院感监测SOP(操作规程)

院感监测操作规程

一、目的：

为了预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，需定期对院内感染相关的各项目进行监测，并及时发现院内感染薄弱环节及存在问题，为采取控制感染措施提供依据。

二、内容：

根据本院实际情况，需做院感监测的项目包括空气培养，手卫生，一次性物品细菌培养，无菌物品培养，高压锅灭菌效果生物监测，物体表面细菌培养，紫外线灭菌效果监测。

三、操作规程

1、层流手术室定义

不同级别的层流手术室，其空气洁净度标准不同

1）. 百级层流手术室的标准：每立方尺空气中≥0.5um的尘粒数≤100颗（或每升空气中≤3.5颗）。可做关节置换、器官移植、脑外科、心脏外科、眼科等手术。（本院无）

2）. 千级层流手术室的标准：每立方尺空气中≥0.5um的尘粒数≤1000颗（或每升空气中≤35颗）。本院有1间手术室，作为Ⅰ类切口无菌手术，如整形外科、胸外科肝胆胰外科等手术。3）. 万级层流手术室的标准：每立方尺空气中≥0.5um的尘粒数≤10000颗（或每升空气中≤350颗）。本院有7间手术室，作为Ⅱ类切口，如单睑、鞍鼻等手术。

4）. 十万级层流手术室的标准：每立方尺空气中≥0.5um的尘粒数≤100000颗（或每升空气中≤3500颗）。本院有5间手术室，作为Ⅲ类切口手术。

5）. 洁净辅助用房：本院为万级和10万级。

2、洁净手术室、洁净辅助用房要求

表1. 洁净手术室的等级标准

等级手术室名称沉降法

手术区

细菌最大平均浓度

周边区

物体表面最大染

菌密度（个/cm2）

空气洁净度级别

手术区周边区

Ⅰ特别洁净

手术室

0.2个/30min ·Φ

90 皿(5个/m3)

0.4个/30min ·Φ

90 皿（10个/m3）

5 100级1000级

Ⅱ标准洁净

手术室

0.75个/30min ·Φ

90 皿（25个/m3）

1.5个/30min ·Φ

90 皿（50个/m3）

5 1000级

10000

级

Ⅲ一般洁净

手术室

2个/30min ·Φ90

皿（75个/m3）

4个/30min ·Φ

90 皿（150个/m3）

5 10000级

100000

级

Ⅳ准洁净

手术室

5个/ 30min ·Φ90 皿（175个/m3） 5 300000级

注：本院手术室等级为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级。

表2. 洁净辅助用房的等级标准

等级沉降法细菌最大平均浓度物体表面最大染菌密度（个/cm2）空气洁净度级别

Ⅰ局部：0.2个/30min ·Φ90皿（5个/m3）

其他区域：0.4个/30min·Φ90 皿（10个

/m3）

5个/m3

局部：100级

其他区域：1000级

Ⅱ2个/30min·Φ90皿（50个/m3）5个/m310000级Ⅲ4个/30min·Φ90皿（150个/m3）5个/m3100000级Ⅳ5个/30min·Φ90皿（175个/m3）5个/m3300000级

2、层流手术室静态空气净化效果的监测：

1）设备材料：90mm培养皿，普通培养基，37℃温箱.

2)采样时间：洁净手术室房间清洁并搽拭消毒后状态，然后进行测试，室内应无工作人员。

3)监测人员要求：穿洁净服，戴口罩，手卫生。动作要轻，避免产生二次污染。

4)布点顺序：

原则：放置培养皿从总平面中最靠里的房间开始布置，依次向外，最后人员撤出。

每间房间都是从房间最靠里的点开始布置，最后布置门附近的点，然后人员撤出。

收取培养皿的顺序相反，从最外边的房间开始收，每间房间从门附近的培养皿开始收，最先

布置的培养皿最后收，沉降时间略有差别。

5).布点高度：室内地面至0.8m高度的任意高度，若有固定设备、仪器、手术床等，可放置在设

备上。

6).布点位置及数量：测试皿、对照皿在洁净间内均匀布置即可。

具体布点数量及位置[2]

洁净度局部千级设置9个点（●）洁净度局部万级设置7个点（●）洁净度十万级设置5个点周围万级设置4个点（▲）周围十万级设置2个点（▲）

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备注：千级手术室设○点为空白对照皿。操作方法：此培养皿打开后立即封盖。图上灰色区为手术床。

7).采样方法：每个培养皿布点前必须按上述表格贴上手术室的级别、位置的标签。申请单上要注

明手术室的级别。采样时将平皿盖打开，扣放于平皿旁，暴露规定时间后盖上平皿及时送检。8)培养皿暴露时间：5分钟。

9）计算方法：采样后的培养皿应立即送检。检验科在接到培养皿后及时置于37℃培养箱中培养48小时，然后直接计数培养皿上生长的菌落数。注意手术区与周边区分别计算。

10）报告方式： cfu/5min·90皿（本院采取报告每个培养皿生长细菌数而非每间手术室平均数，以准确报告感染位置）

3、未采用洁净技术净化空气的房间空气消毒效果监测：

1）采样时间：在消毒或规定的通风换气后与从事医疗活动前采样；或怀疑与医院感染暴发有关时采样。

2）采样方法：采用平板暴露法：室内面积≤30m2，设内、中、外对角线三点，内、外应距墙1m 处；室内面积＞30 m2，设四角及中央五点，四角的布点位置应距墙1m处。

将普通营养琼脂平皿（90mm）放置各采样点，采样高度为距地面0.8m-1.5m；采样时将平皿盖打开，扣放于平皿旁，暴露规定时间（Ⅱ类环境暴露15min，Ⅲ、Ⅳ类环境暴露5min）后盖上平皿及时送检。

3）检测方法：将送检平皿置37℃培养箱中培养48小时，计数菌落数。若怀疑与医院感染暴发有关时，进行目标微生物的检测。

4）结果报告：按平均每皿的菌落数报cfu/皿.暴露时间

5）结果判定：Ⅱ类区域：细菌总数≤4cfu/5min·皿；Ⅲ、Ⅳ类区域：细菌总数≤4cfu/5min·皿。

4、物品和环境表面消毒效果监测

1.采样时间：在消毒处理后进行采样。

2.采样面积：被采表面＜100cm2，取全部表面、被采表面≥100 cm2，取100 cm2。

3.采样方法：用浸有含相应中和剂的无菌棉拭子1支，在表面往返均匀涂搽各5次，剪去手接触部分，将棉拭子放入装有10ml含相应中和剂的试管内送检。被采样物体包括医疗器械表面、桌面、治疗本、操作台、病员服等。

4.检测方法：将采样管在混匀器上振荡20秒或用力振打80次，用无菌吸管各吸取0.2ml待检样品分别接种于2块培养皿，置37℃温箱培养48小时，计数菌落数。

5.结果计算：规则物体表面细菌总数（cfu/cm2）=平板上菌落数×稀释倍数/采样面积（cm2）；

小型物体表面的结果计算，用cfu/件表示。

6.结果判定：Ⅰ、Ⅱ类区域：细菌总数≤5cfu/ cm2；Ⅲ、Ⅳ类区域：细菌总数≤10cfu/ cm2。

5、手卫生监测

1）外科洗手：操作者先用少量清水湿润双手，然后取洗手液涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真搓揉2-6分钟→用刷手刷刷指甲缝→用洁净流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3，无菌毛巾彻底擦干→再取洗手液均匀涂于手及前臂部一遍，每只手臂约5-10ml，作用3分钟，搓搽至干。在整个手消毒过程中应保持手指朝上，让手的位置高于肘部，使水由手指流向肘部，不能倒流且应避免碰到刷手刷。用后的刷手刷应放到指定的容器中，一用一灭菌，洗手池应每日清洁。