家庭医生签约服务项目清单(2020)

分工协作1（2分）
建立基本医疗-基本公共卫生服务共通共融机制，特别是在慢病管理、老年人健康管理、重性精神病患者管理等方面，充分发挥基本医疗的技术支撑，做到条块结合。
1.有建立共融共通机制，有定期组织召开家医与公卫团队工作例会，并利用信息化手段实现基本医疗和基本公共卫生服务信息互通共享的，得分。
2.现场查看，在家庭医生全科诊疗中注重落实慢病管理、老年健康管理等基本公卫工作（健康管理），在周期性体检、健康宣教等各项基本公卫工作中注重落实各项基本公卫工作的横向联系以及针对签约居民健康需求的全科诊疗的及时跟进的，得分。
构建健康驿站
①建立健康驿站及与其相配套的信息系统（具有身份识别、自助检测、数据上传、结果打印和查询等功能）、配备具有（身高、体重、血压、血糖、腰围、臀围、中医体质辨识等）功能的设备或一体机、展示（控油、限盐、BIM表、居民平衡膳食宝塔等）工具并配有使用说明图解及使用注意事项，悬挂其正常值参考范围；
②健康驿站为独立房间或区域（不低于20平方米），不以诊室、治疗室混用；悬挂统一标识牌“健康驿站”；
65岁以上老年人健康管理率（2分）
签约居民65岁以上老年人健康管理率达到67%以上。签约居民65岁以上老年人健康管理率=现场核实管理数/≥65岁老年人签约总数×100%。
签约居民65岁以上老年人健康管理率达到67%以上，得分；未达到67%的，每减少5%扣分，扣完为止。基层医疗卫生机构核实系数的计算过程：随机抽取已签约的65岁以上老年人健康档案10份，通过电话核实符合规范要求的份数，计算健康管理率。具体计算方法参照国家基本公共卫生服务项目考核。
有健康小屋并提供服务，得分。
诊疗服务1（2分）
逐步建立全科思维模式，保证签约患者的就诊时间。
随机抽查2名家庭医生开诊过程，符合要求得分；否则酌情扣分。
诊疗服务2（2分）
合理配置基层医疗卫生机构药品，推广实施慢病长处方用药政策。
1.基层医疗卫生机构药品配置合理，与医联体、医共体内二级以上医院能做好用药衔接，得分；药品配置不合理，酌情扣分。2.有实施慢病长处方用药政策，得分。
到位的签约服务费主要用于签约服务团队。
签约服务费70%以上用于签约团队的，得分；低于70%的，按比例扣分，扣完为止。
建立督导与评价机制（3分）
出台评价方案（0.5分）
制定本机构评价方案，评价结果与服务数量、质量、满意度挂钩。可根据实际情况与其他考核统筹安排。
有具体评价方案，得分；未制定方案，不得分；内容不完善酌情扣分。
核实当地一般人群签约情况（2分）
一般人群核实率=符合一般人群签约服务规范要求的人数/抽取一般人群签约总人数*100%。
1.一般人群核实率≥80%，得分；<80%的，每减少5%扣分，扣完为止。
2.计算过程：每年随机抽取一般人群签约档案5份，通过电话核实符合规范要求的份数，计算核实率。
核实规范履约情况（3分）
有建立医社协作机制且组织落实，得分。
质量指标（16分）
质量指标（16分）
核实当地重点人群签约情况（4分）
重点人群核实率=符合重点人群签约服务规范要求的人数/抽取重点人群签约总人数*100%。
1.重点人群核实率≥80%，得分；<80%的，每减少5%扣分，扣完为止。
2.计算过程：针对0-6岁儿童、65岁及以上老年人、孕产妇、高血压患者、糖尿病患者、结核病患者、严重精神障碍患者、重度残疾人、贫困人口和计划生育特殊家庭等10类重点人群，每次考核随机抽取3类重点人群，每类重点人群各抽取5份签约档案，通过电话核实符合规范要求的份数，计算核实率。
1.有按规范设置签约服务区，服务区环境温馨、家庭医生工作室配置符合要求，得分。2.有设置签约服务区，在服务环境，助理工作台，工作室个数、业务用房面积、基本设施设备配置等方面符合要求得分。
重视团队建设（5分）
出台团队建设指导方案（3分）
建立签约核心团队，签约核心团队原则上应以全科医生为团队长，并至少包括签约助理（社区护士等）、公卫医师为团队成员，可根据实际情况增加中医师、康复医师、药师、心理咨询师、社工志愿者等。
为每一位签约居民提供“七个一”以及“一个定期”服务，即建立一份健康档案、签署一份协议书、提供一个服务包、发放一张联系卡、发送一条短信/微信、提供一次健康体检（按照国家基本公共卫生服务项目要求）、进行一次健康评估；定期向签约居民推送健康教育等宣教知识。
就诊预约定向分诊（2分）
引导签约居民通过手机客户端、电话、互联网等手段，开展分时段预约，原则上按照服务1名患者不低于8分钟的标准进行医生排班和预约安排,合理设定预约时段,切实体现签约患者便利的预约就诊、优先就诊，确保签约居民在就诊时享受到对应签约家庭医生、签约护士“一对一”的医患固定服务,减少随机就诊比例，做到连续服务、综合服务。
1.能利用两种及以上形式开展预约就诊的，得分。
2.按照服务1名签约患者不低于8分钟的标准进行医生排班和预约安排的,得分。3.现场询问或信息系统抽查2名签约对象，预约家庭医生与就诊时家庭医生相对应，得分。
诊前服务1（2分）
在人员配备到位的情况下,签约护士在家庭医生助理工作站的服务排班时间,可与若干家庭医生团队签约医生门诊排班时间相协调,实现医护绑定，做到医护协同、连续服务。家庭医生助理工作站提供健康监测、信息采集更新、健康教育、健康评估、预约诊疗、转诊、随访（或电话随访）、个性化指导等服务。
分工协作2（2分）
建立全科-专科联动协作机制，有条件的可设立全科-专科联合门诊（特别是高血压、糖尿病）以及联动病床，加强签约服务技术支撑。
有建立联动协作机制且组织落实（联合门诊、联动病床、双向转诊等），得分。
分工协作3（1分）
建立医社协同机制,整合社会资源。鼓励基层计生队伍转型的健康管理员、社会志愿者、居委会（村委会）、社区日间照料、民政、残联等工作人员加入家庭医生团队。
家庭医生签约服务项目清单（100分）
一级指标
一级指标
一级指标
指标说明
评分标准
制度建设（11分）
制度建设（11分）
制订分类签约服务包以及收付费标准并落实资金（3分）
分类制订签约服务包（2分）
针对0-6岁儿童、65岁及以上老年人、孕产妇、高血压患者、糖尿病患者、结核病患者、严重精神障碍患者、重度残疾人、贫困人口和计划生育特殊家庭等10类重点人群以及一般人群，以签约对象需求为导向，制定免费包、基本包、个性化包等不同类型的签约服务包。
1.有设置宣传咨询台，得分。2.现场询问签约助理，能熟悉回答家庭医生签约服务政策及服务宣传推介的，得分。
签约服务区设置符合标准（4分）
按照《广东省基层医疗卫生机构家庭医生签约服务区指导标准（试行）》打造家庭医生签约服务区。服务区要求环境布局温馨舒适；服务区配备助理工作台；内设至少2-3间家庭医生工作室，工作室业务用房面积不小于8平方米，中医药综合服务区的中医诊室要加挂家庭医生工作室牌；家庭医生工作室内基本设施设备符合配置要求。
1.有签约护士排班记录，且与团队内家庭医生同步，得分
2.助理工作台能提供6种以上的诊前服务，得分。
诊前服务2（2分）
加强健康小屋建设和利用，借助健康小屋平台，提供健康监测、信息采集更新、健康教育、健康评估等服务，协助做好门诊和后续健康管理服务。签约护士或家庭医生助理在家庭医生签约服务区,协助签约医生做好门诊及后续健康管理服务。
人员培训（1分）
有计划安排组织或参加其它各类签约服务项目培训，每年至少两次。
除组织参加滚雪球培训外，有计划安排组织或参加其它各类签约服务项目培训，培训资料（通知、签到、课件、考核等）齐全，得分。
推进智慧家医（3分）
信息化建设（3分）
加快签约服务智能化信息平台建设与应用，依托网站、手机客户端等手段，搭建家庭医生与签约服务交流互动平台，提供在线签约、预约、咨询、健康管理、慢病随访、报告查询等服务。
糖尿病规范管理率（2分）
签约居民糖尿病规范管理率达到60%以上。签约糖尿病患者档案规范管理率=真实档案中的合格档案数/抽查不失访档案数×100%。
签约居民糖尿病规范管理率达到60%以上，得分；未达到60%的，每减少5%扣分，扣完为止。基层医疗卫生机构核实过程：随机抽取已签约的、不失访管理的糖尿病患者健康档案10份，通过电话访谈形式核实符合规范要求的份数，计算规范管理率。具体计算方法参照国家基本公共卫生服务项目考核。
基层医疗卫生机构规范履约率=符合签约服务规范要求的人数/抽取签约总人数*100%。
1.规范履约率≥80%，得分；<80%的，每减少5%扣分，扣完为止。
2.计算过程：每年随机抽取10份签约服务档案，通过电话核实符合“七个一”以及“一个定期”的份数，计算履约率。（与当地重点人群签约情况、落实签约服务“七个一”以及“一个定期”等现场核实一并进行）
1.签约核心团队组建合理得分。2.在核心团队的基础上，有中医师、康复医师、心理咨询师、社工志愿者加入团队的，每一类加分。
二级以上医疗机构专科参与签约服务团队（1分）
二级以上医疗机构专科医师参与家庭医生团队，联动开展签约服务。
参看团队有关资料或签约居民档案记录，有专科医生联动为签约居民提供服务并有相关记录得分。
根据卫生健康行政部门出台的文件对10类重点群。
明确筹资渠道并落实资金（1分）
出台针对免费包、基本包、个性化包等不同类型签约服务包的收付费标准（含当地财政全额解决的），明确签约服务费来源，签约服务费原则上由基本公共卫生服务经费、医保资金、个人按比例支付，也可结合当地财政情况，由当地财政解决。
现场核实签约服务信息平台功能完善，得分；
履约服务（46分）
履约服务（46分）
履约服务（46分）
履约服务（46分）
履约服务（46分）
规范服务流程（21分）
规范服务流程（21分）
规范服务流程（21分）
落实签约服务“七个一”以及“一个定期”（6分）