中医内科护理病历

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中医内科护理病历

姓名：张宇入学时间：2012 秋学号：201220143291

一般资料科别：消化内科姓名：吴波民族：汉籍贯：北京病房：5 性别：男婚姻：已婚床号：18 年龄：45 信仰：无住院号：33391 职业：个体户文化程度：大专病历记录日期: 2014.3.30 医疗诊断：胃脘痛，便血

入院日期：2014.3.30 入院方式：扶行可靠程度：可靠主管医生：罗红病历叙述者：本人及家属二、病人健康状况和问题

（一）入院原因及经过

1．主诉：胃脘痛2 年近2 天疼痛不止，伴便血。

2．现病史：因劳累，思绪过度，自觉贫乏无力，食少，昨晚饭后半小时左右，突然胃痛加

剧，恶心欲便，排柏油样便约350ml ，当即晕倒在厕所。现患者神志清楚、面色苍白、乏

力、语言低微，四肢不温，胃痛不止。

（二）既往身体状况

1．既往病史：胃脘痛2 年，时好时坏

2．个人史：无

3．家族史：无

4．过敏史：无

5．嗜好：喜食辛辣、酒

（三）现在身体状况

1．主诉：近2 天疼痛不止伴便血

2．饮食：纳呆

3．睡眠：差

4．排泄：大便：柏油样便

5．自理程度：不能自理小便：正常

（四）心理社会状况

1．精神状态：倦怠

2．对疾病、健康的认识和理解：无

3．对学习、工作、生活等心理应激反应：一般

（五）身体评估：健康状况差

（六）辅助检查（与医疗护理诊断有关的辅助检查）：T: 36.1oC, P: 96次/分,R: 23次/分, BP：1 00/65mmHg ，体重：60Kg

三．目前主要治疗

1 、遵医嘱给予止痛，止血药物。

2、针刺内关、足三里穴，双侧留针20 分钟。

3、用银花甘草水漱口每日 3 次。四．护理计划1、舒适的改变与疼痛，进食有关护理措施: （1）记录疼痛的性质、部位、程度、持续时间和发作次数。

（2）给予安置舒适的体位，遵医嘱给予止痛药物。

（3）记录病人对疼痛缓解措施或止痛剂的反应。

（4）针刺内关、足三里穴，双侧留针20 分钟。

评价结果：病人自诉疼痛减轻，病人及家属能采取相应的措施缓解疼痛。

2、焦虑与环境陌生，对疾病的诊断、检查、治疗、预后等缺乏知识有关护理措施：

（1）耐心细致向病人介绍病区环境。

（2）鼓励患者提出问题，表达出自己的感受，对病人表示理解。

（3）向患者介绍发病原因及预后情况。评价结果：患者焦虑情绪有所缓解，能自述焦虑的原因，家属能配合。

3、四肢不温与脾阳虚气血两亏有关

护理措施：

（1）室内保持温暖，足部放置热水袋。

（2）加盖衣被，防止着凉。护理评价：患者四肢已转温。

4、潜在的血脱和胃穿孔的可能与便血，剧烈疼痛有关护理目标：患者住院期间减少并发症的发生。护理措施：

（1）观察生命体征，注意神志、脉象、皮肤温度的变化。

（2）观察胃脘痛的部位、性质、时间及程度。

（3）观察大便颜色、量、形态的变化，及时留取标本送检。护理评价：目标完全实现。

5、健脾益气饮食的需要与纳少，脾失健运有关护理措施：

（1）停进食改流食后，嘱少食多餐，凉服。

（2）忌食生冷、油腻、辛辣刺激之食物。护理评价：患者食欲增加，未诱发出胃痛和胃出

血。

五、出院指导

（1）生活起居：保暖避寒，多散步，练气功。（2）情志调节：勿恼怒，不急躁。

（3）易进清淡，易消化食物，忌煎炸固硬，辛辣之品。

（4）用药指导：请饭后温服。

（5）特殊指导：定期门诊复查，若胃痛发作，出现便血时，请立即来院就诊。

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