发生严重ADR或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关药品、物品的留样，并对事件进行及时的调查、分析，按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门。
三级医院等级评审资料-药剂科监督检查制度
药剂科监督检查制度
1.药剂科实行管理目标责任督导检查，并建立相关检查记录。
2.药房每月检查一次药品质量，对近效期药品按月报告，并建立近效期药品色标管理制度。
发现药品质量问题，本着可疑即报的原则，要立即停止使用，并区别不同情况采取有效措施处理，并做好记录。
3.科室建立差错事故、缺陷、投诉登记制度，此类登记应有事情经过的详细描述，科室质量管理组的分析、整改及措施。
科室建立差错事故、缺陷登记作为独立的报告系统，其内容仅作为持续改进的资料，不作为对个人考核的依据。
4.药剂科每季度检查一次各部门药品储存情况，对病区小药柜的检查由住院药房负责，每季度至少检查一次，发现问题及时处理。
5.药房必须备有临床各级医师处方权签字或印模留样，并注明处方权限级别，处方权签字式样每两年更新一次，临床医生变更签字式样的应及时到药房更新。
6.每月由临床药学室负责对医嘱、门诊药房对处方实施点评，对药品动态监测的结果、处方指标评价的结果进行分析，上报医务处向全院公布分析评价结果。
7.科室建立严格的特殊管理药品检查制度，每季度由科室质量管理小组对全科各部门的特殊管理药品情况进行检查，检查结果报告医院药事管理与药物治疗学委员会。
8.药剂科各部门均建立温湿度登记表，确保药品储存条件符合要求。
三甲评审检查内容分类汇总药事
三甲评审检查内容分类汇总药事一、引言在医疗机构管理中，三甲评审是对医院进行综合评价的重要指标之一。
药事管理作为医疗机构管理的重要组成部分，是医疗机构内部运作的关键环节。
本文将围绕三甲评审中药事管理方面的检查内容展开，详细介绍药事管理中需要关注的几个重要方面。
二、临床药学合理用药1. 合理用药指导在临床工作中，合理用药起着至关重要的作用。
评审团将关注医疗机构是否建立了合理用药指导制度，并根据患者的病情、临床指南及药物使用的权威性指导，对医务人员进行培训与指导，确保患者得到合理的用药建议。
2. 药学监测与干预药学监测与干预是药师在医疗机构中的重要职责之一。
评审团将关注医疗机构是否建立了药学监测与干预的制度，并评估监测指标和干预措施的科学性和有效性。
同时，还会关注医疗机构对药学干预的记录和总结，以及是否有相应的改进措施。
三、药物供应管理1. 药品采购与储存完善的采购管理制度，确保采购程序的合规性以及供应商的合法性和资质。
此外，医疗机构还应合理规划药物储存空间，确保药品的安全性和质量。
2. 药品配送及使用医疗机构应建立严格的药品配送和使用管理制度，确保药物的正确配送和使用。
评审团将评估医疗机构是否建立了药品配送和使用的记录，以及是否有相应的差错纠正和不良事件报告机制。
四、药物质量控制1. 药品质量评估评审团将对医疗机构的药品质量评估进行检查。
医疗机构应建立质量评估制度，定期对所采购的药品进行质量评估，并确保其符合相关标准和规定。
此外，医疗机构还应定期对药品进行抽检和审核。
2. 药品不良反应监测与报告医疗机构应建立健全的药品不良反应监测与报告制度，及时记录和上报药品的不良反应情况。
评审团将评估医疗机构是否有相应的不良反应报告记录，以及对不良反应的处理和改进措施。
五、处方审核与药学服务1. 处方审核理的处方审核制度，确保处方的合理性和规范性。
此外，医疗机构还应对处方审核结果进行记录和总结，以便进行质量分析和改进。
三甲医院药师工作管理制度
一、总则为了规范医院药师工作，保障医疗安全，提高医疗服务质量，根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》等法律法规，结合医院实际情况，特制定本制度。
二、药师职责1. 药师应具备相应的药学专业知识和技能，取得药师资格证书，方可从事药学专业技术工作。
2. 药师应严格遵守国家法律法规、医院规章制度和职业道德，确保药品供应和使用安全。
3. 药师应参与药品的采购、储存、分发、调剂、用药咨询等工作，确保药品合理使用。
4. 药师应协助医师制定个体化用药方案，参与临床药物治疗方案的制定和调整。
5. 药师应负责药品不良反应监测和报告，及时向医院相关部门汇报。
6. 药师应定期参加业务培训，提高自身业务水平和综合素质。
三、药师准入与培训1. 药师准入：药剂科应严格审查药师资质，未取得药师资格者，不得独立从事药学专业技术工作。
2. 新到院校毕业生，见习期为一年，不能独立执业，只能从事药士级别的工作，在上级药师指导下从事普通处方调配工作。
并在药房、制剂、库房轮转强训。
3. 见习期满后，如取得专业技术任职资格，由本人将资格证书报道人事科备案，按专业技术任职资格管理。
四、药品管理1. 药品采购：药剂科应严格按照国家规定和医院采购制度，选择合法、质量可靠的药品供应商。
2. 药品储存：药剂科应按照药品储存规范，确保药品质量。
3. 药品分发：药剂科应严格按照处方要求，准确、及时地分发药品。
4. 药品调剂：药师应严格执行处方调剂制度，确保患者用药安全。
5. 药品不良反应监测：药师应负责药品不良反应监测和报告，及时向医院相关部门汇报。
五、药事管理与法规1. 药事管理：药剂科应建立健全药事管理制度，确保药品合理使用。
2. 法规学习：药师应定期参加药事管理与法规培训，提高法律意识。
3. 合理用药：药师应协助医师制定个体化用药方案，确保患者合理用药。
六、监督与考核1. 药剂科应定期对药师工作进行监督，确保药师遵守各项规章制度。
三甲评审检查内容分类汇总药事
三甲评审检查内容分类汇总药事药事工作是医疗卫生机构的重要组成部分，对于提高医疗质量、保障患者用药安全起着至关重要的作用。
为了规范药事行为，保障患者权益，三甲医院每年都会进行评审检查，对药事工作进行全面的评估。
下面将对三甲评审检查内容进行分类汇总，以便医务人员更好地了解相关要求，完善药事管理工作。
一、药事管理制度1. 药事管理制度完善情况评审团将审查医院的药事管理制度，包括药物采购、储存、配送、使用、报废等各环节的规定。
医院应制定相应的制度文件，并明确相关责任部门和人员。
2. 建立药事管理制度的落实情况医院应确保制定的药事管理制度得到有效执行，并进行定期的审核与更新。
3. 相关药事管理制度的宣传与培训医院应加强对相关药事管理制度的宣传与培训，使所有从业人员都能够熟悉并遵守相关规定。
二、药品采购与供应管理1. 药品采购的程序和流程评审团将审查医院的药品采购程序和流程，包括采购计划、采购方式、评选供应商等，以确保药品的质量和合理价格。
2. 药品供应保障与库存管理医院应确保药品的供应保障，包括合理的库存管理、临期药品处理、安全保管等。
3. 药品质量控制与不良反应报告评审团将关注医院药品的质量控制措施，包括药品质量的检验与验证、不良反应的监测与报告等。
三、药师队伍建设1. 药师队伍数量及专业素质评审团将对医院的药师队伍进行评估，包括药师的数量、专业素质、继续教育等。
2. 药师参与临床用药的情况医院应鼓励药师参与临床用药，提供药物咨询服务，并与医师共同制定合理的治疗方案。
3. 药学服务的开展情况评审团将关注医院的药学服务项目，如药物审查、不良反应监测、合理用药指导等，以提高药物治疗效果。
四、药物处方与审查1. 药物处方的合理性与准确性评审团将对医院的药物处方进行审核，确定其合理性与准确性，避免发生药物错误使用等问题。
2. 药物处方审核与审查的开展情况医院应建立药学部门与临床科室之间的协作机制，开展药物处方的审核与审查工作。
根据药剂科岗位理解十八项核心制度
根据药剂科岗位理解十八项核心制度为规范医疗机构药品使用行为，保证医疗质量和患者安全，维护医疗机构和医务人员合法权益，根据《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构管理条例》、《医院管理条例实施细则》、《药品管理法实施细则》、《处方管理办法》等法律法规及相关规定要求，结合药品管理工作实际情况，制定本细则。
本细则自发布之日起施行。
本细则所称药品使用制度是指在医疗机构中药品说明书或处方上记载的药品用法、用量、配伍禁忌、不良反应等内容，以及在医务人员操作使用时有关规定。
药品说明书或处方上记载药品用法、用量、配伍禁忌、不良反应等内容对药品质量管理有着重要影响，如果患者要求其服用不符合用药规范规定药品或者不能正确使用药品将可能造成医疗事故或者严重后果以及给医疗机构造成不必要成本浪费；使用不合格药品将可能影响患者身体健康甚至危及生命安全。
患者在使用药品过程中发生药品不良反应需要采取措施进行救治时，应当向临床医师提出申请。
一、临床医师应当根据患者病情，合理选择用药，如有必要，应当严格掌握药品适应症，并及时向患者或其家属解释，以免延误病情。
对于确需增加使用剂量的药品，应当严格掌握适应症，严格执行“三查七对”制度。
临床医师要严格执行有关药品剂型和规格的国家标准规定，加强对临床药物处方的审核，确保药物合理使用。
处方中有特殊要求时，临床医师应当提出意见并认真书写在处方上。
科室要明确职责分工，建立用药管理责任制、药品品种管理责任制等。
二、临床医师在开具处方时，应当按照药品说明书规定认真核对并告知患者药品不良反应相关知识，并进行记录。
临床医师应当将每一种药物的用药依据，处方中药物剂量和用法以及不良反应记录并留存处方。
按照需要，有权要求医师修改处方中的药物种类或用法。
处方中记载禁忌与特殊治疗时，医师应当核对用药是否与说明书记载相同或者相似。
药师在审核药物时应当审核是否与说明书记载相同或者相似。
三、临床医师对患者提出的用药申请应当及时给予答复或者指导患者合理用药，并且记录在处方上。
“三甲”药事条款
十五、药事和药物使用管理与持续改进
评审标准 评审要点 1．有药事法律法规及相关制度的宣传、教育、培训。 2．医务人员熟悉药事管理法律法规及相关制度。 3．有保证上述制度落实的相关措施。 4．有临床用药具体评价方法，有改进措施和干预办法。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．优先使用国家基本药物符合相关规定。 2．抗菌药物等临床使用符合相关规定。 4．15．1．3 根据医院功能任务 及规模，配备药学 专业技术人员，岗 位职责明确。 【Ｃ】 1．药学专业技术人员满足工作需要，按有关规定取得相应药学专业技术职务任职 资格。 2．各级药学专业技术人员职责明确。 3．有药学专业技术人员培养、考核和管理相关规定。 4．各级药学人员熟悉并履行本岗位职责。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．人才梯队合理，具有高等医药院校临床药学专业或者药学专业全日制本科毕业 以上学历的，应当不低于药学专业技术人员的30%。 2．临床药师具有高等学校临床药学专业或药学专业本科以上学历，经过规范化培 训，不少于5名。 3．药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育，符合相关规定，作 为考核、晋升、聘任的条件之一。 4．药学部门负责人应是学科带头人，具有高等学校药学专业或者临床药学专业本 科以上学历，及本专业高级技术职务任职资格。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 完成情况 说明
十五、药事和药物使用管理与持续改进
评审标准 评审要点 静脉用药在病房（区）分散调配的应参照《静脉用药集中调配质量管理规范》和《 静脉用药集中调配操作规程》进行改善，有管理制度、有措施。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1.肠外营养液和静脉用危害药物由药学部集中调配与供应，集中调配有卫生行政部 门颁发的准予集中调配的许可证或批复件。 2．有工作人员岗位培训制度和培训计划，并执行。 3．有主管药师及以上人员审核处方和参与静脉药物临床应用，对不适宜用药者定 期分析、总结，能有效干预。 4．处方合格率＞99%；二级库账物相符率＞99．9%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有输液质量问题和输液严重不良反应报告相关规定，药学部对临床出现的输液质量 问题和患者用输液后的严重不良反应有分析报告、改进措施。 4．15．2．9 有药品召回管理制 度。 【Ｃ】 1．有药品召回管理制度与处置流程。 2．发现假、劣药品时，按规定及时报告有关部门并迅速召回，妥善保存，收集保 留所有原始记录。 3．及时追回调剂错误的药品。 4．有患者服用假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的相关的处置预案与流程 。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．对假、劣药品，及时查明原因，追究相关责任。 2．对调剂错误，及时分析原因，有整改措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有根据假、劣药品和调剂错误的原因分析，及时修订相关制度，加强环节管理，保 障用药安全。 完成情况 说明
三甲中医院评审实施细则中药药事管理及药事管理部分
此篇文章的内容是在网上下载的，结合二甲医院评审标准修改的，仅供参考。
中药药事部分中药药事分为资料检查和现场检查两部分。
在检查中，最为科学的检查方法是资料和现场分别集中检查。
两种检查顺序可以随意。
此课件中，凡有/标示就包含资料和现场两部分检查内容，凡有*号标示。
是核心指标。
5.1医院药事管理部门组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药此节满分2分，评分细则要求：未对临床使用中药进行监督、评价和指导，不得分。
每年少于2次，扣1分。
此节如何打分？此项要求只有2分，但要得到这2分需要很多内容，并且这节的内容和后面有交叉和重复。
a、首先对临床使用中药进行监督、评价和指导。
应由药事管理自组织进行或指导临床药师进行。
所谓监督，既要关口前移即处方调配前进行干预，又要回顾，对调配的处方事后监督评价。
这就包括处方的干预，点评。
当然处方的点评以后的要求中还有要求，但这一项中，也应有相应的内容。
（附处方干预表）b、合理遴选药品：既要有新药入院的程序，并按照程序合理遴选，又要有退院药品的审批程序。
检查有无规定，是否按照程序进行遴选。
查原始记录。
（中药饮片不在此规定）在检查中，如果没有监督、评价和指导，不得分；三项内容缺项，每缺一项扣1分，直至扣完。
每年少于2次，扣1分。
特别说明：所有项目的扣分，扣完为止，不产生负分。
即每一项，他的分值扣完为限。
5.2.5中药房人员配备与医院的规模和业务相适应此节3分。
评审要求查阅档案，在此条目中要注意，药房人员的学历、职称必须是药学，非药学专业人员不能计算。
但要包括学历是中药后晋升为西药的人员。
在检查中，要先计算中药房的处方量（包括中成药、中药饮片），再到现场，看有处方的积压，病人的排队情况。
当处方量与实际明显不符时，要进行认真核实。
人员扣分应以0.5分为累计单位，灵活掌握。
鉴于目前中医院的实际情况，如果处方量少，只要没有病人排队侯药，就不扣分。
5.2.6中药房负责人中，应当有主管中药师以上专业技术人员担任。
三甲评审用药安全管理制度
一、目的为了加强医院药事管理工作，保障临床用药的安全性、有效性、经济性，减少药物的不良反应及细菌耐药性的产生，全面提高医疗质量，根据《药品管理法》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》等相关法律法规，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于我院药剂科、各临床科室及全院医务人员。
三、工作要求1. 药剂科及各临床科室应严格执行以下制度：（1）药品采购、储存、调配、使用等环节的管理制度；（2）药品不良反应监测与报告制度；（3）抗菌药物临床应用管理制度；（4）处方管理制度；（5）特殊药品（如麻醉药品、精神药品、放射性药品等）管理制度。
2. 药剂科应：（1）严格执行《药品采购管理制度》和《新药遴选管理制度》，确保药品质量和购进的合法性；（2）执行《药品储存、保管管理制度》、《效期药品管理制度》、《高警示药品管理制度》、《易混淆药品管理制度》等，遵守药品储存管理规范，对药品实行分区、分类管理；（3）建立健全药品不良反应监测系统，对发生的不良反应进行及时、准确的报告和评估；（4）定期对临床科室的合理用药情况进行检查，发现问题及时整改。
3. 临床科室应：（1）医师在临床诊疗过程中，应按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理用药方案；（2）超出药品使用说明书范围使用药物，必须在病历上作出分析记录，执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据必要的指标和检验数据及时修订和完善原定的用药方案；（3）门诊用药不得超出药品使用说明书规定的范围；（4）医师不得随意扩大药品说明书规定的适应症，因医疗创新确需扩展药品使用规定的，应报医院药事管理与药物治疗学委员会审批并签署患者知情同意书。
四、监督与考核1. 我院设立药事管理与药物治疗学委员会，负责全院合理用药监督管理工作。
2. 定期对临床科室的合理用药情况进行检查，对存在问题进行整改，确保用药安全。
三甲医院_药事管理制度
第一章总则第一条为了加强医院药事管理，确保药品质量，保障患者用药安全，提高医疗质量，根据《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》等法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于我院所有药品采购、储存、调配、使用、监督等环节。
第三条我院药事管理应遵循以下原则：（一）依法管理，确保药品质量；（二）合理用药，保障患者用药安全；（三）科学管理，提高医疗质量；（四）服务至上，关注患者需求。
第二章组织机构与职责第四条成立医院药事管理委员会，负责制定、修订和监督实施药事管理制度，协调各部门工作，保障药事管理工作顺利进行。
第五条药事管理委员会组成人员：（一）主任：由院长或其授权的副院长担任；（二）副主任：由药剂科主任担任；（三）委员：由相关科室主任、临床药师、药剂科人员等组成。
第六条药事管理委员会职责：（一）制定、修订和监督实施药事管理制度；（二）负责药品采购、储存、调配、使用等环节的监督和管理；（三）组织药品质量检查和不良反应监测；（四）协调各部门工作，保障药事管理工作顺利进行。
第三章药品采购与验收第七条药品采购应严格按照国家药品采购政策执行，遵循公开、公平、公正的原则。
第八条药品采购前，药剂科应根据临床用药需求，制定采购计划，经药事管理委员会审核批准后实施。
第九条药品采购应选择具有合法经营资格、药品质量合格的供应商。
第十条药品验收应严格按照国家药品标准进行，验收合格后方可入库。
第四章药品储存与养护第十一条药品储存应按照药品性质、剂型、规格等要求，分类存放，确保药品质量。
第十二条药品储存环境应符合国家药品储存要求，温度、湿度、光照等条件应控制在规定范围内。
第十三条药品养护应定期检查，发现质量问题应及时处理。
第五章药品调配与使用第十四条药品调配应严格按照处方要求进行，确保药品准确无误。
第十五条药师应掌握药品知识，对临床用药提出合理化建议。
第十六条临床医师应遵循合理用药原则，规范开具处方。
“三甲”医院药事管理解读
• 处方、病历抗菌药物监测要有数据，抗菌 药物管理小组每年要多于4次以上的会议并 有记录。抗菌药物无适应症，一例扣0.1分。
• 判定结果； • 一项不达标扣1分。
• 7、查阅有关资料：有药物不良反应和药害 事件监测和报告制度。按规定报告，报告 数量与规模严重不符扣0.5分。严格处方审 核与发药核对，有防止用药错误的措施和 制度。抽查100份处方检查药品通用名、处 方点评，登记通报不合理处方情况，医师 开电子处方要同时打印纸质处方并签名或 加盖签章。
• 判定标准： • 考核内容1项不达标扣1分。
• 9、检查特殊药品使用与安全保管制度，抽 处方30张查内容和格式，医师和药师签名。 考核药剂人员特殊药品管理的常识。检查 麻醉药品精神药品培训考核情况。
• 判定标准：
• 无特殊药品和效期药品管理制度扣2分（验 收、贮存、管理）。考核药剂人员特殊药 品管理的常识，1人不合格扣0.5分。随机抽 查病区、药房、药库特殊药品的实际管理 情况，不符合要求扣0.5分。抽查处方30张， 不符合规定的每张扣0.1分，扣完为止。
• 中心药房（800张床）面积不小于250平方 米，每增加100张床，面积应增加30平方米。 生活区不算在有效面积内，且与工作区域 分开，冷库、冰箱、阴凉库内无杂物。
• 调剂室负责人应是主管药师以上职称。
• 咨询岗位应是主管药师以上。
• 现场抽查2人技能考核，成绩合格。
• 门诊药房设有药物咨询台，应配备相应电 脑、药物手册，并且有记录、分析、评价、 总结。
• 判定结果：无落实法规的具体措施扣1分， 无药事会扣1分，每年少于4次会议及会议 记录不完整扣0.5分。药剂科核心制度不健 全的扣1分。法规抽考5人不达要求的每人 扣0.2分。
• 2、查阅有关资料，现场考察药学部门布局、 人员资质、培训、继续教育、服务情况： 药学部门设置完整，凡与药品有关的技术 事项均由药学部门统一管理。药学部门负 责人的资质应具有副主任药师以上的职称。 药学专业技术人员数不低于医院卫生技术 人员总数的8%，本科学历以上人员大于 30%。
三级医院评审药事管理检查要点和方法(临床药学室)
三级医院评审药事管理检查要点和方法临床药学室工作开展情况检查（检查主要涉及临床药学室、相关临床科室、医务处、教育处等部门）1、查看文字材料和记录：（1）临床药学室工作制度与岗位职责。
（2）进行个体化给药方案的研究与监测的资料，（3）临床药师的药学查房记录及针对重点患者建立药历的记录。
（4）为医师、护士提供合理用药相关知识培训和咨询服务的资料与记录。
（5）对患者进行用药教育的记录。
（6）临床药师专职专科参与临床药物治疗的相关工作记录。
（7）临床药师参与病例讨论会相关记录。
（8）临床药师参与院内疑难重症会诊和危重患者救治相关记录。
（9）临床药师参与用药医嘱审核及干预记录。
（10）临床药师参与临床路径与单病种质控工作记录及为“实施临床路径与单病种质控病例、重点肿瘤住院患者”建立药历情况。
（11）临床药师与医师、护士等配合，对患者用药安全性进行监测的记录。
（12）临床药师培养计划是否纳入医院医疗技术人员培养计划。
（13）临床用药监控和超常预警体系建立情况。
（14）临床用药评价方法，工作记录、改进与干预措施。
（15）每月对门急诊和出院处方进行点评的相关资料与记录。
（16）特定药物或特定疾病的药物使用情况的专项点评资料与记录。
（17）感染科、外科、呼吸科、心内科、肿瘤科、神经科、重症医学科等临床科室以及I 类切口手术和介入诊疗病例抗菌药物使用专项点评资料与记录。
（18）对处方点评结果的处理、对不合理用药的干预管理与持续改进的资料与记录。
（19）医院实施多学科联合诊疗管理制度是否有体现临床药师参与诊疗管理的要求与措施。
2、现场查看：（1）临床药师按规定配备与设岗情况是否相符。
（2）临床药师参与临床药物治疗工作情况，考查其相关工作时间。
3、追踪检查：追踪检查之六，药物安全性监测管理：从严重的药品不良反应/不良事件（ADR/ADE）报告中抽取1例住院患者的ADR/ADE报告→调阅该患者的住院病历是否有相应医疗记录→核实ADR/ADE逐级上报情况以及医疗救治情况→询问1名医师和护士对药品不良反应与药害事件监测报告管理制度与程序的知晓率，有无鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施→追溯护理部对临床出现的输液质量问题和患者用输液后的严重不良反应报告情况→查看药学部对临床出现的输液质量问题和患者用输液后的严重不良反应分析报告、改进措施等相关记录→查看药品不良事件报告信息平台建设情况。
三级医院药剂科管理制度
一、总则1. 为确保药品质量，提高医疗质量，保障患者用药安全有效，依据《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》等法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。
2. 本制度适用于我院药剂科药品的采购、验收、储存、调剂、供应、使用、回收等各个环节。
二、职责与分工1. 药学科主任负责全面领导药剂科药品管理工作，组织实施本制度，确保药品质量。
2. 药房主任负责药品的采购、验收、储存、调剂、供应、使用等工作，确保药品质量。
3. 药库主任负责药品的采购、验收、储存、养护、出库等工作，确保药品质量。
4. 临床药学室主任负责药品临床应用、合理用药、药品不良反应监测等工作，确保药品质量。
5. 各部门工作人员按照职责分工，认真执行本制度。
三、药品采购与验收1. 药品采购应严格按照《医疗机构药品采购管理暂行办法》执行，选择合法、合规的药品供应商。
2. 药品验收应严格按照《药品经营质量管理规范》执行，对药品的质量、规格、数量、有效期等进行全面检查。
3. 验收不合格的药品，应立即通知供应商，并做好记录，不得入库。
四、药品储存与养护1. 药品储存应按照药品的特性和要求，合理划分储存区域，确保药品质量。
2. 药品养护应定期检查库房温湿度，保持库房整洁、通风、干燥。
3. 药品有效期管理应严格执行，及时清理过期、失效药品。
五、药品调剂与供应1. 药品调剂应严格按照处方要求，准确、快速地调配药品。
2. 药品供应应确保药品数量充足，满足临床需求。
3. 药品供应过程中，应做好药品跟踪记录，确保药品质量。
六、药品使用与回收1. 药品使用应严格按照医嘱，确保患者用药安全。
2. 药品回收应严格执行回收流程，对回收药品进行分类、登记、处理。
七、药品不良反应监测与报告1. 药品不良反应监测应定期开展，对疑似不良反应病例进行及时调查、报告。
2. 药品不良反应报告应按照《药品不良反应监测和评价管理办法》执行。
八、质量考核与奖惩1. 定期对药剂科药品管理工作进行考核，考核结果与绩效考核挂钩。
等级医院检查药品管理制度
一、目的为了确保医院药品的质量和安全，提高医疗服务水平，保障患者用药安全，根据《中华人民共和国药品管理法》及有关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于我院所有药品的采购、储存、使用、销售、回收等各个环节。
三、职责1. 医院药事管理委员会负责制定和修订药品管理制度，对药品管理工作进行监督和检查。
2. 药剂科负责药品的采购、储存、调配、发放等工作，确保药品质量。
3. 各科室负责人负责本科室药品的使用、管理，确保药品安全。
4. 所有医务人员均应遵守本制度，对药品管理负有责任。
四、药品管理制度1. 药品采购（1）严格按照《中华人民共和国药品管理法》及相关法规，选择具有合法资质的供应商。
（2）采购药品应附有药品生产许可证、药品批准文号、产品合格证等证明文件。
（3）采购员应认真核对药品的批号、规格、数量等信息，确保药品质量。
2. 药品储存（1）药品应按照药品说明书要求储存，确保药品质量。
（2）药品储存区域应通风、干燥、避光，防止药品变质。
（3）储存药品应实行色标管理，分类存放。
3. 药品使用（1）医务人员应按照药品说明书和临床用药指南合理使用药品。
（2）使用药品前，应核对药品名称、规格、批号等信息，确保用药安全。
（3）严格执行药品不良反应监测制度，及时报告和处置不良反应。
4. 药品销售（1）药品销售应严格执行《中华人民共和国药品管理法》及相关法规。
（2）销售药品应提供合法票据，确保药品来源。
5. 药品回收（1）回收药品应按照规定程序进行处理，确保药品安全。
（2）回收药品应记录回收时间、品种、数量等信息。
五、检查与监督1. 医院药事管理委员会定期对药品管理制度执行情况进行检查，发现问题及时整改。
2. 药剂科对药品采购、储存、使用、销售、回收等环节进行日常监督检查。
3. 各科室负责人对本科室药品管理情况进行自查，确保药品安全。
4. 医院对违反药品管理制度的行为，依法予以处理。
六、附则1. 本制度自发布之日起施行。
三甲复查药学部分
规章制度 参考方案药事管理与药物治疗学委员会及若干相关的药事管理小组，有相应工作制度√药事管理制度√药品遴选制度√抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品临床使用管理办法√药品采购供应管理制度√药品质量管理相关制度√药品验收相关制度√药品贮存制度√药品效期管理相关制度√麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、放射性药品的管理制度临床药学 “麻、精”药品实行三级管理和“五专”管理的制度临床药学 “麻、精”药品实行批号管理的制度各相关科室有相应的“特殊管理药品”管理制度临床药学 存放于各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度√药品调剂制度√病房（区）不需要使用的药品定期办理退药的相关规定√保证制剂质量的管理制度√静脉用药在病房（区）分散调配的管理制度√工作人员岗位培训制度√药品召回管理制度√医师处方符合《处方管理办法》相关要求的制度√超说明书用药管理的规定√根据《处方管理办法》制定本院处方管理实施细则√差错分析制度√医院处方点评制度临床药学 优先使用国家基本药物的相关规定√（★）抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度临床药学 （★）抗菌药物临床应用和管理实施细则临床药学 （★）抗菌药物分级管理制度临床药学 （★）围术期预防性应用抗菌药物管理规定临床药学 （★）药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度建立临床药师制临床药学 有临床药学室工作制度临床药学 对研究人员的资质与批准程序有明确规定GCP高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法的规定√药师审核处方或用药医嘱相关制度√抗菌药物处方点评制度√流程药品采购供应流程√药品质量报告流程药品验收程序√药品效期管理与处理流程√“麻、精”药品实行三级管理和“五专”管理的程序“麻、精”药品实行批号管理的程序存放于各诊疗科室的急救等备用药品的领用、补充流程药品调剂操作规程√药品分装操作规程√药品召回处置流程√患者服用假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的相关的处置流程√药师按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核和调配用药交代的程序超说明书用药管理的程序√调剂处方流程√发药差错登记、报告的程序√临时采购程序药品不良反应与药害事件监测报告管理的程序突发事件药事管理应急流程预案“特殊管理药品”的应急预案√患者服用假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的相关的处置预案√突发事件药事管理应急预案√输液反应应急预案√药品目录药品处方集√高危药品目录√急救等备用药品目录√（★）医院抗菌药物采购目录√本院的突发事件医疗救治药品目录√标识高危药品设置有统一警示标志药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示记录对过期、不适用药品及时妥善处理，有控制措施和记录特殊管理药品原始记录退药记录制剂原料、制剂成品质量检验，原始记录及复核记录制剂质量改进和召回原始记录发现假、劣药品时，收集保留所有原始记录对临床超说明书用药的监控和记录用药咨询记录处方点评执行记录药物不良反应记录临床药学工作记录药学查房工作记录对不合理用药进行干预，有干预记录每位临床药师有对患者进行用药教育的记录试验用药品的使用记录（GCP）评价激素类与血液制剂用药情况的记录。
三级综合医院药学部制度
药学部科室名称：药学部科室编号：JYX设置目的负责医院药学工作，按照《药学管理法》及《实施办法》监督、检查医院各医疗科室合理使用药品情况，防止滥用和浪费药品。
根据医疗、科研的需求，及时准确筹购药品、调配处方和制备制剂，参与合理用药，做好新药实验和药品疗效评价工作，收集药品不良反应报表，及时向上级机构报告、汇总。
科室职责1.执行《药品管理法》、《医院药剂管理办法》及医院制订的药品管理的各项规章制度。
2.对各科室的各项工作制度等实行科学化管理。
3.根据药学工作的性质及工作范围，做好各项工作，关注国内外药学研究、发展的趋势和方向，组织院内药学研究。
4.进行院内药学各个实验室的建设，积极开展中、西药物，新工艺，新设备及临床药学（药理）的研究工作。
5.积极参加国内外学术交流，引进新技术，新方法，新理论，促进医院药学发展。
6.做好各级工作人员的培养、提高工作。
7.保持各科室的整洁、肃静、整齐。
8.做好药学服务工作，注重社会效益和经济效益。
9.做好药事管理委员会的日常工作。
工作要求1.依据医院医疗和科研需要，采购药品，做好药品供应。
2.及时准确的调配处方，按照临床科室需求制备制剂及加工、炮制中药材。
3.做好临床用药咨询，结合临床做好医疗工作。
4.根据临床科室医疗需求，积极研制中西药的新制剂，运用新技术，创制新剂型。
5.执行技术操作规范，实行科学的质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价。
6.承担医学院校学生教学、实习及药学人员进修任务。
7.不断开展药学研究工作，努力提高各级人员专业技术水平。
8.开展临床药学工作，指导临床医师合理用药；开展药物不良反应监测工作，协助临床科室遴选药品。
9.根据临床需求确定合理的药品结构，最大限度提高用药经济性和处方治疗价值。
药学部主任职位名称：药学部主任工作代号：JYX01 工作部门：药学部任职条件学历要求：药学专业大学本科以上文化程度年龄要求：45岁以下工作要求：具有8年以上专科工作经验专业知识：具有较高的专业理论水平，有较强的组织、协调以能力和语言文字表达能力及行政管理知识。
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文件盒十八药事管理
（一）法律法规
1、麻醉药品和精神药品管理条例（科室备存）
2、处方管理办法（科室备存）
3、抗菌药物临床应用管理办法（科室备存）
4、药品类易制毒化学品管理办法（科室备存）
5、医疗用毒性药品管理办法（科室备存）
6、药品不良反应报告和监测管理办法（科室备存）
（二）合理用药指导原则及指南
1.抗菌药物临床应用指导原则（科室备存、培训）
2.麻醉药品临床应用指导原则（科室备存、培训）
3.精神药品临床应用指导原则（科室备存、培训）
4.糖皮质激素临床应用指导原则（科室备存、结合本学科培训）
5.抗肿瘤药物临床应用指导原则（讨论稿）（科室备存、结合本学科培训）
6.血液制品临床应用指导原则（征求意见稿）（科室备存、培训）
7.国家基本药物临床应用指南（化学药物）（科室备存、培训）
8.国家基本药物临床应用指南（中成药）（科室备存、培训）
9.中成药临床应用指导原则（科室备存）
10.临床肠内肠外营养操作指南（草案）（科室备存、培训）
（三）制度、流程及预案
1.基本药物临床应用管理规定（科室备存、培训、本科室落实措施）
2.药品不良反应（事件）监测和报告制度及流程（科室备存、培训）
3.《抗菌药物临床应用管理办法》实施细则（科室备存、培训）
4.抗菌药物临床应用分级管理制度（含目录）及流程（科室备存、培训）
5.特殊使用级抗菌药物临床应用管理规定及流程（科室备存、培训）
6.抗菌药物临床应用评估与细菌耐药监测预警制度（科室备存、培训）
7.抗菌药物处方专项点评制度（科室备存、培训）
8.抗菌药物遴选和定期评估制度（科室备存、培训）
9.抗菌药物临床应用管理工作组制度（科室备存、培训）
10.抗菌药物不合理应用公示与处罚制度（科室备存、培训）
11.抗菌药物临床应用培训、考核、授权制度（科室备存、培训）
12.围手术期抗菌药物预防性应用管理制度（科室备存、培训、本科室落实措施）
13.肠外营养治疗规范（科室备存、培训）
14.激素类药物临床应用管理办法（科室备存、培训）
15.血液制品临床应用管理办法（科室备存、培训）
16.生物制品临床应用管理办法（科室备存、培训）
17.肿瘤化疗药物临床应用管理办法（科室备存、培训）
18.医院基本用药目录（科室备存）
19.医院药品处方集（科室备存）
20.超说明书用药管理规定与流程（科室备存、培训、本科室落实措施）
21.处方书写规范（科室备存、培训）
22.处方点评管理制度（科室备存、培训）
23.孕产妇及儿童临床用药管理规定（科室备存、培训）
24.中成药临床应用管理规定（科室备存、培训）
25.2011-2013年医专一附院抗菌药物临床应用专项整治活动方案（科室备存、培
训、本科室落实措施）
26.肿瘤化疗药物不良反应处置预案（科室备存、培训）
27.抗肿瘤药物不良反应防范原则（科室备存、培训）
28.本学科疾病抗菌药物使用规范（科室制定）
（四）（以下为药品管理部分）
29.《处方管理办法》实施细则（科室备存、培训）
30.麻醉药品、精神药品管理制度（科室备存、培训）
31.放射性药品管理制度（科室备存）
32.医疗用毒性药品管理制度（科室备存、培训）
33.药品类易制毒化学品管理制度（科室备存、培训）
34.高危药品管管理制度（含目录）（科室备存、培训）
35.易混淆药品管理制度（科室备存、培训）
36.处方或用药医嘱转抄、核对和执行管理制度（科室备存、培训）
37.药品退回管理制度（科室备存、培训）
38.药事差错管理制度（含调剂差错、用药差错）
39.药品召回管理制度（科室备存、培训）
40.自备药品管理制度（科室备存、培训）
41.冷藏药品管理制度（科室备存、培训）
42.病区药品管理制度（科室备存、培训）
43.急救药品管理制度（科室备存、培训）
（五）其他资料
1.特殊药品（麻醉药品、精神药品、高危药品、易混淆药品、抗肿瘤药品等）
标识规定（在适当位置标示）
2.各种药学简报、通讯（科室备存、学习）
3.其他药事相关资料按医院下发通知执行。