原因不明发热的诊断与鉴别诊断

第139章不明原因发热的诊断与鉴别诊断

人和哺乳类动物都具有相对稳定的体温，以适应正常生命活动的需要。而发热是人体在受到外源性致病因子（如病原微生物或某些非生命物质）侵入时所产生的防御反应的一部分，是一个复杂的生理过程，需要神经、免疫以及内分泌等系统的参与。目前国内学者多认为，口温高于37.3℃，肛温（直肠温度）高于37.6℃，或一日体温变化范围超过1.2℃时，即称之为发热[1]。

发热是临床最常见的征候群之一，其病因复杂、多样。虽然多数发热病人病情较简单或具有自限性，在诊断和治疗上并无多大困难，但对于一些长期原因不明的发热病人，其临床表现多不典型，即使在医学科技已获得迅猛发展的今天，亦缺乏简便而特异的鉴别诊断手段，成为内科学领域的难题之一。本章旨在讨论以发热为主要表现的疑难病例的常见病因及其诊断过程中的注意事项，为临床医师提供参考。

[历史回顾]

1868年，Carl Reinhold August Wunderlich通过对约25000人进行的大约100万次的腋温测量，发现体温可随着昼夜的变化而波动，并提出人体的正常体温为37.0℃[2]。此后，将37.0℃作为人体正常体温的概念沿用了很长时间，甚至至今仍有许多临床医生将其作为划定正常体温范围的界限。现代研究证实，人类的“正常体温”界限并非一个绝对的概念，除因测量部位不同而存在差异外，还存在着性别、种族等差异。Mackowiak等对148例健康人进行了700次基础体温（口温）的测量，发现其温度范围在35.6℃～38.2℃，平均36.8±0.4℃；女性的平均口温较男性高0.2℃，黑人平均口温较白人也略高（约0.1℃）[3]。女性体温还可随性周期而变动，月经期及月经后的前半期体温较低，排卵日最低，而排卵后至下次月经来潮期间体温可升高0.3～0.6℃；女性在妊娠期体温也较平时为高。正常人肛温36.9℃～37.9℃，口温平均比直肠温度低0.3℃～0.6℃；腋温平均比口温低0.4℃。此外，人类体温还具有昼夜波动节律性，清晨6时左右体温最低，午后4～6时体温最高，昼夜波动范围可达1℃左右[4]。因此，在判定病人是否发热时，应充分考虑病人的个体差异，并与其以往的基础体温资料作对照，避免机械地套用某一所谓的“正常值范围”。

1961年，Petersdorf 和Beeson首次对不明原因发热（Fever of Unknown Origin, FUO）作了如下定义：持续发热3周以上，体温数次超过38.3℃，住院1周以上尚未获得明确诊断者[5]。在以后的临床研究中，不断有学者对这一经典的FUO定义作补充和修改，根据发病人群、发病条件以及病因分布规律等的不同，目前国外有学者将FUO分为以下4种类型：经典FUO、医院内FUO、免疫缺陷性FUO

以及HIV相关性FUO（定义见表139—1）[6]。而目前国内对FUO尚无统一的定

表139-1 四种不明原因发热（ＦＵＯ）的定义

分类定义

经典FUO 体温＞38.0℃，持续３周以上，经２次门诊或住院３天以上

仍未确诊

医院内FUO 体温＞38.0℃，持续３天以上，入院时无发热且不处于潜伏

期

免疫缺陷性FUO 免疫缺陷患者体温＞38.0℃，持续３天以上，细菌培养48小

时以上为阴性

HIV相关性FUO HIV感染者体温＞38.0℃，门诊病人持续３周以上，住院病

人持续３天以上

义，多数学者在临床实践中采用如下定义：持续发热2～3周以上，体温数度超过38.5℃，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验室检查不能明确诊断者［1］。

［发热的病理生理］

人体的热量主要来自于体内的生化反应过程。食物代谢所产生的能量，一部分转化为ATP，另约50%的能量转化为热能，以维持正常体温。安静时产热的主要场所是骨骼肌和肝脏等内脏器官，在运动或疾病伴有发热时，骨骼肌更是产热的主要场所，而寒战是骨骼肌产热的主要形式之一。人体主要的散热部位是皮肤，约90%的热量通过辐射、传导、对流和蒸发等方式散失。如果这些部位由于各种因素造成功能障碍，即可导致发热，属非调节性体温升高，又称过热（hyperthermia）。例如：甲状腺功能亢进、剧烈运动、惊厥或癫痫持续状态等，可导致产热过多，而广泛的皮肤病变、充血性心力衰竭等可导致散热障碍。除这些情况外，人体的大部分发热均可能与致热原作用于体温调节中枢有关，属调节性体温升高。

人类体温的相对稳定是在体温调节中枢的调控下实现的，通过神经、体液因素调节产热和散热两个过程，以维持体温的动态平衡。现已证实，体温调节的高级中枢位于视前区前下丘脑(preoptic anterior hypothalamus，POAH)，下丘脑的前部和视前区一带存在着密集的温觉感受器和少数冷觉感受器，产热和散热反应均可由刺激这一部位而引起，而下丘脑后部可能是对神经“情报”加以整合处理的部位，而延髓、脊髓等部位也对体温信息有一定程度的整合功能，被认为是体温调节的次级中枢所在［1, 7］。此外，大脑皮层也参与体温的行为性调节。至于体温中枢的调节方式，目前大多仍以“调定点(set point)”学说来解释。

［诊断与鉴别诊断］

引起发热的疾病有很多，大体可区分为感染性与非感染性两大类（表139-2）

表139-2 发热性疾病分类

在上述发热的病因中，以感染、肿瘤和风湿性疾病三者较多见，其中感染性疾病约占1/3，甚至可达60%以上，但有近10%的病人最终亦不能明确病因[8,9]。

总体而言，对于不明原因的发热病人，在考虑其诊断过程中应注意以下两点：

1. 即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见病常见要注意把握一些常见病的非特征表现。例如，感染性心内膜炎病人可以没有心脏杂音，肝脓肿病人可以没有肝区肿痛，胆道感染病人可能没有黄疸、墨菲征可以阴性等等。

举例：某男，26岁，上海某大学学生。于寒假后自江西返沪途中骤发高热，体温39～40℃，呈稽留热，2天后出现性格行为异常，谵妄，来我院急诊。

无头痛、腹痛、腹泻、恶心、呕吐，无咳嗽、咯痰，十余小时未小便。查体：T 39.8℃，谵妄，应答不切题，查体不配合，有癔症表现，全身无皮疹，中上腹深压痛，轻度肌卫，无反跳痛，膀胱充盈，病理反射未引出。血像WBC

6.8×109/L，N 0.80。心电图提示：急性心肌心包炎。根据上述资料，该病

人诊断较困难。但入院后复查，血像WBC 2.8×109/L，N 0.62，嗜酸细胞绝对计数为0；血、尿淀粉酶明显升高。根据这一线索，临床考虑有沙门菌