骨科手术的麻醉胡崇辉

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------骨科手术的麻醉胡崇辉骨科手术的麻醉金华中心医院麻醉科胡崇辉1/ 50病例资料? 患者王某某，女，97岁，40kg。

住院号：557779。

因“不慎摔伤致左下肢疼痛、不能站立行走3小时”于2015年10月10日入住我院骨二科。

? 拟完善相关准备后进一步行左股骨粗隆间骨折切复内固定术。

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 骨科手术的麻醉特点手术体位手术部位病人情况仰卧位坐位侧卧位俯卧位手术出血骨盆手术肩部手术骶尾部手术股骨上段手术合并症年血贫脊龄气血柱外胸伤脊柱手术心肺功能3/ 50?麻醉前病情评估特点---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 心血管系统：高龄病人，常伴有高血压、冠心病、心律失常、心功能异常等。

创伤、恶性骨肿瘤病人常有低血压和贫血5/ 50心脏风险评估美国心脏病学会（ACC）制定的《非心脏手术围手术期心血管评估及治疗指南》该指南的术前评估分为三部分: ? ① 患者术前心血管危险程度分级? ② 手术危险程度分级? ③ 患者运动耐量评估评分---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 术前心血管危险程度分级7/ 50手术危险程度分级---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 患者运动耐量评估评分9/ 50呼吸系统：类风湿性关节炎、颈椎结核，常导致颈椎强直和活动受限，气管插管困难截瘫病人长期卧床常合并肺部感染老年病人常合并慢支炎、肺气肿、肺功能异常---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 1. 2.手术后的肺部并发症是术后并发症和死亡的主要原因严重肺部并发症的危险因素包括：上腹部手术和胸部手术、手术时间长＞3h、既往肺部疾病（慢性阻塞性肺病或慢性气管炎）、吸烟、术前营养不良3.4. 5.胸片或CT 检查，必要时行肺功能或血气检查吸烟者手术前应戒烟，有助于减少气管内分泌物哮喘或慢性阻塞性肺病，慢性阻塞性肺病病人急性气管炎发作，建议术前进行治疗11/ 50骨科手术的特殊问题---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 骨水泥反应综合征骨水泥反应综合征是指在骨水泥型假体置入过程中出现的急性低血压、低氧血症、心律失常、心跳骤停等并发症的总称13/ 50? 骨粘合剂为一种高分子聚合物，包括粉剂和液态单体，临用时将两者混合成团状，置入髓腔，自凝成固体而起作用。

混合过程产热高达80~90度 ? 单体具有挥发性，易燃，刺激味，接触皮肤有刺激性和较大毒性，单体成分众多，易致副作用---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 骨水泥单体毒性问题? 可渗透入血，高浓度不仅具有心肌抑制毒副作用，而且可破坏血液中的粒细胞、单核细胞等，使之释放蛋白水解酶，发生细胞和组织溶解增加，容易形成血栓? 骨水泥单体被吸收后引起组织凝血酶释放，血小板的活性? 给动物注射单体，可出现周围血管扩张，低血压和心动过速，严重者可出现肺水肿和出血? 混合物应成分搅拌15/ 50髓腔压力变化和肺部脂肪栓塞的关系? 骨粘合剂填入骨髓腔后，髓腔内压急剧上升，可导致空气、脂肪、骨髓颗粒等物质被挤入静脉而抵达肺循环，可造成肺栓塞? 采取降低髓腔压力措施，如彻底的髓腔冲洗、采用骨水泥枪以及排气管(孔)等一系列减少髓腔压力增高的措施，可以减少并发症的发生---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 术中骨水泥反应综合征的处理? 预防性使用升压药，补充血容量，充分吸氧。

血容量不足和高血压病人应用骨粘合剂，更易出现低血压 ? 植入骨水泥前使用多巴胺、甲泼尼龙,琥珀酸钠或H1、H2受体拮抗剂，可有效防治心血管反应17/ 50止血带? 止血带下行四肢手术，视野清楚，并能减少组织损伤及出血。

但应用不当时可以发生止血带损伤。

受累结构主要为肌肉及神经 ? 现多采用气囊止血带，止血带应具有一定的宽度。

控制压力上肢300mmHg、下肢 500mmHg。

通常上肢止血带应用1h、下肢应用1.5h后应放松10min，以免组织缺血时间过长。

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 可能发生的并发症? 止血带麻痹：发生的原因有：①压力过大造成神 ?经干挤压伤②压力过低，使神经干内静脉血滞及出血浸润；③止血带时间过长一过性血压下降：多发生在放松止血带之后，系因肢体于血循环停止后，组织缺氧而产生一些血管扩张性物质，止血带放松后，患肢的毛细血管床呈反应性扩张，血液大量流入患肢内，即可引起血压下降。

如放松止血带之前病人已有血容量不足，则更易发生血压下降。

预防:在放松止血带之前，适当加速输血补液的速度，两个肢体同时使用止血带时，不可同时放松?19/ 50注意事项? 止血带的部位：上肢应置于上臂上1/3处，下肢应 ?置于大腿上1/3。

气囊之下的衬垫要平整，无皱褶，避免表皮压伤气囊止血带充气之前，应抬高患肢并使用驱血带，驱血必须彻底，否者静脉淤血达不到止血目的。

禁忌用驱血带的情况是患肢恶性肿瘤及感染性病变，可仅抬高患肢数分钟后，将止血带充气。

心功能不良者，抬高患肢和驱血均应慎重，因静脉回流突然增加可导致心衰?---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 深静脉血栓形成 (deep vein thrombosis，DVT ）? 是指血液在深静脉内不正常地凝结，属静脉障碍性疾病。

好发部位下肢深静脉，常见于骨科大手术后，可分为下肢近端和远端DVT，前者位于腘静脉或以上部位，后者位于腘静脉以下。

下肢近端DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源21/ 50---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ ? 肺动脉栓塞（(pulmonary thromboembolism,PTE ）指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病，是骨科围手术期的重要死亡原因之一。

? 静脉血栓栓塞症(venous thrombo emlolism， VTE)：DVT、PTE 统称为VTE，因在发病机制上相互关联，两者作为同种疾病不同部位和不同阶段的重要临床表现形式23/ 50DVT的发生率? 深静脉血栓形成是西方国家骨科和大手术病人、肿瘤和其他慢性病病人的主要合并症，被称为继心血管疾病和脑血管疾病后的第三大血管疾病。

? 国外的调查显示，大手术后深静脉血栓发生率27%~50%。

腹部14%~33%，胸部 26%~65%，前列腺手术 21%~51%，骨科尤其是髋关节和骨科下肢手术 8%~54% 。

? 在国外对手术病人，特别是大手术以及高危病人防止围术期深静脉血栓形成给予高度重视，采取了各种预防措施。

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ ? 长期以来认为东方人种术期并不容易形成DTV，深静脉血栓形成并不是术期的重要合并症。

? 北京大学第一医院（2003年）：233 例大手术病人，术后检查深静脉血栓的发生率为47.64%，其中3 例形成近端深静脉血栓。

普通外科发病率9.29%，胸外科54.77%，神经外科53.85%，。

39 例使用低分子肝素预防深静脉血栓形成的病人（主要为骨科大手术病人），发生率仍为43.59%25/ 50? 04 年北京大学人民医院骨科观察了95 例人工髋关节、膝关节置换术后。

平均年龄60 岁，术前和术后7～10天采用彩色多普勒检查，结果显示术后45 例出现深静脉血栓，深静脉血栓形成发生率万47.4 % ，其中无症状者占 57.8 % ，女性、肥胖和骨水泥的使用使术后DTV形成的风险增加 ? 从上述不同的医院，不同的研究者，使用不同的检测方法对我国大手术病人术后DTV调查结果来看，大手术后DTV 的发生率都极为近似，接近 45% 左右，所幸的是近端深静脉血栓形成不到2.5 %---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 围术期深静脉血栓形成的病因及危险因素? 静脉血栓的形成不同于动脉血栓，局部血流淤滞在静脉血栓形成中起重要作用，血管损伤多为诱因。