镇痛镇静典型病例分析
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HR168次/分， SPO292%(FiO250%) 疼痛剧烈。 两肺广泛哮鸣音，气道 黏膜大量脱落，需反复 吸痰。 病情需要充分镇痛镇静 。
药物选择
• • • • 负荷量力月西0.3mg/kg.次、舒芬太尼0.2ug /kg.次 舒芬太尼 0.04ug/kg.h 力月西 4ug /kg.min 安睡时，R 38次/分，FiO2 50%，SO2 95%，Bp 100/68mmHg，心率 122次/分
•急性躁动 •咪唑安定：2-5mg IVP q5-15min •直至控制躁动
•考虑持续输 注阿片类药 物或镇静剂
•氯羟安定低 速泵入, IVP 负荷剂量
•使用镇静评分来评 估躁动和焦虑
•设定镇 静目标
•异丙酚≥3天？ •除神外手术病人
•镇静进行中 •氯羟安定：1-4mg IVP q10-20min直 到达到目标，然后q2-6hr定时+prn或 异丙酚：5ug/kg/min开始，q5min调整 ，直到达到目标
神清，反应可，气促，面色苍白，双肺可闻及湿 罗音，心音有力，无杂音，肝肋下4cm，脾不大， 全身轻度水肿；
辅 检
生化（10.29）： ALB:17.5g/L,BUN:16.3mmol/L,CRET:331.6umol/ L,K:4.34mmol/L,Na：138mmol/L 尿常规（10.29）：Pr：2+，RBC:8-12/HP 24小时尿蛋白：1.15g/L (参考值0.45)
•苯二氮卓类 或阿片类药 ， 每天减药 10-25%
•换药为氯羟安定 •谵妄评分 评 估谵妄 •氟哌啶醇：2-10mgIVPq20-30min然 后25%负荷剂量q6hr
•设定谵妄 控制目标
镇痛评估
9分，为剧烈疼痛
药物选择
• 镇痛：吗啡？ 芬太尼？ 舒芬太尼？
• 镇静：力月西？ 异丙酚？ 氯硝安定？
机械通气
•容量控制通气R 20次/分 •VT 280ml，FiO2 100% •PEEP 12 14cmH2O •Plat 33cmH2O •氧合指数 67 141
治疗策略——血压控制
• 160/91 mmHg
– 硝普钠4-6ug /kg.min
• • • •
原因----神经反射、疼痛刺激、气管插管刺激等 肺水肿，暂不具备拔管指征，加深镇静！ RAMSAY 3 5或6 要镇静，先镇痛！
病情转变
•气道高反应，严重喘憋 •氧合指数 157, PCO2 86mmHg
•加深镇静：RAMSAY 5分 •呼吸极度困难时加用万可松（ 仍有阵发性喘憋、青紫） •给予万可松持续静脉滴注1ug /kg.min
良好的镇痛镇静
• • • • 降低应激 改善人机顺应性 降低氧耗与减少二氧化碳产生 防止脑损伤病人发生脑水肿与脑缺血
重度吸入性损伤
镇痛镇静？
• 指征 • 流程 • 药物
指征
• • • • • 疼痛 焦虑 躁动 谵妄 睡眠障碍
儿童重症监护治疗病房镇痛和镇静治疗专家共识 (2013版)
R：65次/分，躁动，喘憋 氧分压 75mmHg 二氧化碳分压 59.0 mmHg
FiO2 50%，PEEP 4cmH2O。
•病人舒适或达到目标了吗？
血压高，肺出血，对循环控制要求高
肾动脉纤细
肺出血
肾动脉造影 正常 狭窄
目标导向的药物滴定
PEEP 第一天 第二天 第三天 第四天 第五天 14 12 8 8 4 RAMSAY 处理（芬太尼ug/kg.h，咪唑ug /kg.min） 5 5 4 4 3 芬太尼调至4，咪唑5，万可松持续泵入 芬太尼4，咪唑6，万可松持续泵入 芬太尼调至3，咪唑4，万可松间歇推注 芬太尼调至3，咪唑4，万可松间歇推注 芬太尼调至3，咪唑3，停用万可松
Case 2
• 患儿，男，12岁，系住校学生 • 因“气促、乏力2天”于10.28号入住我院心内科； 无发热、咳嗽。近日尿少。患儿既往体健 。
• 阜阳五院行胸片检查提示：心影增大,心脏彩超提 示：左心增大，左室壁增厚，心包积液
体 检
查体：T:36.8°C,R:35次/分，HR:150次/分，BP ：166/128mmHg(上肢）， 170/116mmHg(下肢），四肢血压基本对称
•排除或纠正可逆转的原因
•每日再评估目标：调整或减量以 维持目标：考虑每日唤醒;如大剂 量治疗大于一周应逐渐减量和监 测戒断反应
镇 痛 镇 静 流 程 图
•非药物治疗 •改善环境
•IVP给药< 每2 小时一次
•使用疼痛评分来 评估疼痛
•设定镇 痛目标
•血液动力学不稳定： •芬太尼：25-100ugIVPq5-15min或氢 吗啡酮：0.25-0.75mg IVPq5-15min •血液动力学稳定： •吗啡：2-5mg IVP q5-15min重复至疼 痛控制、然后定时给药+prn
Published online January 29, 2010.lancet
目标导向的药物滴定
PaCO2
第一天 第二天 第三天 第四天 第五天 87mmHg 92mmHg 74mmHg 56mmHg 48mmHg
RAMSAY 处理（舒芬太尼ug/kg.h，咪唑ug /kg.min）
5 5 5 4 4 舒芬太尼调至0.05，咪唑5，万可松持续泵入 舒芬太尼调至0.05，咪唑6，万可松持续泵入 舒芬太尼调至0.05，咪唑6，万可松持续泵入 舒芬太尼调至0.05，咪唑5，万可松间歇推注 芬太尼调至3，咪唑4，停用万可松
PICU镇痛镇静典型病例分享
安徽省儿童医院PICU 孙静敏
PICU患者镇痛镇静的目的
• • • • • 使身体不适和疼痛最小化 控制焦虑，使心理性创伤最小化 控制行为和运动使各种操作安全完成 降低氧耗和氧需求，起到器官保护作用 促进患儿痊愈，减轻家长的焦虑
PICU患儿镇痛镇静治疗的目的和意义，许峰
后续治疗
• 患者入院第3天肺水肿仍较重，腹透效果不 佳，改CRRT治疗，第6天肺水肿明显减轻 顺利脱机。 • 第7天转肾内科继续治疗
个体化镇痛镇静方案
• 是否需要镇痛镇静？ • 镇痛镇静的目标是什么？
– 不同疾病、不同时期目标不一
• 选用何种药物？ • 每日唤醒？
辅助治疗
• 胶体(血浆、白蛋白)+速尿
• 预防感染 • 营养支持 • 维持内环境稳定
脱机后处理
• 患者第八天拔除气管导管后予无创通气，但患者 躁动明显，尖叫，心率快，睡眠差，与外界交流 障碍。 • 咪唑泵速2ug /kg.min ，芬太尼2ug/kg.h
对策
• 咪唑泵速增加至3 ug /kg.min ，芬太尼 2.5ug/kg.h，间断用水合氯醛、鲁米那。 • 咪唑和芬太尼每日按20%左右的剂量递减
入院时CT
入院4小时出现呼吸衰竭，心 率下降紧急转入PICU
入院后8小时
治疗
• • • • 立即行腹膜透析 立即气管插管机械通气，PEEP 14cmH2O 良好的目标血压控制 镇痛镇静
治疗策略
镇痛镇静
•丙泊酚1.5mg/kg.次 •Байду номын сангаас达唑仑4ug /kg.min， •芬太尼 3ug/kg.hr
入院查体
• 极度烦躁 • RR65次/分，HR185次/分， Bp 105/78mmHg， SpO2 90%（鼻导管吸氧 2L/min) • 头面颈部及双手烧伤肿胀，双眼睑外翻， 两肺闻及哮鸣音，左肺呼吸音低 • 心脏、腹部查体(-)
入PICU时胸片
紧急处理 镇痛、镇静 气管切开 气道湿化，纤 支镜冲洗 皮肤粘膜保护 （烧伤科会诊 ）
药物选择
• • • • 负荷量力月西0.3mg/kg.次、舒芬太尼0.2ug /kg.次 舒芬太尼 0.04ug/kg.h 力月西 4ug /kg.min 安睡时，R 38次/分，FiO2 50%，SO2 95%，Bp 100/68mmHg，心率 122次/分
•急性躁动 •咪唑安定：2-5mg IVP q5-15min •直至控制躁动
•考虑持续输 注阿片类药 物或镇静剂
•氯羟安定低 速泵入, IVP 负荷剂量
•使用镇静评分来评 估躁动和焦虑
•设定镇 静目标
•异丙酚≥3天？ •除神外手术病人
•镇静进行中 •氯羟安定：1-4mg IVP q10-20min直 到达到目标，然后q2-6hr定时+prn或 异丙酚：5ug/kg/min开始，q5min调整 ，直到达到目标
神清，反应可，气促，面色苍白，双肺可闻及湿 罗音，心音有力，无杂音，肝肋下4cm，脾不大， 全身轻度水肿；
辅 检
生化（10.29）： ALB:17.5g/L,BUN:16.3mmol/L,CRET:331.6umol/ L,K:4.34mmol/L,Na：138mmol/L 尿常规（10.29）：Pr：2+，RBC:8-12/HP 24小时尿蛋白：1.15g/L (参考值0.45)
•苯二氮卓类 或阿片类药 ， 每天减药 10-25%
•换药为氯羟安定 •谵妄评分 评 估谵妄 •氟哌啶醇：2-10mgIVPq20-30min然 后25%负荷剂量q6hr
•设定谵妄 控制目标
镇痛评估
9分，为剧烈疼痛
药物选择
• 镇痛：吗啡？ 芬太尼？ 舒芬太尼？
• 镇静：力月西？ 异丙酚？ 氯硝安定？
机械通气
•容量控制通气R 20次/分 •VT 280ml，FiO2 100% •PEEP 12 14cmH2O •Plat 33cmH2O •氧合指数 67 141
治疗策略——血压控制
• 160/91 mmHg
– 硝普钠4-6ug /kg.min
• • • •
原因----神经反射、疼痛刺激、气管插管刺激等 肺水肿，暂不具备拔管指征，加深镇静！ RAMSAY 3 5或6 要镇静，先镇痛！
病情转变
•气道高反应，严重喘憋 •氧合指数 157, PCO2 86mmHg
•加深镇静：RAMSAY 5分 •呼吸极度困难时加用万可松（ 仍有阵发性喘憋、青紫） •给予万可松持续静脉滴注1ug /kg.min
良好的镇痛镇静
• • • • 降低应激 改善人机顺应性 降低氧耗与减少二氧化碳产生 防止脑损伤病人发生脑水肿与脑缺血
重度吸入性损伤
镇痛镇静？
• 指征 • 流程 • 药物
指征
• • • • • 疼痛 焦虑 躁动 谵妄 睡眠障碍
儿童重症监护治疗病房镇痛和镇静治疗专家共识 (2013版)
R：65次/分，躁动，喘憋 氧分压 75mmHg 二氧化碳分压 59.0 mmHg
FiO2 50%，PEEP 4cmH2O。
•病人舒适或达到目标了吗？
血压高，肺出血，对循环控制要求高
肾动脉纤细
肺出血
肾动脉造影 正常 狭窄
目标导向的药物滴定
PEEP 第一天 第二天 第三天 第四天 第五天 14 12 8 8 4 RAMSAY 处理（芬太尼ug/kg.h，咪唑ug /kg.min） 5 5 4 4 3 芬太尼调至4，咪唑5，万可松持续泵入 芬太尼4，咪唑6，万可松持续泵入 芬太尼调至3，咪唑4，万可松间歇推注 芬太尼调至3，咪唑4，万可松间歇推注 芬太尼调至3，咪唑3，停用万可松
Case 2
• 患儿，男，12岁，系住校学生 • 因“气促、乏力2天”于10.28号入住我院心内科； 无发热、咳嗽。近日尿少。患儿既往体健 。
• 阜阳五院行胸片检查提示：心影增大,心脏彩超提 示：左心增大，左室壁增厚，心包积液
体 检
查体：T:36.8°C,R:35次/分，HR:150次/分，BP ：166/128mmHg(上肢）， 170/116mmHg(下肢），四肢血压基本对称
•排除或纠正可逆转的原因
•每日再评估目标：调整或减量以 维持目标：考虑每日唤醒;如大剂 量治疗大于一周应逐渐减量和监 测戒断反应
镇 痛 镇 静 流 程 图
•非药物治疗 •改善环境
•IVP给药< 每2 小时一次
•使用疼痛评分来 评估疼痛
•设定镇 痛目标
•血液动力学不稳定： •芬太尼：25-100ugIVPq5-15min或氢 吗啡酮：0.25-0.75mg IVPq5-15min •血液动力学稳定： •吗啡：2-5mg IVP q5-15min重复至疼 痛控制、然后定时给药+prn
Published online January 29, 2010.lancet
目标导向的药物滴定
PaCO2
第一天 第二天 第三天 第四天 第五天 87mmHg 92mmHg 74mmHg 56mmHg 48mmHg
RAMSAY 处理（舒芬太尼ug/kg.h，咪唑ug /kg.min）
5 5 5 4 4 舒芬太尼调至0.05，咪唑5，万可松持续泵入 舒芬太尼调至0.05，咪唑6，万可松持续泵入 舒芬太尼调至0.05，咪唑6，万可松持续泵入 舒芬太尼调至0.05，咪唑5，万可松间歇推注 芬太尼调至3，咪唑4，停用万可松
PICU镇痛镇静典型病例分享
安徽省儿童医院PICU 孙静敏
PICU患者镇痛镇静的目的
• • • • • 使身体不适和疼痛最小化 控制焦虑，使心理性创伤最小化 控制行为和运动使各种操作安全完成 降低氧耗和氧需求，起到器官保护作用 促进患儿痊愈，减轻家长的焦虑
PICU患儿镇痛镇静治疗的目的和意义，许峰
后续治疗
• 患者入院第3天肺水肿仍较重，腹透效果不 佳，改CRRT治疗，第6天肺水肿明显减轻 顺利脱机。 • 第7天转肾内科继续治疗
个体化镇痛镇静方案
• 是否需要镇痛镇静？ • 镇痛镇静的目标是什么？
– 不同疾病、不同时期目标不一
• 选用何种药物？ • 每日唤醒？
辅助治疗
• 胶体(血浆、白蛋白)+速尿
• 预防感染 • 营养支持 • 维持内环境稳定
脱机后处理
• 患者第八天拔除气管导管后予无创通气，但患者 躁动明显，尖叫，心率快，睡眠差，与外界交流 障碍。 • 咪唑泵速2ug /kg.min ，芬太尼2ug/kg.h
对策
• 咪唑泵速增加至3 ug /kg.min ，芬太尼 2.5ug/kg.h，间断用水合氯醛、鲁米那。 • 咪唑和芬太尼每日按20%左右的剂量递减
入院时CT
入院4小时出现呼吸衰竭，心 率下降紧急转入PICU
入院后8小时
治疗
• • • • 立即行腹膜透析 立即气管插管机械通气，PEEP 14cmH2O 良好的目标血压控制 镇痛镇静
治疗策略
镇痛镇静
•丙泊酚1.5mg/kg.次 •Байду номын сангаас达唑仑4ug /kg.min， •芬太尼 3ug/kg.hr
入院查体
• 极度烦躁 • RR65次/分，HR185次/分， Bp 105/78mmHg， SpO2 90%（鼻导管吸氧 2L/min) • 头面颈部及双手烧伤肿胀，双眼睑外翻， 两肺闻及哮鸣音，左肺呼吸音低 • 心脏、腹部查体(-)
入PICU时胸片
紧急处理 镇痛、镇静 气管切开 气道湿化，纤 支镜冲洗 皮肤粘膜保护 （烧伤科会诊 ）