死亡病历存在问题及书写规范

死亡病历存在问题及书写规范

时间：2013年11月19日14：00

地点：会议室

参加人员：各科主任

主持人：许金荣

内容：一、死亡记录的书写要求

1、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟。死亡记录应另立一页。

2、死亡记录的内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。

（1）入院情况：包括主要症状、体征、有意义的辅助检查结果等。

（2）诊疗经过：住院后病情演变和诊治情况。重点记录死亡前的病情变化和抢救经过。参加抢救的医务人员和抢救时在场的家属均应有记录。（如：参加抢救的医护人员：杨xx副主任医师，张xx住院医师，吴xx主管护师。抢救时患者爱人等在场，对诊断、治疗无异议，不同意作尸解。）

（3）死亡原因：指致患者死亡的直接原因。

（4）死亡诊断：包括患者死亡前诊断的各种疾病。

二、死亡病例讨论记录书写要求

1、死亡病例讨论是由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。在患者死亡一周内完成。

2、死亡病例讨论的内容包括讨论日期、主持人及参加人员的姓名，专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者签名等。要记录每一位发言人的具体内容，重点讨论记录诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、注意事项及本病国内外诊治进展等。

3、每一死亡病例均要求有死亡病例讨论记录，根据病情可简可繁。

4、另立专页，主持人审阅签名。

二、死亡病历存在的问题

通过对十月份14例死亡病历的检查，存在问题如下：

1、死亡原因和死亡诊断不确切。如：死亡诊断和死亡原因都是多脏器功能衰竭、恶病质、心脏猝死。（死亡原因心脏猝死我觉得用心脏骤停更合适）

2、死亡讨论不符合要求。过于简单，不符合死亡病例讨论的格式。无参加人员的发言记录、无主持人小结等。

3、抢救记录过于简单。死亡无心电图报告。

4、病危时家属放弃治疗，心电监护、吸氧可以使用。有利于病情的观察。

5、入院诊断不全。入院体检时，呼吸音粗，闻及湿性啰音。患者有呼吸道疾病史。入院诊断无呼吸道疾病的诊断。

6、心功能不全的诊断无诊断依据。如：心功能多少级？是否是老年心脏退行性改变？入院时临床表现及体征中无心功能不全的依据。

7、医嘱书写不规范。如：5%葡萄糖注射液写成5%GS、0.9%氯化钠注射液写成

0.9%Nacl、长期医嘱达6页无重整医嘱、多次抢救无中抢救的医嘱、结转病人做常规检查，病人及家属拒做，医嘱不能写“取消”可写“拒做”、死亡医嘱开死亡出院等。

8、抗生素使用不规范。如：三代头胞要有上级医师签字。

9、自费药品知情同意告知书内容不完整。应有自费药品数量、

自付比例、自付药品总金额等。

以上是十月份死亡病历中存在的问题。请各位科主任组织病区

医师认真学习病历书写规范，要以高度负责的敬业精神，以实事求

是的科学态度，认真写好病历。