2015XX医院质量控制方案

XX市医院质量控制方案（试行）

一、指导思想

为了确保医院工作质量和正常秩序，强化医院管理，健全内部监督约束机制，在职工中牢固树立“以病人为中心，全优为患者服务”的宗旨，坚持“质量是医院的生命”的原则，充分调动全院职工的积极性和创造性，努力提高工作质量及效率，全心全意为人民的健康服务；依据卫生部《医院工作制度和医院工作人员职责》及《内蒙古自治区二级综合医院评审标准实施细则》，结合我院实际，制定丰镇市医院质量控制体系及方案。

二、目的

通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平、管理水平不断提高；逐步推行全面质量管理，建立任务明确、职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化。通过全面质量管理，使我院医疗质量达到自治区二级甲等医院水平。

三、建立健全质量管理及考核体系

成立院科两级质量管理（控制）体系。医院设立质量管理委员会，成立质量控制科；临床医技科室主任、护士长及质控员组成科室质量管理（控制）小组。由业务院长负责，质控科、医务科、护理部、院感科等部门负责制定全院各相关专业的质量管理目标和考核标准，结合我院实际情况制定相关工作制度及各级各类人员职责，对医疗、护理、医技、病案质量等实行全面综合管理。

建立三级质量监督考核体系。成立医院质量检查考核小组，由各业务院长

担任组长，成员分别由医务科、质控科、护理部、院感科、药剂科及各临床医技等科室主任或护士长组成，对全院医疗护理质量监督考核；各科室质量控制小组对本科室医疗质量进行指导考核，形成医院质量管理委员会、医院质量检查考核小组、科室质控小组三级质量监督考核体系。

（一）医院质量与安全管理委员会及其职责

设立医院质量与安全管理委员会，在医院质量与安全管理委员会领导下成立：医疗质量管理委员会、护理质量管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、临床用血管理委员会、临床路径管理委员会、医学装备管理

委员会、医学伦理委员会。

医院质量与安全管理委员会主任由安福虎院长担任，副主任由各位副院长担任，成员由相关职能科室主任担任，办公室设在质控科（成员名单见附件1）。

1、医院质量与安全管理委员会职责

1）医院质量与安全管理委员会是医院质量和安全管理的专门组织，负责全院质量和安全管理工作的督导、检查与协调工作。医院质量和安全管理委员会统一领导和协调医院各相关委员会的工作。

2）在委员会主任的领导下，负责制定医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》）工作计划、质量目标，建立健全本院的各项质量标准、制度和流程。

3）督促各管理委员会按照医院总体质量和安全管理目标，做好有关质量的检查、考核工作，认真研讨本领域内相关问题，提出改进方案，推动相关领域的质量与安全工作，实现质量持续改进。

4）听取各委员会工作报告，审定医院年度质量目标和工作计划；及时研究解决医院质量与安全管理存在的问题，推动医院质量与安全管理持续改进。

5）定期开展质量与安全教育和培训工作，提高全员质量与安全意识。

2、医疗质量控制科职责

医疗质量控制科作为医院质量与安全管理委员会常设的办事机构（医院质量控制办公室），其职责如下：

1）在院长、主管院长的领导下负责制定我院质量监控工作计划和工作制度。

2）研究提高医疗服务质量、加强日常监控的工作方法。建立医疗质量监控指标体系和评价方法。

3）根据上级有关规定、要求以及医院医疗工作的核心，制定医疗质量管理方案，如目标、指标、计划、措施、效果评价、信息反馈等等。

4）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。

5）收集各部门和各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室及负责人并提出整改意见。

6）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

7）定期编辑出版医疗质量管理简报。

（二）医院质量检查考核小组及其职责

在医院各相关质量管理委员会主任领导下，成立医院各部门质量检查考核小组（简称“院考核小组”，成员名单见附件2），由各位副院长担任组长，设有医疗与病案、医技、护理、药事、院感、输血、医德医风、行政后勤等八个质量检查考核小组。

医院质量检查考核小组职责：

1）在组长领导下，各部门质量管理组织依据医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》，组织制定本部门工作计划及改进方案。

2）组织制定、完善本部门质量与安全管理持续改进考核方案和相关制度、标准、流程和考核标准、考核办法、质量指标。

3）定期、不定期组织对本部门方案的执行情况、制度落实情况、标准执行情况进行考核。对考核结果等进行总结、分析、评价、反馈并提出改进措施。

4）重点检查评价质量上的薄弱环节、不安全因素以及操作常规、医院规章制度（尤其是核心制度、患者安全目标）、各级人员岗位职责的落实情况和科室质量指标完成情况。

5）负责组织本部门员工工作质量与安全管理的教育与培训工作。

6）按照卫生计生行政部门有关要求报送本部门质量管理相关信息。

（三）科室质量控制小组及其职责

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室质量与安全管理的第一责任人。各科室质量控制小组（简称“科室质控小组”，成员名单见附件3）由科主任或副主任、护士长和业务骨干3-5人组成，分工明确，责任到人。

科室质控小组职责：

1）贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、医院各项规章、制度和职责，按任务要求完成质量目标。

2）负责制定本科室质量与安全工作计划、本科室质量与安全管理和持续改进方案及考核方案和相关培训计划。

3）对科室质量与安全情况进行定期、不定期检查，对检查结果进行评价、分析、反馈，提出改进措施并督导落实。

4）对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析；对改进取得的成效进行自我评价，提出改进措施。

5）运用质量管理方法与工具推动质量持续改进。

6）对本科室人员进行相关法律、法规、规章制度、技术规范、专科知识和应急能力等的教育和培训。