常用心理评定量表

简明精神状况检查量表

A．定向能力

时间：

1．何年？（1）2．季节？（1）3．何月？（1）4．几号？（1）5．星期几？（1）

地点：

6．现在在哪个省？（1）7．住在哪个市？（1）

8．住在什么区？（1）9．住在什么街道？（1）

10．住在几栋楼、什么门牌号？（1）

B．记忆力

. 11．现在我要说三样东西的名称, 在我讲完之后,请您重复说一遍。请您记住这三样东西，因为等一下要再问您的：“皮球、国旗、树木”（以

第一次答案计分）。

皮球（1）国旗（1）树木（1）

C．注意力与计算能力

12. 现在请您从100减去7，然后从所得的数目再减去7，如此一直计算

下去，把每一个答案都告诉我，直到我说“停”为止（若错了但下一

个答案是对的得一分）。

93（1）86（1）79（1）72（1）65（1）D．回忆

13.现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？

皮球（1）国旗（1）树木（1）

E．语言

14.分别指着手表和铅笔：“请问这是什么？”

手表（1）铅笔（1）

15. 现在我要说一句话, 请清楚地重复一遍, 这句话是: “四十四只石狮

子” (只说一遍, 只有正确、咬字清楚的才记1分)。

（1）

16. (评估者把写有“闭上您的眼睛”大字的卡片交给受访者) 请照着这张

卡片所写的去做(如果他/她闭上眼睛，记1分)。

（1）

17.评估者说下面一段话，并给他一张白纸，不要重复说明，也不要示范。

用右手拿这张纸（1）

再用双手把纸对折（1）

将纸放在大腿上（1）

18.请您说一句完整的、有意义的句子（句子应有主谓语，并有意义）（1）

记下句子

19.请您按下面图样画图。（1）

总分：（标准：文盲17分小学：20分中学以上：24分）

焦虑自评量表（SAS）

姓名性别年龄研究编号

评定日期第次评定

填表注意事项：下面有二十条文字，请仔细阅读每一条，把意思弄明白。然后根据您最近一星期的实际感觉，在适当的方格里划一个钩，每一条文字后有四个方格，表示：A没有或很少时间；B少部分时间；C相当多时间；D绝大部分或全部时间；E由工作人员评定。

A B C D E

1.我觉得比平常容易紧张或着急□□□□ 1 □

2.我无缘无故地感到害怕□□□□ 2 □

3.我容易心里烦乱或觉得惊恐□□□□ 3 □

4.我觉得我可能将要发疯□□□□ 4 □

*5.我觉得一切都很好, 也不会发生什么不幸□□□□ 5 □

6.我手脚发抖打颤□□□□ 6 □

7.我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼□□□□7 □

8.我感觉容易衰弱和疲乏□□□□8 □

*9.我觉得心平气和, 并且容易安静坐着□□□□9 □

10.我觉得心跳得很快□□□□10 □

11.我因为一阵阵头晕而苦恼□□□□11 □

12.我有晕倒发作, 或觉得要晕倒似的□□□□12 □

*13.我吸气呼气都感到很容易□□□□13 □

14.我的手脚麻木和刺痛□□□□14 □

15.我因为胃痛和消化不良而苦恼□□□□15 □

16.我常常要小便□□□□16 □

*17.我的手常常是干燥温暖的□□□□17 □18.我脸红发热□□□□18 □

*19.我容易入睡并且一夜睡得很好□□□□19 □20.我做恶梦□□□□20 □

注：*为反向计分，即A,B,C,D 分别为4，3，2，1分．其余为正向计分，即A,B,C,D 分别为1，2，3，4分。各条目累计分为总粗分X，Y=1.25X，取Y 值整数部分得总分均值。20项总分均值29.78±0.46可作为常模总分均值的上限。

焦虑自评量表(SAS)项目及引出症状

序号量表症状项目原文引出症状1. 我觉得比平常容易紧张或着急焦虑

2. 我无缘无故地感到害怕害怕

3. 我容易心里烦乱或觉得惊恐惊恐

4. 我觉得我可能将要发疯怕发疯症

*5. 我觉得一切都很好, 也不会发生什么不幸不幸预感

6. 我手脚发抖打颤手足颤抖

7. 我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼头痛

8. 我感觉容易衰弱和疲乏乏力

*9. 我觉得心平气和, 并且容易安静坐着静坐不能

10. 我觉得心跳得很快心悸

11. 我因为一阵阵头昏而苦恼头昏

12. 我有晕倒发作, 或觉得要晕倒似的晕厥感

*13. 我吸气呼气都感到很容易呼吸困难

14. 我的手脚麻木和刺痛手足刺痛

15. 我因为胃痛和消化不良而苦恼胃痛或消化不良

16. 我常常要小便尿意频数

*17. 我的手常常是干燥温暖的多汗

18. 我脸红发热面部潮红

*19. 我容易入睡并且一夜睡得很好睡眠障碍

20. 我做恶梦恶梦

抑郁自评量表（SDS）

姓名性别年龄文化程度

研究编号评定日期第次评定

填表注意事项：下面有二十条文字，请仔细阅读每一条，把意思弄明白。然后根据您最近一星期的实际情况在适当的方格里划一个钩√，每一条文字后有四个格，表示：A没有或很少时间；B小部分时间；C相当多时间；D绝大部分或全部时间；E由工作人员评定。

A B C D E

1. 我觉得闷闷不乐, 情绪低沉□□□□ 1 □

*2. 我觉得一天之中早晨最好□□□□ 2 □

3. 我一阵阵哭出来或觉得想哭□□□□ 3 □

4. 我晚上睡眠不好□□□□ 4 □*

5.我吃得跟平常一样多□□□□ 5 □*

6.我与异性密切接触时和以往一样感到愉快□□□□ 6 □

7. 我发觉我的体重在下降□□□□ 7 □

8. 我有便秘的苦恼□□□□ 8 □

9. 我心跳比平时快□□□□ 9 □

10. 我无缘无故地感到疲乏□□□□ 10 □*11.我的头脑跟平常一样清楚□□□□ 11 □*12.我觉得经常做的事情并没有困难□□□□ 12 □13. 我觉得不安而平静不下来□□□□ 13 □*14.我对将来抱有希望□□□□ 14 □15. 我比平常容易生气激动□□□□ 15 □*16.我觉得作出决定是容易的□□□□ 16 □*17.我觉得自己是个有用的人, 有人需要我□□□□ 17 □*18.我的生活过得很有意思□□□□ 18 □19. 我认为如果我死了别人会生活得好些□□□□ 19 □*20.平常感兴趣的事我仍然照样感兴趣□□□□ 20 □

注：*为反向项目（10个），抑郁严重指数＝各条目累积分/80(最高总分），指数范围为0.25～1.0，指数越高，抑郁程度越重．＜0.5－无抑郁，0.5～0.59――轻度抑郁，0.60～0.69－中至重度抑郁，≥0.70－重度抑郁．