健康评估复习资料
健康评估重点知识点复习
第一章绪论健康评估的目的1.健康评估：从护理的角度研究诊断病人对现存或潜在健康问题的生理、心理及其社会适应等方面的基本理论、基本技能和临床思维方法的学科;2、护理程序：评估、诊断、计划、实施、评价3、主观资料：通过问诊所获得的健康资料客观资料：经过体格检查、实验室或其他辅助检查所获得的健康资料症状：个体患病时对机体功能异常和病理变化的主观感受;体征：通过体格检查所发现的异常征象4、问诊的目的：为了获取有关病人的健康观念、身体功能状况以及其他与健康、治疗和疾病相关的信息,为临床判断和诊断性推理提供基础,同时也为体格检查的重点提供线索;内容：一般资料姓名、性别、年龄、职业、婚姻史、民族、籍贯、文化程度、医疗费用支付形式、住址、入院日期、入院诊断、资料收集、资料来源及可靠程度主诉,现病史起病情况与患病时间、主要症状的特点、病情的发展与演变、伴随症状、诊断、治疗和护理经过人体功能形态功能性健康形态：健康感知与健康管理;营养与代谢;排泄;活动与运动;睡眠与休息;认知与感知;自我概念;角色与关系;性与生殖;压力与压力应对;价值与信念3、发热：在致热源作用下,或各种原因引起体温调节中枢功能紊乱,使机体产热增多,散热减少,体温升高超出正常范围;临床分度：低热—38度,中等度热—39度,高热度,超高热41度以上临床过程与特点：体温上升期皮肤苍白、无汗、畏寒或者寒战,继而体温上升,高热期皮肤潮红、灼热、呼吸深快、出汗,体温下降期出汗多,皮肤潮湿、4、热型及临床意义：稽留热：39-40以上达数天或数周,24小时波动不超过1度,多见伤寒、大热性肺炎高热期;弛张热：体温常在39度以上,24小时波动范围超过2度,但都在正常水平以上;多见败血症、风湿热、重症结核及化脓性感染;间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时,又骤降至正常水平,无热气可持续1至数天,如此高热期与无热期反复交替出现回归热：体温骤升至39度一闪,持续数天后有骤降至正常水平;高热期与无热期各持续数天后规律性交替一次;见于霍奇金病等;波状热：体温渐升达39度,持续数天后有渐降至正常水平,数天后体温又渐升,如此反复;常见布氏杆菌病;不规则热：发热的体温曲线没有规律;可见于结核病、支气管肺炎等;发热的问诊要点：起病缓急、发热程度与热型;发热对功能性健康形态的影响,主要包括：有无食欲与体重的下降、脱水等营养与代谢型态的改变,小儿高热者应该注意观察有无惊厥的发生;相关护理诊断：体温过高与病原体感染有关,与体温调节中枢功能障碍有关;体液不足与体温下降期出汗过多和体液量摄入不足有关;营养失调低于机体需要与长期发热所致机体物质消耗增加及营养物质摄入不足有关;潜在并发症意识障碍；惊厥与相关护理诊断5、疼痛问诊的要点：有无与疼痛相关的疾病史或诱因;疼痛部位、起病缓急、发生持续的时间、性质、程度有无牵涉痛及其部位,加重缓解的因素;疼痛的反应和表达;疼痛对功能性健康形态的影响;诊断、治疗与护理经过;疼痛相关诊断：急性/慢性疼痛：与各种有害刺激作用于机体引起的不适有关;睡眠形态紊乱：与疼痛有关;焦虑：与疼痛迁移不愈有关;恐惧：与剧烈疼痛有关;疼痛：是机体由于受到伤害性刺激而产生的痛觉反应;疼痛的分类及临床表现特点：皮肤痛来自体表,多因皮肤黏膜受损引起,特点“双重痛觉”——快痛和慢痛、躯体痛肌肉、肌腱、筋膜和关节等深部组织的疼痛,肌肉缺血是主要原因、内脏痛内脏受机械牵拉、扩张、痉挛、炎症、化学性刺激,缓慢而持久,可为钝痛、烧灼痛或绞痛,定位常不明确、牵涉痛与内脏有一定的解剖相关性、假性痛去除病变部位后仍感动相应部位疼痛、神经痛剧烈灼痛或酸痛6、显性水肿：体重增加在10%以上,指压凹陷明显者;隐性水肿：组织间隙内液体积聚较少,指压凹陷不明显者;心源性水肿与肾源性水肿的鉴别要点:心源性水肿：主要见于右心衰竭;水肿的特点为首先出现于身体下垂部位,伴颈静脉怒张、肝大等体循环淤血表现,重者可发生全身水肿合并胸水、腹水;肾源性水肿：见于各型肾炎;水肿的特点是初为晨起时眼睑与颜面水肿,以后可伐展为全身水肿;肾病综合征病人水肿显着,可伴胸水、腹水;肝源性水肿：见于失代偿期肝硬化;腹水是主要变现,也可出现踝部水肿,逐渐向上发展,但头面部多及上肢多无水肿;水肿的护理诊断：体液过多与右心功能不全有关；与肾脏疾病所致钠潴留有关等;或有皮肤完整性受损的危险与水肿所致组织、细胞营养不良有关;潜在并发症急性水肿脱水7、脱水：体液丢失所致体液容量不足,从而引起细胞外液明显减少的现象;常用分类：低渗性、高渗性、等渗性脱水;高渗性脱水：失水多于失钠;口渴明显,血容量下降较轻,较少休克,中毒脱水时可出现脱水热、嗜睡、抽搐和昏迷;低渗性脱水：失钠多于失水;早期即有手足麻木、肌肉痉挛、恶心、呕吐等失钠血症表现,口渴不明显,尿比重下降,血容量不足出现早而且明显,中度低钠血症可致脑细胞水肿而出现意识障碍;等渗性脱水：丢失主要为细胞外液,可致使有效循环血量不足;无明显口渴,但血容量不足的临床表现出现较早;问诊要点：有无引起脱水的疾病史、环境因素和治疗因素;临床表现特点、严重程度及其类型;脱水对功能性健康形态的影响;诊断、治疗与护理经过;相关护理诊断：体液不足与体液丢失过多有关;潜在并发症意识障碍8、咯血：喉咙以下呼吸道任何部位出血经口排出者,包括大量咯血、血痰或痰中带血; 少量咯血：痰中带血,每日100ml以内;中量：100-500ml/天,咯前喉痒、胸闷、咳嗽;大量：500以上或一次300-500ml常伴呛咳、脉速、出冷汗、呼吸急促、面色苍白、紧张不安和恐惧感;掌握咯血与呕血的鉴别：病因：咯肺结核、支气管肺癌、支气管扩张、肺炎、肺脓肿、心脏病呕消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂性胃炎、胃癌出血前症状：咯喉痒、胸闷、咳嗽呕上腹不适、恶心、呕吐出血方式：咯咯出呕呕出,可呈喷射状血色：咯鲜红色呕棕色或暗红色,偶尔鲜红色血中混有物:咯痰、泡沫呕食物残渣、胃液酸碱反应：咯：碱性呕：酸性黑便：咯：除非咽下血液,否则没有呕：有,呕血停止仍持续数日出血后痰性状：咯：常有血痰数日呕：无痰咯血颜色和性状与疾病的关联肺结核、支气管扩张症、出血性疾病：鲜红肺炎球菌性肺炎：铁锈色左心衰竭肺水肿：浆液性粉红色泡沫性肺梗死：粘稠暗红色相关护理诊断：有窒息的危险与大量咯血所致呼吸道血液潴留有关体液不足与大量咯血所致循环血量有关有感染的危险与支气管内血液滞留有关焦虑与咯血不止有关恐惧与大咯血有关大咯血的常见并发症：窒息、肺不张、继发感染、失血性休克9、发绀：亦称紫绀,指血液中脱氧血蛋白增多或血中含有异常蛋白衍生物所致的皮肤黏膜青紫;相关诊断：活动无耐力与心肺功能不全所致机体缺氧有关;气体交换受损与心肺功能不全所致肺淤血有关;低效型呼吸状态与肺泡通气、换气、弥散性功能障碍有关;焦虑/恐惧与熟悉中心性发绀与周围性发绀的区别：中：全身性发绀,除四肢与颜面外,亦可见于舌、口腔黏膜和躯干皮肤,发绀部位皮肤温暖,伴有杵状指及红细胞增多;周：肢体末梢与下垂部位发绀,发绀部位皮肤温度低,按摩或加温后发绀可以消失; 10、肺源性呼吸困难的三种类型、病因及临床表现特点吸气性呼吸困难：喉、气管、大气管狭窄与阻塞;特：吸气费力,时间明显延长,重者因呼吸肌极度用力吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙可出现明显凹陷,成为“三凹症”,常伴有干咳及高调吸气性喉鸣;呼气性呼吸困难：肺组织弹性减弱或细支气管痉挛、狭窄所致;特点：呼气费力、呼气时间明显延长或缓慢,常伴有哮鸣音;混合性呼吸困难：由于肺部广泛病变或胸腔病变压迫肺组织,使呼吸面积减少,影响换气功能而引起的;特点：呼吸浅快,吸气与呼气均感费力,常伴呼吸音减弱或消失,可有病理性呼吸音;心源性呼吸困难的临床表现特点主要因左心或右心衰竭引起,左心严重;特点：呼吸困难于活动时出现或加重,休息后减轻或缓解,仰卧加重,坐位减轻,病情较重者厂被迫取半坐位或端坐呼吸11、黄疸：血清中胆红素浓度增高,致皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征;正常血清胆红素为—L,超过即出现黄疸;黄疸相关诊断：睡眠形态紊乱：与梗阻性黄疸所致皮肤瘙痒有关;身体意象紊乱：与黄疸所致皮肤、粘膜和巩膜发黄有关;掌握黄疸与食物、药物性皮肤黄染的区别12、意识障碍：人体对周围环境及自身状态的识别和察觉能力障碍的一种精神状态,严重的意识障碍表现为昏迷;不同程度意识障碍的临床表现特点嗜睡：持续睡眠状态,可被唤醒,醒后能正确回答问题和做出各种反应,当刺激停止后很快入睡;意识模糊：病人能保持简单的精神活动但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍;昏睡:人事不省,熟睡状态,不已唤醒,压迫眶上神经、摇动身体可悲唤醒,但很快入睡;醒时答话含糊或答非所问;昏迷：轻：无自主运动、对声光刺激无反应,对疼痛刺激尚可;中：角膜反应减弱、瞳孔对光反射迟钝,无眼球运动;深：深浅反射全部消失相关护理诊断：急性意识障碍与脑出血有关,与肝性脑病有关;清理呼吸道无效与意识障碍所致咳嗽、吞咽减弱或消失有关;口腔粘膜受损无能力护理自己的口腔及唾液减少有关;完全性尿失禁与意识丧失所致排尿失控有关;有外伤的危险意识障碍所致躁动有关;营养失调低于机体需要量与意识障碍不能进食有关;有感染的危险与意识障碍所致咳嗽、吞咽反射减弱或者消失有关,与侵入性导尿装置有关;照顾者角色紧张长期昏迷所致照顾者角色不当有关13、掌握正常心电图的波形特点与正常值P波：位置：任何盗链的P波一定出现在QRS波群之前;形态：光滑成圆钝形,在aVR导联导致,I、II、aVF、V 4-V6导联直立,III、aVL、V1—V3可倒置、双向或地平;14、健康维护：个体为维持理想的健康状态所采取的规则锻炼、控制压力、按期预防接种、平衡膳食等各种活动;健康促进：不是针对某个疾病,而是要避免产生和形成那些已经知道的能增加发病危险色因素;平衡膳食：指膳食中所含的营养素种类齐全、数量充足、比例适当,营养素的供给与人体需要保持平衡状态;活动耐力：个体对活动与运动的生理和心理的耐受力;自我概念：是人们通过对自己的内外在特性以及他人对他/她的反应的感知与体验而形成的对自我的认识与评价,是个体在与其心理社会环境相互作用过程中形成的动态的、评价性的“自我肖像”角色：社会所规定的一系列与社会地位相对应的行为模式,以及社会对处于某一特定位置的哥特的行为期待;压力：内外环境中各种刺激作用于机体时所产生的非特异性反应,这些反应使机体从平静状态进入应激状态;压力源：机体产生压力反应的刺激因素,即能引起机体稳态失调并换气适应性反应的环境事件与情景;应对：个体用于处理压力的认知行为和行为过程;掌握疾病预防的分级：I：尚未发生时、II：潜伏期组织或延缓发生、III：防止恶化并发症和病残健康危险因素种类：年龄、生物学胆固醇升高、血糖升高、免疫力降低、遗传因素染色体遗传、心理因素紧张焦虑抑郁、生活方式、环境因素应对方式的种类：情感式应对和问题式应对角色适应不良的种类：角色冲突、角色模糊、角色负荷过重、角色匹配不当15、护理诊断：护士针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所做的临床诊断;掌握合作性问题：需要护士通过观察和监测,以及时发现的某些疾病过程中的并发症护士以执行医嘱和采取护理措施减少其发生的方式处理合作性问题;Eg:潜在并发症：心律失常与....有关护理诊断与医疗诊断的区别:医用于说明一种疾病或病理状态,以指导治疗;侧重于对疾病的本质做出判断病因、病理解剖、病理生理,护用于说明个体或人群对健康问题的显存的或潜在的反应,以指导护理;侧重于对病人显存或潜在的健康问题或疾病的反应做出判断;。
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名解1.主诉：为病人感受最主要、最明显的症状或体征，也即本次问诊最主要的原因及其持续时间。
2.发热：在致热原作用下，或各种原因引起体温调节中枢紊乱，使机体产热增多，散热减少，体温升高超出正常范围，称为发热。
3.稽留热：体温持续在39—40度以上达数天或数月，24小时波动的范围不超过一度，见于伤寒，大叶性肺炎高热期。
4.弛张热：体温常在39度以上，24小时内波动范围超过2度，但都在正常水平以上。
见于败血症，风湿热，重症肺结核及化脓性感染等。
5.牵涉痛：内脏痛常伴有牵涉痛，即内脏器官疾病引起疼痛的同时在体表某部位亦发生疼痛。
是由于原发病灶痛觉冲动经过传入神经，使同一脊髓节段感觉神经兴奋，导致因其所支配的皮肤区域出现疼痛或痛觉过敏。
6.水肿：人体组织间隙有过多液体积聚使组织肿胀。
7.脱水：指体液丢失致体液容量不足，从而引起细胞外液明显减少的现象。
8.皮肤黏膜出血：指由于机体止血或凝血功能障碍引起的全身或局部皮肤黏膜自发性或轻微损伤后出血。
9.咳嗽：是呼吸道受到刺激后引发的紧跟在短暂吸气后的一种保护性反射动作。
10.咳痰：痰是气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出液，借助咳嗽把呼吸道内过多分泌物排出体外的动作。
11.咯血：指喉及喉以下呼吸道任何部位出血经口排出者，包括大量咯血、血痰或痰中带血。
12.发绀：亦称紫绀，是指血液中脱氧血红蛋白增多或血中含有异常血红蛋白衍生物所致的皮肤黏膜青紫。
13.恶心：为一种特殊的上腹部不适、紧迫欲吐的感觉。
14.呕吐：胃强烈收缩迫使胃或部分小肠内容物经食管、口腔排出体外的现象。
15.呕血：指因上呼吸道疾病或全身性疾病导致上呼吸道出血，血液经口腔呕出的现象。
16.黑便：指上呼吸道出血时部分血液经肠道排出，因血红蛋白在肠道中与硫化物结合成硫化亚铁，色黑而称之。
由于黑便附有粘液而发亮，类似柏油，又称柏油便。
17.腹泻：指排便次数增多，粪质稀薄，或带有粘液、脓血和未消化的食物。
18.便秘：指排便次数减少，一般每次少于三次，排便困难，粪便干结。
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健康评估复习资料1．健康评估是基本理论，基本技能和临床思维方法的学科。
2．身体评估的基本方法有视诊，触诊，叩诊，听诊，嗅诊。
触诊方法有浅部触诊法和深部触诊法。
3．双手触诊法多用于肝，脾，肾和腹腔肿物的触诊。
4．叩诊分为间接叩诊和直接叩诊。
7．健康史包括一般资料，主诉，现病史，既往史，个人史。
现病史的主要内容是：患病时间与起病情况，主要症状发生和发展.8．既往史的主要内容是一般健康状况，急性、慢性传染病史，预防接种史，有无外伤，手术史，有无过敏史。
9．发热的病因是感染性发热（最常见）和非感染性发热。
10．非感染性发热的主要病因是无菌性坏死物质的吸收和变态反应。
11．发热的临床分度：低热：37.3°~38°，中等度热：38.1°~39°高热：39.1°~41°，超高热:41°以上12．发热的热型：稽留热，弛张热，间歇热，波状热，回归热和不规则热。
13．简述心源性呼吸困难的特点混合性呼吸困难，活动时呼吸困难出现或加重，休息时减轻或消失，卧位明显，坐位或立位减轻。
重者可采取半卧位或端坐体位，两肺底或全肺出现湿性罗音。
15．痰的性状变化黄绿色，脓性：支气管扩张，慢性支气管，化脓性感染；铁锈色，脓性：肺炎球菌性肺炎（大叶性肺炎）：砖红色，胶冻样：克雷伯菌感染的肺炎;恶臭：肺脓肿，厌氧菌感染;粉红，带血色：葡萄球菌感染的肺炎；粉红色，泡沫痰：肺水肿；血性：肺结核（最常见），肺栓塞，支气管扩张，脓肿，肿瘤；草绿色痰：绿脓杆菌感染；烂桃样痰：肺吸虫病；棕褐色痰：阿米巴肺脓肿；痰白粘稠且牵拉成丝难以咳出：真菌感染；大量稀薄浆液性痰：含粉皮样16.咯血的发病年龄是40岁以上有长期大量吸烟史者应考虑支气管肺癌。
17．小量咯血：小于100ml每天，中等量以上咯血：100~500ml每天，大咯血：大于500ml每天或一次咯血500ml。
紫色的现象。
发绀分为中心性发绀和周围性发绀。
健康评估课程复习资料(1406)
《健康评估》课程复习资料一、单项选择题：1.获取护理诊断依据最重要的手段是 [ ]A.交谈B.症状C.身体评估D.社会评估E.放射线检查2.用（）收集的资料为主观资料。
[ ]A.家属提供的信息B.实验室检查内容及结果C.X线检查结果D.心电图检查结果E.身体评估的结果3.男，30岁，叙述其腹部疼痛3h，出现发热、呕吐半小时，其主诉为 [ ]A.腹痛3h，伴发热、呕吐半小时B.腹痛、发热、呕吐C.发热及腹痛、呕吐D.发热、呕吐半小时，腹痛3hE.发热、呕吐及腹痛4.男，50岁，因大量呕血入院，护士应 [ ]A.与病人交谈，了解病情变化B.积极采取止血措施C.边询问病情，边积极采取急救措施D.与病人家属交谈了解病情后，再进行身体评估E.在身体评估的基础上，实施相应的治疗措施5.（）不属于护理计划。
[ ]A.评估方法B.护理目标C.护理措施D.护理诊断E.效果评价6.慢性腹泻的病程至少应在（）以上。
[ ]A.1个月B.2个月C.3个月D.4个月E.5个月7.心源性水肿首先发生的部位是 [ ]A.身体下垂部位B.眼睑C.颜面D.腹部8.咳嗽伴咯血、杵状指（趾）常见于 [ ]A.胸膜炎B.气胸C.支气管扩张症D.支气管哮喘E.心源性哮喘9.急性肠炎所致的腹泻属于 [ ]A.吸收不良性B.渗出性C.渗透性D.分泌性E.动力性10.心悸伴消瘦及出汗可见于 [ ]A.心肌炎B.心包炎C.甲状腺功能亢进D.心神经症E.感染性心内膜炎11.昏睡与浅昏迷的鉴别最有价值的是 [ ]A.瞳孔对光反射是否存在B.病人能否被唤醒C.角膜反射是否存在D.膝腿反射是否存在E.吞咽反射是否存在12.对皮肤弹性的检查常采取 [ ]A.两颊B.腹部C.手背或上臂内侧D.上臂外侧E.前臂内侧13.玫瑰疹常见于 [ ]A.伤寒B.猩红热C.风湿热D.麻疹E.药物过敏14.脉搏骤起骤落，急促而有力，见于 [ ]A.心肌损害B.心包积液C.主动脉瓣关闭不全D.二尖瓣关闭不全E.三尖瓣关闭不全15.颈静脉怒张不见于 [ ]A.心包积液B.缩窄性心包炎C.上腔静脉阻塞综合征D.高血压心脏病E.右心衰竭16.Cusing综合征特征性面容是 [ ]A.肝病面容B.粘液性水肿面容C.苦笑面容D.满月面容E.二尖瓣面容17.正常淋巴结可被触及的大小通常为 [ ]A.直径大于0.5cmB.直径多在0.2～0.5cm之间C.直径小于0.2mmD.直径在0.5～1.0cm之间E.直径大于1.0cm18.呼气带有氨臭味常见于 [ ]A.尿毒症B.有机磷中毒C.肺脓肿D.糖尿病酮症酸中毒E.肝性脑病19.气管向患侧移位，见于 [ ]A.肺不张B.阻塞性肺气肿C.胸腔积液D.气胸E.一侧甲状腺肿大20.双侧瞳孔缩小见于 [ ]A.颅内压升高B.阿托品中毒C.脑疝D.乐果中毒E.硬膜下血肿21.肿大的甲状腺质地柔软，两侧对称，触及震颤，并有血管杂音，多考虑 [ ]A.甲状腺功能亢进B.单纯性甲状腺肿C.结节性甲状腺肿D.慢性淋巴性甲状腺炎E.甲状腺癌22.胸廓前后径与横径相等，肋间隙增宽，属于 [ ]A.桶状胸B.扁平胸C.佝偻病胸D.漏斗胸E.患侧胸部隆起23.计数肋骨和肋间隙最常用、最重要的体表标志是 [ ]A.锁骨B.乳头C.胸骨角D.胸骨柄E.肩胛下角24.肺部叩诊时 [ ]A.用直接叩诊法B.板指为食指的第2指节C.用间接叩诊法D.重复叩击第2指骨前端，每次叩击3-5次E.用直接和间接叩诊法25.异常支气管呼吸音可在（）听到。
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健康评估复习资料1.伤寒常见的热型为稽留热2.典型阑尾炎的疼痛特点是转移性右下腹痛3.三凹征最常见于气管异物4.全身黄疸,粪便呈白陶土色,可见于胰头癌5.不属于疼痛性质的描述是牵涉痛6.某血小板减少的患者下肢、胸背部见有直径3-5mm形态不等、不隆起，皮肤出血，护士的正确评估是紫癜7.某支气管哮喘发作的患者，护士评估其没有的体征是视呈吸气性呼吸困难8.评估某患者时，发现其心尖搏动向左下移位并呈抬举性,提示该患者可能有: 左室肥大9.某患者的胸部X线摄片见肺部有分叶状边缘不规则、细毛刺的块影，最应评估的可能是恶性肿瘤10.护士为急诊患者描记心电图时，黄色导联应该连接在患者的：左上肢11.某患者的心电图，显示每两个正常心脏搏动后出现一次过早搏动,此为三联律12.某患者，乙肝两对半检验结果显示，HbsAg(+), 抗-HBc(+)HbeAg(+)，该患者目前处于急性或慢性HBV感染传染性强13.某患者疾病进展期突然中性粒细胞城减少伴核右移,提示愈后不良14.某女性患者的血红蛋白含量为50g/L，你评估她目前是重度贫血15.某患者心浊音界明显增大且随体位改变，最可能的疾病是大量心包积液16. 听到某患者带金属音的咳嗽时你应警惕其有可能患：肺癌17. 护理该患者最应重视的情绪是忧郁18.某患者女 34岁诉2小时前突然发生左上腹部疼痛剧烈，恶心、呕吐、畏寒。
查：T 38.5 左上腹部压痛(+)、腹肌紧张， McBurney点压痛（-），Murphy征（-）19.你认为该患者可能患的疾病是急性胰腺炎20.实验室检查要重点观察何项血清淀粉酶21.某已婚、36岁女患者，主诉突然尿频、尿急、尿痛、排尿困难22.你评估其最有可能急性泌尿道感染23.有关清洁中段尿培养标本的采集，正确的是使用抗生素药物前收集急诊室来一刚发生车祸的患者，剧烈头疼、频繁呕吐、一过性意识障碍查BP30/100mmHg, P20次/分R10次/分，脑膜刺激征（+）患者处于持续睡眠状态，可唤醒，醒后能正确回答提问，但反应迟钝24.你评估为 .嗜睡25.脑脊液(CSF)呈均匀一致的血性，你评估她最有可能是蛛网膜下腔出血26.视诊检查可发现的体征是： .血红蛋白尿27..叩诊检查可发现的体征是：尿道出血28.听诊检查可发现的体征是：脓尿29.肾结核者出现：脓尿30.膀胱癌者出现：无痛性血尿31.可出现呼气性呼吸困难的是支气管哮喘32.左心衰肺瘀血时咯血的特点浆液性粉红色泡沫样痰33.眼睑水肿,逐淅蔓延至全身的是 .肾性水肿34.心源性水肿常先出现于下垂部位35.黑便并蜘蛛痣和肝掌可见于肝硬化门脉高压36.女性,56岁,畏寒、浮肿、便秘、嗜睡、行动迟缓1年。
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健康评估复习资料（总）心脏篇1：胸骨压痛和叩击痛，常见于白血病患者，因骨髓异常增生所致2：二狭的特征：左心房增大，梨形心（左心室增大：靴形；心包积液：烧瓶、球形心前区异常隆起：心脏增大）；开瓣音（若瓣膜柔软有弹性，可行二尖瓣分离术；若有二狭但不可听开瓣音，只可做二尖瓣置换术），舒张期闻及隆隆样杂音；房颤；心尖部触及震颤3：法洛四联症：肺A狭窄、室间隔缺损、主A骑跨、右心室肥厚（强迫蹲踞位）5：左心室肥厚：靴形、抬举样心尖搏动6：有震颤一定有杂音，有杂音不一定有震颤12：钟摆律或胎心律：心肌严重受损腹部篇1：检查顺序：视听叩（左下腹逆时针-右下腹-脐部/健侧向患侧）触（左下腹逆时针-右下腹-脐部/全腹-局部/浅触-深触）2：腹部膨隆：①全腹：a：腹水：蛙腹：随体位变化而变化，多见于肝门高压尖腹：脐部突出，炎症或肿瘤浸润b：腹腔积气：球形，两腰部膨出不明显，不随体位变化c：腹腔巨大包块②局部：脏器肿大、包块、肿瘤等（使腹肌紧张，若肿块位于腹壁上，则肿块明显，若肿块位于腹腔内，则肿块不明显）3：腹部凹陷：①全腹：a：消瘦和脱水者，舟状腹（恶病质表现，极性消耗性疾病）b:吸气时出现凹陷多见于膈肌麻痹或上呼吸道梗阻②局部：瘢痕收缩4：上腔V回流受阻，血流自上而下；下腔V回流受阻，血流自下而上5：幽门梗阻：酸臭味、6-8h后仍能听到振水音（或胃扩张）、胃型蠕动波小肠梗阻：肠型蠕动波，呈梯形结肠梗阻：腹壁周边出现宽大肠型肠麻痹：蠕动波消失6：格雷特钠征：左腰部皮肤呈蓝色，胰腺炎或肠绞窄卡伦征：脐周或下腹壁呈蓝色，腹腔大出血（宫外孕破裂）7：肝脏叩诊：沿右锁骨中线由肺清音区叩至浊音区即为肝上界（通常为第5肋），由腹部鼓音区沿右锁骨中线向上叩，由鼓音变浊音时为肝下界（叩得比实际高1-2cm）8：肝脏大小：下缘于深吸气末肋下不超过1cm，剑突下不超过3cm 9：移动性浊音：腹腔内游离液体1000ml以上液波震颤：腹腔内游离液体3000-4000ml10：板状腹：急性弥漫性腹膜炎（压痛、反跳痛、肌紧张）揉面感：结核性腹膜炎、癌性腹膜炎11：胆囊压痛点：右锁骨中线与肋缘交界处麦氏点：脐与右髂前上棘连线的中外1/3处，为阑尾病变处12：脾脏大小：第9-11肋的深面，肋缘下不能触及，深吸气时可在肋缘下触及其边缘（除此触及脾脏提示脾大至正常2倍以上）13：巨脾：慢性粒细胞白血症，三系减少（RBC、WBC、血小板）实验室检查篇1：采血时止血带压迫时间应控制在1min以内，扎针后立即松止血带2：全血：血细胞成分计数血浆：凝血因子、游离血红蛋白、部分临床化学血清：大部分临床化学及免疫学3：V采血：首选肘前区VA采血：多选股A，采集标本必须与空气隔离，立即送检4：粪便常规检查标本不应超过1h送检；寄生虫和虫卵检查不应超过24h；阿米巴滋养体检查标本应立即送检，途中需保暖（保持滋养体活力）5：灌肠粪便不宜做检查6：血液常规检查是临床疾病诊断的首选常规检查项目7：RBC:3.5-5.5 WBC:4-10 HB:110-120 PLT：100-300（>400提示PLT增多）MCV:80-100 RET:24-84（贫血疗效的观察指标）ESR:0-20mm末（黑管）粒红比例：3:1 PH：7.35-7.458：轻度贫血（>90）中度贫血（>60）重度贫血（>30）达到输血指针极度贫血（<30）9:HCT：主要用于诊断贫血及判断贫血的严重程度，RBC经治疗后3-5天开始上升，7-10天达到高峰，2周左右恢复正常10：HCT增多表示骨髓红细胞系增生旺盛11：ESR增快：急性细菌性炎症、风湿性疾病、结核病变活动、急性心机梗死（吸收热）、恶性肿瘤（抗炎治疗无效）12：WBC升高：细菌感染，以中性粒细胞升高为主、炎症、急性化脓性感染、严重组织损伤或大量血细胞损坏、急性心肌梗死13：核左移：未成熟中性粒细胞，急性化脓性感染、急性失血、急性溶血反映14:核右移：外周血中的中性粒细胞的细胞核出现5叶及以上（正常3叶），提示预后不良15：杜勒小体：中性粒细胞毒性反应16：嗜酸性粒细胞：过敏反应、寄生虫病17：单核细胞增多：感染性心内膜炎18：骨穿：穿刺后局部伤口无菌性止血至少24h，卧床休息30-60min，由凝血因子缺陷引起的出血性疾病禁止骨穿19：DIC：PLT降低全身出血，D-2聚体增高易长血栓其他体液或排泄物检查1：尿量：1000-2000ml/24h，多尿>2500ml（尿崩症4000-10000ml/24h）,少尿<400ml/24h或<17ml/h，无尿<100ml/24h 2：尿色①：肉眼血尿：每升尿液含血量>1ml（利福平）②:镜下血尿：RBC>3个（镜下脓尿：WBC>5个）③：乳白色尿：淋巴管受阻3：尿味①：氨臭味：膀胱炎、慢性尿潴留②：烂苹果味：糖尿病酮症酸中毒③：蒜臭味：有机磷中毒④：鼠臭味：苯丙酮尿症。
健康评估复习资料
《健康评估》复习资料1、护理对象最重要的主观资料是症状。
2、评估者运用自己的感官或借助简便的检查工具对评估对象进行系统的观察和检查所发现的异常征象称为体征。
3、主诉是最主要、最明贤的症状或体征及其性质和持续时间，也就是本次就诊最主要的原因。
4、现病史为健康史的主体部分。
5、发热的分度（按的高低可分为）：①低热，37.3~38℃；②中等度热，38.1~39℃；③高热，39.1~41℃；④超高热，41℃以上。
6、稽留热：39℃~40℃，24小时波动范围不超过1℃。
常见于大叶性肺炎。
7、全身性水肿：主要见于右心功能不全。
首先出现在身体下垂部位，最糟出现与踝内侧，经常卧床者以腰骶部为明显。
水肿为对称性、凹陷性。
8、肾源性水肿：特点是初为晨起时眼睑、面部等疏松组织水肿，后发展为全身水肿（下行性水肿）。
9、肝源性水肿：特点主要表现为腹腔积液，也可出现在下肢水肿，向上逐渐蔓延，但头面部及上肢常无水肿。
10、营养不良性水肿：从足部开始，逐渐向上蔓延至全身。
11、痰的颜色和气味：①铁锈色痰：大叶性肺炎；②粉红色泡沫痰：肺水肿。
③黄绿色或翠绿色痰：铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）感染，④恶臭痰：厌氧菌感染。
12、咯血：喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出。
13、咯血量：①少量咯血：每日少于100ml；②中等量咯血：每日100~500ml；③大咯血：每日500ml 以上或一次咯血300ml。
14、窒息：表现为大咯血过程中咯血突然减少或终止，气促、胸闷、烦躁不安，或紧张恐惧、大汗淋漓、面色青紫，重者意识障碍，为咯血直接致死的原因。
肺不张：呼吸困难、胸闷、气急、发绀、呼吸音减弱或消失。
继发感染失血性休克16、三凹征：胸骨上窝、肋骨上窝、肋间隙17、左心功能不全患者，病情较重时，往往被迫采取半坐位或端坐体位呼吸。
18、发绀：当皮肤、黏膜毛细血管内血液中的脱氧血红蛋白浓度增高使皮肤、黏膜呈现青紫色。
19、中心性发绀：心、肺疾病导致动脉血氧饱和度降低所致，特点为全身性，除四肢与面颊外，也见于舌及口腔黏膜与躯干皮肤。
健康评估复习资料题
《健康评估》复习资料一、选择题1、对发热病人的询问，正确的是A、“发热前有寒战吗”B、“你除了发热还有那里不舒服”C、“你体温上升都在下午吗”D、"你发热时有头痛吗”E、"你发热时有谵妄吗2、病史的主体部分是A、主诉B、现病史C、既往史D、家族史E、个人史3、问诊时应避免使用的医学术语是A、慢性咳嗽B、黄疸C、心跳、气急D、小便出血E、头痛4、周期性、节律性上腹部痛常见于A、心力衰竭B、肾病综合征C、肝硬化D、消化性溃疡E、肝炎5、下列哪种疾病与暴饮暴食有关A、胆囊炎B、胆结石C、急性胰腺炎D、气胸E、左心衰6、右下腹痛最可能的因素是A、阑尾炎B、胆囊炎C、肠炎D、胃炎E、胰腺炎7、无痛性鲜血便常见于A、痔B、食道静脉曲张破裂出血C、胃底静脉曲张破裂出血D、胰腺疾病E、肝胆疾病8、呼气性呼吸困难常见的疾病是A、喉痉挛B、喉头水肿C、气管异物D、胸腔积液E、支气管哮踹9、咯血常见于下列哪个系统疾病A、血液系统B、泌尿系统C、呼吸系统D、心血管系统E、传染病10、一患者处于熟睡状态,不易唤醒,虽在强烈刺激下可被唤醒,但很快又入睡,醒时答非所问A、嗜睡B、昏睡C、意识模糊D、浅昏迷E、深昏迷11、患者女性，常在月经前7-14天出现眼睑、手、踝部的轻度水肿，肝、肾功及心功能均正常，该患者的水肿属于A、营养不良性水肿B、黏液性水肿C、肝源性水肿D、全身性水肿E、心源性水肿12、酒后突发中上腹痛，并向左腰背部放射可能是A、急性胰腺炎B、胆囊炎C、胃炎D、胃穿孔E、十二指肠溃疡13、情绪情感产生的基础是A、认知B、态度C、行为D、需要E、自尊14、最有说服力的自我评价标准是A、幸福感B、他人的评价C、与他人比较D、活动成果人分析E、高等学历15、胸廓两侧呼吸运动减弱见于A、肺气肿B、肺不张C、肺炎D、胸膜黏连E、气胸16、自我概念评估常用的方法：A、交谈法B、观察法C、投射法D、心理测验法E、以上都是17、护理角色属于A、第一角色B、第二角色C、第三角色D、基本角色E、独立角色18、一个神志不清的病人，其呼出气有烂苹果味，最可能的原因是A、大量饮酒B、幽门梗阻C、肝昏迷D、糖尿病酮症酸中毒E、尿毒症16、患者角色适应不良有哪些表现：A、患者角色冲突B、患者角色缺如C、患者角色强化D、患者角色消退E、以上均正确17、浅昏迷和深昏迷的主要区别为A、有无自主运动B、角膜反射及防御反射是否存在C、对声、光刺激的反应D、有无大、小便失禁E、能否被唤醒18、窦性心动过速不发生于哪种情况A、发热B、甲状腺功能亢进症C、运动D、贫血E、甲状腺功能减退症19、体温升高见于A、大量失血B、慢性消耗性疾病C、无菌性炎症D、甲状腺功能减退E、极度衰弱病人20、呕吐严重且呕吐量大的疾病是A、急性胃炎B、肠梗阻C、幽门梗阻D、急性阑尾炎E、急性胆囊炎21、数脉搏的时间至少要A、15秒B、20秒C、2分钟D、5分钟以上E、1分钟22、引起体温过低的疾病是A、感染B、休克C、无菌性炎症D、组织破坏E、恶性肿瘤23、正常人呼吸与脉搏之比是A、1：5B、1：3C、4：1D、1：4E、4：324、出现呼吸减慢的疾病是A、颅内压增高B、高热C、贫血D、肺炎E、左心功能不全25、正常人常能听到几个心音A、1个B、2个C、3个D、4个E、5个26、胸部叩诊音为浊音或实音者，下列情况可除外的是:A、肺气肿B、肺炎C、胸腔积液D、肺肿瘤E、肺不张27、患者，男性，28岁，检查发现气管向左侧移位，右侧胸廓饱满，触觉语颤消失，叩诊鼓音，应考虑最可能的原因是A、肺气肿B、气胸C、胸膜肥厚D、肺炎E、胸腔积液28、患者，女性，22岁，主因“发热、咳嗽3天”入院。
健康评估期末复习资料
健康评估绪论健康评估：是研究病人的主观资料和客观资料，以确定其护理需要的基本理论、基本技能和临床思维方法的学科，是护理专业的重要课程之一，也是学习临床护理课程的基础。
护理程序：由评估、诊断、计划、实施和评价第一章健康资料第一节：健康资料的类型与来源按照健康资料采集的方法分为主观资料和客观资料，按健康资料提供时间可分为目的资料和既往资料。
第二章健康史评估第一节：健康史的内容主诉：为病人感受到的最主要的痛苦、最明显的症状或体征，也是本次就诊的最主要原因及其持续时间。
（一般不超过20个字。
）功能性健康型态模式：健康感知-健康管理型态、营养-代谢型态、排泄型态、活动-运动型态、睡眠-休息型态、认知-感知型态、自我感知-自我概念型态、角色-关系型态、性-生殖型态、应激-应对型态、价值-信念型态。
第二节健康史评估的方法问诊：健康史主要评估的方法。
健康史评估的目的：①发现症状②获得对健康资料的准确定量描述③确保健康事件发生的准确时间④确定健康事件是否对病人的生活产生影响常见症状评估第一节：发热症状：是病人主观感受到的不适、痛苦的异常感觉或某些客观病态改变，如疼痛、乏力、食欲减退等。
病因：（1）感染性发热和非感染性发热（变态反应：可见于风湿热）发生机制：第三章常见症状评估症状：是病人主观感受到的不适痛苦的异常感觉，或某些客观病态改变体征：进行身体评估发现的异常表现第一节发热病因：①感染性发热：各种病原体②非感染性发热：例如变态反应【临床表现】1:①低热，37.3~38℃ ②中等度热，38.1~39℃ ③高热，39.1~41℃ ④超高热，41℃以上安全温度：38.5℃2:临床常见热型的特点及临床意义第二节疼痛疼痛的分类及评价胸痛：是临床上常见的症状，胸痛的程度因个体痛阈的差异而不同，与病情严重程度也不完全一致。
心绞痛及心肌梗死，疼痛多在胸骨后方和心前区或剑突下心绞痛发作，含服硝酸甘油后1~2分钟内缓解，硝酸甘油，对心肌梗死所致疼痛则无效，一般使用舌下含服头痛：三叉神经痛、偏头痛、脑膜刺激征最为剧烈第四节咳嗽与咳痰咳嗽：是人体的一种防御性反射动作，通过咳嗽可以清除呼吸道分泌物及气道异物。
健康评估复习资料
健康评估复习资料一、名词解释1．症状：2．体征：3．功能性健康型态：4．主诉：5．护理诊断：6．合作性问题：7.健康评估记录：8.健康评估记录首页：9.病程记录：10.全血标本：11．发热：12．热型：13．疼痛：14．慢性疼痛：15．水肿：16．积液：17．脱水：18.颈静脉怒张：19.桶状胸：20.语音震颤：21.期前收缩：22．等渗性脱水：23.舒张期奔马律：24．尿失禁：25．肺性发绀：26．呼吸困难：27．三凹征：28.生命征：29.营养不良：30.皮下出血：31.蜘蛛痣：32.Virchow淋巴结：33.眼球震颤：34.鼻翼扇动：35.麻疹黏膜斑：36.奇脉38.毛细血管搏动征39.舟状腹40.移动性浊音：41.反跳痛42.内痔：43.包皮过长：44.杵状指：45.肌肉萎缩：46.偏瘫：47.去脑强直：48.全血标本：49.随机尿：50.空腹采血：51.正式会谈52.自然观察53.自我概念54.身体意象55.自尊56.认知57.思维58．情绪59. 焦虑60. 家庭61.社会62.环境63.角色64.角色适应不良65.病人角色冲突66.文化67.价值观68.文化休克二、填空题：1．健康评估是一个有计划地、系统地收集患者的健康资料，并对资料的过程。
2．经过视、触、叩、听、嗅、实验或其他辅助检查所获得的有关患者健康状况的结果称为资料。
22．体温常在39℃以上，24小时波动范围超过2℃，但都在正常水平以上，为。
23．体温骤升达高峰后持续数小时,又骤降至正常水平,无热期可持续1天至数天,如此高热期与无热期反复交替出现,为。
24．体温骤升至39℃或以上,持续数天后又骤降至正常水平。
高热期与无热期各持续数天后规律性交替一次,为。
25．体温渐升达39℃或以上,持续数天后又渐降至正常水平,数天后体温又渐升,如此反复多次,为。
26．突然发生,有明确的开始时间,持续时间较短,以数分钟、数小时或数天之内者居多,用镇痛方法可以控制,多为。
《健康评估》复习资料
《健康评估》复习资料一、客观题1．身体评估的基本的检查方法包括哪些？包括：望诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊2．何谓主诉？被评估者感觉最主要、最明显的症状或体征以及性质和持续时间3．现病史的主要内容应包括什么？应包括：（1）问题发生时的情况；（2）主要症状及其特点；（3）伴随症状；（4）健康问题的发展演变过程；（5）所采取的处理措施及其效果；（6）健康问题对被评估者的影响。
4．常见的发热类型有哪些？有：（1）稽留热；（2）弛张热；（3）间歇热；（4）不规则热（波状热、回归热）。
5．上消化道重度出血（大出血）指出血量在什么程度？血量在1500ml以上或出血总量达到全身总血量的30%以上。
6．血中结合型胆红素增高引起的黄疸见于什么疾病？见于胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸）7．右侧大量胸腔积液时，气管应偏向哪侧？应偏向左侧8.主动脉瓣听诊区位于何处？位于胸骨右缘第二肋间9．啰音分为哪两类？即干性啰音和湿性啰音10．正常心电图P-R间期为？为0.12~0.20s11．与发热有关的护理诊断有哪些？体温过高、体液不足、营养失调、意识障碍12．内脏痛的特点是什么？钝痛、烧灼痛、绞痛、常伴牵涉痛13．紫绀可见于何种情况？长期居住在高原、患有先天性心脏病（法乐氏四联征）、慢性肺原性心脏病、严重胸廓畸形14．上消化道出血量在多少时可出现柏油样大便？在50~70ml时15．最轻的意识障碍是哪种？是意识模糊16．正常人肺部叩诊音是什么音？是清音17．正常人心尖搏动的位置在何处？第五肋间左锁骨中线内0.5~1cm18．移动性浊音阳性，说明腹腔积液已达什么程度？已达1000ml以上19．角膜反射属于何种反射？浅反射20．心理评估的内容有哪些？自我概念、认知水平、情绪情感、压力与应对21．心电轴的正常范围是？0°~ +90°22．嗜中性粒细胞增多见于哪些疾病？急性感染、大出血、白血病、应激性溃疡23．正常人24小时尿比重的波动幅度，不应小于多少？不应小于0.00924．成人女性RBC正常值是多少？3.5~5.0×1012/L25．外周血中核右移提示什么疾病？造血功能不良、严重感染、造血功能旺盛26．何谓镜下血尿？是指每个高倍视野见RBC3个27．健康人尿液中能够见到的管型是何种管型？透明管型28．血常规检查的内容包括哪些项目？Hb、RBC、DC、WBC29．额面六轴系统的组成部分包括哪些导联？avF导联、Ⅰ导联、Ⅲ导联、Ⅱ导联30．房颤的心电图特点？R-R间期绝不不齐、出现f波，尤以V1导联明显、P波消失、近期发生的房颤心室率一般均超过100次/分31．“一上腹痛病人，每年冬季均发作，痛疼以夜间、空腹为重，进食后可缓解”，针对这一病例可选用哪项检查为病人进一步明确诊断？X线胃肠钡餐32．气体在X线胸片上显影呈什么颜色？黑色33．中等量胸腔积液时，可以看到的X线征象是？外高内低的弧形影，其下部见灰白色大片均匀致密影，肋膈角消失，膈肌显示不清34．食道吞钡检查发现食道压迹，说明出现何种情况？左心房肥大35．一胆绞痛病人，首选哪项检查以尽早明确诊断？腹部肝胆B-超36．急性心肌梗死时的典型心电图改变是什么？病理性Q波出见、ST段呈弓背向上抬高、室性心动过速、心梗的心电图改变随时间而演变37．QRS波群正常的时间范围是什么？0.06~0.10s38．肠音消失持续听诊的时间定为多少分钟？3~5分钟39．脑膜刺激征包括哪些？颈强直、克尼格氏征、布鲁辛斯基氏颈征、布鲁辛斯基氏腿征40．正常窦性心律的频率是多少？60~100次/分41．何谓呕血？是指患者呕吐血液，由于上消化道(食管、胃、十二指肠、胃空肠吻合术后的空肠、胰腺、胆道)急性出血所致42．何谓周围性紫绀？因体循环瘀血、周围血流缓慢，氧在组织中消耗过多，还原血红蛋白增多所致的紫绀43．有黑便不一定有呕血，但有呕血一定有黑便。
《健康评估》复习资料
一、客观题1．身体评估的基本的检查方法包括哪些？包括: 望诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊2．何谓主诉？被评估者感觉最主要、最明显的症状或体征以及性质和持续时间3．现病史的主要内容应包括什么？应包括：（1）问题发生时的情况；（2）主要症状及其特点；（3)伴随症状；(4) 健康问题的发展演变过程；（5）所采取的处理措施及其效果；（6）健康问题对被评估者的影响。
4．常见的发热类型有哪些？有：（1) 稽留热；(2）弛张热；（3)间歇热；（4) 不规则热（波状热、回归热）.5．上消化道重度出血（大出血）指出血量在什么程度？血量在1500ml以上或出血总量达到全身总血量的30%以上。
6．血中结合型胆红素增高引起的黄疸见于什么疾病？见于胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸)7．右侧大量胸腔积液时，气管应偏向哪侧？应偏向左侧8。
主动脉瓣听诊区位于何处？位于胸骨右缘第二肋间9．啰音分为哪两类?即干性啰音和湿性啰音10．正常心电图P-R间期为？为0。
12～0。
20s11．与发热有关的护理诊断有哪些?体温过高、体液不足、营养失调、意识障碍12．内脏痛的特点是什么？钝痛、烧灼痛、绞痛、常伴牵涉痛13．紫绀可见于何种情况？长期居住在高原、患有先天性心脏病（法乐氏四联征）、慢性肺原性心脏病、严重胸廓畸形14．上消化道出血量在多少时可出现柏油样大便？在50~70ml时15．最轻的意识障碍是哪种？是意识模糊16．正常人肺部叩诊音是什么音？是清音17．正常人心尖搏动的位置在何处？第五肋间左锁骨中线内0.5～1cm18．移动性浊音阳性,说明腹腔积液已达什么程度？已达1000ml以上19．角膜反射属于何种反射？浅反射20．心理评估的内容有哪些?自我概念、认知水平、情绪情感、压力与应对21．心电轴的正常范围是？0°~ +90°22．嗜中性粒细胞增多见于哪些疾病？急性感染、大出血、白血病、应激性溃疡23．正常人24小时尿比重的波动幅度，不应小于多少？不应小于0。
健康评估期末考试复习资料
一、名词解释1.健康评估：研究诊断病人对现存或潜在健康问题的生理、心理及其社会适应等方面反应的基本理论、基本技能和临床思维方法的学科。
2.症状：病人患病后对机体生理功能异常的主观感觉或自身体验。
3.体征：患病后机体发生了可以观察到或感触到的改变。
4.护理诊断：是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题以及生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果应由护士负责。
5.呼吸困难：是指患者主观上感觉空气不足或呼吸费力；客观上表现为呼吸运动用力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸及发绀、辅助呼吸肌参与呼吸运动，并有呼吸频率、深度和节律的异常。
6.发绀：血液中还原血红蛋白增多，或者血中含有异常血红蛋白衍生物，使皮肤、黏膜呈青紫色表现。
7.黄疸：是指血清胆红素浓度增高（34μmol/L以上）导致巩膜、皮肤、粘膜及其他组织等发生黄染的现象。
8.膀胱刺激征：尿频、尿急、尿痛统称为膀胱刺激征。
9.意识障碍：指人体对周围环境及自身状态的识别和察觉能力障碍的一种精神状态。
10.嗜睡：是程度最轻的意识障碍。
病人处于持续性睡眠状态，可被唤醒，醒后能正确回答问题和作出各种反应，刺激停止后很快又入睡，属一种病理性倦睡。
11.昏睡：接近人事不省的意识状态。
病人处于熟睡状态，不易唤醒，虽在强烈刺激下(如压迫眶上神经、摇动病人身体等)可被唤醒，但很快又入睡，醒时答话含糊或答非所问。
12.水肿：是指人体组织间隙内有过多液体积聚，致组织肿胀。
13.意识模糊：病人能保持简单的精神活动，但时间，地点，人物等定向能力发生障碍。
14.多尿：正常成人24小时尿量超过2500ml。
15.无尿：24小时尿量小于100ml或12小时完全无尿。
二、简答题1.深浅昏迷的区别a)浅昏迷:意识大部分丧失无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应。
角膜反射，瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。
健康评估复习
健康评估复习一、引言健康评估是一种系统性的方法，用于评估个体的身体和心理健康状况。
通过对个体的身体状况、生活方式、家族史等方面进行评估，可以帮助人们了解自己的健康状况，及时发现潜在的健康问题，并采取相应的预防和干预措施。
本文将对健康评估的相关内容进行复习和总结。
二、身体状况评估1. 身高体重指数（BMI）评估身高体重指数是衡量身体肥胖程度的一种常用指标。
计算公式为BMI = 体重（kg）/ 身高（m）^2。
根据BMI值的范围，可以判断个体的体重状况，如低体重、正常体重、超重和肥胖等。
2. 血压评估血压是评估心血管健康的重要指标之一。
通过测量收缩压和舒张压，可以了解个体的血压状况，如高血压、低血压或正常血压。
3. 心率评估心率是评估心血管功能的指标之一。
正常成年人的静息心率一般在60-100次/分钟之间。
通过测量心率，可以了解个体的心脏健康状况。
4. 呼吸评估呼吸频率是评估呼吸系统功能的指标之一。
正常成年人的静息呼吸频率一般在12-20次/分钟之间。
通过观察呼吸频率和呼吸深度，可以了解个体的呼吸健康状况。
三、生活方式评估1. 饮食评估饮食是影响健康的重要因素之一。
通过记录个体的饮食习惯和摄入的营养物质，可以评估个体的饮食质量。
合理的饮食结构和均衡的营养摄入对维持健康非常重要。
2. 运动评估适量的运动对维持健康和预防疾病有着重要的作用。
通过了解个体的运动习惯和运动强度，可以评估个体的运动水平和身体活动程度。
3. 吸烟和饮酒评估吸烟和饮酒是不良生活方式的代表。
通过了解个体的吸烟和饮酒情况，可以评估个体的吸烟和饮酒风险，提供相应的健康建议。
四、家族史评估家族史是评估个体遗传疾病风险的重要依据。
通过了解个体的家族疾病史，可以评估个体患某些疾病的风险。
一些遗传性疾病，如糖尿病、高血压、心脏病等，具有家族聚集性。
五、心理健康评估1. 压力评估压力是影响心理健康的重要因素之一。
通过评估个体的压力水平和应对能力，可以了解个体的心理压力状况，及时采取相应的心理干预措施。
健康评估复习资料
健康评估复习重点1.主诉:病人感受到的最主要的痛苦，最明显的症状和体征也是本次就诊的最主要的原因及其持续时间。
2.现病史:是围绕主诉，详细描述病人自患病以来疾病的发生，发展和沈疗护理的全过程，是健康史的主体部分。
3.发热的分度: ①低热:37.3-38℃②中热:38.1-39℃③高热:39.1-41℃④超高热:41℃以上4.稽留热:①特点:体温持续在39~40℃，达数天或数周。
24小时内体温波动不超过1℃。
②临床意义:伤寒高热期，大叶性肺炎。
（简称“大伤稽”）5.弛张热:①特点:又称败血症热型，体温在39℃以上，24小时内体温波动超过2℃，但都在正常水平以上。
②临床意义:败血症，风湿热，化脓性肺炎，重症肺结核病等。
6.间歇热:①特点:体温骤然升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热系可持续一天至数天，高热期与无热情反复交替出现。
②临床意义:疟疾急性肾盂肾炎。
7.波状热:临床特点:布鲁菌病，肿瘤。
8.回归热:临床特点:回归热，霍奇金病。
9.不规则热:体温变化无一定的规律。
临床特点:结核病，癌性发热，风湿热等。
10.带状疱疹:陈述的水疱沿一侧肋间神经分布并伴剧痛，且疱疹不超过体表中线。
疼痛位置:胸壁一侧痛。
性质:刀割样或灼热样剧痛。
11.心绞痛及心肌梗死:疼痛多在胸骨后方和心前区或剑突下，可向左肩和左臂内侧放射，甚至放射至无名指与小指，也可放射至左颈或面颊部。
位置:胸骨后方和心前区或剑突下。
性质:心绞痛（小榨样痛，并伴重压窒息感，休息或含服硝酸甘油1~2分钟后缓解）心肌梗死（疼痛更剧烈，并伴有濒死感，持续时间长，不易缓解。
）12.心绞痛发作时间短暂（持续1~5分钟）心肌梗死疼痛持续时间很长（数小时或更长）13.胆结石:右上腹疼痛胆绞痛:右肩胛14.胃溃疡:餐后痛，周期性，节律性。
十二指肠溃疡:空腹痛，晚上痛，周期性，节律性。
15.全头痛:全身性或颅内感染性疾病的头痛，多为全头痛16.最剧烈的疼痛多为三叉神经痛，偏头痛及脑膜刺激症的疼痛。
健康评估各章复习资料
恶心、呕吐、呕血、黑粪、便血
一、填空题
1、上消化道出血量的评估，一般粪便隐血试验阳性者，提示每日出血
量 ；出现黑粪提示出血量 ；呕血提示胃内积血量 ；
表现急性周围循环衰竭表现，提示出血量 。
2、上消化道出血常见病因 、 、 。
C、胸骨下窝，锁骨下窝，肋间隙明显凹陷D、胸骨下窝，锁骨下窝，肋间隙明显凹陷
E、剑突下，锁骨下窝，肋间隙明显凹陷
7、不是咯血的特点为：
A、出血前多有喉痒、胸闷、咳嗽 B、血中含有泡沫、痰液
C、多呈酸性 D、多呈碱性 E、多由肺或支气管病变引起
8、大咯血时患者突然呼吸困难胸闷、烦躁不安、大汗淋漓、颜面发
二、选择题：1.B 2.D 3.B 4.A 5.A 6.C
常见症状评估(一)测试
发热、疼痛、水肿
一、名词解释1．稽留热 2. 隐性水肿
二、填空题
1、发热的临床经过大致可分为 、 、 、三个阶
段，进行物理降温的最佳时期在发热的 .
A、便血 B、组织灌注量改变 C、活动无耐力D、焦虑 E、恐惧
5、呕吐物多为隔夜宿食，甚至有粪臭味，提示：
A、胃肠梗阻 B、颅内高压 C、前庭功能障碍D、妊娠 E、神经官能症
6、病人出现急性循环衰竭表现，提示失血量至少为：
1、腹部评估时， 见于腹腔大量积液病人； 见于恶液质病人； 见于结核性腹膜炎病人
2、腹部触诊时，McBurney征阳性见于 病人；Murphy征阳性见于 病人。
3、腹膜刺激征包括腹部 、 、 。
4、正常情况下肠鸣音 次/分钟， 肠鸣音活跃指肠鸣音达 次/分钟，见于 。
B1型题(3～7共用备选答案)
健康评估复习资料要点
11护理健评作业题一一名词解释1．问诊：是指医护人员通过与患者及有关人员交谈、询问，以获取其所患疾病的发生、发展情况，诊治经过，既往身心健康状况等健康史的过程。
2．身体评估：是评估者运用自己的感官或借助一些简单的评估工具，来了解机体健康状况的一组最基本的评估方法。
3．主诉：为患者感受到的最主要的痛苦，最明显的症状或体征，也是本次就诊的最主要原因及其持续时间。
4．功能性健康形态：Gordon于1982年提出的带有明显护理特征的收集和组织健康资料的分类模式，称为功能性健康形态。
二填空题1．健康评估的基本方法包括（问诊病史）、（身体评估）、（辅助检查）。
2．身体评估的基本方法有（视诊）、（触诊）、（叩诊）、（听诊）、（嗅诊）。
3．深部触诊根据评估目的和手法不同可分为（深部滑行触诊）、（双手触诊）、（深压触诊）、（冲击触诊）四种。
4．根据音响强弱、频率等不同将叩诊音分为（清音）、（鼓音）、（过清音）、（浊音）、（实音）五种。
5．呼气味有刺激性蒜味见于（有机磷中毒）；烂苹果味见于（糖尿病酮症酸中毒）；氨味见于（尿毒症）。
6．健康资料的分析与护理诊断的提出一般要经过资料的（收集）、（整理）、（分析与归纳）及（护理诊断）的提出4个步骤。
7．主诉为患者感受到的最主要的（痛苦）、最明显的（症状或体征），也是本次就诊最主要的（原因）及持续时间。
8．主诉一般不要超过（ 20 ）个字，或不超过（ 3 ）个主要症状。
9．现病史是围绕主诉详细描述患者自患病以来疾病的（发生、发展）和（诊疗、护理）的全过程，是（健康史）的主体部分。
10．成人的成长发展史包括（生长发育史）、（月经史）、（婚姻史）、（生育史）、（个人史）等。
09护理健评作业题二一名词解释1．发热：在某种情况下，体温中枢兴奋、功能紊乱，使产热多，散热少，致使体温高出正常范围，即为发热。
2．热型：发热患者所具有的不同形态的体温曲线称为热型。
3．呼吸困难：是患者主观感受空气不足或呼吸费力，客观上表现为呼吸运动用力，并伴有呼吸频率、深度和节律的异常。
健康评估复习资料
健康评估复习资料一、单项选择题1.面容枯槁、面色苍白或铅灰、表情淡漠、常用胸腔穿刺凹陷称为:BA.慢性病容B.危重病容C.满月病容D.二尖瓣病容E.急性病容2.气管移向右侧见于:DA 右侧气胸 B.右侧胸腔积液 C.左侧肺不张 D.右侧肺不张3.白细胞分类计数，常用胸腔穿刺粒细胞(包括杆状核，分胸腔穿刺)正常应占:BA.0.5％一1％B.50％～75％C.3％～8％D.80％一85％E.20％一40％4.成人男性血红蛋白正常参考值范围为:EA.100～140g/lB.140～170g/lC.110—150g/lD.170～180g/lE.120～160g/l5.淋巴细胞增多，多见于:CA.化脓菌感染B.寄生虫病C.病毒性感染D.皮肤病E.过敏性疾病6.不符合生理性变化的脉搏是:AA.成人快于小儿B.老人慢于儿童C.女性比男性快D.活动时增快E.睡眠时减慢7.一般体检测量脉搏的方法中，正确的是:CA.可用拇指诊脉B.病人剧烈活动后立即测量C.有脉搏短绌，应两人同时分别测量心率、脉率D.测量部位只有桡动脉E.测量前不必作解释工作8.心电图检查时红色导联线应连接在:AA.右上肢B.右下肢C.左下肢D.胸前E.左上肢9.血胆固醇减低见于:AA.重症肝病B.肾病综合症C.高血压病D.糖尿病E.甲状腺功能减退10.网织红细胞减少常见于:EA.溶血性贫血B.急性出血C.急性中毒D.脾切除术后E.再生障碍性贫血11.下列症状中不属于意识模糊的是:BA.语无伦次躁动B.答话简短迟钝C.定向力障碍D.表情淡漠E.对周围环境漠不关心12.判断危重病人病情恶化的最主要的指征是:EA.睡眠不佳，食欲减弱B.皮肤干燥，弹性减弱C.意识模糊D.呼吸道分泌增多E.瞳孔等大13.幽门梗阻所致呕吐的特点为:CA.进餐后即刻发生B.剧烈呈喷射状C.多为宿食，常于夜间发生14.浅昏迷和深昏迷的主要区别为:BA.有无自主运动B.角膜反射及防御反射是否存在C.对声、光刺激的反应D.有无大、小便失禁E.能否被唤醒15.病理性支气管呼吸音见于:BA.阻塞性肺不张B.肺实变C.肺气肿D.胸膜增厚E.气胸16.周围血象中性粒细胞“核右移”常提示:EA.白血病B.过敏性疾病C.造血物质不足D.严重感染E.骨髓造血功能低下17.脉搏短绌可见于:DA.房室传导阻滞B.心室颤动C.窦性心律不齐D.心房颤动E.阵发性心动过速18.发热时脉搏增快是由于:AA.机体代谢率增快B.机体代谢率降低C.心肌收缩力减弱D.心肌收缩力增强E.心输出量降低19.下列哪种疾病一般无杵状指(趾):BA.支气管扩张B.慢性风湿性心脏病C.肺脓肿D.支气管肺癌E.先天性心脏病20.胸廓两侧呼吸运动减弱见于:AA.肺气肿B.肺不张C.肺炎D.胸膜粘连E.气胸21.发作性呼气性呼吸困难见于:EA.肺不张B.胸膜黏连C.支气管扩张D.支气管异物E.支气管哮喘22.成年男性正常的血红蛋白参考值为:CA.100~140g/lB.110~150g/lC.120~160g/lD.140~170g/lE.170~200g/l23.镜下脓尿是指离心沉淀后的尿沉渣在每高倍镜视野中见到的白细胞为:EA.1个B.2个C.3个D.4个E.5个24.下列那项检查，主要反映肾小球滤过功能:DA.酚红排泄试验B.尿液常规检查C.尿浓缩稀释试验D.内生肌酐清除率检查E.一小时尿细胞排泄率检查25.舟状腹常见于:CA.肝硬化B.低血糖C.恶液质D.腹膜炎E.胃扩张26.尿液呈酱油色见于:DA.阻塞性黄疸B.肝细胞性黄疸C.晚期丝虫病D.急性溶血E.肾脏肿瘤27.右上胸叩诊呈实音应多考虑:BA.气胸B.肺部炎症C.轻度胸膜炎D.大空洞E.正常28.关于体温的论述常用胸腔穿刺哪项正确:CA.体温低于36.5℃称体温过低B.甲状腺功能亢进病人常有体温过低C.体温高于37.5℃称发热D.无菌性炎症一般无发热E.慢性消耗性疾病病人常有体温升高29.某病人昏迷不醒，呼吸有大蒜味，瞳孔缩小，多汗。
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健康评估重点1、症状:指个体患病后对机体功能异常的主观感觉或自身体验.属主观资料，是健康评估的重要内容。
2、体征:经评估者体格检查发现的，评估对象患病后机体解剖结构或生理功能发生的可观察的改变.3、健康评估病历采集的基本方法：问诊,体格检查（视触叩听嗅），查阅病历等。
4、主观资料：经问诊所得有关病人健康状况的资料，是健康史的重要组成部分。
客观资料：评估者通过体格检查、实验室检查或器械检查获取的资料。
5、病历采集中的注意事项：（1）问诊:a、评估者与评估对象之间的关系b、问诊技巧:从主诉开始ｃ、环境：安静、舒适、具有私密性d、年龄：与老年患者沟通时应降低语速提高音量e、健康状况：尽可能以评估对象本人为直接问诊对象。
（2）体格检查：a、环境安静,私密b、注意检查者检查位置，患者卧位，检查者在右侧ｃ、按顺序进行,自上而下d、手脑并用，边检查边思考e、动态性:根据病情变化，随时复查,发现新问题及时补充.f、动作轻，准确,规范,内容完整而有重点。
ｈ、态度和蔼6、护理诊断:是护士针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所作的临床判断。
7、护理诊断概念的提出：最早于20世纪5０年代由美国的夏克·马纳斯（McManｕs）提出.１973年，美国护士协会（ANＡ）出版的《护理实践标准》一书将护理诊断纳入护理程序中，并授权在护理实践中使用。
8、各症状定义、主要病因、代表性护理诊断(临床表现—-选择题）（一）发热一、定义机体在致热源的作用下,或各种原因引起体温调节中枢功能紊乱，使得产热增多、散热减少、体温升高超出正常范围（36~37℃）二、病因（1）感染性发热:主要原因，各种病原体引起的发热(2）非感染性发热：1、无菌坏死物质吸收:内出血、手术2、免疫性疾病:风湿热、药物热3、内分泌与代谢性疾病：甲亢4、皮肤散热障碍:广泛性皮炎5、体温调节中枢功能障碍:中暑、脑出血６、自主神经功能紊乱:功能性低热，包括夏季低热、女性月经前或妊娠期、感染后发热等三、发热的临床分级1、低热:3７.３℃~38℃ﻩ2、中等度热：38．1℃～39℃3、高热：39．1℃~41℃4、超高热:４１℃以上四、临床表现（1)发热的临床过程与特点1、体温上升期:产热〉散热，皮肤血管收缩,皮肤苍白、畏寒2、高热期：产热≈散热，皮肤血管扩张，皮肤潮红、灼热３、体温下降期:产热＜散热，皮肤血管扩张，出汗、皮肤潮红（2）发热对机体的影响(3）热型及其临床意义热型:发热时绘制于体温单上的体温曲线类型。
各种热型:1、稽留热：（1）特点：39℃~40℃以上,持续数日或数周， 24h波动＜１℃。
(2)临床意义:伤寒、大叶性肺炎。
2、弛张热:（1）特点:３9℃以上，2４h波动>2℃，但在正常水平以上.（2)临床意义：败血症、化脓性感染。
3、间歇热:（1）特点:体温骤然升高，持续数小时，又迅速降到正常水平。
高热与无热交替反复发生。
（2）临床意义：疟疾、急性肾盂肾炎。
4、回归热:（１)特点：骤升达３９℃以上,持续数日,骤降至正常水平。
（2)临床意义：回归热、霍奇金病。
５、波状热：(1）特点：渐升达３９℃以上,持续数日，渐降至正常水平，数日后又渐升，反复发生.（2）临床意义：布鲁杆菌病。
6、不规则热（irregular fｅver)：（1)特点：无规律（2）临床意义:结核病、风湿热、支气管肺炎图示见书P１6,17四、相关护理诊断１、体温过高２、体液不足3、营养失调:低于机体需要量4、口腔粘膜改变5、潜在并发症：惊厥6、潜在并发症：意识障碍(二)疼痛一、定义由于机体受到伤害性刺激所引起的痛觉反应，常伴有不愉快的情绪反应。
二、病因1、头痛：额、顶、颞及枕部的疼痛。
（１)颅内病变:①感染：脑膜炎、脑炎,②脑血管病变：脑出血、蛛网膜下腔出血，③颅内占位性病变：脑肿瘤，④颅脑外伤：脑挫伤，脑震荡,⑤其他:偏头痛。
（2)颅外病变:①颅骨疾病，②颈椎病及其他颈部疾病，③神经痛:三叉神经、舌咽神经、枕神经,④眼、耳、齿、鼻等疾病引起牵涉性头痛。
（3）全身性疾病：感冒、高血压、贫血等（4）神经官能症2、胸痛：缺血、炎症、肌张力改变等因素→胸部感受神经→痛觉冲动→痛觉中枢→胸痛（1)胸部疾病：带状疱疹、肋骨骨折(２）呼吸系统疾病波及壁层胸膜：胸膜炎、肺癌(3）循环系统疾病:心绞痛、急性心肌梗死(4）食管疾病：食管炎、食管癌（５）纵膈疾病:纵隔炎、纵膈肿瘤3、腹痛（1）急性腹痛（急腹症):①胃肠道穿孔，②腹腔脏器急性炎症:急性胰腺炎、急性腹膜炎，③腹内空腔脏器梗阻或扩张：肠梗阻、胆结石，④腹内脏器扭转或破裂：肠扭转、肝或脾破裂，⑤腹内血管阻塞：肠系膜动脉血栓形成,⑥腹壁疾病：腹壁挫伤，⑦胸部疾病引起的牵涉痛:心绞痛、心肌梗死,⑧全身性疾病：尿毒症（2）慢性腹痛：①腹腔脏器慢性炎症：慢性胃炎、慢性胆囊炎,②消化性溃疡，③腹内脏器包膜张力增加：肝脓肿、肝炎，④腹内肿瘤压迫或浸润，⑤胃肠神经功能紊乱，⑥中毒与代谢障碍:尿毒症三、临床表现部位：皮肤痛:定位明确，躯体痛、内脏痛：定位模糊,伴牵涉痛性质：刺痛、绞痛、胀痛、搏动性痛程度：隐痛、剧痛、钝痛经过:间歇性、阵发性、周期性、持续性持续时间：急性疼痛，慢性疼痛1、头痛(1)部位：①整个头部:全身性或颅内感染性疾病；②局部：高血压性；眼、耳、鼻、齿源性头痛（2）性质：①搏动性痛：高血压性、血管性、发热性疾病；②重压感、紧缩感、钳夹样痛：肌肉收缩性头痛；③面部阵发性电击样剧痛：三叉神经痛；④剧烈头痛:急性脑膜炎；⑤慢性进行性加重性头痛:颅内肿瘤;⑥头痛因咳嗽、打喷嚏、转头等加重：血管性或颅内压增高所致2、胸痛（1）胸壁炎症：胸痛伴局部红、肿、热等表现，于呼吸、咳嗽或运动时加重；（2)自发性气胸：剧烈咳嗽或过度用力时发生一侧胸部尖锐刺痛，并向同侧肩部放射; (3)肺梗死:突发性胸痛、呼吸困难和发绀,疼痛多位于胸骨后，向颈、肩部放射,呈刺痛、绞痛、随呼吸运动加重；（4）急性胸膜炎：单侧胸痛，呼吸或咳嗽时加重;(5）心绞痛、心肌梗死:①胸痛位于心前区、胸骨后或剑突下;②心绞痛呈压榨性并有窒息感,可因劳累、情绪紧张等诱发，休息或含服硝酸甘油后缓解；③心肌梗死呈剧烈胸痛,向左肩及左臂内侧放射（６)纵隔肿瘤、食管癌：进行性胸痛，吞咽时加重。
3、腹痛（1）部位:提示病变所在,鉴别诊断重要因素①上腹部：胃、十二指肠病变;②脐周:空肠、回肠病变;③右下腹：回盲部病变；④下腹部：结肠及盆腔病变（2）性质:①胃、十二指肠溃疡：周期性、节律性隐痛②幽门梗阻:胀痛，于呕吐后缓解③胃癌：无规律性腹痛④胆道、胰腺疾病：因进食而诱发或加重,伴有放射痛⑤小肠及结肠病变:间歇性、痉挛性绞痛结肠病变所致腹痛于排便后减轻四、相关护理诊断1、急性/慢性疼痛2、焦虑：与疼痛迁延不愈有关３、恐惧(三）水肿★一、定义液体在组织间隙过多积聚使组织肿胀称为水肿。
二、分类1、隐性水肿：组织间液积聚较少，体重增加在10％以下,指压凹陷不明显2、显性水肿:体重增加在10%以上，指压凹陷明显以手指加压被检查部位皮肤,若加压部位组织发生凹陷，称为凹陷性水肿.指压后无组织凹陷,为黏液性水肿（非凹陷性水肿）。
水肿分级：轻度:水肿仅见于眼睑，胫骨前及踝部皮下组织,指压后组织轻度凹陷;中度：全身组织均可见明显水肿，指压后出现较深的组织凹陷,平复缓慢；重度:全身组织严重水肿，身体低垂部位皮肤紧张发亮,甚至有液体渗出,胸腔腹腔可见积液。
三、病因与临床表现1、全身性水肿(1)心源性水肿:病因：右心衰竭特点：首见于下垂部位，重者见全身性水肿合并胸水和腹水(2）肾源性水肿（3）肝源性水肿病因：肝硬化失代偿期特点：首见于踝部→向上蔓延，多见腹水（４)营养不良性水肿病因：营养不良-进↓出↑特点:自足部→全身，伴消瘦、体重减轻(５)其他：①粘液性水肿：非凹陷性水肿,下肢胫前明显②经前期紧张综合症：经前7－1４天出现眼睑、踝部及手部轻度水肿，经后消退③特发性水肿：周围性水肿，主见于下垂部位,直立或劳累后出现，休息后减轻或消失，体重昼夜变化大④药物性水肿:与水钠潴留有关。
2、局部性水肿（１）炎症性：局部静脉炎(2）静脉阻塞性:肢体血栓(3)淋巴水肿：丝虫病四、相关护理诊断１、体液过多2、皮肤完整性受损3、活动无耐力4、潜在并发症（四）失水一、定义：体液丢失所致的体液容量不足。
二、病因：１、摄水不足2、排水超过机体调节能力3、水钠调节机制失调三、分类1、高渗性失水（1)水摄入不足：危重病人补液不足，各种原因引起的吞咽困难(2)水丢失过多：①呼吸道和皮肤失水过多：大量出汗、气管切开；②肾失水过多:尿崩症、糖尿病酮症酸中毒、大量渗透性利尿２、低渗性失水（1）肾失水失钠过多：①急性肾功能不全多尿期、②排钠利尿剂使用过量（2)胃肠道失水失钠过多：反复呕吐、腹泻、胃肠减压(3）其他：高渗或等渗失水治疗过程中补充水份过多3、等渗性失水(１)胃肠道失水过多：急性腹泻、胃肠减压、剧烈呕吐(２）其他：大面积烧伤、反复大量放胸水、腹水(1)高渗性失水：1、口渴明显，尿比重升高；2、重度失水：出现脱水热、嗜睡、抽搐和昏迷（2)低渗性失水:１、低钠血症:手足麻木、肌肉痉挛、恶心、呕吐2、口渴不明显，尿比重下降,3、血容量不足出现早而明显，4、重度低钠血症可致脑细胞水肿而出现意识障碍(3）等渗性失水:较早出现血容量不足的表现。
（五）呼吸困难★一、定义主观：患者感到空气不足,呼吸费力。
客观:表现为呼吸用力，并伴有呼吸频率、深度与节律异常，或很明显感觉到不舒服的不正常呼吸.二、病因（1）呼吸系统疾病1、气道阻塞痉挛、水肿渗出２、肺部疾病炎症、脓肿、不张3、胸廓疾病：畸形、积液４、神经肌肉疾病：神经炎、麻痹、重症肌无力,5、膈肌运动障碍:腹水、胃肠胀气(2）循环系统疾病：心力衰竭（3）中毒：吗啡、巴比妥、一氧化碳（４)神经精神因素：外伤、脑出血、脑炎（5）血液系统疾病：重度贫血三、临床分类及特征(一)肺源性呼吸困难1、吸气性呼吸困难（１)发生机制:大气道狭窄、梗阻。
(2）特点:吸气费力、吸气时间延长、三凹征、哮鸣音。
（３）病因：炎症、水肿、肿瘤或异物等。
（4）三凹征：吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙可出现明显凹陷。
2、呼气性呼吸困难（1）发生机制：小支气管狭窄，肺组织弹性减弱。
（2）特点：呼气费力,吸气时间延长伴哮鸣音。
（3)病因：哮喘、肺气肿.３、混合性呼吸困难（1)发生机制:肺呼吸面积减少。
(2）特点：呼吸浅快,吸气、呼气均感费力.(3)病因:肺纤维化、大面积肺不张、重症肺炎、大量胸腔积液和气胸。
(二）心源性呼吸困难1、左心功能不全（1）原因：肺淤血、肺泡弹性降低。
（2）特点：呼吸困难于活动时出现或加重,休息后减轻或缓解，仰卧加重,坐位减轻。