贫困学生家庭调查表申请表填写格式样表

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家庭经济困难学生调查、认定申请表

家庭经济困难学生（幼儿）可申请助学金，是否申请，（）。
个人承诺
承诺内容：
学生本人(或监护人)签字
家庭经济困难认定情况
民主评议
推荐档次
□A.家庭经济一般困难
陈述理由
评议小组组长签字：
年月日
□B.家庭经济困难
□C.家庭经济特殊困难
□D.家庭经济不困难
认定决定
认定小组意见
经评议小组推荐，本认定工作小组认真审核后，
2.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”
3..本表用于家庭经济困难学生调查和认定，可复印。
特困供养学生：□是□否；孤残学生：□是 □否；烈士子女：□是□否；
家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：□是 □否。
家庭经济
状况
家庭经济困难学生资助申请
家庭经济是否困难（），
建档立卡等家庭经济困难在园幼儿可申请免保教费，是否申请（），
建档立卡等家庭经济困难高中段学生可申请免学杂费，是否申请，（），
家庭经济困难学生调查、认定申请表
学校：年级：班级：
学生基本பைடு நூலகம்况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
籍贯
户口
□1.城镇□2.农村
家庭详细住址
监护人
监护人联系电话
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
特殊群体类型
建档立卡贫困家庭学生：□是□否；最低生活保障家庭学生：□是□否；
□ 同意评议小组意见。
□ 不同意评议小组意见。调整为：。
认定小组组长签字：

高等学校贫困学生家庭情况调查表

员
情
况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康情况
影响
家庭
经济
状况
有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况:
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签
章
学
生
高等学校学生贫困学生家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：班级：
学
生
本
人
基
本
情
况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证
号码
入学前户口□城镇 □村政治面貌
家庭
人口数
联系方式
手机号码
孤残
□是 □否
单亲
□是 □否
烈士或优抚
对象子女
□是 □否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）—
家
庭
成
本
人
学生
家长
或监
护人
学生家庭
所在地乡
镇或街道
民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政
部门
信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）—
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在
地的乡（镇）或街道民镇部门核实、盖章后，交到学校。

贫困生学生及家庭情况调查表

某某大学学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生
本人
基本
情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治
面貌
入学前户口
□城镇 □农村
家庭
人口数毕业学校个人 Nhomakorabea特长
孤残
□是 □否
单亲
□是 □否
烈士子女
□是 □否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
区号+号码
家
庭
成
员
情
况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
区号+号码
学生资助管理中心
职业
年收入
（元）
健康
状况
工
影响
家庭
经济
状况
有关
信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签
章
学生
本人
学生
家长
或
监护人
学生家庭
所在地乡
镇或街道
民政部门
该生家庭经济是否困难：

大学生贫困补助申请表高校家庭情况调查表

经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
区号+号码
年收入
（元）
健康
状况
影响
家庭
经济
状况
有关
信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签
章
学生
本人
学生
家长
或
监护人
学生家庭
所在地乡
镇或街道
民政部门
该生家庭经济是否困难：
附件1：
高校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生
本人
基本
情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治
面貌
入学前户口
□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
区号+号码
家
庭
成
员
情
况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
职业

家庭经济困难学生家庭情况调查表

家庭经济困难学生家庭情况调查表
系（部）：专业：班级：
学生本人基本情况
姓名
性别
学号
民族
身份证号码
手机
号码
入学前
户口
□城镇 □农村
政治
面貌
家庭人
口数
是否孤残
□孤儿
□残疾
是否单亲
□父母离异
□一方亡故
是否有低保证
□是□否
是否有特困救助证
□是□否
是否有优抚证□是□否是否烈士子女□是□否家庭通讯信息
详细通讯地址
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员长期患重病情况[4]：。
家庭因何原因欠债情况：其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
填表说明：[1]就业状态：在岗、下岗、退休、失业、无业、务农、打工、辍学、小学、初中、高中、大学；[2]健康状况：良好、偏差、极差、大病、残疾；[3]自然灾害：洪涝、雪灾、旱灾等；[4]长期患重病：白血病、尿毒症、癌症等；[5]家庭成员，包括同住的祖父（母）/外祖父（母）。
省市区/县街道/乡镇村组
邮编
是否来自国家级贫困县
□是□否
联系电话
（区号）－
家庭成员情况 [5]
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位（学校）
就业状态[1]
年收入（元）
健康状况[2]
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均月收入（元）。学生本学年已获资助情况。

贫困学生家庭基本情况调查表

可编写可改正贫穷学生家庭基本状况检查表学生姓名性别民族政治面目系别班级相片学号学制父亲姓名母亲姓名父亲职业母亲职业家庭电话身份证号码宿舍门牌个人电话户口所在地邮政编码家庭地点邮政编码自己专长家庭种类双亲（），单亲（），离异（），烈属（），孤儿（），其余家庭经济A、所在地经济发展迟缓，收入没法支付在校时期花费；B、家庭缺少劳动力；困难C、家庭所在地遭到自然灾祸；D、家庭变故（生病、事故等）；主要原由E、家庭儿女念书人多；F、父（母）下岗；G、其余：享受过何等A、政府最低生活保障金元，B、社会资助基金元，资助C、学校助学金元，D、其余元。

可编写可改正（请详尽说明）家庭经济困难其余基本状况《特困证》（）《最低生活保障证》（）家庭能否拥有有关困难证件《社会帮助证》（）拥有请附有关复印件家庭成员（）人，此中正在念书（）人，家庭月人均收入（）元。

您感觉自己的贫穷程度是：贫穷（）、特困（）保证以上状况真实，绝无虚假。

填表学生署名：父亲母亲署名：日期：年月日学生家庭经济困难证明可编写可改正同学（身份证号码）是省市人，其家庭贫穷状况以下：村（居）委会意见特此证明。

证明人：联系电话：村（居）委会（公章）年月日镇级（街道）民政证明人：联系电话：部镇级 ( 街道 ) 民政部门（公章）年月日门县上述状况真实。

级（区）当地域最低生活保障线标准：民政部门证明人：联系电话：县级（区）民政部门（公章）年月日可编写可改正贫穷学生在校状况检查表200～200学年第学期学生姓名性别班级学号宿舍电话1、电脑：有（）、无（），手机：有（）、无（）2、花费水平：高（）、中（）、低（），抽烟：有（）、无（）3、请客、大吃大喝：好多（）、许多（）、少（）、无（）学4、平常有超出一般同学的高档花费现象的。

如穿名牌服饰（）、佩带名贵金银首生饰（）、使用高档化妆品（）、常常出入网吧、卡拉OK厅等娱乐场所（）、所服滋补品（）在 5、其余生活作风：宿舍评议检查人：联系电话：年月日可编写可改正1、学习状况：2、参加班务和活动状况：班级评3、生活作风：议检查人：联系电话：年月日确立该生贫穷类型：贫穷（）、特困（）所在系意见可编写可改正负责人：联系电话：年月日贫穷学生档案调整登记表学生姓名性别原品位班级学号申请品位档案调整提升品位（）、降低品位（）、取消档案（）档案调整原因班级评议检查人：联系电话：年月日确立该生贫穷类型：贫穷（）、特困（）所在系意见负责人署名：年月日贫穷学生获资助状况登记表学生姓名性别班级学号宿舍电话项目时间金额备注123456789可编写可改正101112131415贫穷学生勤工助学状况登记表学生姓名性别班级学号宿舍电话工作岗位：工作限期：离岗原由：工作表现（用工部门评论）：可编写可改正用工部门负责人签章：年月日工作岗位：工作限期：离岗原由：工作表现（用工部门评论）：用工部门负责人签章：年月日贫困学生家庭基本情况调查表11 / 11 可编写可改正工作岗位：工作限期：离岗原由：工作表现（用工部门评论）：用工部门负责人签章：年月日1111。

大学生贫困认定申请表

□不同意工作组和评议小组意见。调整为：
。
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）
注：本表仅供参考。
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：学号：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇 □农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
A.家庭经济困难 □
陈述理由
评议小组组长签字：年月日
B.家庭经济特别困难 □
C.家庭经济突发事件特殊困难 □
D.家庭经济不困难
□
认定决定
院（系）意见
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
□ 同意评议小组意见。
□ 不同意评议小组意见。调整为。
工作组组长签字：
年月日
学校学生资助管理机构意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□同意工作组和评议小组意见。

家庭经济困难学生认定申请表

学生及家庭情况调查表
附件2
家庭经济困难学生认定申请表
注：家庭经济困难学生认定是做好家庭经济困难学生资助工作的重要环节，体现了党和政府及学校对困难学生的关心和支持。

提醒提供证明材料各方要认真负责、实事求是的填写相关内容，对于被认定方因各种
原因造成弄虚作假事实的，学校将依据国家政策追回相关资助并给予其纪律处分。

国家助学金申请表
家庭经济困难学生量化评定指标积分表班级：申请人：
注：家庭经济困难学生认定是做好家庭经济困难学生资助工作的重要环节，体现了党和政府及学校对困难学生的关心和支持。

提醒提供证明材料各方要认真负责、实事求是的填写相关内容，对于被认定方因各种原因造成弄虚作假事实的，学校将依据国家政策追回相关资助并给予其纪律处分。

各学院可根据本学院实际情况，制定相关量化评定细则。

评议小组（签名）：日期：年月日
家庭经济困难学生评议汇总表
附件6
家庭经济困难学生认定工作评议小组保密协议书
学院：班级：班级总人数：填表日期：年月日辅导员：联系方式：班主任：联系方式：
我承诺秉着公平、公正、公开的原则，严格按照学校家庭经济困难学生认定工作的评审要求和评审程序，认真做好认定工作，并严格保密，不在工作范围之外泄露、谈论家庭经济困难学生的家庭情况。

辅导员签字：分团委书记签字：。

贫困生家庭情况调查表填写模板

附表：
高校学生及家庭情况调查表
学校：广西师范学院院（系）：外国语学院专业：英语（师范）年级：2014级
或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。

如乡（镇）或街道民政部门无专用公章，可由政府代章。

填表说明：
《高校学生及家庭情况调查表》是学生在申请家庭经济困难认定和申请校园地国家助学贷款或生源地信用助学贷款时必须提交的证明材料。

请学生如实填写该表，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章。

如乡（镇）或街道民政部门无专用公章，可由政府代章。

申报家庭经济困难时，向学校提交一张盖章的《调查表》原件；申请校园地国家助学贷款或生源地信用助学贷款时，向学校或经办银行提交另一张盖章的《调查表》原件。

本表可复印使用，也可登录全国学生资助管理中心网站（）下载。

(贫困助学)家庭情况调查表、国家助学金申请表、认定表

三一文库（）
〔(贫困助学)家庭情况调查表、国家助
学金申请表、认定表、承诺书、家庭贫
困证明 500字〕
高等学校学生及家庭情况调查表
乡镇或街道民政部门核实盖章后交到学校。

高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
普通本科高校、高等职业学校国家助学金申请表
第1页共4页
学校：
普通高等学校国家助学金申请表
学校：
本人承诺
本人申请理由和所提供材料真实。

如有弄虚作假行为，
愿意无条件退回所获奖（助）学金，并接受相应处理。

承诺人：
年月日
家庭贫困证明
24。

贫困生证明表格家庭情况调查表

贫困生证明表格家庭情
况调查表
Document serial number【NL89WT-NY98YT-NC8CB-NNUUT-NUT108】
普通高校家庭经济困难学生及家庭情况调查表
表 (请用碳素笔填写，金额部分涂改无效) 学校: 院(系): 专业: 年级:
填表说明
1. 此表为申请国家励志奖学金、国家助学金、国家助学贷款、社会资助、勤工助学等资助必备表格（研究生此表仅做申请国家助学贷款之用），所有申请资助的学生都必须用黑色碳素笔认真填写，确保内容准确无误。

2. 申请人必须出具父母或监护人身份证复印件（第二代身份证正反两面都须复印），若父母或监护人无身份证，须出具户籍所在地派出所开具的户籍证明。

3. 申请人必须如实出具相关证明的复印件，若是下岗职工的子女，须出示家长有效的下岗证明复印件，并注明下岗时间，是否已再就业；若是残疾人士，须出示有效的残疾证复印件；若享受低保，也须出示低保证复印件等。

4. 单位、村委会（居委会）及乡、镇政府（街道办事处）意见空白，且负责人没有签字，无单位联系电话及盖单位公章，此表无效。

各单位必须对学生申请资料的真实性负责。

5. 此表一式两份（学校和有关单位各一份）。

6. 申请国家助学贷款未满18岁的同学，父母或监护人必须到校办理相关手续。

7. 学校对所填信息将作抽样调查，如有弄虚作假者，一经发现，取消在校期间获得的所有资助，并给予纪律处分。

贫困生家庭情况调查表

民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话（区号）
1
年收入
（万元）
健康状况
影响家庭经济状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生在本地受助情况：。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
其他情况：。
（可附相关证明材料）
签
章
学生
本人
学生家长
或监护人
家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人：
单位名称：
（加盖公章）：
年月日
高等学校学生及其家庭情况调查表
学校院（系）专业年级
学
生
本
人
基
本
情
况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证
号码
政治
面貌
入学前
户口
□城镇 □农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是 □否
单亲
□是 □否
烈士子女
□ 是 □否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）--
家
庭
成
员
情
况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位

贫困生申请表格范例(标准版)

贫困生申请表格范例
贫困生档案是确定国家助学贷款、学费减免、困难补助、勤工助学和社会资助对象，以及评定各类清寒奖学金的重要依据，为了保证档案的完整性、真实性、准确性，确保资助到位，定于每年3月中旬至4月上旬对原有贫困生档案进行更新、调整，对新生贫困生档案开始建立。

贫困生申请表格范例
附件1：高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：院(系)：专业：年级：
附件2：高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院(系)：专业：年级：word格式/A4打印/下载后可修改 1。

贫困生申请表格

附表1：高等学校学生及家庭情况调查表学校：院（系）：专业：年级：学生本人基本情况姓名性别出生年月民族身份证号码政治面貌入学前户口□城镇 □农村家庭人口数毕业学校个人特长孤残□是□否单亲□是□否烈士或优抚对象子女□是□否家庭通讯信息详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）－家庭成员情姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。

可复印。

请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。

附表2：高等学校家庭经济困难学生认定申请表学校：德州学院学生本人基本情况姓名性别出生年月民族身份证号码政治面貌家庭人均年收入元学院系专业年级班在校联系电话学生陈述申请认定理由院（系）年级、专业、班级会议时间会议地点教师代表人数学生代表人数会议内容被评议学生姓名倾向性评价12345…班级民主评议小组成员签名年月日附表3：高校家庭经济困难学生困难认定班级民主评议记录表注：1. 此表一式一份，是家庭经济困难学生认定工作的基础材料之一，由院（系）依据相关工作要求，组织评议后统一妥善保存备查。

2. 此表中关于赞成和反对人数是针对“倾向性评价”的统计。