胃溃疡病历模板演示教学
2024版胃溃疡演示文稿ppt课件
合并幽门梗阻
给予胃肠减压、纠正水电解质紊乱等 治疗；若梗阻严重，可考虑手术治疗， 如胃空肠吻合术等。
合并穿孔
立即禁食、胃肠减压，给予广谱抗生 素预防感染；根据情况选择穿孔修补 术或胃大部切除术。
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04
患者教育与生活方式调整
2024/1/28
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饮食结构调整建议
避免刺激性食物
辛辣、油腻、过硬、过热或过冷 的食物都可能刺激胃黏膜，加重
病的信心。
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05
并发症预防与处理
2024/1/28
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出血、穿孔等并发症预防措施
积极治疗胃溃疡
通过药物治疗、饮食调整等方式，有效控制胃溃 疡病情，降低并发症风险。
避免刺激性因素
避免摄入辛辣、油腻等刺激性食物，减少酒精、 咖啡因等刺激性饮品的摄入。
规律饮食
保持饮食规律，避免暴饮暴食，减轻胃肠道负担。
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THANKS
感谢观看
2024/1/28
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2024/1/28
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02
诊断方法与标准
2024/1/28
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病史采集与体格检查
询问患者病史
包括疼痛部位、性质、持续时间、缓 解方式等。
体格检查
检查腹部压痛、反跳痛等体征，评估病 情严重程度。
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实验室检查与影像学检查
实验室检查
包括血常规、尿常规、便常规等，了解患者一般状况。
影像学检查
适当运动
进行适量的运动，如散步、慢跑等，有助于促进胃肠道蠕动，缓 解胃溃疡症状。
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心理干预和情绪管理
2024/1/28
心理疏导
01
胃溃疡的住院病历入院记录
胃溃疡的住院病历入院记录基本信息- 姓名：XXX- 性别：XX- 年龄：XX- 入院日期：XXXX年XX月XX日- 主诉：腹痛、消化不良、呕吐既往病史- 胃溃疡：XX年前被确诊为胃溃疡，定期服用抗酸药物控制病情胃溃疡：XX年前被确诊为胃溃疡，定期服用抗酸药物控制病情- 高血压：XX年前被确诊为高血压，定期服用降压药物高血压：XX年前被确诊为高血压，定期服用降压药物- 糖尿病：由于家族史，XX年前进行糖耐量试验后被确诊为2型糖尿病，控制较好糖尿病：由于家族史，XX年前进行糖耐量试验后被确诊为2型糖尿病，控制较好现病史患者XX年前曾因胃溃疡入院治疗，并定期服用抗酸药物稳定病情。
近期出现腹痛、消化不良和呕吐症状，伴随食欲减退、体重下降。
患者经过自行调整饮食和药物治疗后症状无明显缓解。
体格检查- 体温：XX℃- 脉搏：XX次/分钟- 呼吸：XX次/分钟- 血压：XX/XX mmHg- 腹部触压痛明显，肝脾未扪及，无明显包块入院诊断与治疗方案- 入院诊断：复发性胃溃疡，急性发作期- 辅助检查：血常规、便常规、胃镜检查、肝功能、胰腺酶、血糖- 治疗方案：- 卧床休息，禁食至胃镜检查- 静脉输液补充液体及营养支持- 抗酸药物：每日口服PPI- 抗生素治疗：根据抗生素敏感试验结果选用合适的抗生素- 营养支持：给予半流质饮食，维持水电解质平衡- 辅助治疗：症状缓解后，适当补充胃肠动力药物预后评估与建议- 预后评估：患者胃溃疡已复发，属于急性发作期，但经治疗后症状有望缓解。
- 建议：- 饮食上要避免辛辣、刺激性食物，忌烟酒，定期进食，保持规律的作息时间- 定期复查胃镜，了解溃疡愈合情况，并根据医生建议调整治疗方案- 注意控制高血压和糖尿病等基础疾病，遵医嘱用药，定期检查- 注意休息，避免剧烈运动和精神紧张，减少胃黏膜受损风险以上是该患者胃溃疡的住院病历入院记录，具体的诊断和治疗方案应结合医生的意见进行调整。
胃溃疡的病例书写
胃溃疡的病例书写出院记录2015年5月日10时患者XXX、男、70岁、因上腹胀痛不适5年，加重一月。
门诊以胃溃疡收住我科。
入院治疗天。
入院情况：患者因“上腹胀痛不适5年，加重一月”入院。
入院后查：1.血常规：WBC6.2x10g/L , Hgb140g/L，中性粒细胞48%; 2.尿常规：（-）；3•心电图：正常；4.B超示：胆肝胰脾肾未见异常5.电子胃镜：慢性浅表-萎缩性胃炎。
入院查体：腹平，未见肠型和胃肠蠕动波，未见腹壁静脉曲张。
腹软，无肌紧张，上腹部有轻度压痛，无反跳痛、肌稍紧张。
肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性。
腹部叩诊呈鼓音。
肝上界位于右锁骨中线第五肋间。
肝区无叩痛，无移动性浊音。
肠鸣音5次/分,未闻及异常血管杂音。
患者为进一步治疗来我院，门诊收住我科。
入院诊断：中医诊断：胃痛湿热型西医诊断：1.胃溃疡；2•慢性萎缩性胃炎。
诊治经过：入院后完善相关检查，积极给予抗炎、补液、营养支持及对症治疗。
出院情况：患者一般情况良好，腹胀、腹痛消失，无恶心呕吐。
腹平软，无压痛、跳痛和肌紧张，肝脾肋下未触及，未及移动性浊音，患者及家属要出院，观察病情变化无特殊，可办理出院。
出院诊断：中医诊断：胃痛湿热型西医诊断：1.胃溃疡;出院医嘱：2•慢性萎缩性胃炎。
1.注意休息、加强营养；2.清淡饮食；3•门诊随访。
住院医师：XXX定西市中医院住院病历入院记录姓名：XXX出生地：XXX 性别：男常住地址：XXX职业：农民 病史陈述者：本人 主诉：上腹胀痛不适5年，加重一月现病史：患者5年前出现上腹部胀痛，伴反酸、恶心，无明显发热、 畏寒、暧气、呕血和黑便等，皮肤、巩膜无黄染，大、小便正常。
在当 地诊所曾多次治疗（具体不详），疗效不显，病情反复发作，一月前症 状明显加重，疼痛呈持续性，患者为进一步诊治故来我院，门诊以“胃 溃疡”收治入院。
患者自发病以来，一般情况良好，大、小便正常，体 重未见明显减轻。
既往史：否认肝炎、伤寒、痢疾、结核等传染病史。
胃溃疡伴出血病历模板
胃溃疡伴出血病历模板患者病历姓名：李先生性别：男年龄：45岁主诉：患者于近期出现上腹部疼痛，伴有恶心、呕吐及黑便。
现病史：患者于两周前开始出现上腹部不适感，随后出现强烈的疼痛，并伴有恶心、呕吐。
疼痛程度逐渐加重，并且没能通过口服止疼药缓解。
患者还注意到粪便变为黑色，伴有时而明显的红色血块。
因此，患者前来就诊。
既往史：患者无显著既往病史，无手术史。
无过敏史。
个人史：患者平时饮食习惯较差，经常食用辛辣、油腻食品。
长期抽烟和酗酒，偶尔服用止疼药。
家族史：患者家族无相关疾病史。
体格检查：一般情况：患者面色苍白，神情痛苦。
体温：正常心率：80次/分钟血压：120/80 mmHg腹部检查：腹部软，上腹部明显压痛，未感觉到包块或肿物。
实验室检查：血常规：红细胞计数、白细胞计数及血小板计数均在正常范围内。
粪便潜血试验：阳性胃镜检查：胃溃疡，具有溃疡深度，溃疡周围可见渗血、血块。
诊断：胃溃疡伴出血。
治疗：患者立即接受胃黏膜保护剂治疗，包括质子泵抑制剂、黏液生成剂和抗酸药物。
同时，患者需卧床休息，并限制饮食，避免摄取辛辣、油腻食品。
密切观察患者的病情变化，定期复查胃镜，以评估治疗效果。
如有需要，可考虑介入或外科手术治疗。
预后：胃溃疡伴出血的预后与病变的严重程度和治疗的及时性密切相关。
患者在接受规范治疗的情况下，通常可望获得良好的预后。
然而，定期的复查和规范的饮食管理对于预防病情复发至关重要。
患者应避免不良的生活习惯，如饮酒和抽烟，以减少病情复发的风险。
请注意：此文章仅为模板示例，并非真实病历。
实际病历需根据医生的实际观察和病人状况进行编写。
胃溃疡首次病程记录模板
初步诊断及诊断依据：
1.胃溃疡伴糜烂性胃炎 幽门螺旋杆菌感染 依据：1.患者上腹部胀痛与进食有关，饥饿时疼痛明显。2.胃镜示：胃腔粘液湖灰白浑浊，胃底黏膜片状充血伴糜烂，胃窦黏膜可见广泛糜烂，局部浅溃疡形成。HP+。
2.霉菌性食管炎 依据：食管黏膜水肿，可见散在点状灰白色苔膜样物附着。
首次病程记录
2017-09-15 10:55
患者xx，男，xx岁，农民，xx人。
主因：上腹部胀痛1月，加重7天。于2017-09-15 08:36入院。
病例特点：1.中年男性。2.急性起病，病例特点：上腹不胀痛1月，饥饿时疼痛明显，进食后缓解，无烧心及反酸。3、既往史:糖尿病病史4年。4.查体:发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。周身皮肤无皮下出血。全身浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音，心率70次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音,无周围血管征。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，叩鼓音，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，4次/分。双下肢无浮肿。5.辅助检查:xxx。
2.胃泌素瘤 是胰腺非β细胞瘤分泌大量胃泌素所致。肿瘤往往很小，生长缓慢，半数为恶性。大量胃泌素可刺激壁细胞增生，分泌大量胃酸，使上消化道经常处于高酸环境，导致胃、十二指肠球部和不典型部位发生多发性溃疡，易并发出血、穿孔。该患者胃镜提示不考虑此病。
诊疗计划：
1.内科护理常规，二级护理。
3.丙型病毒性肝炎肝硬化 依据丙肝抗体IgG阳性。
胃溃疡大病历
胃溃疡大病历患者信息- 姓名：XXX- 性别：女- 年龄：60岁- 住院号：主诉患者因腹痛、消化不良等症状就诊，并有不明原因的贫血。
现病史患者于一个月前开始出现上腹疼痛、反酸、嗳气等症状，无明显的加重或缓解。
伴随症状还有食欲不振、体重下降等。
就诊期间，患者曾服用过抗酸药来缓解疼痛，但效果不明显。
最近两周患者出现黑便的情况，并伴有乏力、头晕等症状，遂前来就诊。
既往史- 高血压: 患者患有高血压病，并长期服用降压药物。
- 冠心病: 患者有一次心肌梗塞病史。
- 肝硬化: 患者在7年前被诊断为肝硬化并进行过治疗。
体格检查- 一般情况：患者面色苍白，全身乏力。
- 腹部检查：触及上腹部明显压痛，无包块，肝脾未触及。
辅助检查- 血常规: 血红蛋白(Hb) 75 g/L，红细胞计数(RBC) 3.5×10^12/L，白细胞计数(WBC) 7.0×10^9/L- 胃镜检查: 显示胃底及胃体部位有溃疡，大小约1.0 ×1.5 cm，形态较规则，无出血迹象。
诊断- 胃溃疡：根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为胃溃疡。
治疗方案- 药物治疗：建议给予质子泵抑制剂进行酸度调整，并联合抗生素进行幽门螺杆菌的治疗。
- 饮食调整：建议患者少食多餐，忌辛辣刺激及油炸食物，增加蔬菜水果的摄入。
- 休息调整：患者需避免长时间空腹和劳累。
随访计划- 根据患者的病情，计划于一个月后复查胃镜，观察溃疡的愈合情况。
- 需定期复查血常规，监测贫血情况的改善。
注意事项- 如有剧烈腹痛、呕血或黑便等情况，请立即就医。
- 饮食起居应有规律，避免过度劳累。
- 药物治疗期间，请按照医生的建议正确使用药物，并遵守用药时间和剂量。
以上是患者XXX的胃溃疡大病历，请有关医生做进一步的诊疗和治疗。
胃溃疡首次病程模板
首次病程记录2019-xx-xx xx:xx患者刘xx，女，50岁，于2019-xx-xx xx:xx因“反复上腹部疼痛3年，再发1天”入院。
一、病史特点：1、中年女性患者，以上腹部疼痛为主诉入院。
2、现病史：3年来患者反复因饱餐后出现上腹部隐痛，能忍受，停止进食约1小时后，腹痛症状可逐渐缓解，无反酸、嗳气，无呕血、黑便，无腹胀、腹泻等，未引起重视，未予正规诊治。
1天前患者再次因饱餐后出现上腹部隐痛，约1小时后，疼痛逐渐缓解，无呕血、黑便，无反酸、嗳气、胸骨后疼痛，无进行性消瘦等。
今为系统诊治，就诊于我院，门诊以“消化性溃疡”收入院。
病来精神、饮食、睡眠欠佳。
大小便如常。
体重增减不详。
3、查体：T 36.6℃，P 76次/分，R 19次/分，BP 126/72mmHg。
神志清楚，急性病容，步入病房。
全身皮肤黏膜无黄染，双瞳孔等圆等大，约3.0mm，对光反射灵敏。
鼻翼无煽动，双侧扁桃体不大，咽无明显充血。
颈软，无颈静脉怒张。
心肺查体未见异常。
腹平，未见腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波，腹软，剑突下轻压痛，肝、脾、胆囊及双肾未触及，murphy（-），双肾区无叩痛，腹部叩诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音4次/分。
双下肢无水肿。
生理反射存在，病理反射未引出。
4、辅查：外院胃镜检查示：胃体部溃疡。
二、诊断及诊断依据：胃溃疡依据：中年女性患者，因“反复上腹部疼痛3年，再发1天”入院。
主要表现为饱餐后出现上腹部隐痛，停止进食约1小时后，腹痛症状可逐渐缓解，偶有反酸、嗳气。
查体：剑突下轻压痛。
外院胃镜检查示：胃体部溃疡。
故诊断。
三、鉴别诊断：1、十二指肠溃疡：该病主要表现为饥饿后出现腹部疼痛，进食后疼痛可缓解，结合该患者的腹痛情况，暂不考虑该病。
2、消化道肿瘤：该病好发于中老年患者，有腹痛、黑便、进行性消瘦等表现，该患者为中老年患者，有腹痛症状，需警惕该病可能，但该患者无进行消瘦表现，且有3年的病史，即病史相对较长，故暂不考虑。
胃溃疡的病例书写
出院记录2015年5月日10时患者xxx、男、70岁、因上腹胀痛不适5年，加重一月。
门诊以胃溃疡收住我科。
入院治疗天。
入院情况：患者因“上腹胀痛不适5年，加重一月”入院。
入院后查：1.血常规：WBC6.2x109g/L，Hgb140g/L，中性粒细胞 48%；2.尿常规：（-）；3.心电图：正常；4.B超示：胆肝胰脾肾未见异常5.电子胃镜：慢性浅表-萎缩性胃炎。
入院查体：腹平，未见肠型和胃肠蠕动波，未见腹壁静脉曲张。
腹软，无肌紧张，上腹部有轻度压痛，无反跳痛、肌稍紧张。
肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性。
腹部叩诊呈鼓音。
肝上界位于右锁骨中线第五肋间。
肝区无叩痛，无移动性浊音。
肠鸣音5次/分，未闻及异常血管杂音。
患者为进一步治疗来我院，门诊收住我科。
入院诊断：中医诊断：胃痛湿热型西医诊断：1.胃溃疡；2.慢性萎缩性胃炎。
诊治经过：入院后完善相关检查，积极给予抗炎、补液、营养支持及对症治疗。
出院情况：患者一般情况良好，腹胀、腹痛消失，无恶心呕吐。
腹平软，无压痛、跳痛和肌紧张，肝脾肋下未触及，未及移动性浊音，患者及家属要出院，观察病情变化无特殊，可办理出院。
出院诊断：中医诊断：胃痛湿热型西医诊断：1.胃溃疡；2.慢性萎缩性胃炎。
出院医嘱： 1.注意休息、加强营养；2.清淡饮食；3.门诊随访。
住院医师：xxx入院记录姓名：xxx 出生地：xxx性别：男常住地址：xxx年龄：70岁入院时间：xxx民族：汉记录时间：xxx婚况：已婚发病节气：立夏职业：农民病史陈述者：本人主诉：上腹胀痛不适5年，加重一月。
现病史：患者5年前出现上腹部胀痛，伴反酸、恶心，无明显发热、畏寒、嗳气、呕血和黑便等，皮肤、巩膜无黄染，大、小便正常。
在当地诊所曾多次治疗（具体不详），疗效不显，病情反复发作，一月前症状明显加重，疼痛呈持续性，患者为进一步诊治故来我院，门诊以“胃溃疡”收治入院。
患者自发病以来，一般情况良好，大、小便正常，体重未见明显减轻。
胃溃疡病历模板
胃溃疡病历模板患者基本信息：姓名，XXX 性别，男/女年龄，XX岁职业，XXX 住址，XXX。
主诉，患者自述XX年来反复出现上腹部疼痛不适，伴有恶心、呕吐，食欲减退等症状。
现病史，XX年前患者出现上腹部疼痛症状，就诊于XX医院，确诊为胃溃疡并接受了治疗，症状缓解。
但近期出现上述症状，就诊于我院。
既往史，无特殊。
个人史，吸烟XX年，饮酒XX年，饮食习惯不规律。
家族史，无相关遗传病史。
体格检查：一般情况，患者神志清楚，精神状态一般，体型适中。
生命体征，体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸频率XX次/分，血压XX/XXmmHg。
皮肤粘膜，无黄染、皮肤粘膜正常。
腹部检查，上腹部压痛明显，无明显包块，肝、脾未及明显肿大。
实验室检查：血常规，白细胞计数XX，红细胞计数XX，血红蛋白XX，血小板计数XX。
肝功能，谷丙转氨酶XX，谷草转氨酶XX，总胆红素XX，直接胆红素XX。
胃镜检查，胃窦部见直径XXmm的溃疡，边缘整齐，底部见浅表渗血。
诊断，胃溃疡。
治疗方案：1. 对症治疗，口服制酸药物，减轻疼痛和不适感；禁忌辛辣刺激食物，避免饮酒和吸烟。
2. 根除幽门螺杆菌，口服抗生素和质子泵抑制剂联合治疗，根除幽门螺杆菌。
3. 预防复发，长期口服质子泵抑制剂，定期复查胃镜。
随访计划：患者出院后，建议定期复查胃镜，密切关注病情变化。
同时遵医嘱，规范用药，保持良好的生活习惯，预防疾病复发。
患者教育：1. 合理饮食，少食多餐，忌辛辣刺激食物，戒酒戒烟。
2. 定期复查，遵医嘱定期复查，及时调整治疗方案。
3. 注意休息，避免过度劳累，保持良好的心态。
以上为患者的病历内容，医生根据患者的病情制定了相应的治疗方案和随访计划，并对患者进行了相关的健康教育。
希望患者能够积极配合治疗，保持良好的生活习惯，早日康复。
胃溃疡病例讨论 ppt课件
胃癌
胃溃疡恶变
溃疡型胃癌
Dieulafoy's病
❖ 74岁女性，以 呕血入院。胃 镜下见食管胃 交界下方脉冲 样出血（倒镜 时明显），血 柱由粘膜破损 处喷出，未见 溃疡，以热探 头灼烧后止血， 未再复发。
❖ 70岁女性， 以呕血入院， 倒镜时见胃 体近端病灶 有持续性血 流，非脉冲 样。
②急性胃黏膜病变 本病起病急，突然出现呕血，往 往有诱因，如情绪激动、大量饮酒、服用NSAID类 药物、创伤、手术等应激状态下可发生出血。 ③胃癌溃疡型 胃癌可有出血，多发生于老年人，可 有上腹部疼痛，纳差，体重减轻等症状，胃镜检查 结合黏膜活检可明确诊断。
2021/7/30
15
问题5 上消化道出血患者胃镜检查时机以多长时间 为宜
消化病历讨论
普内科
病例 1
张××，男性，35岁。 主诉：上腹部疼痛3年，黑便5天，呕血2天。 现病史：近3年来常有上腹部疼痛，为烧灼样痛，无 放散，多于餐前出现，进食后可缓解，偶有夜间痛 醒，有反酸、嗳气，未系统诊治。5天前排黑便，呈 间断性，不成形，每次量不多，未在意，2天前无明 显诱因出现恶心、呕吐，呕吐物为咖啡渣样物，混 有胃内容物，量共约200ml，无头晕、心悸，今日 再次出现呕咖啡渣样物，量约100ml，无头晕、乏 力、心悸，为明确诊治入我院。
2021/7/30
3
辅助检查：入院后急检：血常规：WBC
16.16×109/L，NE 91.14%，RBC 5.26×1012/L， HGB 164g/L；凝血常规PTA 124%，FBG 5.65g/L； 血钾3.11mmol/L；随机血糖6.6mmol/L；便常规： 红细胞满视野，隐血阳性。
问题1 该病例有哪些临床特点
胃溃疡病历2
大邑县花水湾镇公立卫生院住院病历姓名：李德尧性别：男年龄： 50岁民族：汉族职业：农民婚姻:已婚籍贯：四川大邑单位或地址：花水湾千佛9组入院日期：病史陈述者：患者本人可靠程度：较可靠主诉：反复上腹疼痛不适8年，加重1天。
现病史：病人于入院前 8年前开始，遇饥饿时偶感上腹隐痛不适，进食后缓解。
入院前7年开始，上诉症状发作较为频繁且以胀痛、灼痛为主，多以辛辣刺激及不消化饮食为诱因，伴返酸嗳气，春季及秋冬季节交替时易发生，伴夜间痛，每次发作后进食可缓解。
未正规诊治，入院前1天，吃冷饮后上腹痛症状再次复发，伴黑便，糊状，共4次，每次约250克左右，渐感头昏心悸，不伴恶心呕血及畏寒发热。
今来我院，经查，以“消化性溃疡”收入住院。
病后精神差，食欲减退，睡眠差即往史：平时体质一般，否认肝炎、结核病史及疫疾、血吸虫病史，预防接种史不祥，否认药物、食物过敏史及外伤手术史，余各系统回顾无重大疾病史。
个人史：生于本地，否认外地长期居住史及疫区生活史，吸烟15年，1包/天，饮酒20年，约150ml/天，无精神创伤及冶游史。
22岁结婚，爱人体健，育有3子，体健。
家族史;否认家族遗传病及传染病史，家族中无类似病史。
体格检查T：入院查体：T：37℃，P：90次/分，R：18次/分，BP：100/70mmHg,一般情况：发育营养可，步入病房，慢性病容，贫血貌，神志清楚，精神差，自动体位，查体合作。
皮肤粘膜：皮肤发绀，温湿度适中，弹性尚可，无黄染，无瘀点瘀斑，无肝掌及蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结未扪及肿大。
头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无浮肿，睑结膜淡红，虹膜无黄染，双侧瞳孔等大形圆约,光反射灵敏，耳轮廓无畸形，外耳道无溢脓、血、液，乳突区无压痛。
鼻分泌物少，无鼻翼煽动，口唇发绀，无龋齿及龈血，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈部：颈软对称，右颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部：胸廓对称无畸形，发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，双肺可听见散在性干、湿啰音，啰音位置不固定，咳嗽后可减少或消失，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，未见肠型及异常蠕动波，剑突下偏右局限性轻压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，12次/分，无气过水声及金属音。
最新胃溃疡病历模板
患者王英，男性，30岁，汉族，已婚，农民，主因：反复上腹部疼痛3年，加重伴黑便2天。
于2017/03/05 15:21以“胃溃疡”收住我院。
一、病例特点：1.病史：患者于入院前3年前，遇饥饿时偶感上腹部隐痛不适，进食后缓解。
曾在临洮县人们医院做胃镜检查示:胃溃疡。
经住院治疗，给予对症治疗（集体药物及剂量不详）后症状有所好转。
入院前2天开始，上述症状较为频繁、灼痛为主，多以辛辣刺激及不良饮食为诱因，伴泛酸及嗳气，并伴有黑便，糊状，共3次，每次约250g左右，同时伴有呕心，遂来我院住院治疗，经查体后以“胃溃疡”收住入院。
患者自发病以来，无头晕及头痛，有呕心无呕吐，无胸闷及心慌，无咳嗽及咳痰，无腹泻，体重未见明显增减。
2.查体：T:36.2 ℃ P:84次/分 R：20次 BP:110/70mmHg 发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，慢性病容，痛苦貌，神志清楚，查体合作，对答切题。
全身皮肤温度、湿度正常，弹性可，全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及瘀点、瘀斑。
全身浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅无畸形，无包块，无压痛，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆居中，直径约0.3cm，对光反射灵敏。
双耳听力正常，外耳道无溢液，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，无鼻阻鼻扇，鼻腔通畅，无分泌物，副鼻窦区无压痛，口唇红润，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈软，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺不大。
胸廓无畸形，肋间隙无增宽及变窄，双肺呼吸动度一致，胸式呼吸为主，无胸膜摩擦音及皮下捻发感，语颤无增强及减弱，叩诊呈清音，肺下界和肝浊音界正常，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧1厘米处，未扪及震颤，心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
未见异常周围血管征。
腹平，未见腹壁静脉显露及肠型蠕动波，全腹软，中上腹压痛，无反跳痛，肝脾未扪及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。
胃溃疡病历
胃溃疡病历病历概述姓名：张三性别：男年龄：42岁主诉：上腹部疼痛、恶心、呕吐1周现病史：患者1周前出现上腹部隐痛，逐渐加重，伴有恶心、呕吐。
就诊于当地医院，经胃镜检查确诊为胃溃疡并予以治疗后转入我院。
既往史：无特殊情况。
家族史：无相关遗传病史。
体格检查：腹部压痛明显，肝脾未触及。
详细分析一、主诉患者主要表现为上腹部隐痛、恶心、呕吐。
这些症状提示可能存在胃部问题。
二、现病史1. 疼痛表现患者1周前出现上腹部隐痛，逐渐加重。
这种持续性的胃部不适可能是胃溃疡引起的常见表现。
2. 恶心和呕吐除了上腹部隐痛外，患者还伴有恶心和呕吐。
这些表现也是胃溃疡的常见症状之一。
3. 胃镜检查患者就诊于当地医院，经胃镜检查确诊为胃溃疡并予以治疗。
胃镜检查是一种常用的诊断方法，可以直接观察到胃部情况。
4. 转入我院由于治疗效果不佳，患者被转入我院进行进一步治疗。
三、既往史和家族史患者无特殊情况的既往史和家族史。
这些信息对于了解患者的整体健康状态非常重要。
四、体格检查腹部压痛明显，肝脾未触及。
体格检查是帮助医生确定患者健康状态的重要手段之一。
五、诊断和治疗1. 诊断：胃溃疡根据患者的主诉、现病史和胃镜检查结果，可以确定他患有胃溃疡。
2. 治疗方案：（1）药物治疗：包括质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂等药物。
（2）生活方式调整：包括戒烟、饮食调整等。
（3）手术治疗：对于复杂的胃溃疡或合并其他疾病的患者，可能需要手术治疗。
六、预后胃溃疡是一种常见的消化系统疾病，如果及时得到治疗，预后通常良好。
但如果不及时治疗或治疗不当，可能会导致严重的并发症，如出血、穿孔等。
因此，患者需要密切关注自己的健康状态，并按医生建议进行治疗和生活方式调整。
胃溃疡的病历模板
胃溃疡的病历模板姓名：李吃货年龄：35 岁性别：男职业：美食博主（没错，就是每天到处找好吃的，然后拍成视频分享给大家的那种，以前觉得这是世界上最幸福的工作，可没想到现在却因为吃惹出了大麻烦）住址：XX 市XX 区幸福大街美食巷5 号（住在这美食巷，那香味天天飘进家里，想忍住不吃都难啊）联系方式：[电话号码]病史陈述者：患者本人主诉：最近老是感觉上腹部疼痛，尤其是吃完饭后，那疼起来就像有个小恶魔在肚子里捣乱似的，一阵一阵地抽着疼，有时候还会反酸、嗳气，可把我折腾坏了。
现病史：我这工作啊，每天不是在餐厅探店，就是在去餐厅的路上。
前段时间接了个任务，要去试吃一家新开的火锅店，那店刚开业，宣传做得特别火，说是什么秘制锅底，食材新鲜得不得了。
我一到那儿，就被那热闹的氛围给吸引住了。
店里飘着浓浓的火锅香，我这肚子里的馋虫一下子就被勾了起来。
我点了满满一桌菜，有毛肚、鸭肠、肥牛卷啥的，那锅底一端上来，我就迫不及待地开吃了。
我这人吃火锅有个习惯，喜欢先喝几口汤尝尝鲜，那锅底辣得真过瘾啊，我一口气喝了好几大口。
然后就开始涮菜，毛肚七上八下涮一涮，裹上满满的蘸料就往嘴里塞，鸭肠也是一根接一根，根本停不下来。
再加上冰镇的啤酒，一口菜一口酒，那感觉别提多爽了。
可谁知道，当天晚上回到家，我就感觉肚子不太对劲了。
先是有点胀胀的，我还没太在意，以为是吃多了，就吃了片健胃消食片。
结果没过多久，上腹部就开始疼了起来，那疼法跟以前吃撑了的疼完全不一样，是一种又酸又胀又刺痛的感觉。
我躺在床上翻来覆去地睡不着，后来好不容易睡着了，半夜又被疼醒了，还吐了一地。
我当时就慌了，想着是不是吃坏了肚子，可又觉得可能是偶尔一次，没什么大不了的。
第二天早上起来，还是感觉不舒服，但是我还有工作要做，就强忍着去了一家新开的面馆探店。
我点了一碗招牌牛肉面，那面看着色香味俱全，可我吃了没几口，就又开始疼了起来，而且比昨天晚上还厉害。
这次我实在受不了了，就赶紧去了附近的诊所。
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胃溃疡病历模板
患者王英，男性，30岁，汉族，已婚，农民，主因：反复上腹部疼痛3年，加重伴黑便2天。
于2017/03/05 15:21以“胃溃疡”收住我院。
一、病例特点：
1.病史：患者于入院前3年前，遇饥饿时偶感上腹部隐痛不适，进食后缓解。
曾在临洮县人们医院做胃镜检查示:胃溃疡。
经住院治疗，给予对症治疗（集体药物及剂量不详）后症状有所好转。
入院前2天开始，上述症状较为频繁、灼痛为主，多以辛辣刺激及不良饮食为诱因，伴泛酸及嗳气，并伴有黑便，糊状，共3次，每次约250g左右，同时伴有呕心，遂来我院住院治疗，经查体后以“胃溃疡”收住入院。
患者自发病以来，无头晕及头痛，有呕心无呕吐，无胸闷及心慌，无咳嗽及咳痰，无腹泻，体重未见明显增减。
2.查体：T:36.2 ℃ P:84次/分 R：20次 BP:110/70mmHg 发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，慢性病容，痛苦貌，神志清楚，查体合作，对答切题。
全身皮肤温度、湿度正常，弹性可，全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及瘀点、瘀斑。
全身浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅无畸形，无包块，无压痛，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆居中，直径约0.3cm，对光反射灵敏。
双耳听力正常，外耳道无溢液，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，无鼻阻鼻扇，鼻腔通畅，无分泌物，副鼻窦区无压痛，口唇红润，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈软，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺不大。
胸廓无畸形，肋间隙无增宽及变窄，双肺呼吸动度一致，胸式呼吸为主，无胸膜摩擦音及皮下捻发感，语颤无增强及减弱，叩诊呈清音，肺下界和肝浊音界正常，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧1厘米处，未扪及震颤，心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
未见异常周围血管征。
腹平，未见腹壁静脉显露及肠型蠕动波，全腹软，中上腹压痛，无反跳痛，肝脾未扪及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。
肠鸣音3-5次/分。
脊柱四肢未见畸形，四肢活动自如。
肛门直肠外生殖器未查。
生理反射存在，病理征未引出。
3.专科情况：T:36.2 ℃ P:84次/分 R：20次/分 BP:110/70mmHg，发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，慢性病容，痛苦貌，神志清楚，查体合作，对答切题。
腹平，未见腹壁静脉显露及肠型蠕动波，全腹软，中上腹压痛，无反跳痛，肝脾未扪及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。
肠鸣音3-5次/分。
脊柱四肢未见畸形，四肢活动自如。
肛门直肠外生殖器未查。
生理反射存在，病理征未引出。
4.辅助检查：已开出，待汇报。
二、拟诊讨论：
1.初步诊断：
胃溃疡
2.诊断依据：
(1) 患者王英，男性，30岁，汉族，已婚，农民，主因：反复上腹部疼痛3年，加重伴黑便2天。
于2017/03/05 15:21以“胃溃疡”收住我院。
(2)体查：T:36.2 ℃ P:84次/分 R：20次/分 BP:110/70mmHg，发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，慢性病容，痛苦貌，神志清楚，查体合作，对答切题。
腹平，未见腹壁静脉显露及肠型蠕动波，全腹软，中上腹压痛，无反跳痛，肝脾未扪及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。
肠鸣音3-5次/分。
脊柱四肢未见畸形，四肢活动自如。
肛门直肠外生殖器未查。
生理反射存在，病理征未引出。
(3)辅助检查：已开出，待汇报。
3.鉴别诊断：
(1)胃、十二指肠穿孔：表现为突发的剧烈腹痛，疼痛初期部位多为于上腹部，迅速蔓延至全腹，多数患者既往有胃病或溃疡病史；体检可发现腹部有明显腹膜炎体征，腹肌高度强直；立位腹平片检查可发现膈下腹腔内游离气体存在。
(2)急性胰腺炎：多有胆石症病史，也可有饮酒、暴饮暴食史，突发剧烈腹痛，多位于上腹部正中偏左；腹膜炎体征也比较明显；血清、尿淀粉酶显著升高。
B超、CT等可鉴别。
(3)胆石症，急性胆囊炎：主要表现为上腹部绞痛、恶心呕吐等症，疼痛主要位于右上腹，且以发作性绞痛为主；B超检查可发现胆囊结石，胆囊增大，胆囊壁水肿等。
三、诊疗计划：
1.检查项目：
(1)血常规、尿常规、粪常规；
(2)X线检查，肝胆、双肾B超，心电图；
(3)肝肾功、电解质。
2.治疗方案：
(1)请上级医师查看病人，确定诊断；
(2)向患者及家属交代患者病情，根据病情变化及时调整治疗方案；
(3)静脉输液对症治疗。