进网作业电工体检表

特种作业(高压电工类)体检表

眼五官科
眼
裸眼
（矫正）
视力
右
辨色力
医师意见
签字
左
耳
听力
右
耳疾
左
鼻
嗅觉
颜面部
外科
淋巴
关节
医师意见
签字
皮肤
甲状腺
四肢
脊柱
内科
血压
kpa
心率
次/分
医师意见
签字
腹部
器官
肝
心脏及
心血管
脾
心电图
医师意见
签字
体检结论
主检医师签字
年月日
体检医院
（盖章）
备注
说明：既往病史一栏，必须如实填写，并须在病名下面划一横线，并在括弧内写明患病时间。
特种作业（高压电工类）体检表
单位：体检时间：年月日
姓名
性别
出生年月
正面免冠
彩色照片
（1寸）
文化程度
民族
身份证号
籍贯
现住所及通讯处
联系电话
工作单位
工种
体重
KG
身高
CM
电工任职时间
既往病史及家族史
器质性心脏病、癫痫病、美尼Fra bibliotek氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷（）
以上由本人如实填写

电工证申请表、体检表

电工进网作业许可证申请表申请表编号：姓名性别出生年月文化程度身份证号照片工作单位联系电话联系地址邮政编码高压（）低压（）高压试验（）申请许可类别继电保护（）电缆（）健康状况良好（）其他（）考试时间考试地点电工进网准考证号作业考试理论考试成绩实操申请人简历受理人申请人签字受理时间审核意见年月日1填表说明一、申请人可以在制成的表格中手工填写，也可以在电子文档上填写后打印。

手工填写申请表请用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔在所需填写的栏、表、框内，准确无误的用中文书写，如某些栏目无需填写，请在该栏目空白处用“/”表示。

二、除特殊要求外，申请材料中有关需要用数字填写的内容一律用阿拉伯数字填写。

申请表中带有“（）”的项目，申请人只需在与自身情况相符的选项前的“（）”内划“√”即可。

三、健康状况要根据本人身体情况如实填写，身体健康、无影响进网作业的严重疾病或伤残在良好后划“√”，否则应在其他后划“√”，并在“”上注明严重疾病或伤残的名称。

器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病等严重疾病或伤残不允许申请电工进网作业许可证。

四、申请人简历由初中开始填写。

五、申请人除填写申请表外，还需要提供以下各附件。

1、身份证复印件（二代身份证需要正反两面）；2、1寸免冠正面彩色近照两张（背景颜色为红色），一张粘贴在申请表，另外一张粘贴在体检表；3、电工进网作业许可考试合格通知书；（报名人员不需要提供）4、学历证书复印件；5、二级甲等以上医院提供的体检表。

六、复印用纸为国际标准A4型，并达到完整、清晰、能正确显示所要反映内容的程度。

七、申请人必须认真阅读“填表说明”，如实填写申请表，并在“申请人签字”栏内签名。

2附件三进网作业电工体检表体检号体检时间姓名性别出生年月文化工作程度单位许可证参加工作时间类型身份证号既往史及家族史癫痫史（是否）精神病史（是否）血压心内科肺腹颈椎皮肤外科脊椎关节视力左：色觉右：五官科左：听力口吃右：心电图肿瘤科体检结论年月日医生签章医生签章医生签章医生签章医生签章医检医院签章3。

电工证申请表、体检表-范本模板

电工进网作业许可证申请表
申请表编号:
填表说明
一、申请人可以在制成的表格中手工填写，也可以在电子文档上填写后打印。

手工填写申请表请用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔在所需填写的栏、表、框内，准确无误的用中文书写，如某些栏目无需填写,请在该栏目空白处用“/”表示。

二、除特殊要求外,申请材料中有关需要用数字填写的内容一律用阿拉伯数字填写.申请表中带有“( ）”的项目，申请人只需在与自身情况相符的选项前的“（）”内划“√”即可。

三、健康状况要根据本人身体情况如实填写，身体健康、无影响进网作业的严重疾病或伤残在良好后划“√",否则应在其他后划“√”，并在“”上注明严重疾病或伤残的名称。

器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病等严重疾病或伤残不允许申请电工进网作业许可证。

四、申请人简历由初中开始填写。

五、申请人除填写申请表外，还需要提供以下各附件。

1、身份证复印件（二代身份证需要正反两面)；
2、1寸免冠正面彩色近照两张(背景颜色为红色），一张粘贴在申请表,另外一张粘
贴在体检表；
3、电工进网作业许可考试合格通知书；（报名人员不需要提供）
4、学历证书复印件；
5、二级甲等以上医院提供的体检表。

六、复印用纸为国际标准A4型,并达到完整、清晰、能正确显示所要反映内容的程度。

七、申请人必须认真阅读“填表说明”，如实填写申请表，并在“申请人签字"栏内签名。

附件三
进网作业电工体检表
体检号体检时间年月日。

电工证申请表体检表

电工进网作业许可证申请表
申请表编号：
填表说明
一、申请人可以在制成的表格中手工填写，也可以在电子文档上填写后打印。

手工填写申请表请用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔在所需填写的栏、表、框内，准确无误的用中文书写，如某些栏目无需填写，请在该栏目空白处用“/”表示。

二、除特殊要求外，申请材料中有关需要用数字填写的内容一律用阿拉伯数字填写。

申请表中带有“（）”的项目，申请人只需在与自身情况相符的选项前的“（）”内划“√”即可。

三、健康状况要根据本人身体情况如实填写，身体健康、无影响进网作业的严重疾病或伤残在良好后划“√”，否则应在其他后划“√”，并在“”上注明严重疾病或伤残的名称。

器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病等严重疾病或伤残不允许申请电工进网作业许可证。

四、申请人简历由初中开始填写。

五、申请人除填写申请表外，还需要提供以下各附件。

1、身份证复印件（二代身份证需要正反两面）；
2、1寸免冠正面彩色近照两张（背景颜色为红色），一张粘贴在申请表，另外一张
粘贴在体检表；
3、电工进网作业许可考试合格通知书；（报名人员不需要提供）
4、学历证书复印件；
5、二级甲等以上医院提供的体检表。

六、复印用纸为国际标准A4型，并达到完整、清晰、能正确显示所要反映内容的程度。

七、申请人必须认真阅读“填表说明”，如实填写申请表，并在“申请人签字”栏内签名。

附件三
进网作业电工体检表
体检号体检时间年月日
幼儿园教师资格申请人员体检表
体检表。

电工证申请表体检表完整

电工证申请表体检表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）电工进网作业许可证申请表申请表编号：填表说明一、申请人可以在制成的表格中手工填写，也可以在电子文档上填写后打印。

手工填写申请表请用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔在所需填写的栏、表、框内，准确无误的用中文书写，如某些栏目无需填写，请在该栏目空白处用“/”表示。

二、除特殊要求外，申请材料中有关需要用数字填写的内容一律用阿拉伯数字填写。

申请表中带有“（）”的项目，申请人只需在与自身情况相符的选项前的“（）”内划“√”即可。

三、健康状况要根据本人身体情况如实填写，身体健康、无影响进网作业的严重疾病或伤残在良好后划“√”，否则应在其他后划“√”，并在“”上注明严重疾病或伤残的名称。

器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病等严重疾病或伤残不允许申请电工进网作业许可证。

四、申请人简历由初中开始填写。

五、申请人除填写申请表外，还需要提供以下各附件。

1、身份证复印件（二代身份证需要正反两面）；2、1寸免冠正面彩色近照两张（背景颜色为红色），一张粘贴在申请表，另外一张粘贴在体检表；3、电工进网作业许可考试合格通知书；（报名人员不需要提供）4、学历证书复印件；5、二级甲等以上医院提供的体检表。

六、复印用纸为国际标准A4型，并达到完整、清晰、能正确显示所要反映内容的程度。

七、申请人必须认真阅读“填表说明”，如实填写申请表，并在“申请人签字”栏内签名。

附件三进网作业电工体检表体检号体检时间年月日体检表鸡西玛丽亚妇科医院健康体检表姓名:_________年龄：________ 婚否：__________联系：_________住址：_____________________________通讯地址：___________________ 既往史：____________________________________________________________________编码：LRTJ1001001妇科体检的意义随着女性健康意识的提高，大家都普遍重视健康体检，但是还是有一部分女性对定期的妇科体检不当回事。

(电工)特种作业人员体检表

1、从事金属焊接切割人员双目裸视力均在0.4以上且矫正视力在1.0以上；
2、从事企业内机动车辆驾驶人员身高1.5米以上（驾驶大型车辆1.6米以上）；双目裸视力均不低于0.7（包括矫正视力）；左右耳距音叉0.5米能辨清声音方向；心、血、肺、血压正常。
3、从事登高架设作人员无高血压；
4、从事电工作业人员必须做心电图；
特种作业电工体检表
体检号：体检时间：年月日
姓名
性别
出生年
月日
照
片
籍贯
省市（县）
文化程度
申请工种
参加工作时间
工作单位
身份证号
既往病史
外
科
身长
厘米
体重
Kg
皮肤淋巴
医师意见
签字：
四肢
脊椎
关节
泌尿生殖
其它
内
科
血压
KPa（mmHg）
心率
次/分
医师意见
签字：
神经及精神
呼吸系统
心电图
腹部器官
其它
五
官
科
眼睛
视力
左：
签字：
色觉
彩色图案及编码
单色识别：红绿紫三黄
其它
眼病
耳
鼻
听力
左：米
右：米
耳疾
医师意见
签字：
嗅觉
耳及
鼻窦
口腔
医师签字：
体检结论
体检医院
（盖章）
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到省、市、县安全生产监督管理部门指定的县级以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。此表存入特种作业人员个人培训档案。
5、

电工进网作业许可证续期注册申请审查表、人员情况体检表

电工进网作业许可证续期
注册申请审查表
姓名
性别
男
出生年月
身份证号码
联系地址
联系电话
发证机关
南方监管局
学历
许可证编号
注册有效期
用人单位
健康状况
良好（）低压类（）
特种类：电缆专业( ）继电保护专业（）高压试验专业（）
进网作业行为记录
身份证号码
联系电话
身高
CM
脾
体重
KG
心
视力
肺
鼻
辨色力
肝
牙齿
耳
血压
咽喉
检查结论
检查日期
检查医院
主检医生
本人声明：
本人没有不允许申请电工进网作业许可证的伤残或以下疾病：器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆色弱、色盲、聋哑以及影响肢体活动的神经系统疾病.
签名：
年月日
上一次注册后,是否发生过违章操作责任事故：否（）是( ）
情况说明：
用人单位意见：
（单位盖章）
年月日
继续教育情况和考核记录
(考核单位盖章）
年月日
申请人签字
年月日
受理人
受理时间
审核意见
编号：
电工进网作业人员情况及体检表
(高压类）
姓名
性别
籍贯
贴
相
片
处
出生日期
年月日
学历
工作单位
工作地址
邮编
家庭地址

电工证申请表、体检表

电工进网作业许可证申请表申请表编号：姓名性别出生年月文化程度身份证号照片工作单位联系电话联系地址邮政编码高压（）低压（）高压试验（）申请许可类别继电保护（）电缆（）健康状况良好（）其他（）考试时间考试地点电工进网准考证号作业考试理论考试成绩实操申请人简历受理人申请人签字受理时间审核意见年月日1填表说明一、申请人可以在制成的表格中手工填写，也可以在电子文档上填写后打印。

手工填写申请表请用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔在所需填写的栏、表、框内，准确无误的用中文书写，如某些栏目无需填写，请在该栏目空白处用“/”表示。

二、除特殊要求外，申请材料中有关需要用数字填写的内容一律用阿拉伯数字填写。

申请表中带有“（）”的项目，申请人只需在与自身情况相符的选项前的“（）”内划“√”即可。

三、健康状况要根据本人身体情况如实填写，身体健康、无影响进网作业的严重疾病或伤残在良好后划“√”，否则应在其他后划“√”，并在“”上注明严重疾病或伤残的名称。

器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病等严重疾病或伤残不允许申请电工进网作业许可证。

四、申请人简历由初中开始填写。

五、申请人除填写申请表外，还需要提供以下各附件。

1、身份证复印件（二代身份证需要正反两面）；2、1寸免冠正面彩色近照两张（背景颜色为红色），一张粘贴在申请表，另外一张粘贴在体检表；3、电工进网作业许可考试合格通知书；（报名人员不需要提供）4、学历证书复印件；5、二级甲等以上医院提供的体检表。

六、复印用纸为国际标准A4型，并达到完整、清晰、能正确显示所要反映内容的程度。

七、申请人必须认真阅读“填表说明”，如实填写申请表，并在“申请人签字”栏内签名。

2附件三进网作业电工体检表体检号体检时间姓名性别出生年月文化工作程度单位许可证参加工作时间类型身份证号既往史及家族史癫痫史（是否）精神病史（是否）血压心内科肺腹颈椎皮肤外科脊椎关节视力左：色觉右：五官科左：听力口吃右：心电图肿瘤科体检结论年月日医生签章医生签章医生签章医生签章医生签章医检医院签章3。

电工体检表

佛山市特种作业人员（电工）体检表
注：1、表中内容请如实填写，要求字迹工整、不得随意涂改。

若确需更正，医师必须加签名，并加盖医院校正章。

2、根据粤安监[2008]423号文规定，特种作业人员必须提供近半年县（区）级及以上医院体检表原件，方给予办证。

（后附佛山市区级以上医院列表）
佛山市区级及以上医院禅城区
佛山市第一人民医院佛山市第二人民医院佛山市第三人民医院佛山市第五人民医院佛山市中医院
佛山市妇幼保健院
佛山市职业病防治院佛山市慢性病防治所佛山市口腔医院
广东省康复医院
禅城区中心医院
禅城区南庄医院
南海区
南海区人民医院
南海区中医院
南海区妇幼保健院
南海区疾病预防控制中心广东省西樵山复退军人医院顺德区
顺德区第一人民医院
顺德区中西医接合医院
顺德区妇幼保健院
顺德区伍仲佩纪念医院
顺德区疾病预防控制中心三水区
三水区人民医院
三水区中医院
三水区妇幼保健院
三水区疾病防治所
高明区
高明区人民医院
高明区中医院
高明区妇幼保健院
高明区疾病预防控制中心。

上海市进网电工作业体检表

进网电工作业体检表
单位体检时间：年月日
姓名
性别
出生
年月日
正面免冠
彩色照片
（1寸）
文化程度
民族
身份证号
籍贯
现在所及通讯处
联系电话
工作单位
工种
电工任职时间
身高
厘米
体重
公斤
既往病史及家族史
心脏病、肾炎、肝炎、关节炎、哮喘、精神病、癫痫、胃病（）
以上由本人如实填写眼五官 Nhomakorabea科
眼
裸眼
（矫正）
视力
右
辨色力
医师意见
签字
左
耳
听力
右
耳疾
左
鼻
嗅觉
颜面部
外
科
淋巴
关节
医师意见
签字
皮肤
甲状腺
四肢
脊柱
内科
血压
mmHg
心率
次/分
医师意见
签字
腹部
器官
肝
心脏及
心血管
脾
心
电
图
医师意见
签字
体检结论
主检医师签字
年月日
体检医院
（盖章）
备注
说明:既往病史一栏，必须如实填写，并须在病名下面划一横线，并在括弧内
写明患病时间

电工证申请表、体检表

电工进网作业许可证申请表
填表说明
一、申请人可以在制成的表格中手工填写，也可以在电子文档上填写后打印。

手工填写申请表请用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔在所需填写的栏、表、框内，准确无误的用中文书写，如某些栏目无需填写，请在该栏目空白处用“ /”表示。

二、除特殊要求外，申请材料中有关需要用数字填写的内容一律用阿拉伯数字填写。

申请表中带有“（）”的项目，申请人只需在与自身情况相符的选项前的“（）”内划即可。

三、健康状况要根据本人身体情况如实填写，身体健康、无影响进网作业的严重疾病
或伤残在良好后划“V”，否则应在其他后划“V”，并在“ ____________________ ”上注明严
重疾病或伤残的名称。

器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病等严重疾病或伤残不允许申请电工进网作业许可证。

四、申请人简历由初中开始填写。

五、申请人除填写申请表外，还需要提供以下各附件。

1身份证复印件（二代身份证需要正反两面）;
2、1寸免冠正面彩色近照两张（背景颜色为红色），一张粘贴在申请表，另外一张粘贴在
体检表；
3、电工进网作业许可考试合格通知书；（报名人员不需要提供）
4、学历证书复印件;
5、—级甲等以上医院提供的体检表。

六、复印用纸为国际标准A4型，并达到完整、清晰、能正确显示所要反映内容的程度。

七、申请人必须认真阅读“填表说明”，如实填写申请表，并在“申请人签字”栏内签名。

附件三
进网作业电工体检表
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电工进网作业人员体检表

电工进网作业人员体检表
体检号：体检时间：年月日
说明：此表由电工进网作业人员自带身份证原件，到二级以上医院进行体检，体检合格者方可参加进网作业电工培训。

此表经电工进网作业培训单位审查合格后存入电工进网作业人员技术档案。

附：电工进网作业人员各工种体检合格标准(背面)
电工进网作业人员体检标准
电工进网作业人员体检共同基本条件：
1.年龄必须满18周岁；
2.具有初中以上文化程度；
3.身体健康、无癫痫病、精神病、心脏病、眩晕症、突发性昏厥、色盲等妨
碍本作业的疾病及生理缺陷。

4.
电工进网作业人员体检合格标准
1.心率60—100次/分钟、呼吸正常16—20次/分钟，血压140/90mmHg以
下，无严重心脏疾病、Ⅱ度以上传导阻滞及预激综合症。

2.颈、四肢关节活动正常范围，脊椎无畸形。

3.裸眼视力在0.4以上，矫正后视力达到0.8，以色觉图谱为标准检查,色觉
正常。

4.听力左右耳均达到5米以上。

5.
说明：
1.此表可以复印（A4纸）；
2.初次涉及电工进网作业人员，参加培训前必须进行体检；
3.取得电工进网作业许可证的人员，复审时也要进行体检；
4.体检医疗单位必须经二级以上医疗单位承担；体检医生和医疗机构必须对
体检负责。

电工证体检表

电工证体检表--------------------------可以编辑的精品文档，你值得拥有，下载后想怎么改就怎么改---------------------------==========================================================进网作业电工体检表体检号: 体检时间: 年月日姓名性别出生年月工作文化程度身份证号单位照片工种参加工作时间既往史及家属史癫痫史(是否) 精神病史(是否)血压 mmHg 心内医生科签章肺腹部外头颈四肢医生科脊椎关节签章视左; 医生眼科色觉力右; 签章听左; 医生五官科耳疾力右; 签章医生心电图签章体检体检医院结论 (盖章)本人声明:本人没有不允许申请电工进网作业认可证的伤残或以下疾病:器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病。

签名:年月日--------------------------可以编辑的精品文档，你值得拥有，下载后想怎么改就怎么改---------------------------==================================================================== ======--------------------------可以编辑的精品文档，你值得拥有，下载后想怎么改就怎么改---------------------------========================================================== 注:身体检查要求在县(区)级以上医院体检。

进网作业电工体检合格标准一、无精神疾病史及癫痫史～无家属史。

二、心率60—100次/分钟、呼吸正常16—20次/分钟～血压140/90mmHg以下, 无严重心脏疾病、?度以上传导阻滞及预激综合症。

三、颈、四肢关节活动正常范围～脊椎无畸形。

特种作业体检表(电工、焊工)

主管人签名：
（培训机构公章）年月日
附件1：
特种作业操作人员健康查体表
登记字号
姓名
性别
身份证号
一寸近期
免冠彩照
申报特种作业专业
工作单位
联系电话：
身高（cm）
体重（kg）
精神状态
听力
左耳
右耳
医师检查意见：
（签字）
年月日
视力
左眼
右眼
辩色力
左眼
右眼
血压
脉搏
医师检查意见：
（签字）
年月日
神经及精神疾病
脑电图（可或缺）
肺呼吸道疾病
心血管疾病
心电图（可或缺）
腹腔器官疾病
骨骼及关节
四
脊柱
既往史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”）
本人确认有无及签名：
年月日
家庭史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”）
检查结果
有无：①器质性心脏病 ②癫痫病 ③美尼尔氏症 ④眩晕症 ⑤癔病 ⑥震颤麻痹症 ⑦精神病 ⑧痴呆症 ⑨其他疾病和生理缺陷。（确定项画“√”）
结果意见：
主管医师意见：
查体医院门诊部（公章）
年月日
培训机构
意见
要求：①体检应在县级以上医院进行。下列检查内容有一项存在问题的即为体检不合格。②体检项目标准：听力（一侧听力在5米以上）、视力（裸眼视力4.3以上）；辩色力（无红绿色盲）；血压（无二级及以上）；肢体残疾（上肢以及手、下肢以及脚无残缺和四肢、脊椎关节无僵直）；③无器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及上述疾病病史。④体检表上有各栏医生签字和本人签字。

特种作业电工体检表

特种作业电工体检表
体检号：体检时间：年月日
特种作业
一、无精神疾病史及癫痫史，无家属史。

二、心率60—100次/分钟、呼吸正常16—20次/分钟，血压
140/90mmHg以下, 无严重心脏疾病、Ⅱ度以上传导阻滞及预激综
合症。

三、颈、四肢关节活动正常范围，脊椎无畸形。

四、裸眼视力在0.4以上，矫正后视力达到0.8，以色觉图谱为标准检
查,色觉正常。

五、听力左右耳均达到5米以上。

特种作业电工作业许可证考前培训申请表
申请表编号：___________
注：1、手工填写申请表请用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔在所需填写的栏、表、框内，准确无误的用中文书写，如某些栏目无需填写，请在该栏目空白处用“/”表示。

2、申请人简历由初中开始填写
3、手机请填学员本人或单位具体经办同志的号码，并确保正确，以免相关通知信息无法收到。