中医中药]病历书写基本规范

《中医病历书写基本规范》
第五条 病历书写应当使用中文，通 用的外文缩写和无正式中文译名的症状、 体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条 病历书写应规范使用医学术 语，中医术语的使用依照相关标准、规 范执行。要求文字工整，字迹清晰，表 述准确，语句通顺，标点正确。
《中医病历书写基本规范》
第七条 病历书写过程中出现错 字时，应当用双线划在错字上，保留 原记录清楚、可辨，并注明修改时间， 修改人签名。不得采用刮、粘、涂等 方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务 人员书写的病历的责任。
责任与义务、修改方法、注明修改 时间及签名，用什么墨水？
《中医病历书写基本规范》
第八条 病历应当按照规定的内容
书写，并由相应医务人员签名。
要求按规范的格式书写
实习医务人员、试用期医务人员书
写的病历，应当经过本医疗机构注册的 医务人员审阅、修改并签名。
检查或治疗,患 者签名
不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人 应有病程记录
签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员
证明”患者因 病无法签字”.
签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法 应有病程记录证
及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权
明其法定代理人 或被授权人无法
的负责人签字。
第十条 病历书写中涉及的诊断， 包括中医诊断和西医诊断,其中中医 诊断包括疾病诊断与证候诊断。 中医治疗应当遵循辨证论治的原则。
《中医病历书写基本规范》 包括常规诊疗 同意书、医患
谈话记录单、
住院期间离院
责任书、委托
责任书、其他Байду номын сангаас
第十一条 对需取得患者书面同意方可进行的
告知文书等,及 是否同意某种
医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者
职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 封面
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、 年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
《中医病历书写基本规范》
第十四条 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录 和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、 主诉、现病史、既往史，中医四诊情况，阳性体征、 必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和 医师签名等。
并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记
录的行为。
第三条 病历书写应当客观、真实、准 确、及时、完整、规范。
第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、 碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝 或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历
病历内容完整，病 历资料完整；禁止 不规范书写与用语
主要指 门（急） 诊病历 和处方
应当符合病历保存的要求。
《中医病历书写基本规范》
第二章 书写内容及要求
第十二条 门(急)诊病历内容包括 门(急)诊
病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验
门(急) 诊病历
单(检验报告)、医学影像检查资料等。
的要求： 内容；
第十三条 门(急)诊病历首页内容应当包括患 病历首
者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、
页；门 诊手册
《中医病历书写基本规范》
第一章 基本要求 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中 形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料 的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
《中医病历书写基本规范》
第二条 中医病历书写是指医务人员通
过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊
断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，
《 中医病历书写基本规范》
各省、自治区、直辖市卫生厅局、中医药管理局，新疆生产建设兵团 卫生局，中国中医科学院： 为规范中医病历书写，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全， 根据《医疗事故处理条例》有关规定，2002年卫生部和国家中医药管 理局印发了《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》（以下 简称《规范》）。《规范》执行以来，在各级卫生、中医药管理部门 和医疗机构的共同努力下，中医病历质量有了很大提高。 在总结各地《规范》执行情况的基础上，结合当前医疗机构管理 和医疗质量管理面临的新形势和新特点，卫生部和国家中医药管理局 对《规范》进行了修订，制定了《中医病历书写基本规范》。现印发 给你们，请遵照执行。执行中遇到的情况及问题，请及时反馈国家中 医药管理局医政司。 二○一○年六月十一日
《中医病历书写基本规范》
咸宁市中医医院 医务科
《中医病历书写基本规范》
《 病历书写基本规范》
国家卫生部发出通知，要求从2010年3月1日 起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历 书写基本规范》，于2002年颁布的《病历书写基 本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。
《中医病历书写基本规范》
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、 中医四诊情况，必要的体格检查和辅助检查结果、诊 断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 第十五条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患
者就诊时及时完成。
门诊初诊病历记录
主诉：要求同住院记录。 现病史；围绕主诉阐明本次疾病发生的时间、主要病情变化、来院之前的诊治经过及 目前情况等。 既往史；重要的既往史、个人史和过敏史等应该记录于此。 体格检查；记录重要生命体征（T、P、R、BP）以及一般情况、心、肺、腹及专科
进修医务人员由医疗机构根据其胜
无审签，为非法执 业包括:实习、见 习、进修医务人员 和执业助理医师.
任本专业工作实际情况认定后书写病历。
医务科应有备案
《中医病历书写基本规范》
第九条 病历书写一律 使用阿拉伯数字书写日期和 时间，采用24小时制记录。
如： 2010.05.29.08:00 或 2010-05-29.18:30.
情况，重点记录与本次疾病相关的阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征。 舌苔、脉象、以及望、闻、切四诊合参获得的资料。 辅助检查；记录就诊时已获得的有关检查结果。 初步诊断；中医诊断 ： 疾病诊断
及时签字.
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，
应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签
署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者
患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理
人或者关系人签署同意书。
慎用!应仔细核实.
应记录:”因 保护性医 疗”,向患 者近亲属告 知病情,是 否同意治疗 或检查?签 名