重症医学科品管圈汇报PPT课件
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重症医学科品管圈课件
的有效性和可持续性。
患者安全与满意度
01 患者安全与满意度是品管圈活动的重要目标之一, 旨在提高医疗服务的质量和患者的就医体验。
02 通过分析患者安全与满意度的相关因素,找出医 疗服务中的不足和问题,制定相应的改进措施。
02 患者安全与满意度的监测与评估应贯穿整个品管 圈活动,及时发现和解决潜在的问题,确保患者 的安全和满意度得到持续提高。
重症医学科品管圈课 件
目录
• 重症医学科品管圈概述 • 重症医学科品管圈的核心概念 • 重症医学科品管圈的实施流程 • 重症医学科品管圈的案例分享 • 重症医学科品管圈的未来展望
01
重症医学科品管圈概述
品管圈定义与特点
品管圈定义
品管圈是由同一工作场所的员工,自发组成的小组,通 过团队的合作与努力,运用质量管理理论和方法,共同 改善工作中遇到的问题。
数据分析是品管圈活动中至关重要的环节,通过 01 对收集的数据进行整理、分析和解读,发现医疗
服务中的问题和改进空间。
数据分析的方法包括描述性统计、推断性统计和 02 可视化技术等,通过这些方法能够全面了解医疗
服务的质量水平和变化趋势。
数据分析的结果应与实际工作相结合,制定针对 03 性的改进措施,并监测改进效果,确保改进措施
发展趋势
随着医疗技术的不断发展,重症医学科面临的挑战也越来越大。未来,重症医学科品管圈将更 加注重跨学科合作、数据分析、智能化技术的应用等方向的发展。
重症医学科品管圈的核心概
02
念
质量管理体系
质量管理体系是品管圈的核心框架, 它确保了品管圈活动的规范性和有效
性。
质量管理体系的建立与完善需要全员 参与,通过制定和实施质量计划、标 准、程序等文件,确保医疗服务的一
患者安全与满意度
01 患者安全与满意度是品管圈活动的重要目标之一, 旨在提高医疗服务的质量和患者的就医体验。
02 通过分析患者安全与满意度的相关因素,找出医 疗服务中的不足和问题,制定相应的改进措施。
02 患者安全与满意度的监测与评估应贯穿整个品管 圈活动,及时发现和解决潜在的问题,确保患者 的安全和满意度得到持续提高。
重症医学科品管圈课 件
目录
• 重症医学科品管圈概述 • 重症医学科品管圈的核心概念 • 重症医学科品管圈的实施流程 • 重症医学科品管圈的案例分享 • 重症医学科品管圈的未来展望
01
重症医学科品管圈概述
品管圈定义与特点
品管圈定义
品管圈是由同一工作场所的员工,自发组成的小组,通 过团队的合作与努力,运用质量管理理论和方法,共同 改善工作中遇到的问题。
数据分析是品管圈活动中至关重要的环节,通过 01 对收集的数据进行整理、分析和解读,发现医疗
服务中的问题和改进空间。
数据分析的方法包括描述性统计、推断性统计和 02 可视化技术等,通过这些方法能够全面了解医疗
服务的质量水平和变化趋势。
数据分析的结果应与实际工作相结合,制定针对 03 性的改进措施,并监测改进效果,确保改进措施
发展趋势
随着医疗技术的不断发展,重症医学科面临的挑战也越来越大。未来,重症医学科品管圈将更 加注重跨学科合作、数据分析、智能化技术的应用等方向的发展。
重症医学科品管圈的核心概
02
念
质量管理体系
质量管理体系是品管圈的核心框架, 它确保了品管圈活动的规范性和有效
性。
质量管理体系的建立与完善需要全员 参与,通过制定和实施质量计划、标 准、程序等文件,确保医疗服务的一
重症科品管圈ppt课件
员工手卫生培训态度不认真
浪费 监 管不力
成本
员工对岗前手卫生培训不重视 手卫生耗材添加不及时
手卫生耗材科室自己承担
管理
手卫生执行力度不够 科室责任人监管不力 奖惩措施执行不到位 奖罚不及时
图2 医务人员手卫生依从性低的原因分析
学习交流PPT
12
八、制 定 对 策
1、强化规章制度,加大执行力度,监管力度 2、加强培训 3、病房相关区域放置手消毒液 4、制定奖惩措施,调动医务人员
落实各项措施的积极性 5、每个床头粘贴“接触病人前后,你 洗手了吗?” 的字样 6、选用功率大的烘手机,或一次性纸巾干手
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13
设施
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14
提醒
学ห้องสมุดไป่ตู้交流PPT
15
监控
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九 、效果调查
项目 护士
表2活动后室医务人员手卫生依从性调
应洗手或戴手套次数 实际洗手或手消毒次数 依从率(%)
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9
ICU护士洗手原因分析查检表
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10
经过确认,我们找 到了4个主要原因
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七、原因分析鱼骨图
设施
烘干手设备不力
洗手设施设备不齐 一次性纸巾缺失
白大衣擦手
人员
医护患比例失调
责任心不强 洗手意识淡薄
护士流动频繁 培训不到位 未养成良好的手卫生习惯
手卫生方法掌握较差
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17
谢谢大家!
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18
180
115
63%
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7
手卫生目标
重症医学科品管圈成果汇报提高医护人员洗手依从性护理课件
重症医学科是医院感染的高发科室,医护人员的手卫生 状况直接关系到患者的生命安全和医疗质量。
品管圈定义与目的
品管圈(Quality Control Circle,QCC)是指同一工作现场的人员自动自发地进行品质管理活 动所组成的小组。这些小组作为全面质量管理中的一种重要工作形式,可以增强员工的自主管 理意识,提高解决问题的能力,提升团队的凝聚力,促进组织改进创新。
重症医学科品管圈成 果汇报提高医护人员 洗手依从性护理课件
目录
• 引言 • 现状分析 • 目标设定 • 要因分析 • 对策制定与实施 • 效果确认 • 标准化与持续改进 • 总结与展望
01
引言
主题选定理由
洗手是预防医院感染最基本、最有效、最重要措施,在 世界卫生组织以及我国卫生部的推荐下,手卫生已被证 实为降低医院感染传播风险的有效手段。
对策四:建立监督与考核机制
总结词
建立监督和考核机制,对医护人员的洗手行为进行监测和评估。
详细描述
设立专门的监督员,定期对重症医学科的医护人员进行洗手行为的监督和指导。建立考核机制,将洗手依从性纳 入医护人员的绩效评估指标,激励医护人员自觉遵守洗手规范。同时,定期对监督和考核结果进行分析和反馈, 不断改进和提高医护人员的洗手依从性。
工作繁忙,缺乏足够的时间和精力进行手部清洁 01 。
手部清洁设施不完善,如洗手液、干手器等不充 02 足或故障。
缺乏手部清洁意识,对洗手的重要性认识不足。 03
洗手依从性对医疗质量的影响
01 手部细菌携带可能导致交叉感染,增加患者并发 症风险。
02 医护人员手部清洁度直接影响患者的治疗和康复 效果。
培训医护人员
制作宣传资料
制作宣传海报、手册等资料,方便医 护人员随时查阅和学习。
品管圈定义与目的
品管圈(Quality Control Circle,QCC)是指同一工作现场的人员自动自发地进行品质管理活 动所组成的小组。这些小组作为全面质量管理中的一种重要工作形式,可以增强员工的自主管 理意识,提高解决问题的能力,提升团队的凝聚力,促进组织改进创新。
重症医学科品管圈成 果汇报提高医护人员 洗手依从性护理课件
目录
• 引言 • 现状分析 • 目标设定 • 要因分析 • 对策制定与实施 • 效果确认 • 标准化与持续改进 • 总结与展望
01
引言
主题选定理由
洗手是预防医院感染最基本、最有效、最重要措施,在 世界卫生组织以及我国卫生部的推荐下,手卫生已被证 实为降低医院感染传播风险的有效手段。
对策四:建立监督与考核机制
总结词
建立监督和考核机制,对医护人员的洗手行为进行监测和评估。
详细描述
设立专门的监督员,定期对重症医学科的医护人员进行洗手行为的监督和指导。建立考核机制,将洗手依从性纳 入医护人员的绩效评估指标,激励医护人员自觉遵守洗手规范。同时,定期对监督和考核结果进行分析和反馈, 不断改进和提高医护人员的洗手依从性。
工作繁忙,缺乏足够的时间和精力进行手部清洁 01 。
手部清洁设施不完善,如洗手液、干手器等不充 02 足或故障。
缺乏手部清洁意识,对洗手的重要性认识不足。 03
洗手依从性对医疗质量的影响
01 手部细菌携带可能导致交叉感染,增加患者并发 症风险。
02 医护人员手部清洁度直接影响患者的治疗和康复 效果。
培训医护人员
制作宣传资料
制作宣传海报、手册等资料,方便医 护人员随时查阅和学习。
ICU品管圈成果报告(PPT 30张)
ICU品管圈成果报告
圈名:救生圈 科室:重症医学科 报告者:
圈名及圈徽
救 生 圈
圈成员介绍
主题选定
本圈圈员使用脑力激荡法采用5,3,1打分标准选定主题。
主题选定理由
• 血气分析对于各种急、危、重症,尤其是呼吸衰竭诊断、抢救和 治疗,以及对低氧血症的判断、指导氧气治疗和机械通气等均具 有重要意义,动脉血气穿刺是护理工作中一项较常规而重要的 操作,要保证抽出的血液标本测得准确的结果,护士要有熟练的 穿刺技术和方法,避免反复多次以免形成血肿。在临床护理工 作中通过提高动脉血气穿刺的成功率: • 对医院而言:减少医患纠纷,改善护患关系,提升医院的如意 品牌效益 • 对护士而言:减少穿刺次数,提高穿刺技术,提高工作效率 • 对患者而言:减轻痛苦,配合治疗
分析原因
影响动脉血气穿刺缺陷主要原因:
1.穿刺部位选择不当 2.固定不到位 3.体位安置不当 4.血管因素 5.心理因素
影响动脉血气穿刺缺陷的因素
改善前柏拉图
总目标设定
降低 23.46%
总目标设定
目标值=现况值-改善值(现况值×累计百分比×圈员能力)
目标值=42%-(42%×79.8%×70%) = 18.54%
救生圈活动计划表(甘特图)
计划进度
实施进度
制表人:甘海滨
改善前数据收集
现状调查:改善前动脉血气穿刺的缺陷率数据收集情况 调查时间: 2012年1月1日—2013年1月31日 调查地点: 重症医学科 调查方式: 自制调查记录表,观察并记录动脉血气穿刺 的缺陷及原因 调 查 者: 全体圈员 调查次数: 100次 存在缺陷次数: 42次 缺陷率: 42%
护士
新进人员
要因分析
心理因素
圈名:救生圈 科室:重症医学科 报告者:
圈名及圈徽
救 生 圈
圈成员介绍
主题选定
本圈圈员使用脑力激荡法采用5,3,1打分标准选定主题。
主题选定理由
• 血气分析对于各种急、危、重症,尤其是呼吸衰竭诊断、抢救和 治疗,以及对低氧血症的判断、指导氧气治疗和机械通气等均具 有重要意义,动脉血气穿刺是护理工作中一项较常规而重要的 操作,要保证抽出的血液标本测得准确的结果,护士要有熟练的 穿刺技术和方法,避免反复多次以免形成血肿。在临床护理工 作中通过提高动脉血气穿刺的成功率: • 对医院而言:减少医患纠纷,改善护患关系,提升医院的如意 品牌效益 • 对护士而言:减少穿刺次数,提高穿刺技术,提高工作效率 • 对患者而言:减轻痛苦,配合治疗
分析原因
影响动脉血气穿刺缺陷主要原因:
1.穿刺部位选择不当 2.固定不到位 3.体位安置不当 4.血管因素 5.心理因素
影响动脉血气穿刺缺陷的因素
改善前柏拉图
总目标设定
降低 23.46%
总目标设定
目标值=现况值-改善值(现况值×累计百分比×圈员能力)
目标值=42%-(42%×79.8%×70%) = 18.54%
救生圈活动计划表(甘特图)
计划进度
实施进度
制表人:甘海滨
改善前数据收集
现状调查:改善前动脉血气穿刺的缺陷率数据收集情况 调查时间: 2012年1月1日—2013年1月31日 调查地点: 重症医学科 调查方式: 自制调查记录表,观察并记录动脉血气穿刺 的缺陷及原因 调 查 者: 全体圈员 调查次数: 100次 存在缺陷次数: 42次 缺陷率: 42%
护士
新进人员
要因分析
心理因素
《我科icu品管圈》课件
03 我科ICU品管圈 的实施过程
主题选定与计划制定
主题选定
针对我科ICU的实际情况,选择最需要改进的问题作为品管 圈活动的主题。
计划制定
制定详细的实施计划,包括活动时间、人员分工、预期目标 等。
数据收集与问题分析
数据收集
通过收集我科ICU的相关数据,了解现状并进行分析。
问题分析
分析数据,找出存在的问题和原因,为后续对策制定提供依据。
《我科icu品管圈》ppt课件
contents
目录
• 品管圈介绍 • 我科ICU品管圈的建立 • 我科ICU品管圈的实施过程 • 我科ICU品管圈的实施成果 • 我科ICU品管圈的经验总结与展望
01 品管圈介绍
品管圈的定义
01
02
03
品管圈
指同一工作现场、工作性 质相似的基层人员,自动 自发地进行品质管理活动 ,所组成的小集团。
THANKS
感谢观看
优化护理流程
改进了护理流程,缩短了患者平均住 院时间5天。
提高患者满意度
患者满意度调查显示,满意度提高了 20%。
成果评价与改进建议
成果评价
通过对比实施前后的数据,品管圈活动取得了显著成效。
改进建议
继续加强培训和团队建设,进一步优化护理流程和规范操作。
05 我科ICU品管圈 的经验总结与展 望
经验总结
下阶段打算。
02 我科ICU品管圈 的建立
建立背景与目标
背景
为了提高我科ICU的护理质量,降 低医疗差错和不良事件的发生率 ,同时提高患者的满意度,决定 成立品管圈。
目标
通过品管圈活动,提高我科ICU的 护理质量,降低医疗差错和不良 事件的发生率,提高患者的满意 度。
ICU品管圈成果报告ppt课件
●目标值=4.05%-(4.05%×100%×98%) =4.05%-3.97% =0.09%
★目标完好率=100%-0.09% =99.91%
总目标设定
不良项目 数量不足
错位 不规范 过期
缺 合计 缺陷率
现况值
33
22 16 5 5 81 4.05%
目标值
19.82 7.36 2.26
0 0 29.44 0.09%
改善前
3.96%
0.09% 目标值
改善前 目标值
分目标设定
数量不足分目标设定:
目标值=现况值-改善值(现况值×累计 百分比×圈员能力)
目标值=33-(33×40.74%×98%) = 33-13.18 =19.82
急救物品数量不足分目标设定
35
30
25
频次
20 15
10
5
0
数量不足
13.18
33 19.82
QCC活动的步骤
计 划 Plan
实 施 Do 确 认 Check
处 置Action
1.主题选定 2.拟定活动计划书
3.现状把握 4.目标设定 5.解 析
6.对策拟定
7.对策实施与检讨 8.效果确认
有效果
9.标 准 化
10.检讨与改进
无效果
品管圈会议讨论拟定对策
1、加大宣传力度:出板报
本次讨论 现项
分目标设定
不规范分目标设定:
目标值=现况值-改善值(现况值×累计 百分比×圈员能力)
目标值=16-(16×87.65%×98%) = 16-13.74 =2.26
急救物品不规范分目标设定
16
14
Hale Waihona Puke 121016
★目标完好率=100%-0.09% =99.91%
总目标设定
不良项目 数量不足
错位 不规范 过期
缺 合计 缺陷率
现况值
33
22 16 5 5 81 4.05%
目标值
19.82 7.36 2.26
0 0 29.44 0.09%
改善前
3.96%
0.09% 目标值
改善前 目标值
分目标设定
数量不足分目标设定:
目标值=现况值-改善值(现况值×累计 百分比×圈员能力)
目标值=33-(33×40.74%×98%) = 33-13.18 =19.82
急救物品数量不足分目标设定
35
30
25
频次
20 15
10
5
0
数量不足
13.18
33 19.82
QCC活动的步骤
计 划 Plan
实 施 Do 确 认 Check
处 置Action
1.主题选定 2.拟定活动计划书
3.现状把握 4.目标设定 5.解 析
6.对策拟定
7.对策实施与检讨 8.效果确认
有效果
9.标 准 化
10.检讨与改进
无效果
品管圈会议讨论拟定对策
1、加大宣传力度:出板报
本次讨论 现项
分目标设定
不规范分目标设定:
目标值=现况值-改善值(现况值×累计 百分比×圈员能力)
目标值=16-(16×87.65%×98%) = 16-13.74 =2.26
急救物品不规范分目标设定
16
14
Hale Waihona Puke 121016
ICU品管圈PPT课件
的主题。
精选ppt2021最新
7
主题题目
重视程度 急迫性 可行性 圈能力 总分 排序 选定
降低危重症患者压 疮发生率
43
44
37
41 165 3
提高手卫生依从性 47
46
46
48 187 1
减少中心静脉置管 意外脱管发生率
40
39
33
38 150 4
防止气管插管患者 意外拔管
42
40
40
45 167 2
60
洗手依从率(%)
40
累及百分比(%)
40 30
20 20
10
0
0
脱 手 套 后
为 患 者 喂食 前
后
物
泄
围 环 境 后
排
无 菌 操 作 前 、 后
接 触 患 者 后
接 触 患 者 前
、
周
液
触
体
接
接 触 患 者
备注:以上柏拉图数据显示计划实施前我科室医护人员手卫生依从性情况
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13
认为戴手套可以 代替洗手
缺乏统一评价流程 未养成习惯
检查力度不够 未设定奖惩制度
个人 觉得自己的手干净
其他 监管不到位
脱
手
套
手 ?
后 为 什
么
不
洗
精选ppt2021最新
15
对策拟定与分析
问题
重要 原因
对策措施
决策 可行性 经济性 圈能力 总
分
提议人 采纳 负责人
实施 时间
地点
洗手提醒 科室走廊及床头设置醒目
守护圈圈徽
• 蓝色的翅膀:代表ICU蓝衣天使的翅膀,蕴含不断提升的护理品质。
重症医学科品管圈成果汇报提高导管固定正确率护理课件
准备护理用品
根据患者的具体情况,准备所需 的护理用品,如药品、医疗设备、 卫生用品等。
护理过程中的注意事项
严格执行无菌操作
在护理过程中,要始终保持无菌操作,以防止感染。
密切观察病情变化
在护理过程中,要密切观察患者的病情变化,如出现异常情况,应及时采取措施。
护理后的观察与评估
观察患者恢复情况
在护理后,要观察患者的恢复情况,如肠道平滑肌运动机能 是否恢复正常。
观察指标
实验周期
选择健康的成年小鼠, 随机分为实验组和对照组。
实验组给予度冷丁,对 照组给予等量生理盐水。
记录肠道平滑肌运动情 况,如收缩频率、幅度等。
连续观察7天,每天记录 数据。
实验结 果
收缩频率
其他指标
实验组小鼠肠道平滑肌收缩频率明显 降低。
同时发现肠道传输速度减慢,粪便排 出量减少。
收缩幅度
度冷丁还可以用于辅助治疗慢性 便秘、炎症性肠病等疾病。
注意
度冷丁属于管制药品,需要在医 生的指导下使用,且存在一定的 成瘾性和副作用。在使用度冷丁 时,应遵循医生的建议和指导, 注意观察不良反应的发生,并采 取必要的措施进行干预和治疗。
度冷丁对肠道平滑肌运动 机能的影响
实验设计
选取实验对象
给药方式
响,未来可进行相关研究。
本研究样本量较小,可能存在一 定的偏倚,未来可通过扩大样本
量提高研究的可靠性。
对于度冷丁对肠道平滑肌运动机 能的机制研究尚不完善,未来可 通过深入探讨其作用机制为临床
治疗提供更多依据。
THANKS
实验组小鼠肠道平滑肌收缩幅度也显 著减小。
结果分析
度冷丁对肠道平滑肌运动机能具 有明显的抑制作用,可能导致便
根据患者的具体情况,准备所需 的护理用品,如药品、医疗设备、 卫生用品等。
护理过程中的注意事项
严格执行无菌操作
在护理过程中,要始终保持无菌操作,以防止感染。
密切观察病情变化
在护理过程中,要密切观察患者的病情变化,如出现异常情况,应及时采取措施。
护理后的观察与评估
观察患者恢复情况
在护理后,要观察患者的恢复情况,如肠道平滑肌运动机能 是否恢复正常。
观察指标
实验周期
选择健康的成年小鼠, 随机分为实验组和对照组。
实验组给予度冷丁,对 照组给予等量生理盐水。
记录肠道平滑肌运动情 况,如收缩频率、幅度等。
连续观察7天,每天记录 数据。
实验结 果
收缩频率
其他指标
实验组小鼠肠道平滑肌收缩频率明显 降低。
同时发现肠道传输速度减慢,粪便排 出量减少。
收缩幅度
度冷丁还可以用于辅助治疗慢性 便秘、炎症性肠病等疾病。
注意
度冷丁属于管制药品,需要在医 生的指导下使用,且存在一定的 成瘾性和副作用。在使用度冷丁 时,应遵循医生的建议和指导, 注意观察不良反应的发生,并采 取必要的措施进行干预和治疗。
度冷丁对肠道平滑肌运动 机能的影响
实验设计
选取实验对象
给药方式
响,未来可进行相关研究。
本研究样本量较小,可能存在一 定的偏倚,未来可通过扩大样本
量提高研究的可靠性。
对于度冷丁对肠道平滑肌运动机 能的机制研究尚不完善,未来可 通过深入探讨其作用机制为临床
治疗提供更多依据。
THANKS
实验组小鼠肠道平滑肌收缩幅度也显 著减小。
结果分析
度冷丁对肠道平滑肌运动机能具 有明显的抑制作用,可能导致便
ICU品管圈活动ppt课件
珍 40 138 4 张春美 46 164 1 马丙鑫
评分方式:
1、以评价法进行主题评价,共10人参与选题过程; 2、票选分数:5分最高、3分普通、1分最低;第一顺位为本次活动主题。
通过现场调查,2015年 7月—9月,应用呼吸机 >48小时的MV患者32例 ,发生VAP 8例,发生 率为25%。
职务 辅导员 圈长 圈员 圈员 圈员 圈员 圈员 圈员 圈员 圈员 圈员
主要职责 统筹及技术支持 制定计划、工作评估改进 进度控制 参与解析和对策制定、实施 工具应用 收集、统计数据、处理资料
参与解析和对策实施 小组活动环境场所布置
成立时间:2015年7月 设定圈名:救生圈
两个人像代表了ICU 所有医护人员要以 患者为中心,全方 位为患者提供优质 服务这样一个理念 ,红色心型代表着 对患者的爱心、耐 心、细心和责任心 ,“ICU”放置其中 代表时刻提醒医护 人员知道自己工作 的重要性,要像救 生圈一样,随时随 刻呵护救治危重患 者的生命。
头脑风暴法
主题项目
降低患者的压疮发生率 降低患者管道滑脱率 提高患者手卫生依从性
提高有效吸痰率 降低患者VAP发生率
可行性
34 32 30
30 38
迫切性
36 38 40
42 40
上级 政策 32 32 24
26 40
圈能力 总分 排序 提案人
38 140 3 王 娟 46 148 2 张永永 38 132 5
空气因素
口腔护理不当
致不便
患者年龄大 免疫力低下
营养失调
医务人员频繁走动
未严格探视制度 患者多
患者病情复杂
气管插管导 护士缺少培训
多床需鼻头饲抬高角依度从定位性不低准确
评分方式:
1、以评价法进行主题评价,共10人参与选题过程; 2、票选分数:5分最高、3分普通、1分最低;第一顺位为本次活动主题。
通过现场调查,2015年 7月—9月,应用呼吸机 >48小时的MV患者32例 ,发生VAP 8例,发生 率为25%。
职务 辅导员 圈长 圈员 圈员 圈员 圈员 圈员 圈员 圈员 圈员 圈员
主要职责 统筹及技术支持 制定计划、工作评估改进 进度控制 参与解析和对策制定、实施 工具应用 收集、统计数据、处理资料
参与解析和对策实施 小组活动环境场所布置
成立时间:2015年7月 设定圈名:救生圈
两个人像代表了ICU 所有医护人员要以 患者为中心,全方 位为患者提供优质 服务这样一个理念 ,红色心型代表着 对患者的爱心、耐 心、细心和责任心 ,“ICU”放置其中 代表时刻提醒医护 人员知道自己工作 的重要性,要像救 生圈一样,随时随 刻呵护救治危重患 者的生命。
头脑风暴法
主题项目
降低患者的压疮发生率 降低患者管道滑脱率 提高患者手卫生依从性
提高有效吸痰率 降低患者VAP发生率
可行性
34 32 30
30 38
迫切性
36 38 40
42 40
上级 政策 32 32 24
26 40
圈能力 总分 排序 提案人
38 140 3 王 娟 46 148 2 张永永 38 132 5
空气因素
口腔护理不当
致不便
患者年龄大 免疫力低下
营养失调
医务人员频繁走动
未严格探视制度 患者多
患者病情复杂
气管插管导 护士缺少培训
多床需鼻头饲抬高角依度从定位性不低准确
重症品管圈课件
降低成本:通过品管圈的活动,减少浪
0 2 费,降低生产成本
提高员工素质:通过品管圈的活动,提高
03
员工的质量意识和技能水平
促进团队合作:通过品管圈的活动,加强
04
员工之间的沟通和协作,提高团队凝聚力
品管圈的特点
01
团队协作:由 不同部门的员 工组成,共同 解决问题
02
持续改进:通 过持续改进, 提高产品质量 和服务质量
设定目标
确定目标:明确品管圈的目标,如 提高产品质量、降低成本等
制定计划:根据目标制定详细的实 施计划,包括时间、人员、资源等
设定指标:设定具体的指标,如质 量合格率、成本降低率等
设定期限:设定品管圈实施的期限, 如3个月、6个月等
谢谢
汇报人
03
问题导向:针 对具体问题, 提出解决方案
04
自主管理:团 队成员自主管 理,提高工作 效率
品管圈的实施步 骤
2
组建品管圈
01 02 03 04
01
确定主题:选择与工作相关的问 题或目标
02
确定成员:选择具备相关技能和 经验的成员
03
确定圈长:选择具备领导力和组 织能力的成员担任圈长
04
确定活动时间:根据成员时间安 排,确定合适的活动时间和频率
重症品管圈课 件
演讲人
目录
01. 品管圈的概念 02. 品管圈的实施步骤
品管圈的概念
1
品管圈的定义
01
04
提高工作效率和 产品质量
03
旨在通过团队合作 来解决质量问题
02
由组织内的员工 组成
品管圈是一种质 量管理工具
品管圈的作用
提高产品质量:通过品管圈的活动,发现
ICU品管圈ppt演示课件
李翠林、黄瑜梅
. 4
主题选定表
主题评价题目
1,做完口腔护理把口腔包整理好
上级政 策
1
可行 性
3
迫切 性
3
圈能 力
5
总分
12
顺序
选定
2.
降低气管插管意外拔管率 如何预防假性导尿漏尿现象 如何进行压疮管理 分数
1
3
3
5
1.8
12..8
1
★
3. 4.
1..3 3.6
2.6 4.3
3.8 3.2
3.2 1.6
.
1
圈徽的选定
编号 圈名 圈徽 得票 最终选定
01
和心圈
2
02
救生圈
5
03
爱希优圈
.
3
2
• 圈徽的意义
1、以爱心、细心、责任心、关心及爱护 认真护理每一位病人。
2、代表心跳的生命。
3、1)代表天使翅膀、和平。 2)代表护士双手托起生命。
. 3
圈的组成
圈长:胡慧 辅导员:杨丽艳 联络员:龚美红 圈员:曾慧珍、宋清艳、周霞、熊慧、黎员波
2013,8,9—9,9 1 2 3 4 5 9,9—10,14 1 2 3 4 5 1 10,14—11,10 2 3 4 5 11 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 负责人
周期 活动项目 选出圈名及 圈徽 1.主题选定 2. 活 动 计 划 拟订 3.现状把握 4.目标设定 5.解析 6.对策拟订 7. 对 策 实 施 与检讨 8.效果确认 9.标准化 10.检讨及改 进 资料整理及 发表
. 13
白 夜 白 夜 白夜 白 夜 白 夜 白 夜 白 夜 白 夜 白 夜 白 夜 白 夜 白 夜 白 夜 白 夜 白 夜 白 夜
重症医学科 I C U品管圈ppt课件
查
检表
目标设 定
患者
工作人员
抵抗力差
病种复杂
无菌意识差 洗手频率高
制度落实不到位
监控力度不够
其它
环境
为
何
个人习惯
手
重视程度不够
卫
工作量大
生
依
从 微生物监测不及时
性
消毒擦拭不到位
差
冰山图
ICU手卫生依从性差 处置问题点
洗手指征不了解
监管力度差 重视程度不够
治标问题点
指征不清
洗手方法不清
方法不正确
刘芳
李松蓉 朱兴花
2014 3.18-3.24
2014 3.25-3.31
对策四 对策五
马丹丹 李洁
2014 4.1-4.7
对策六
邹艳芳
邱冬侠
肖丹 李洁
2014 4.8-4.14
2014 4.15-4.21
2014 4.22-4.28
对策七 对策八 对策九
.
在治疗室、诊室、水池旁等张贴手卫生 宣传彩图
圈员组成
辅导员
郭瑞萍
圈长 崔二平
副圈长 马丹丹
曾改焕 邹艳芳 李洁
刘芳 李松蓉 朱兴花 肖丹 邱冬侠
秘书 学习委员 拍照摄影 宣传委员 资料收集 资料收集 文档管理 数据统计
我们的团队
QCC活动的步骤
计 划 Plan
实 施 Do 确 认 Check
处 置Action
1.主题选定
2.拟定活动计划书
77
60 50
5283%
40 30 20
35 12
8
10
14%
5
2 5%
某医院重症医学科下半年品管圈成果汇报(PPT 31张)
实施过程长,对策落后,不断 程中不断改进拟定的对策
效果确认
能够检验品管圈活动的效果,为以后的改进 提供依据
效果确认方式单一,不及时,
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
激励学生学习的名言格言 220、每一个成功者都有一个开始。勇于开始,才能找到成功的路。 221、世界会向那些有目标和远见的人让路(冯两努——香港著名推销商) 222、绊脚石乃是进身之阶。 223、销售世界上第一号的产品——不是汽车,而是自己。在你成功地把自己推销给别人之前,你必须百分之百的把自己推销给自己。 224、即使爬到最高的山上,一次也只能脚踏实地地迈一步。 225、积极思考造成积极人生,消极思考造成消极人生。 226、人之所以有一张嘴,而有两只耳朵,原因是听的要比说的多一倍。 227、别想一下造出大海,必须先由小河川开始。 228、有事者,事竟成;破釜沉舟,百二秦关终归楚;苦心人,天不负;卧薪尝胆,三千越甲可吞吴。 229、以诚感人者,人亦诚而应。 230、积极的人在每一次忧患中都看到一个机会,而消极的人则在每个机会都看到某种忧患。 231、出门走好路,出口说好话,出手做好事。 232、旁观者的姓名永远爬不到比赛的计分板上。 233、怠惰是贫穷的制造厂。 234、莫找借口失败,只找理由成功。(不为失败找理由,要为成功找方法) 235、如果我们想要更多的玫瑰花,就必须种植更多的玫瑰树。 236、伟人之所以伟大,是因为他与别人共处逆境时,别人失去了信心,他却下决心实现自己的目标。 237、世上没有绝望的处境,只有对处境绝望的人。 238、回避现实的人,未来将更不理想。 239、当你感到悲哀痛苦时,最好是去学些什么东西。学习会使你永远立于不败之地。 240、伟人所达到并保持着的高处,并不是一飞就到的,而是他们在同伴们都睡着的时候,一步步艰辛地向上爬 241、世界上那些最容易的事情中,拖延时间最不费力。 242、坚韧是成功的一大要素,只要在门上敲得够久、够大声,终会把人唤醒的。 243、人之所以能,是相信能。 244、没有口水与汗水,就没有成功的泪水。 245、一个有信念者所开发出的力量,大于99个只有兴趣者。 246、环境不会改变,解决之道在于改变自己。 247、两粒种子,一片森林。 248、每一发奋努力的背后,必有加倍的赏赐。 249、如果你希望成功,以恒心为良友,以经验为参谋,以小心为兄弟,以希望为哨兵。 250、大多数人想要改造这个世界,但却罕有人想改造自己。
重症医学科ICU品管圈汇报PPT课件
处
置Action
10.检讨与改进
一、主题的选择
主题评价
降低多重耐药菌感染 密度 降低CA-UTI感染率 降低ICU噪音的分贝 提高手清洁的使用率 和有效性 降低导管相关性血流 感染率 分数 评价说明 1 3 5
上级政策
5 4.6 5 4.8 5 上级政策 没听说过 偶尔告知 常常提醒
可行性
3.4 3.6 3.4 3 4.8
中心静脉导管
38 34
动脉导管
3 1
外周静脉
65 62
7.1-7.31 8.1-8.31
9.1-9.30
30
102 4.44
0
4 0
59
186 0
合 计 感染率‰
累积百分比
96.2
100
100
2013年第三季度住院人数为186人,住院总人日数为1670.
改善前柏拉图
分析 根据7月1日至9月30 的查检数据表明,ICU导 管相关感染率以中心静 脉导管相关感染率最高, 同时根据80/20原则,本 圈将改善重点定为“如 何降低中心静脉导管相 关感染率”
13床
张均国
烧伤
股静脉 股动脉
ABP、CVP
MRSA (血、尖端)
7.15
7.29
12床
郭建强
烧伤
锁骨下
ABP、CVP
MRSA
7.19
7.30
3床
盖同云
淋巴瘤
锁骨下 股静脉
CVP
ECO (血、尖端)
8.10
8.22
8床
袁玉红
机械性肺炎
锁骨下
CVP、ABP
ECO (血、尖端)
导管相关感染查检总汇
重症医学科品管圈PPT课件
预防性
品管圈活动不仅关注问题的解决,更注重问题的预防,通 过分析问题产生的原因,采取有效的预防措施,降低问题 发生的概率。
重症医学科品管圈的重要性
通过开展重症医学科品管圈活动,医护人员可以针对 重症患者的诊疗过程中存在的问题进行分析和改进,
提高诊疗质量,保障患者的生命安全。
输入 降低标医题疗成
本
通过优化诊疗流程、提高工作效率等方式,重症医学 科品管圈可以帮助降低医疗成本,减轻患者的经济负 担。
3
品管圈对个人能力提升的作用
参与品管圈活动有助于医护人员提升问题解决能 力、沟通协调能力以及创新思维能力。
对未来品管圈活动的建议和期望
强化品管圈活动的专业性
建立品管圈活动评价机制
加大对品管圈活动的培训力度,提高 医护人员对品管圈理论和实践的认识。
制定科学的评价标准,对品管圈活动 的效果进行客观、公正的评价,激励 优秀团队。
品管圈活动特点
自主性
品管圈活动是由基层人员自发组织的品质管理活动,团队 成员自主确定活动主题、制定计划、实施改进措施,并自 主进行效果评价。
系统性
品管圈活动注重系统性改进,从整体上考虑问题,制定全 面、系统的改进措施,以达到持续改进的目的。
科学性
品管圈活动遵循科学的管理理论和方法,通过数据收集、 统计分析、目标设定、对策实施等步骤,确保活动的科学 性和有效性。
利进行和目标的实现。
04
重症医学科品管圈的成果 与展望
实施成果
提高护理质量
通过品管圈的实施,重症医学科的护 理质量得到了显著提升,患者满意度 明显增加。
优化护理流程
品管圈活动促使医护人员对护理流程 进行全面梳理和优化,提高了工作效 率。
提升团队凝聚力
品管圈活动不仅关注问题的解决,更注重问题的预防,通 过分析问题产生的原因,采取有效的预防措施,降低问题 发生的概率。
重症医学科品管圈的重要性
通过开展重症医学科品管圈活动,医护人员可以针对 重症患者的诊疗过程中存在的问题进行分析和改进,
提高诊疗质量,保障患者的生命安全。
输入 降低标医题疗成
本
通过优化诊疗流程、提高工作效率等方式,重症医学 科品管圈可以帮助降低医疗成本,减轻患者的经济负 担。
3
品管圈对个人能力提升的作用
参与品管圈活动有助于医护人员提升问题解决能 力、沟通协调能力以及创新思维能力。
对未来品管圈活动的建议和期望
强化品管圈活动的专业性
建立品管圈活动评价机制
加大对品管圈活动的培训力度,提高 医护人员对品管圈理论和实践的认识。
制定科学的评价标准,对品管圈活动 的效果进行客观、公正的评价,激励 优秀团队。
品管圈活动特点
自主性
品管圈活动是由基层人员自发组织的品质管理活动,团队 成员自主确定活动主题、制定计划、实施改进措施,并自 主进行效果评价。
系统性
品管圈活动注重系统性改进,从整体上考虑问题,制定全 面、系统的改进措施,以达到持续改进的目的。
科学性
品管圈活动遵循科学的管理理论和方法,通过数据收集、 统计分析、目标设定、对策实施等步骤,确保活动的科学 性和有效性。
利进行和目标的实现。
04
重症医学科品管圈的成果 与展望
实施成果
提高护理质量
通过品管圈的实施,重症医学科的护 理质量得到了显著提升,患者满意度 明显增加。
优化护理流程
品管圈活动促使医护人员对护理流程 进行全面梳理和优化,提高了工作效 率。
提升团队凝聚力
《ICU品管圈》课件
探讨ICU品管圈的作用和优势,以及它对组织 的重要影响。
品质管理
品质管理的定义和 重要性
详细介绍品质管理的定义和 为组织带来的重要性。
品质管理的步骤和 方法
探讨品质管理的实施步骤和 有效方法,帮助您优化品质 管理流程。
品质管理的实践案 例和效果
分享一些成功的品质管理案 例,并详细阐述其带来的实 际效果。
信息流管理
1
信息流管理的定义和意义
解释信息流管理的概念、定义和对组
信息流管理的策略和实践技巧
2
织的重要意义。
探讨实施信息流管理的策略和实用技
巧,以确保信息流的高效流动。
3
信息流管理的案例分析和经验
分享
分享一些成功的信息流管理案例,并 总结它们的经验教训。
变革管理
1 变革管理的定义和作用
详细定义变革管理以及它对组织的作用和影响。
《ICU品管圈》PPT课件
在这个PPT课件中,我们将深入讨论ICU品管圈的核心理念和实践方法,帮助 您更好地了解并应用品质管理、信息流管理、变革管理、用户关系管理和沟
深入解释ICU品管圈的核心概念以及发展背景, 让您对其有更清晰的认识。
介绍品管圈的作用和优势
用户关系管理的案例和 效果展示
分享一些成功的用户关系管理 案例,并具体阐述它们带来的 实际效果。
沟通协作
1
沟通协作的重要性和难点
详细说明沟通协作在组织中的重要性以及可能面临的挑战。
2
沟通协作的技巧和方法
分享一些提高沟通协作效果的技巧和实用方法。
3
沟通协作的案例和经验分享
分享一些成功的沟通协作案例,并借此分享一些宝贵的经验。
2 变革管理的步骤和技巧
品质管理
品质管理的定义和 重要性
详细介绍品质管理的定义和 为组织带来的重要性。
品质管理的步骤和 方法
探讨品质管理的实施步骤和 有效方法,帮助您优化品质 管理流程。
品质管理的实践案 例和效果
分享一些成功的品质管理案 例,并详细阐述其带来的实 际效果。
信息流管理
1
信息流管理的定义和意义
解释信息流管理的概念、定义和对组
信息流管理的策略和实践技巧
2
织的重要意义。
探讨实施信息流管理的策略和实用技
巧,以确保信息流的高效流动。
3
信息流管理的案例分析和经验
分享
分享一些成功的信息流管理案例,并 总结它们的经验教训。
变革管理
1 变革管理的定义和作用
详细定义变革管理以及它对组织的作用和影响。
《ICU品管圈》PPT课件
在这个PPT课件中,我们将深入讨论ICU品管圈的核心理念和实践方法,帮助 您更好地了解并应用品质管理、信息流管理、变革管理、用户关系管理和沟
深入解释ICU品管圈的核心概念以及发展背景, 让您对其有更清晰的认识。
介绍品管圈的作用和优势
用户关系管理的案例和 效果展示
分享一些成功的用户关系管理 案例,并具体阐述它们带来的 实际效果。
沟通协作
1
沟通协作的重要性和难点
详细说明沟通协作在组织中的重要性以及可能面临的挑战。
2
沟通协作的技巧和方法
分享一些提高沟通协作效果的技巧和实用方法。
3
沟通协作的案例和经验分享
分享一些成功的沟通协作案例,并借此分享一些宝贵的经验。
2 变革管理的步骤和技巧
重症医学科品管圈成果汇报提高导管固定正确率护理课件
执行阶段
宣传教育
对医护人员进行导管固定相关 知识和技能的培训,提高其对
导管固定的重视程度。
标准化操作流程制定
制定导管固定操作流程,明确 各环节的注意事项和操作规范 。
导管固定工具改进
针对存在的问题,对导管固定 工具进行改进,提高其稳定性 和安全性。
实施操作
按照标准化操作流程进行导管 固定,确保每一步操作的正确
通过品管圈活动,医护人员更加重视 患者安全,加强了患者及家属的安全 教育,提高了患者的自我保护意识。
护理操作时间缩短
优化了导管固定的操作流程,使得单 次操作时间从平均5分钟缩短至3分钟 ,提高了工作效率。
无形成果
团队协作精神增强
品管圈活动促进了医护人员之间的交流与合作,增强了团队的凝 聚力和协作精神。
护理质量持续改进意识提升
通过品管圈活动,医护人员对护理质量的持续改进有了更深刻的认 识,能够积极主动地发现问题并提出改进意见。
医护人员解决问题能力提升
品管圈活动锻炼了医护人员的思维能力、分析问题和解决问题的能 力,提高了其综合素质。
效益计算
减少导管脱落导致的并发症
01
通过提高导管固定正确率,有效降低了因导管脱落导致的并发
性和规范性。
检查阶段
数据收集
定期收集导管固定相关数 据,包括导管脱落、移位 等情况。
过程检查
对导管固定的操作过程进 行检查,确保每一步操作 的正确性和规范性。
结果评估
根据设定的目标,对导管 固定正确率进行评估,分 析存在的问题和不足之处 。
处置阶段
问题总结
对本次品管圈活动中存在的问题和不 足之处进行总结。
目标明确
提高导管固定正确率的目 标明确,可操作性强,有 利于团队成员的协同努力 。
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冲管不及时
工作量大
吸痰不及时
护士责任心不强
环境管理差 气管插管
床头抬高不足30°~ 45°
患者病情不允许
三 三 大 大 导 导 管 管 感 感 染 染 率 率 高 高 的 的 原 原 因 分 因 析 分 析
原因分析
原因分 析
原因分析
原因分析
阶段五
对策拟定实施 (2016.8.1——2016.11.30)
圈员的职责
1、热心参加圈会,积极的参与活动 2、圈会时积极发言,献言献策 3、认真落实完成分配的任务 4、发现问题积极向小组汇报 5、开展品管圈时保证患者安全 6、严格遵守操作流程
圈长的职责
1、领导品管圈的活动 2、决定品管圈活动的方向 3、建立全体圈员的良好群体关系 4、指导圈员有关QCC方法
圈名、圈徽的诞生
圈名 守护圈 进步圈 呵护圈 爱心圈 圈徽 投票数 2 4 7 5 排名 4 3 1 2 最终选定
制定四组圈名圈徽,小组18名成员每人一票,投票得出圈名圈徽
圈徽的意义
圈徽的意义:圈徽的的整体是一颗红色的心, 同时又是两只伸出来紧握在一起的手,而中 间是一棵刚刚发芽的嫩绿的幼苗,我们重症 的每一名护士都是一颗红心,而重症的每一 个病人、每一根管路都是一颗幼苗,是病人 的生命,同时又很脆弱,只有我们的护士携 起手,将它们放在心中去呵护,病人才能获 得新生!
现状调查
发生率 项目 3月份发 生率 2.2883 4月份发 生率 15.0943 5月份发 6月份发 生率 生率 12.3077 6.3492
VAP(呼吸机相关性肺炎)感染率‰
CVC、PICC(血行感染)感染率‰
0
0
0
0
导尿管(泌尿系感染)感染率‰
2.915515.0943Fra bibliotek2.924
5.7637
阶段二
品管圈主题选定 (2016.7.14)
主题选定
选题 重要性 迫切性 可行性 总分 排位 选定题目 提案人
降低ICU三 48 大导管感染 率 降低ICU导 管滑脱率 54
54
51
150
1 2
马洪芳 焦亚平
46
48
148
降低ICU压 46 疮的发生率
46
51
143
3
刘娜
注:18名组员对提议的三个主题根据评分表分别给出相应评分,将三个主题所得分数相加,算 出总分进行排名,最终确定选题
对策拟定
存在问题 血行 感染 1、换药消毒不规范 2、冲管不及时 3、中心静脉及接头未保持无菌 状态 原因 1、换药消毒不及时,不到位 2、更换三通、泵管、泵药时消毒不规范 3、工作量大 4、中心静脉及三通包裹不规范 5、接触中心静脉时未手卫生 1、病情危重 2、尿管维护不规范 3、更换尿袋不规范 4、尿管固定不当 解决对策 1、增加科室换药规范培训 2、每周一换药,有血迹立即换药 3、上午9点晚上21点定时维护管路 4、中心静脉接三通须无菌巾包裹 5、加强科室手卫生培训 1、增加科室会阴护理规范培训 2、及时清除尿道口分泌物 3、双固定导尿管,勿牵拉 4、15天及时更换尿管,每周一更换 尿袋 5、4小时对患者尿液性状进行观察 1、床头常规抬高30°~45°,做标 识 2、及时吸痰,保持呼吸道通畅 3、科室组织无菌吸痰规范培训 4、科室组织医生气管插管无菌操作 5、为插管患者q2h机械排痰一次
选题评分表
分值
项目
1分
比较重要
2分
重要
3分
非常重要
重要性 迫切性 可行性
比较迫切
迫切
非常迫切
比较可行
可行
非常可行
阶段三
拟定活动计划书
(2016.6.15—2016.6.30)
计划线
实施线
活动计划书
月份
6月 1-2 3-4
7月 1-2 3-4
8月 1-2 3-4
9月 1-2 3-4
10月 1-2 3-4
11月 1-2 3-4
12月 1-2 3-4
步骤
主题拟定 计划拟定 现状把握 原因分析 对策拟定 实施 效果确认
检讨改进
阶段四
把握现状
(2016.7.9—2016.7.22)
针对三大导管分组进行
CVP组:刘娜(组长)路园园 李佳 王茜 魏亚婷 VAP组:房玮(组长) 王亚芳 李玲 蔡培培 陈淑娜 尿管组:刘琼(组长)张雯予 牛净姿 曹丹丹 杨春华
导尿 管
1、留置尿管的时间过长 2、尿道口清洁不规范 3、尿袋更换次数不当 4、尿管的更换过于频繁 5、尿道机械性损伤 1、床头抬高不足30°~45° 2、环境管理 3、医生插管时无菌操作观念差 4、吸痰不及时,操作不规范
CVP
1、护士责任心不强 2、患者病情不允许 3、患者病情紧急 4、护士吸痰无菌观念差
阶段六
效果确认
(2016.12.1—2016.12.14)
效果确认
发生率 项目 8月份发 生率 5.1282 9月份发 生率 9.7561 10月份 发生率 9.9338 11月份 发生率 2.60417
VAP(呼吸机相关性肺炎)感染率‰
CVC、PICC(血行感染)感染率‰
0
0
0
0
导尿管(泌尿系感染)感染率‰
阶段一
1、成立品管圈小组 2、制定圈成员责任 3、设定圈名、圈徽
(2016.6.1—2016.6.7)
品管圈成立图片
品管圈成立会议
圈成员组成
圈长:马洪芳 副圈长:焦亚平 秘书:高森 组员:刘娜 路园园 李佳 王茜 魏亚婷 房玮 王亚芳 李玲 蔡培培 陈淑娜 刘琼 张雯予 牛净姿 曹丹丹 杨 春华
5.168
3.8911
6.8027
3.4965
效果确认
三大导管感染率效果确认
9.7561 9.93338
感染率千分比
6.8027
VAP 导尿管 血行感染
5.1282 5.168 3.8911 2.60417
现状调查
三大导管感染率现状调查
15.0943 15.0943 12.3077
感染率千分比
VAP 导尿管 6.3492 5.7637 血行感染
2.9155 2.2883
2.924
0 3月份 4月份
0 5月份
0 6月份
0
坐标轴标题
阶段四
原因分析
(2016.7.23—2016.7.31)
原因分析
导尿管
病情危重
CVC\PICC
中心静脉及三通包裹 不规范
换药消毒不及时,不到位
换药消毒不规范
更换三通、泵管、泵药时不消毒
留置尿管的时间过长 尿道口清洁不规范 尿袋更换次数不当导致 尿路感染 尿管的更换过于频繁导 致尿路感染 医生插管时无菌操作 观念差
患者病情紧急
中心静脉及接头 未保持无菌状态
接触中心静脉 时未手卫生