2015XX医院质量控制方案

XX市医院质量控制方案（试行）一、指导思想为了确保医院工作质量和正常秩序，强化医院管理，健全内部监督约束机制，在职工中牢固树立“以病人为中心，全优为患者服务”的宗旨，坚持“质量是医院的生命”的原则，充分调动全院职工的积极性和创造性，努力提高工作质量及效率，全心全意为人民的健康服务；依据卫生部《医院工作制度和医院工作人员职责》及《内蒙古自治区二级综合医院评审标准实施细则》，结合我院实际，制定丰镇市医院质量控制体系及方案。

二、目的通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平、管理水平不断提高；逐步推行全面质量管理，建立任务明确、职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化。

通过全面质量管理，使我院医疗质量达到自治区二级甲等医院水平。

三、建立健全质量管理及考核体系成立院科两级质量管理（控制）体系。

医院设立质量管理委员会，成立质量控制科；临床医技科室主任、护士长及质控员组成科室质量管理（控制）小组。

由业务院长负责，质控科、医务科、护理部、院感科等部门负责制定全院各相关专业的质量管理目标和考核标准，结合我院实际情况制定相关工作制度及各级各类人员职责，对医疗、护理、医技、病案质量等实行全面综合管理。

建立三级质量监督考核体系。

成立医院质量检查考核小组，由各业务院长担任组长，成员分别由医务科、质控科、护理部、院感科、药剂科及各临床医技等科室主任或护士长组成，对全院医疗护理质量监督考核；各科室质量控制小组对本科室医疗质量进行指导考核，形成医院质量管理委员会、医院质量检查考核小组、科室质控小组三级质量监督考核体系。

（一）医院质量与安全管理委员会及其职责设立医院质量与安全管理委员会，在医院质量与安全管理委员会领导下成立：医疗质量管理委员会、护理质量管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、临床用血管理委员会、临床路径管理委员会、医学装备管理委员会、医学伦理委员会。

医院质量与安全管理委员会主任由安福虎院长担任，副主任由各位副院长担任，成员由相关职能科室主任担任，办公室设在质控科（成员名单见附件1）。

1、医院质量与安全管理委员会职责1）医院质量与安全管理委员会是医院质量和安全管理的专门组织，负责全院质量和安全管理工作的督导、检查与协调工作。

医院质量和安全管理委员会统一领导和协调医院各相关委员会的工作。

2）在委员会主任的领导下，负责制定医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》）工作计划、质量目标，建立健全本院的各项质量标准、制度和流程。

3）督促各管理委员会按照医院总体质量和安全管理目标，做好有关质量的检查、考核工作，认真研讨本领域内相关问题，提出改进方案，推动相关领域的质量与安全工作，实现质量持续改进。

4）听取各委员会工作报告，审定医院年度质量目标和工作计划；及时研究解决医院质量与安全管理存在的问题，推动医院质量与安全管理持续改进。

5）定期开展质量与安全教育和培训工作，提高全员质量与安全意识。

2、医疗质量控制科职责医疗质量控制科作为医院质量与安全管理委员会常设的办事机构（医院质量控制办公室），其职责如下：1）在院长、主管院长的领导下负责制定我院质量监控工作计划和工作制度。

2）研究提高医疗服务质量、加强日常监控的工作方法。

建立医疗质量监控指标体系和评价方法。

3）根据上级有关规定、要求以及医院医疗工作的核心，制定医疗质量管理方案，如目标、指标、计划、措施、效果评价、信息反馈等等。

4）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。

5）收集各部门和各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室及负责人并提出整改意见。

6）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

7）定期编辑出版医疗质量管理简报。

（二）医院质量检查考核小组及其职责在医院各相关质量管理委员会主任领导下，成立医院各部门质量检查考核小组（简称“院考核小组”，成员名单见附件2），由各位副院长担任组长，设有医疗与病案、医技、护理、药事、院感、输血、医德医风、行政后勤等八个质量检查考核小组。

医院质量检查考核小组职责：1）在组长领导下，各部门质量管理组织依据医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》，组织制定本部门工作计划及改进方案。

2）组织制定、完善本部门质量与安全管理持续改进考核方案和相关制度、标准、流程和考核标准、考核办法、质量指标。

3）定期、不定期组织对本部门方案的执行情况、制度落实情况、标准执行情况进行考核。

对考核结果等进行总结、分析、评价、反馈并提出改进措施。

4）重点检查评价质量上的薄弱环节、不安全因素以及操作常规、医院规章制度（尤其是核心制度、患者安全目标）、各级人员岗位职责的落实情况和科室质量指标完成情况。

5）负责组织本部门员工工作质量与安全管理的教育与培训工作。

6）按照卫生计生行政部门有关要求报送本部门质量管理相关信息。

（三）科室质量控制小组及其职责科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室质量与安全管理的第一责任人。

各科室质量控制小组（简称“科室质控小组”，成员名单见附件3）由科主任或副主任、护士长和业务骨干3-5人组成，分工明确，责任到人。

科室质控小组职责：1）贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、医院各项规章、制度和职责，按任务要求完成质量目标。

2）负责制定本科室质量与安全工作计划、本科室质量与安全管理和持续改进方案及考核方案和相关培训计划。

3）对科室质量与安全情况进行定期、不定期检查，对检查结果进行评价、分析、反馈，提出改进措施并督导落实。

4）对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析；对改进取得的成效进行自我评价，提出改进措施。

5）运用质量管理方法与工具推动质量持续改进。

6）对本科室人员进行相关法律、法规、规章制度、技术规范、专科知识和应急能力等的教育和培训。

7）按照有关要求报送本科室质量管理相关信息。

四、制定质量考核标准为了各考核小组便于考核操作，制定行之有效的各科室质量考核标准（祥见附件4）：1、手术科室医疗质量考核标准2、非手术科室医疗质量考核标准3、麻醉手术室医疗质量考核标准4、急诊科医疗质量考核标准5、功能科质量考核标准6、检验科质量考核标准7、内窥镜室质量考核标准8、放射科、CT室质量考核标准9、药剂科医疗质量考核标准10、门诊医疗质量考核标准11、护理质量考核标准12、医德医风考核标准13、行政、后勤管理考核标准五、建立质量管理与考核效果评价及双向反馈机制1、坚持科学性、公平与公正性，并结合我院实际，客观、民主、真实地对科室工作进行考核。

2、根据医院管理年绩效管理与二级医院评审标准中的绩效管理要求，重点对效率、工作量、效益和质量、行风进行绩效的考核，综合反映科室的工作成绩。

3、考核实行各考核小组责任制，行政考核小组、医风医德考核小组、医疗、医技、护理等质量考核小组对所分管的考核范畴实行责任制，对院长负责。

对违反规定或工作不到位，院长对各小组负责人进行责任追究与处罚。

4、考核程序，1）科室质控小组每周自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月15日前向质控科上报业务工作月报表和科室当月的质控工作总结（未按时上报的科室，扣当月医疗质量分5分/项。

）。

2）院考核小组每月15日前应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。

科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。

3）每月15日前，各考核小组对上月工作情况进行考核评价，汇总后交质控科，质控科进行全院汇总后报院长，经院长审批签字后并交财务科执行。

4）每月考核后，医院质量管理科进行质量缺陷分析与改进，每季度向全院通报。

5、医院质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。

6、考核原始材料存档保存三年。

六、考核方法1、每月由医院质量考核小组负责组织实施检查一次，结合平时抽查及终未质量考核做出分数评定。

2、每个科室定分100分，实行倒扣分制，扣完为止。

3、科室考核评定分为五个档次，考核分≥92分为优秀，考核分≥85、＜92分为良好，考核分≥75、＜85分为一般，考核分≥65、＜75分为较差，考核分＜65分为差。

七、实施办法1、以考核分85分为基准，发放科室领导津贴。

2、根据每个月汇总的积效考核分数，在92分以上为优秀，每增一分奖励20元津贴；在85分以上的科室领导视为称职，给予当月全额津贴；在85分—75分之间的科室领导视为改进对象，每降一分扣除20元的当月津贴；在75分以下的科室领导视为不称职，扣除当月全额津贴外科室领导待聘。

3、科室职工的奖罚严格按照《丰镇市医院管理条例》实施细则中的办法实行。

4、每年底汇总每个人的考核得分，依此作为发放年终奖金、聘优、评先、晋职、进修学习等的依据。

八、本方案自2015年7月1日起实施。

附件1：医院质量与安全管理委员会成员名单附件2：医院各部门质量检查考核小组成员名单附件3：各科室质量控制小组成员名单附件4：各科室质量考核标准丰镇市医院 2015年5月6日附件1：医院质量与安全管理委员会成员名单主任：安福虎（院长、副主任医师）常务副主任：王奇（常务副院长、主任医师）副主任：杨勇（书记、副主任药师）李玉生（副院长、副主任医师）王志强（副院长、副主任医师）王志刚（副院长、副主任科员）委员：张建平（质控、院感科主任、主任医师）孙丽生（医务科主任、副主任医师）兰秀珍（护理部主任、主管护师）南翔宇（人力资源、信息科主任、主治医师）于进（院办室主任、政工师）李丽萍（护理部副主任、护师）王毅（药械科主任、主管药剂师）连爱香（财务科主任、助理会计师）张全海（总务科主任、二级技师）委员会下设质量控制办公室，办公室设在质控科，质量控制办公室主任由张建平担任，负责医院质量管理委员会的组织工作。

附件2：医院各部门质量检查考核小组成员名单1、医疗质量与病案考核组：组长：王奇（常务副院长）副组长：李玉生王志强组员：孙丽生李忠杨晓虎续志刚郑全亮马晋冯晓春负责全院临床科室质量与安全管理以及病案质量检查、督导。

2、医技质量考核组：组长：李玉生（副院长）组员：孙丽生王毅张雁飞刘福栓闫国胜马亮刘雪亮负责医技科室质量与安全管理及全院医疗设备使用科室质量与安全管理检查、督导。

3、护理质量考核组：组长：王志强（副院长）组员：兰秀珍李丽萍杨淑贞闫丽芳王爱平姜振华杨建霞崔萍负责全院各护理单元质量与安全管理检查、督导。

4、院感质量考核组：组长：杨勇（书记兼副院长）组员：张建平兰秀珍李丽萍刘福栓负责全院各科室院内感染质量与安全管理检查、督导。